贫困边缘人群的医保制度安排研究

【摘要】近年来我国扶贫政策效果明显，人民的生活水平不断得到改善和提高，但高额的医疗费用还是贫困边缘人群陷入支出困难的主要原因。因此，只有完善的医疗保障制度，才能缓解其因疾病带来经济负担的有效方法。医疗保险是贫困边缘人群重要生活保障，推进贫困边缘人群的医保制度改革优化，有利于提高人们的生活质量和更好地降低因不断增长的保险费或治病费用导致贫困的风险。本文通过界定贫困边缘人群及其生活状况；研究分析国内贫困边缘人群的医保现状，了解该群体的抗风险能力以及其实际医疗服务需求，以便更加合理地分配社会资源。同时结合文献研究和政策比较法发现我国医保政策的成效和不足，由此为促进和完善对贫困边缘人群的医疗保障提出建议。

【关键词】贫困边缘人群；医疗保险；因病致贫

1 前言

由于贫困的影响所造成的问题由来已久，在我国也同样无法避免，但随着改革开放以来的发展以及最低生活保障制度的实施，生活在低保线下的居民的生存问题基本得到缓解。但于此同时，那就是生活在贫困边缘的人群没有得到有效的社会救助，他们的日子过得也是很艰难困苦。

数据显示，贫困边缘群体主要由3部分人群组成，分为已经脱贫但没达到明显效果的人群、已经脱贫却不幸遭遇突发情况而再度困难的人群和家庭收入高于当年贫困标准线的人群[1]。他们也长期生活在贫困之中，居住的环境条件差，非常容易造成营养跟不上和精神不振，甚至更容易患病。将贫困人群与普通居民相比较，他们的健康状态存在一定差别，在第五次国家卫生服务调查中显示，2013年低收入人口两周患病率为26.7%，略高于全人口的24.1%[2]，无论是在城市还是在农村的低收入人口的，他们的两周患病率都比前一次的调查有所升高，且上升幅度都高于全人口。

贫困边缘人群虽然收入比农村低保线高，但他们生活各方面的支出占收入的比重也是比较大的，进而导致他们的负担太重，生活总水平很低[3]。就医疗费用方面，我国的医疗卫生总费用占GDP的比重也呈不断上升的趋势[4]。在对居民看病的满意度调查时，令门诊患者和住院患者最不满意的方面中排在第一的都是“医疗费用高”，后面的才是“技术水平低”、“收费不合理”等[2]。医疗费用的不断增加，成为了一个家庭的一项重要支出，间接地使得居民的收入减少，逐渐向贫困标准线靠拢。解决高费用的问题，合理地实施医保政策，降低居民的医疗费用支出，使其得到公平公正的社会保障后，才能提高他们的抗风险能力。

近年来我国的医院数量不断增加，增长速度平稳。其中基层基本上是增加社区服务中心和乡村诊所，这也是为了给居民提供基本的医疗卫生服务，保证每个人都有地方看病。而卫生服务的利用率也是衡量贫困人口和普通居民是否公平的一项重要内容。数据显示，低收入人口两周患病医生指导治疗率为21.8%，其中城市和农村分别为22.2%和21.4%[2]。显然，对低收入人群的健康宣传和卫生保健方面的投入还存在不足，医护人员也存在严重的短缺，数据显示，我国每千人护士数量为2.54人，远低于世界上其他国家的数量标准[5]。本来对贫困边缘人群来说已经是看病难的情况下，医护人员的短缺无疑是雪上加霜。

就目前的研究情况来看，贫困边缘人群在看病的各个方面都存在一些不平等的对待，其针对性医疗保险的安排也是刻不容缓。所以本文通过选取贫困边缘人群的医保制度安排进行研究分析，通过分析国内医保制度现状，进行比较分析，同时结合政策比较法，利用网络平台的数据，总结出有效的结果，完成本文。

2 贫困边缘人群的概述

2.1 贫困边缘人群的界定

在我国城市居民贫困的标准采用的是最低生活保障标准[6]，即家庭经济状况和生活水平低于此标准的被称之为贫困人群。而贫困边缘人群指那些有收入，但因各种原因造成其在城市的经济、政治和社会生活中处于劣势地位，处于城乡“低保边缘”的弱势人群[7]。其主要集中在农村里年老体弱的人、长期患有疾病的农户和身体残疾行动有障碍的农户，在他们的家庭中，大多数家庭成员没有接受过高等教育或专业的技术培训，可从事的工作类型有限以至于其获得的收入也会被限制在一定的范围内，而无法抵抗因遭遇高额支出时的风险。因此，界定这一人群，关键在于具备以下几点因素：

第一，有生活来源，家庭人均收入略高[8]。有劳动能力，有法定赡养人或抚养人居民，但是由于所处地理位置比较偏远，当地的经济发展落后，家庭收入不稳定，波动性较大[8]。虽然收入水平高于当地最低生活保障标准，但在平时的穿衣，食宿，出行方面就已经基本花光了工作的收入，没有足够的储蓄。从最低生活保障的层面上讲，他们能勉强维持基本的生活。

第二，未包含在最低生活保障制度里面[8]。贫困边缘人群的家庭人均纯收入高于当地低保标准，被排除在低保制度之外[9]，在生活、医疗、教育、住房等各类都无法像贫困人口那样得到国家和社会的救助，但由于收入不高，很多人只能居住环境相对比较差的房子，长年累月下来，造成患病风险高。遭遇生活困难时，他们的应对能力跟贫困人群没有差别，但又无法得到社会的救助。

第三，遭遇生活困境[8]。在日常的劳作获得收入后，或外出打工取得工资收入后，对于日常三餐的温饱问题基本能得到解决，如果家庭里没有较大的支出情况，生活过得也会比较顺利。但他们抵御风险和自我发展能力较弱，一旦出现家庭成员患病、残疾、子女非义务教育投入等情况，便会陷入入不敷出的情况[9]。又或者可能因自身学历太低没有合适的工作、对种植养殖工作又没有足够的钱来投资，从而处于贫困状态。

第四，属于社会脆弱群体[8]。收入水平决定了他们的抗风险能力普遍偏低[8],而且贫困边缘人群容易产生悲观情绪，残障失能户、大病和长期慢性病户、产业遭遇灾难户对家庭发展前景悲观失望，破罐破摔、得过且过情况比较突出[1]。

所以综合起来，贫困边缘人群的界定为：家庭收入高于一般的低保人员，未能达到低保标准但是生活处于相对贫困状态却无力挣脱的社会群体。由于目前我国的最低生活保障政策的参考条件是家庭总收入，并未考虑在居民可能遭遇风险时的支出，当低收入家庭发生重大变故或者支出突然增多时，无疑会给这些家庭带来巨大的负担，这种负担将会导致这些原本就不富裕的家庭带来更大的负担，使得他们的生活水平比低保户更低。

2.2 贫困边缘人群的生活状况

贫困边缘人群作为新的被关注群体，他们游离于低保之外而又未达到最低工资标准，他们生活贫困但是却没有被纳入低保行列，遭遇生活困境重新陷入贫困[10]他们一直在贫困边缘徘徊却又无力挣脱现状，所以被称之为贫困边缘人群。这些人群的经济生活状况为：收入较低，消费支出比重较大。其中经济收入低是导致贫困的主要原因。

经济收入低下是形成贫困边缘人群的主要特征。这种人群大多文化教育水平表较低，虽然工资水平略高于绝对贫困人群，但是由于能力有限，只能依赖于单一或者只能做一些比较简单的工作，导致收入很不稳定。在各地区给出的贫困边缘人群的界定里，其家庭月平均收入基本是在最低生活保障标准线的115%到180%之间，如此低下的经济收入，一旦发生意外遭遇，返贫风险将难以避免。

经济基础决定上层建筑，经济收入的高低必然会影响生活水平，而那些仅靠单一工作维持收入的人群成为贫困边缘的人群的风险就相对较高了。

消费方面，对于贫困边缘人群家庭而言，他们很容易因养老、医疗、住房等方面的支出引起入不敷出。而且他们用于生活消费支出比重比较大，数据显示，贫困边缘人群生活费用占38%，教育费用占34.5%，医疗费用占25.5%，而用于交通通讯、休闲娱乐、人际交往及投资储蓄等方面的费用仅为2%[11]。由此能看出，该群体主要的消费还是生活必需品。根据恩格尔系数法，在国民的平均支出中，用于购买食物的支出比例也越大，这个国家或地区就越贫穷。可见，贫困边缘人群的生活水平并不十分理想，只是能够勉强度日。除生活消费支出外，教育费用也是贫困边缘人群家庭的一笔重大支出，随着家里面的小孩的成长，教育投资是必不可少的，而且费用常常是逐年增加的。这个庞大的边缘群体，他们几乎没有资产性收入，没有房改的红利，现金流薄弱，抗风险能力极差。赖以为生的只有健康的身体和生活压力的驱动。在这种趋势下，如果脱贫渐行渐远，必然会导致恶性循环。

就业方面，由于受教育程度的影响，他们大多没有受过高等教育，也没有受过专门的技能培训[3]。因此，他们的工作多是在农村务农或到外地的一些工厂的流水线工作。在2018年农民工总量为28836万人，比2017年增加了184万人，随着工人的数量越来越多，他们的劳动力会变得廉价，就业压力也未免会越来越大。他们的收入仅单纯凭借土地或外出打工获得，一旦遇到突发问题，如自然灾害、重大疾病等，生活将无法得到保障。

3我国贫困边缘人群医保制度现实需求

3.1 健康与贫困的关系

国际研究结果表明，在全球各地，社会经济水平低下都是导致发病和过早死亡的主要因素之一[12]。对贫困边缘人群来说，贫困和疾病又有很大联系，高额的医疗费用也常导致贫困。迈克·格罗斯曼(MichaelGrossman)指出,健康既是一种消费品,同时又是一种投资品[4]。当我们身体健康的时候，不会出现过多的因患病产生的担忧和焦虑，更容易保持积极的心情；而比作投资品是因为一个人是否身心健康决定了其能够自由活动的时间，健康的身体使得我们的工作不受限制，而如果患病则可能会因忙于就医，频繁请假，这未免会给自己带来更多的成本和收入损失。换句话说，当一个人身患疾病时，一系列的生活投资将无从谈起。当我们夜以继日地为生活奔波时，不能忽视了健康才是我们最重要的财富，科学地投资自己使自己维持健康状态，那么人们就可以提高增加的社会适应能力，激发竞争意识,培养团队精神，身体健康的人，在处理生活在遇到的各种问题时，不会采用消极偏激的方法解决，相反，会采取积极有效的途径解决问题，以难化易，逐步揭开造成困境的原因。有积极处理问题态度的人往往能够与家人、朋友及同事相处融洽，在别人眼里积极的人也往往比消极的人更容易得到别人的认可，在家庭和事业上更容易成功。因此，保持身心健康，生活才会越来越顺，这种状况会使健康与财富之间形成良性循环。当一个人患病时，那么他也因此失去支撑他完成日常工作的健康体魄，如果没有得到及时有效的治疗，每日都陷入身体疼痛的痛苦中，逐渐地，就会对生活上的各种事情失去兴趣，情绪低落，态度消极。但因身体患病产生超负荷的就医费用时，就会导致个体甚至整个家庭陷入困境。而且,当一个家庭成员患上大病时，引起的贫困不只是经济财富上的贫困，还包括导致家庭失去重要的劳动力。最终会导致因病致贫。

3.2 引起因病致贫的原因

因病致贫产生的原因比较复杂，但大体上可认为由于医疗费用的增长；基本医疗保险的不均衡；补充医疗保险的购买力度不足；欠缺对贫困边缘人群的医疗救助。

3.2.1 医疗费用不合理的增长

从国家统计局公布的信息可表明，近年来我国居民的卫生服务费用一直呈上升趋势（如表3-1）。

表3-1卫生费用支出

在过去，我国的医院可以在除了得到XX补贴外，通过增加就医服务费用、出售相关药物，以便医院获得高额的回报。但随着医疗改革之后，国家禁止医院通过卖药等途径获得收入，当出现国家补贴金不能及时支付给医院时，医院可能出现无法正常运行。因此有些医院就会采用增加医疗费用等方式来获得足够的资金，造成患者更重的负担，而造成医疗费用的不合理增长主要有以下几点原因：

第一，人们对医疗卫生知识缺乏。大多数贫困边缘人群对医疗知识缺乏，对自身生病的原因没有足够的了解，认为“价格高的就是最好的”[13]，在就诊的过程中就会让医生开一些价格较贵的药品或治疗方法，使其在心理上获得安慰，但这只会导致医疗费用的不必要的增长，又于自身的经济状况不相符，难以承担高额的医疗费用，最终导致因病致贫。

第二，医院的不合理收费。对诊疗服务的收费标准，个别医院未能做到合理的把控，没有制定出合理透明的收费管理制度。在面向患者时，可能出现的重复收费、分解治疗过程、服务包办收费等各种各样的变相收费，因为缺乏严格的管理，没有鼓励群众积极举报的奖罚政策，在一些地区可能会有个别人员自立收费标准、收费渠道[14],如私下收费、私下就诊等现象。

第三，存在诱导医疗现象。这种现象常见在很多私人医院、定点医院[14]。由于基层医院对医护人员的专业素养培训不足，容易把医疗利益放大，再加上贫困边缘人群对医学知识贫乏，导致在就诊的过程中没有过多的自主选择权，过于信任医生而可能产生的不必要的检查或用药，最终会因诱导消费引起医疗费用的不合理增长。

3.2.2 基本医疗保险欠缺公平

我国对职工和非职工人员提供不同的医疗保险制度，其享受的保障水平也有所不同。比较两种保险对患者住院时的报销待遇可知，2013年职工医保病人住院费用实际报销费用比为68.8%，且报销费用比呈现持续增加的趋势；而城镇居民基本医保实际报销比为53.6%；新农合医保住院病例实际报销费用比为50.1%[2]。

对于贫困边缘人群来说，家庭收入本来就不高，相对较低的医保保障显然会雪上加霜。在第五次国家卫生服务调查分析报告中显示，2013年有13.9%的低收入人口因无法支付住院费用而导致未能及时住院治疗，城市、农村分别为14.9%和13.0%，两者与全国人口相比较，均无法达到整体平均水平；同时，因“没必要”和“无时间”未住院的比例则均明显低于全人口[2]（如表3-2）。

表3-2不同原因需住院未住院比例（%）[2]

由于我国医保水平的不均衡，使得大多数的低收入人群就医时，没有足够的钱来支撑，极为容易陷入贫困中。一个公平合理的医保制度应该是让低收入、贫困边缘的人群支付更少的医疗费用，因为他们大部分的收入都已用于维持正常生活如饮食、住房上的需求。

3.2.3 贫困边缘人群对购买补充医疗保险的热情程度不高

据调查，我国居民购买补充医疗保险的比例约为40%[14]；而贫困边缘人群等弱势群体购买的比例约只有5%，其中“参保”大病医疗保险的更是不到0.5%[14]。可见，贫困边缘人群了解和购买补充医疗保险的人数相比更是微不足道，而造成这个问题的原因主要以下几个：一是对于贫困边缘人群来说，补充医疗保险的保费相对较高，他们难以承受或不愿意花这笔钱；二是补充医疗保险对被保险人的审核要求较高，使得患病率较高的贫困边缘人群被排除在外；三是为了达到利益最大化，补充医疗保险承保的险种多为慢性疾病险、住院险和重大疾病险[15]，而贫困边缘人群更倾向的门诊医疗的可选保险又较少，使得贫困边缘人群的购买欲大大降低。

3.2.4 欠缺对贫困边缘人群的医疗救助

目前我国的医疗救助制度所面向的人群是患大病的在就医上有经济困难的人员，主要是贫困家庭，其基金来源为XX拨款和社会捐助等，所以常常会陷入到难以维许的环境中[14]。因此，国家可以根据各地区的实际需求做出合适的政策，对为医疗救助捐款的社会团体提供一些优惠政策或奖励，如为捐助企业相关税项减税等，以鼓励更多的组织为更好地实行医疗救助制度提供资金来源。此外，在救助过程中也同样存在一些问题，如医疗救助单行法的缺失[14]、覆盖的需被救助人群范围小，贫困边缘人群并非完全包含在里面、救助标准未及时提高等。贫困边缘人群和其他社会弱势群体一样，在医疗救助上理应得到重视。

4 我国医保制度的回顾和成就

4.1 贫困边缘人群可参保的医保制度回顾

4.1.1 城乡居民基本医疗保险

我国农村合作医疗在20世纪50年代兴起，在改革开放后以农业合作社为支撑的合作医疗方式逐步被取消。为了重新建立合适的医疗制度，1978年第五届全国人大在《宪法》中第一次把“合作医疗”写入其中，随后中国在合作医疗上有了可参考的章程，农村合作医疗制度也逐步规范起来[16]。1993年到2002年间，国家提出进行新的改革试点方案，以便得到发展和完善。2003年到2010年间在XX的带领下，我国完成了新型农村合作医疗从开始试点到全国农民基本覆盖的任务。2007年xxx决定为没有医疗保障的城镇非从业人员建立基本医疗保险制度，旨在实现我国全民有医保的目标。2009年后人社部发布相关文件，指出为了合理规范医疗保险的保障范围和补偿待遇，城镇居民基本医保将对门诊就医进行统筹和研究总额预付程序。

在2016年1月12日，国家发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》后，要求各地区须在2016年末做出在两个医保制度整合后，新的城乡居民基本医疗保险制度在运作上的方法、标准。

4.1.2 城乡居民大病医疗保险

2008年广东省湛江市开始建立起大病保险制度[16]，当地居民以在城乡居民医保保险费中个人投保时缴费的15%形成大病保险的保费；2011年江苏省太仓市建立大病保险制度，投保人每年需缴费20元。2012年，国家发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，对于因无法承担高额的重大疾病医疗费用的贫困现象，我国需要制定有效的保障制度来解决百姓医疗费用问题。2015年，我国正式出台全面实施城乡居民大病保险的意见，该保险开始在全国各地实行，到2015年末实现了包括贫困边缘人群在内的投保非职工基本医保的被保险人都有医疗保障。

4.1.3 城乡医疗救助制度

为保障贫困人群的健康需要,目前国际上最常用的措施之一就是实施医疗救助[17]。我国的城乡医疗救助制度在2003年国家发布《关于实施农村医疗救助的意见》后开始建立，规定了救助人群和救助方式[18]。紧跟着对用于救助的基金的管理方案在2004年发布。2005年提出要把医疗救助制度在全国范围内加快推行，建成让农村居民和城镇居民同样享有相对应的医疗救助，加快建成医疗救助在我国在各类人群中的应用。

2009年，人社部提出将城乡低保家庭成员、五保户、低收入家庭重症病患者和其他特殊因病致贫人员归入医疗救助范围[16]。2013年起，国家对医疗救助基金的管理和使用做了明确的规定[16]，各地区将按照规定有效进行医疗救助工作。2015年，我国农村居民和城市居民的医疗救助制度通过整合设计，形成统一的城乡医疗救助制度模式，并逐步把救助重点放在重大疾病和特大疾病的救助上。

4.2 我国医疗保障政策的成就

我国的医疗保障政策经过多年的改革和完善，为人民的健康提供了有力的的保障，尤其对贫困人口及贫困边缘人群的帮助显著。在超负荷的就医费用面前，有了医疗保险的补偿，及时有效地防止了人民因病致贫和因病返贫。有学者认为，完善的医疗保障体系有利于加快完成健康扶贫和消除健康贫困[19]；大病保险在防止超负荷的医疗费用支出上起到关键作用。大病保险最初仅覆盖2.3亿人口，到2016年我国城乡居民大病保险的覆盖人口已经提高到10.5亿人[20]，覆盖率不断大，目前已经实现人员全面覆盖的目标[16]。

医疗救助方面，在2016年末，医疗救助制度资助了5560.42万人，为2005年时资助人数的8.5倍[16]，但在我国实施精准扶贫政策之后，医疗资助人数有所下降。从整体的趋势上看，医疗救助制度为因病致贫、因病返贫的人群救助仍为人数不断扩大的趋势。

在第五次国家卫生服务调查分析报告中指出，我国的医疗保险报销水平均比第四次调查时有所提高，尤其在新型农村合作医疗上，支付补偿比例比上一次调查时增长了差不多一倍。被保险人出现因病致贫、因病返贫的情况有所下降。

同时，医疗保险在不同保障人群、不同收入人群间的差距不断缩小。在住院报销待遇方面，新型农村合作医疗和城镇居民基本医保的被保险人所享受的报销待遇基本一致，与城镇职工医保相比，差距由36.7%下降到18.7%[2]。在贫困边缘的低收入人群里，城市群需住院未住院的百分比由37.6%降到24.3%[2];农村由34.6%降低到20.7%[2]，相比总体居民的的平均水平，处于贫困边缘的低收入人群降幅明显略高。低收入人群的住院率和就诊率逐年提高，甚至超过普通居民，这些改变都在体现在我国居民的医疗卫生服务的差距在不断地缩小，对贫困边缘人群乃至全人口来说都是一件重要的事情。

5 我国贫困边缘人群的医保制度

目前我国正加大力度全面解决贫困人群的脱贫问题，对贫困边缘人群的扶持政策还没有统一的标准，在该人群的医保制度上仍属于空白状态，但目前有些地区在试行或具有自己的针对贫困边缘人口医保问题的保障政策，下面将根据我国一些地区的具体措施进行分析，包括“351”+“180”健康扶贫政策、医疗救助制度和XX有针对性的为居民购买的防贫保险等，这些政策的范例都可为以后我国制定统一的贫困边缘人群医保保障提供有用的参考与借鉴。

5.1 “351”、“180”健康扶贫政策

“351”、“180”健康扶贫制度起初是针对贫困人口在就医上的医疗费用问题所制定的一项扶贫政策，但近年来多地开始将该项政策逐渐向贫困边缘人口倾斜，如黄山市黄山区在2018年11月15日就发布了《关于加强农村贫困边缘户帮扶工作的意见》，为贫困边缘人口提供健康保障。而“351”、“180”政策的具体实施方法如下：

“351”政策。在对城乡基本医保、大病保险和医疗救助的医疗费用补偿待遇提高后，贫困人口和贫困边缘人口在县级、市级和省级医院就医时，个人在一年内承担的医疗费用超过3000元、5000元和10000元的部分，由XX给予提供补偿。也就是说，个人一年最多只需要承担10000元的医疗费用。

“180”政策。该项政策是在“351”政策的基础上，对贫困人口和贫困边缘人口的医疗保障进一步提高，为防止百姓致贫、返贫提供了有效保障。具体方法为一年内贫困及贫困边缘人口患有包括常见的慢性病、特殊慢性病等疾病时，门诊的医疗费用经上一保障政策补偿后，剩余部分符合相关规定的，将由补偿医保再报销80%。

5.2 医疗救助制度

我国的医疗救助制度从上世纪90年代开始到现在，经过不断的完善和优化，全国范围内对有需要的人群实施的救助已经达到上亿人次，从开始是针对贫困人口实行的政策到现在逐渐向贫困边缘人口倾斜，解决了我国贫困及贫困边缘人群看病难的问题。

5.2.1 资金筹集与管理

以安徽省为例，目前安徽省在医疗救助的资金来源方面主要是由各级财政拨款、福利彩票公益金、社会捐赠和基金利息收入组成[21]。但是由中央财政和省内各级XX的投入是该资金组成的重要部分，不同级别的财政所占的比例也有所不同，中央财政的投入最大，其他的较低一些。在资金的运用上，主要用于为贫困及贫困边缘人口投保城乡基本医疗保险和大病医疗救助。在这十几年间，安徽省为就医困难的百姓提供的医疗救助得到不断完善，救助金额也逐渐提高。在2005年，安徽省医疗救助人均救助筹资水平仅为91元（如表5-1），但到2011年就翻了一倍多，达到了191元，在当时，我国城镇居民家庭人均医疗保健消费支出为969.0元，救助水平为其的五分之一。

表5-1 2005-2011年安徽省医疗救助资金筹资及支出情况(万元，万人，％)[21]

5.2.2 救助对象和标准

在医疗救助对象方面，除了生活在最低生活保障线以下的人口、特困人员和登记在册的精准扶贫对象外，还包括家庭人均收入低下的贫困边缘人口，如老年人、身患多种疾病的人员、身体残疾的人员；因高额的医疗费用而导致家庭陷入困境的重病患者等等。其中在安徽省除了低保户和贫困户，其他患者在申请医疗救助时需要经过县级以上XX的相关认定条例进行申请鉴定。

在医疗救助标准方面，各地方XX对于因超负荷的医疗费用陷入贫穷的家庭应充分考虑其家庭和个人情况，以及当地救助资金的数量的情况，对不同额度贫困的人群进行分类给予救助。原则上应该为低保户、贫困户的救助比例>贫困边缘人口的救助比例>其他对象的救助比例，对于在同一水平致贫的，在患者的支付额上，费用越高的应给予越高的救助比例。

在安徽省，属于国家扶贫对象的人员的医疗救助不设立免赔额，仅对贫困边缘的低收入人员、因病致贫、返贫患者设立免赔额，在一定限额内的医疗费用才能给予补偿。

5.2.3 医疗救助方式

在医疗救助方式方面，各地方都有制定相关的政策来保证该制度的正常运行，如安徽省的《安徽省城乡医疗救助实施办法（2019）》等。医疗救助的制定在大多数地区是为大病患者提供相关的救助，防止百姓因医疗费用过高陷入困境。

就医费用减免在各个地区的医疗救助中，医疗费用减免都比较常见。根据相关条例为患者免去部分或全部的医疗费用，是避免因病致贫的有效方法，在我国的广东省，XX投入的资金主要用于为患者承担挂号费用、体检费用甚至所有的医疗费用，特别是对贫困人口的医疗救助。在实际运作中，一些地区如梅州等以医疗优惠卡的方式，为患者提供挂号费、检查费、治疗费、住院费、手术费等10%和市路费的3%减免待遇。

住院、门诊医疗救助在住院医疗救助方面，对患有重大疾病的贫困人员，如果需要住院治疗的，根据实际情况实行就医前救助、就医过程中救助和先就医后救助的方式给予救助。对于已经确定的疾病和治疗方法的病种，可以根据不同的疾病的医疗费用给予救助。在门诊就医救助方面，对于患有长期慢性病的的就医困难人员，由于其需要在较长的一段时间内进行服药和门诊治疗，在确认需要通过门诊治疗的病种，采用对单个病种的医疗费用进行门诊救助。如安徽省合肥市为患有大病或慢性病病种的病人代缴50%的个人承担的医疗费用，一年内最高补偿额为1.5万元。

5.3 城乡居民大病保险制度

防止因病致贫和因病返贫是城乡居民大病保险重点解决的问题，也是贫困边缘人群面临的最大的问题。对于高于基本医疗保险的保险金额的负担，可按照相关的标准，由大病保险作为再保险人承担相关责任。充当基本医疗保障再保险人，为被保险人及时止损，有效地为患者与返贫之间建立一道防护栏。

目前，我国大病保险对医疗费用的报销比例不低于50%，并且保障水平还在不断提高，其中2019年我国明确提出降低并统一大病保险起付线和把报销比例由50%提高到60%[22]。要求起付线降低至2018年度居民人均可支配收入的50%，同时要求进一步加大对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低50%，支付比例提5个百分点，并全面取消建档立卡贫困人口封顶线[23]。当患者就医时有难以承担的高额费用，通过大病保险报销，居民就不会陷入因病致贫的困境。

5.4 防贫保险制度

防贫保险是近年来为防止已经基本脱贫的农户因收入波动幅度过大返贫和未登记在册的贫困边缘人群因病因灾致贫而由国家财政部门和保险公司共同推出的保险保障。2017年10月河北魏县开展试行首款防贫保险，随之其他城市也尝试在贫困边缘人群较集中的区域为农户购买防贫保险。

5.4.1 防贫保险的应用：以重庆市南川区为例

2019年，南川区启动农村贫困边缘人群防贫保险（以下简称防贫保）试点[24]，一些农村居民在过去基本上只有一份基本保险或者没有保险，如今防贫保险的出现，他们就有了一份更加完善的生活保障。据了解，这份防贫保不是只针对医疗方面的保险，同时也是覆盖了人身保险和财产保险的一项综合保险，保险责任从贫困边缘人群的实际情况出发，包含了重大疾病、意外死亡和农村自建房屋受损。保险的投保人是南川区扶贫办，居民无需缴纳任何费用，但人们在申请这份保险时需要同时满足六个条件：南川区的农村户籍居民[24]；非国家扶贫信息系统内的建档立卡贫困人口[24]；非财政供养人员[24]；非公司法人（或股东）[24]；没有购买好车(享受型小车)[24]；没有购买商品房[24]。该保险的合同期限为2019年的一整年。

在重大疾病责任方面，赔偿标准为最高每人每年不超过5万元，囊括了恶性肿瘤、良性脑肿瘤等30多种重大疾病，投保对象的从幼儿到老人都可参与。对贫困边缘人群来说，最容易导致返贫的情况无非就是突如其来的一场大病，在本来就不富裕的家庭里，维持是正常的生活已经花费了大部分收入，如果家里一人得了重病必然会拖垮整个家庭。要是这份防贫险分担了部分风险，至少贫困边缘人群陷入贫困的机率会降低不少。

在意外身故责任方面，符合投保的年龄为大于或等于1岁到小于70岁。同样地，该保险合同的最高赔付金额为5万元。

防贫保的试行为实现全面脱贫增加了催化剂，也是为贫困边缘人群避免意外损失提供了有力的后盾。同时，防贫险在为这个因病致贫的群体里确立统一的医保制度提供了有用的参考价值。

5.4.2 防贫保险的优缺点

保险作为维护社会稳定和促进经济发展的重要武器，与扶贫和防贫初衷正好相同。防贫险的介入弥补国家扶贫制度在贫困边缘人群里的空白，为脱贫防贫工作起到了催化剂的作用。无论是在医疗保障还是其他方面，防贫险的有效保障为每个贫困边缘户起到了及时止损的作用。

当然，任何事物都有两面性，在保险市场里最常见的问题就是逆向选择和道德风险。相对于扶贫工作人员和保险工作人员来说，居民对自身的信息掌握往往比较全面，进而就有出现隐瞒信息和故意返贫的可能性，因此在信息收集方面应增强核查，避免给社会带来不必要的损失。

6 对建立贫困边缘人群医保制度的建议

建立和完善的贫困边缘人群医保制度是有效防止因病致贫的重要举措，并且能让该群体得到公平的生活保障。建立与完善贫困边缘人群医保制度需要XX部门和居民的共同参与和配合，通过循序渐进，最终能得出一个符合我国社会发展的防贫医保制度。

6.1 扩大城乡基本医保可保疾病范围，取消起付线

疾病的发生是随机的，不会因为谁是贫困人群就不患病，所以以病种来限制居民不同医保的可保范围具有明显的不公平，与医疗保险的保障健康权益、促进社会卫生公平的目标相违背[21]。尤其在大病和常见病的医保上，在条件允许时，应适当地拓展其内容和形式，实现全面覆盖，让每个居民都能享受医保保障的权利。而在基本医保报销的起付线方面，起付线如同一道门槛把这部分人群拦在医保保障的范围之外[21]，对贫困边缘人群来说，几百元的医疗费用已不算是一笔很低的支出。随着医保制度的不断优化和改革，XX应逐步取消医保报销的起付线，以不同类别人群和不同家庭收入的方式管理费用支出，像贫困边缘人群这一类别应全面取消免赔额和最高限额。

6.2 城乡居民基本医保和医疗救助制度合理衔接

目前我国的医疗救助制度基本上是对贫困群体进行的基本医疗服务，但是今后可以通过国家的政策，把贫困边缘人群也纳入其中，形成贫困与贫困边缘的有效衔接。具体可以扩大医疗救助覆盖面，合理确定医疗救助对象，将因病返贫的支出型贫困家庭纳入救助范围[25]。同时可以把基本医保中的一些像重大疾病、慢性病等病种纳入到医疗救助的范围，形成全方位的、高效率的就医后盾，及时为贫困边缘人群减轻负担。在救助方式方面，推动搭建XX救助资源、社会主体与救助对象需求对接的平台，通过社会其他主体的慈善援助[25]，进而形成一个高效的医疗救助模式。

6.3 建立信息数据库

XX应充分发挥互联网技术的应用，建立一个完善的数据库，把贫困边缘人群甚至基本脱贫人员的家庭经济状况、就医状况、保险消费和返贫风险系数等信息实行有效更新。建立多部门相关数据信息共享机制，明确每个部门需要提供的管理信息，以及登录信息系统查看的权限[25]。同时为居民提供线上防贫医保申请、防贫时讯查询、了解防贫医保报销流程以及预约看病等便利服务。以便扶贫防贫工作者实时掌握有用信息，估计防贫对象因病致贫返贫的风险，在医保方案的设计和实际运作上做到效率更高、针对性更强，真正为贫困边缘人群分担就医压力，使其生活有所保障。

6.4 提高居民对贫困边缘人群医保制度的认识程度

如果居民缺乏对贫困边缘人群医保制度的了解，XX对相关的宣传工作力度不足，就无法使这项医保政策发挥该有的社会作用。因此，加强对贫困边缘人群医保制度的宣传有利于加快该医保的覆盖率，在宣传方法上，可根据各地区、各年龄段人群来区分，在人群聚集的超市、公园等随机进行询问并向对方普及相关制度；也可以利用电视、手机短信、微信公众号等工具把国家政策及时传输给老百姓，提高人们对贫困边缘人群医保制度的了解。针对居民在理解上产生的质疑和误会，宣传人员应主动做出正确指导；同时如果有居民提出有效意见的，应及时记录和反馈上级。信息宣传本来就是为了提高透明度，让有需要的人群获取参保途径，而且有利于提高防贫医保制度的社会地位。

6.5 提高基层医院的服务水平

对于农村居民来说，选择去当地附近的小医院看病的可能性较大，除非在不得已的情况下才会从转移到医疗服务更好的医院就医，毕竟选择城市的大医院看病会给他们带来更高的费用支出。因此，通过优惠政策吸引更多的医学方面的人才来基层工作，提高农村居民生活地区的医疗服务质量，节省贫困边缘人群因异地就医带来的不必要的支出，这样才能使得保障贫困边缘人群的政策持续下去。

7 总结

目前我国为贫困人员脱贫的政策已经较为成熟，并且已取得很好的成绩，但是对于贫困边缘人群方面，他们没有最低生活保障，并且收入非常不稳定，因病致贫风险极高，所以设立贫困边缘人群的医保制度是今后的趋势。在各地的防贫实践可以证明，为贫困边缘人群建立统一的医保制度可以有效地防止因病致贫返贫。所以通过对最低生活保障群体和贫困边缘人群的界定分析，探索其两者之间的联系与区别，获取有用的经验。在不同地区，XX建立合适的医保投保方式，从而医保才能更好的为贫困边缘人群提供医疗保障。

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贫困边缘人群的医保制度安排研究

价格 ¥5.50 发布时间 2023年1月15日

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