浅谈T财险公司人伤理赔服务分析与优化

【摘要】

当前在我国保险行业进入大发展阶段，由于人们的生活水平提高，保险意识逐渐提升，为保险市场的发展和壮大也创造了有利条件。当前每一家保险公司存在相当一部分比例的人伤案件缺乏妥善的处理，这种局面导致理赔客户对保险公司的理赔服务产生不满。据相关数据显示，人伤案件在车险理赔案件中的占比不足10%，人伤赔款占比接近1/3。理赔关乎公司的利润与大众口碑，现今人伤案件理赔管理已经成为各财产保险公司打造一流保险品牌、提高公司全年利润所关注的要点

本篇论文通过分析T财险公司在理赔过程中存在的主要问题，通过数据统计，文献参考以及真实案例分析等研究方法，进行科学的分析，并且提出相关策略措施，在确保提出措施科学性、合理性和有效性的前提下，优化理赔的流程和理赔的时效，促进财险公司理赔服务优化，提高客户对保险公司的忠诚度，从而使公司驶入良性发展轨道。

【关键词】财险公司，理赔服务，客户满意度

1 前言

1.1 选题背景及意义

在2017年，2018年 ，2019年中国原保险保费收入分别达3.6万亿元， 3.8 万亿元，4.2万亿元，2019年中国原保险保费收入同比增长12.2%，增速环比回升0.3个百分点，高于预期。其中财产险2019年保费收入为1.1万亿元，在全年原保费收入比重中占27.3%。在未来，财险公司的保费收入仍然可以保持高速增长的态势。理赔服务作为保险公司兑现保险合同承诺的具体体现，成为了全行业关注的重点。在客户数量剧增、业务量上升的同时，保险消费者对保险理赔服务也提出了更高的要求。财产保险公司在众多的理赔案件中，不仅只是在道路交通事故中导致的车险人伤理赔，涉及非车险的人伤案件在案件量和理赔金额上也占到不少比例。人伤案件中包含多险种，多类型的案件，按照不同的类型区分，既有车险也有非车险、既有商业保险又有政策性保险、既有财产险又有人身险。

根据相关的调查和新闻，当前越来越多的人伤意外事故缺乏专业人员指导和快速的处理，导致客户或伤者对公司理赔不甚满意。目前保险业在理赔最严峻的问题是，各家保险公司的人伤理赔在理赔总赔款中的占比不断提高。人伤案件不同于车损案件，车损案件中，理赔人员根据车损有确切的报价，一般客户能够理解和接受。但由于人伤案件涉及多方关系以及案件的复杂性和伤者恢复时间较长，人伤案件成为各家保险公司中理赔业务的工作难点。据T财产保险公司的2020年度相关数据显示，人伤案件在车险理赔案件中的占比不足10%，而人伤赔款的金额在公司xxxx赔金额的占比接近1/3。人伤案件理赔管理亦已经成为各财产保险公司树立良好服务形象、提高车险经营效益所关注的重点。通过分析和优化理赔服务，增强公司的理赔服务能力，获得客户的信任从而增加客户满意度，提升企业竞争力，是保险公司在XXX转型发展过程中的重中之重。因此，从这一篇论文上探讨T财险公司应该如何提高人伤理赔服务的质量，不仅能够增加消费者对保险公司的信任度，在保费开拓业务上更为轻松，得以提高下一年的保费收入，而且通过理赔费用降低伤者的消费损失，起到维护社会安定繁荣的保险责任。本文以T财产保险公司为研究对象，通过调查分析，找出影响T财产保险公司理赔服务的关键因素，再指出T财产保险公司理赔服务中存在的问题，并提出相应的解决意见，希望从中亦能为我国其它财产险保险公司的理赔服务的改善和优化提供方向。

1.2 研究方法

为了使更加科学研究T财险公司的理赔现状，因此本文作者第一步将会通过文献资料研究法，主要研究保险理赔这一主题，通过专业书籍、知网期刊、百度知识库等各种途径，从中选取切合本篇论文主题的有关文献和资料作为本次研究的参考资料。

第二步采用问卷调查法，总结归纳出T财险公司理赔服务发展中存在的问题，并且基于问题提出相应的结合实际的可行建议。收集后的问卷数据，运用问卷星网站提供的SPSS软件对收集的理赔服务满意度问卷结果进行分析，确保其可信度

第三步引入个案法，根据对收集到的案例进行深入分析，来获取相关的写作资料。认定研究对象中的某一特定对象，加以调查分析。对于个案的了解，能更准确了解公司的规则，也能够从真实的案例中体现保险理赔的服务内容。

1.3结构安排

本篇论文分为五章，从五章中浅谈如何将T财险公司的人伤理赔服务进行分析与优化，希望能够结合时代背景，给人伤理赔服务优化提供良好的参考建议。

引言 在第一章中首先介绍了本篇论文的选题背景，研究意义及研究方法T财险公司理赔服务现状 先对T财产保险公司进行简单的介绍，介绍其经营范围和保费收入，而后详细介绍T财产保险公司的理赔流程和理赔服务现状。T财产保险公司理赔服务满意度调查 设计调查问卷并针对T财险公司客户发放理赔满意度调查问卷，对于客户有关T财险公司的理赔服务满意度进行相关调查和数据分析T财产保险公司理赔服务存在的问题，指出T财产保险公司理赔案件量大，专业理赔人员缺乏，人伤案件理赔流程复杂，人伤案件结案周期长，缺少创新性理赔服务等存在的问题针对T财产保险公司的具体理赔服务优化建议 在本论文的最后一章中，针对T财产保险公司的具体理赔服务现状和存在的问题提出改良建议，在优化建议上分三点来谈：一是加强保险业务的品质管理；二是从客户需求出发，结合现今流行的“互联网+大数据”技术，提升理赔服务能力。三是加强理赔服务的创新研究，提升企业竞争力。

2 T财险公司理赔服务现状

2.1 T财产保险公司简介

成立于1995年的T财产保险股份有限公司是中国首家由企业出资组建的股份制商业保险公司，经营范围包括承保人民币、外币的各种财产保险、责任保险、信用保险、水险、意外伤害保险、健康保险及金融服务保险等业务。根据T财险公司在2020年01月15日发布的数据显示，公司于2019年1月1日至2019年12月31日期间累计原保险保费收入为156.18亿元，同比增长3.41%。

2.2 T财险公司人伤案件理赔流程

人伤案件是指保险公司承保的保险业务出险并涉及人身损伤或死亡的保险赔偿责任的案件，包括机动车交通事故强制额保险，机动车第三者责任保险，车上人员责任险，雇主责任险，人伤意外伤害险等险种的案件。人伤案件处理需遵循现场查勘、提前介入、固定证据、快速结案的原则，加强对重大人伤案件外部调查，包括事故成因、伤势恢复、关键证据固定，避免人伤案件虚假赔付及不合理费用的发生。

人伤案件发生后按处理环节分为报案和调度、现场查勘、人伤跟踪、人伤定损等流程。各分公司理赔运营部负责人伤案件全流程理赔跟踪和咨询服务，指导、检查、督导和协调辖内各分支公司理赔权限内人伤案件的理赔服务；中支公司理赔运营部负责落实人伤案件的查勘、调查、调解并提供相关理赔服务。

理赔服务的第一步是受理报案，T财险保险公司客服负责受理客户报案电话，如实记录客户的报案信息并完成保险公司理赔管理系统信息录入，同时根据客户需求选择调度方案。

第二步是受理调度，保险车辆在外地出险的，查勘任务按出险地调度，人伤跟踪任务按承保地调度。客服负责受理查勘改派案件，改派时系统内需填写新增查勘地址和联系方式，根据调整后地址选择相应的查勘人员。

第三步是现场查勘，中支机构查勘员接到客服调度后需在规定时间内（一般是两周内）致电客户，询问事故发生的基本情况，电话引导客户进行后续处理，对于现场报案的人伤案件，应进行现场查勘，已撤离现场的案件，需根据客户情况以及公司标准，进行后续查勘，已经前往医院进行诊疗的案件，应及时与伤者取得联系，并且和伤者预约时间到其就诊医院进行医疗查勘。

第四步是对于小额人伤案件，查勘员根据现场/非现场查勘情况，判断人伤案件的事故性质和保险责任，根据受害人伤情预判是否符合“小额人伤快处理”条件，对符合现场快速处理条件的小额人伤案件在权限内确定调解方案，按公司要求签订《小额人伤案件快速处理确认书》，并及时在系统内完成小额人伤任务，不符合小额人伤快赔的案件，查勘员完成查勘任务后，需将初步了解的人员受伤信息录入系统，提交查勘任务。

第五步是首次跟踪，人伤跟踪岗人员收到首次跟踪任务后，需在T财险公司规定时间内完成跟踪任务，了解伤者目前的受伤情况，事故后续处理过程，并针对伤情和根据当年人身损害赔偿标准预估案件赔偿所需要的费用，根据案件类型派发核查任务。跟踪岗人员应对人伤案件现场查勘质量完成情况进行客观评价，并完成系统考核的评分。

第六步是后续跟踪，由T财产保险公司的分公司人伤跟踪岗人员进行，根据案件类型进行后续跟踪，跟踪对象以受害人为主，收集并了解受害人工作、户籍以及伤势恢复情况，及时通过“精友”理赔系统派发核查任务，并且跟踪该核查任务完成进展。

第七步是三方调解，对于信息收集齐全的人伤案件，人伤跟踪岗人员应主动发起调解方案制作，方案审核通过后积极与客户和受害人达成调解意向，并督促人伤处理岗人员与客户、受害人签订三方调解协议。如果调解不成功，受害人提起诉讼，对已诉讼的案件，由法律诉讼岗人员应进行诉前走访与补充调查，撰写诉讼报告，确定诉讼方案，庭审中质证、举证和答辩，最后接收判决文件，审核诉讼结果。

第八步是收集单证，对已调解结案的案件按照正常流程操作，按照收集五项基本信息的要求，整理和审核资料的真实性、齐全性，对于资料不齐全的案件，受害人所在地支公司的人伤处理岗人员应该主动联系受害人，要求受害人必须补全充足的资料。

第九步是核定损失，T财产保险公司参与调解的案件，按前期审核金额核定损失金额；未参与调解的案件，根据《人伤理赔费用赔偿依据和标准》中的费用核定标准进行金额确定。核赔岗人员对上报的案件进行审核结案，超出授权范围内的上报更高级别核赔人处理，核赔岗人员需要审核案件资料的真实性以及案件处理的规范性，确定案件每个流程都严格遵循公司规范进行，对结论错误或认为需要继续调查的案件退回至人伤处理岗人员处理，并给予指导意见。核赔在系统中案件通过后，人伤处理岗人员将理赔所需要的的资料交由理算岗处理，理算确定最终赔付金额。

最后一步是保险公司赔偿受害人损失，理算金额确定后，在理赔系统把人伤案件任务转交给财务部处理，由财务部进行理赔费用支付的银行转账。

　　图1 人伤理赔全流程

　　在理赔过程中，亦会出现保险拒赔的情况。拒赔，在法律上，是保险人对被保险人提出的索赔要求予以拒绝的情况。在T财产公司保险理赔中，保险拒赔情况发生主要由于明显属于保险合同规定的除外责任范围内，以及损害发生是由于被保险人的故意行为、重大过失行为或违法行为造成的。

拒赔案例分析：

2019年10月21日上午10时03分，李X强（男，28岁)在汕湛高速惠清项目TJ16标项目-经理部计划合同部办公室上班时,突发晕厥,呼之不应,意识不清。随即项目部相关人员立即拨打120急救电话并安排车辆将其送往距离最近的清远市妇幼保健医院,10时20分左右与救护车在清远市大学西路对接。经过医院全力抢救,予上午11时35分宣布抢救无效死亡。后被保险人拨打理赔客服电话向T财险公司报案。

2019年10月21日公司人伤查勘岗工作人员接到案件后联系客户并第一时间赶往事故现场进行查勘取证。根据广东省清远市汕湛高速惠清项目TJ16标项目经理部计划合同部办公室的工作人员笔录、后续走访医院情况，结合居民死亡医学证明（推断）书中死亡原因为猝死，以及根据T财产保险股份有限公司《建筑工程团体人身意外险》保险条款中除外责任：(五)被保险人在非工作期间因突发急性病或猝死”, 综上公司不予受理本次事故索赔。于2019年11月29日公司将《建筑工程团体人身意外保险拒赔告知书》递交给汕湛高速惠清项目TJ16标项目经理部，且确认该项目经理部已收到此告知书。后项目经理部负责人在拒赔告知书上同意签字后，此案达成拒赔共识，予以销案处理。此案件正是由于死者是猝死的原因，而猝死的原因在建筑工程团体人身意外伤害保险合同中属于除外责任。

2.3 T财产保险公司理赔服务现状

T财产保险公司成立以来，已从一个区域性中小保险公司迅速成长为全国知名保险公司。该保险公司建立起一整套优质、高效的客服体系，赢得了客户的信赖和好评。T财险公司在行业首创人伤理赔“五心康复关爱”，已开展4个春秋，查勘人员奔赴现场速调速结，5+2、白+黑上门探访、开展人伤案件调解，T财产保险公司用贴心的探视、细心的康复指引、省心的手续、放心的垫付、暖心的关怀坚守对客户的承诺和服务。高质量的理赔服务有效促进T财险公司在竞争日益激烈的保险市场上形成了具有自身特色的、有较强市场竞争力的产品体系。

理赔服务特色如下：

设置全国统一受理服务电话95505；客服热线接到客户电话后，即时可以引导客户事故后如何处理，并提醒客户理赔的注意事项和所需要准备资料。快速理赔服务：对于事故真实、责任明确、受害人伤势轻微、属于保险责任的小额人伤案件，T财产保险公司在受理客户车险人伤现场报案以后，争取在第一现场协助客户与受害人进行调解，促成客户与受害人签署一次性结案协议并最终按此协议赔付。提供道路救援服务：2019年公司为15020余位客户提供搭电、换胎、拖车等困境救援服务，热心公益，服务社会“车易赔”理赔服务：T财产保险公司于行业内首推出了“车易赔”软件，该手机软件能够实现4G远程视频连接，客户能够在手机app上实现理赔流程的自助操作，消费者与T财产保险公司的理赔专业人员实现“零距离”交流，消费者可以随时随地完成报案、查勘、定损、网上索赔等理赔手续，整个过程在手机“车易赔”app上透明公开，缩短了客户在等待理赔人员查勘出现场的时间，并且减少公司理赔人员的工作量，通过科技为职员减负。在2019年，T财产保险公司理赔工作成绩出色，赔付金额与赔付件数都保持增长的状态，共为2370358位客户提供保险服务，为147757位客户支付了将近6.5亿元的保险赔款保障；T财产保险公司向21498位客户进行了满意度调查，客户满意度高达98.9%，已经高于全系统平均满意度98.50%，但理赔速度较慢，客户的投诉日益增多等问题依旧存在，严重制约公司的发展。以T财险公司分公司为例，在2019年11月全省全险种综合赔付率53.71%，同比去年下降4.99%；全险种事故已决赔付率33.59%，同比下降20.90%，事故年已报告赔付率48.62%，同比下降9.75%，人伤案件普遍存在结案周期长，结案率低，且由于伤情变化影响案件性质，导致案件周期进一步拉长，客户对理赔服务的评价会逐渐降低，容易引起客户的不满，引发公司诉讼案件的数量在逐年增加，无论是保险公司还是客户，都有着改善理赔服务的强烈需求和渴望。

3 T财险公司理赔服务客户满意度调查

3.1 调查问卷和数据分析

为了更好分析出影响T财险公司理赔客户的满意度的影响因素，笔者于2019年11月设计客户满意度调查问卷，利用问卷调查法以及综合某财产保险公司的理赔数据加以分析，在问卷调查中对理赔客户的理赔类型以及赔付周期做一个咨询，通过数据分析，了解这些因素是否对保险公司理赔服务的满意度产生影响。另外根据对保险公司真实理赔数据的调查，更真实直观地了解保险公司的理赔情况。

3.1.1 调查问卷的设计思路

问卷调查需要考虑到时间关系和问卷的有效性以及真实性，由于T财险公司拥有接受过理赔服务的客户的联系信息，所以针对T财险理赔对象发放问卷，得来的反馈意见会比较有说服力。问卷设置30天填写有效时间，共收到150份答卷，问卷回收率99.7%，回收问卷后进行了综合数据分析。数据处理方面，所有资料经过严格复审后，根据每项内容数据采用Excel进行数据录入，采用spss软件进行数据分析，使用的统计学分析方法主要为频率描述。

3.1.2 描述性分析

（1）损失类型

问卷中设定题型，根据损失类型进行划分，统计理赔对象受到的损失类型是一般损伤还是伤残，回收调查问卷统计频率得出，伤者损失类型为一般损伤比例为82.69%，损失类型为伤残为17.31%，问卷的数据大致与保险公司面对的人伤案件的损失类型数量比例相同，由此可以确定调查样本及格。

理赔人员服务质量满意度根据回收的问卷数据显示，客户认为财险公司理赔人员服务质量一般以及好的总比例为90.19%，认为不好的为9.8%，问卷收集的理赔服务满意度与实际相符，能真实反映客户对保险公司的满意度。

客户在保险理赔最不满意的地方根据理赔人员服务质量满意度调查，认为不满的客户，问卷将会增设问题，咨询客户认为在保险理赔中认为最不满意的地方，其中理赔资源不足高票当选，认为保险公司理赔资源不足的比例为74.51%。另外选择理赔程序复杂和理赔人员专业技能不强分别为19.61%和5.88%。从收集到的数据来看，T财险公司在理赔上还有比较大的进步空间。对理赔服务感到不满的客户对于公司理赔资源不足的情况是了解的，下一步T财险公司应该对理赔资源的问题上更加深入关注。在本文中亦会继续探讨如何提高T财险公司的理赔资源。

　　图二 调差问卷中影响T财险公司理赔慢的原因

　　4 T财险公司理赔服务存在的问题

4.1 保险业务质量管理不到位

测量保险业务质量，可以从展业质量，未保质量，理赔质量，防灾质量四个指标去体现。承保保险业务的质量将影响收入保费与理赔金额的比值，进而直接影响T财险公司的全年利润。从T财险公司理赔服务的实际工作中可以发现的是，因为保险代理人没有履行行业行为规范而引发的理赔纠纷案件层出不穷。保险代理人作为保险公司和被保险人之间信息交流的桥梁，相对被保险人，掌握更多关于保险产品的认识，在这种信息不对称的情况下，保险代理人会因为利益的诱惑，采用不正当手段增长自己的业绩。亦或者由于保险广告对于投保要求、保险条款、免赔规定等没有明确的解释和说明，导致客户对保险公司的产品认识有误差，在这些情况下，如果客户发生意外，进入理赔阶段，就比较容易引起客户和公司的纠纷，也不利于开展T财险公司的理赔工作。造成这一现象的关键因素在于公司承保部门对保险业务的把控不够，对保险代理人的管理力度不足，对违规事件处罚的方法有限。保险业务的质量不到位的问题对每一家保险公司都是考验，尤其是对于中小型保险企业，在承保和业务推动环节不过关，都会造成在理赔阶段，客户和保险公司的关系恶化，保险业务的质量管理是每家保险公司都应该关注的问题。

4.1.1 保险代理人队伍整体素质偏低

《保险法》修改规定，在修改前个人保险代理人、保险代理机构的代理从业人员须取得保险监督管理机构颁发的资格证书，才能够变为个人保险代理人。保险从业资格证书已经不是入门门槛，保险代理人的录用与管理则是完全由保险公司和保险销售团队自己去决定。保险代理人的经济收入来源于佣金，同时保险代理人需要完成自己的业绩以保住自己的事业，在佣金制度的影响下，保险代理人面对着众多风险道德问题，这些问题在一定程度下转嫁到客户权益上面，在理赔的工作中就会产生客户对理赔工作的不信任与不理解，理赔人员也需要花大量时间来解释和弥补由于保险代理人对保险责任、免赔职责的模糊化表述带来的后果。比如T财险保险公司的一个真实案件，客户在微信渠道，购买一份人身意外保险，当时的广告宣称，医疗理赔限额费用为22000元，但并未广告上添加详细说明，此医疗理赔费用包括两方面的医疗费，其一是医院住院医疗理赔限额2000元，其二是医院整容医疗理赔限额20000元，两项费用限额总计是22000元。实际案件中，一位伤者由于意外造成眼部挫伤，医院住院医疗费用已经超过30000元，客户通过保险代理人联系T财险公司理赔人员进行理赔。由于当时保险代理人未能充分理解这份保险合同的理赔费用计算方式，将保险合同的草稿复印，盖上公司的章并转交客户保留，同时此草稿也没有充分说明医疗理赔费用的分项规则，故此客户认定其所得的理赔费用要达到22000元，而在人伤理赔岗专业理赔人员经过对案件和保险合同的认真调查，反馈客户只能赔付住院医疗费用限额2000元，由此产生了客户和T财险公司理赔部的矛盾，导致案件迟迟不能达成共识结案，最终导致客户投诉至保监会，由保监会牵头，保险公司进行让步，案件最终达成结案所用时间接近三年。由此课件，如果保险公司代理人缺乏更深层的专业培训，会给保险公司的理赔服务留下隐患。

4.2 理赔服务效率较低，结案时间长

近年来，T财险公司对于理赔的投诉呈现日益增长的态势，其原因是T财险公司已经连续亏损四个季度，在经历了粗放发展阶段后，近年来，T财险公司的保费、资产规模均持续缩水。2016年，公司总资产尚为3025.84亿元，而到了2017年则下滑至2225.03亿，2018年更是进一步下滑为1113.4亿，两年同比下滑幅度分别达26.47%、49.96%。因此公司对于理赔人才雇佣方面不得不节省开支。通过问卷情况显示，虽然理赔客户对于理赔的结果基本都表示满意，但是在这一过程中理赔客户的体验普遍较低，客户除了致电咨询理赔服务人员外没有其他方法能够了解到当前案件的理赔处理进度。T财险公司在客户服务体验方面，普遍反应理赔流程复杂，需要多次通过寄件方式交付理赔资料，结案时间长等一系列问题。调查问卷数据显示，只有约五分之一的理赔客户只需要一次提供理赔材料就能完成结案。对于理赔效率较低，客户体验感普遍较差的问题，不仅会影响到公司的形象，而且会导致公司代理人下一年难以开展续保，长期来看公司亏损导致用人减少，理赔人员减少导致客户体验变差，体验变差客户流失，这将会形成一个恶性循环。在公司的层面上看，如何改善理赔服务，重新赢得客户对公司品牌的信任将是打破这恶性循环的重要出路。

4.2.1理赔案件量大，人伤案件理赔周期长

在2019年，T财险公司广州支公司理赔部人伤处理岗只有2名调查员，主要负责整个广州市包括增城从化地区的人身伤害案件的现场查勘和后续理赔结案工作。（车险人伤案件查勘分派给道路车辆查勘员处理）。其中在支公司理赔部门一名人伤岗人员处理车险人伤案件，另外一名人伤岗人员处理非车险人伤案件。在人伤案件的理赔流程上，整个流程需要花费的时间比较多，从伤者住院治疗、再到出院后的伤情鉴定、以及后续的康复治疗，直到伤者完全康复并收集好所需要的准备的理赔资料后才能进行定损和结案操作。随着报案人数持续增加，而人伤岗成员只有二人，人伤岗人员不仅要对伤者的住院治疗情况进行跟进和调查，而且预估理赔金额超过万元以上的案件要到医院了解伤者情况或到事故发生地了解事故经过，以求对案件有一个详细的了解，这会导致一个案件想要进行全面的信息掌握，需要花费不少的时间，对相关的理赔工作效率就会降低，在这一过程中其他案件伤者也会提出案件的索赔要求，这种情况下既增加了工作量也增加了投诉的量。根据T财险公司2019年的统计数据显示，公司在15天、30天、45天、90天内的结算率在22.46%、35.44%、43.61%、78.65%，客户在理赔结算的等待时间过长，是客户对于现在T财险公司理赔效率不满的主要原因。

4.2.2专业理赔人员供需缺口大

理赔是保险公司重要的一部分，也是一项要求专业性非常强的职业。在理赔的实际工作中，理赔岗工作人员要求具备基本的医学常识和药学常识；具备理解和熟悉保险法律条款和相关保险业务的能力；具备良好的沟通能力和心理学知识。理赔工作的人员，在案件量大的高压工作环境下既要求要与被保险人、伤者进行专业的沟通和解答理赔的相关问题，也要和相关机构的同事进行通力协作，理赔的任何一个环节都需要有充足的专业知识和良好的沟通能力支撑，能独立应对、控制和处理较复杂的理赔争议或冲突局面。

目前，由于T财险公司在连续几个季度亏损和用人成本上升的情况下，在理赔岗位的配置上显得捉襟见肘，每个市级机构在人伤理赔岗的人员配置上只有两名专职的理赔人员。在多数情况下，无法详细与被保险人或伤者进行足够时间的沟通，给予必要的索赔指引，从而在案件的控制上，往往会感觉力不从心，不能很好地进行全方位的把控，从而为理赔纠纷埋下隐患。

4.2.3 缺乏专业理赔人员导致公司减损工作受阻

国内各省份每年会公布本地区上年度的相关统计数据，其中将城镇/农村居民人均可支配收入和城镇/农村居民人均消费性支出以作为该省份和地区的人身伤亡损害赔偿标准，随着经济的发展，该赔偿标准每年都会有所提高。从中选取2015-2018四川省伤残等级和残疾赔偿金数据表可以明显看出这一点。

　　图3 2015-2018四川省残疾等级和赔偿金标准

　　另外由于伤残等级不同导致伤残赔偿金差异较大，例如2018年十级伤残和九级伤残赔偿金就相差了61454元，不少伤残鉴定所通过低残高评或人情评定等行为，伤者就可以得到更多的伤残赔偿金。这种不规范的伤残评定市场环境提高了保险公司的赔付成本，直接影响到保险公司的经济利益，长期下去必然要影响到T财险公司的健康发展。因此一般保险公司理赔部门会专门设立大案减损岗，通过调查伤者真实案情，合理降低案件伤残等级，来维护公司的利益。

目前由于熟悉伤残鉴定标准的专业理赔人员缺少，并且大案减损岗对理赔专业知识和医学、药物学都要有足够的了解才可以胜任。现阶段T财险公司对于伤残鉴定类型的案件，在医疗审核阶段以及大案减损的环节上，面对伤者提供的鉴定报告一般都会接受，和医疗鉴定所的沟通和干预有限。这导致许多伤残案件，理赔人员对于案件医药费的把控力度不足，对于过度医疗、最终理赔金额上涨等现象时有发生。

4.3客户体验不佳

每一项服务，最终的落脚点都应该落在客户体验上。验证保险理赔服务的质量，也应该以客户的体验为重要参考。T财险公司理赔服务存在的客户体验不佳的问题，不仅是来源于客户的反映，而且也有来源自客户的开发者—保险代理人的反映。

4.3.1 案件在理赔过程透明度低

在T财险公司的理赔过程中，客户除了主动电话咨询理赔人员，无法接受到自身案件理赔流程的信息，也不能通过网络查询的方式进行查询，这导致客户往往产生对自身案件理赔进度的疑问，加强了客户以及客户所委托保险代理人得焦虑感。站在客户的角度，理赔的整个过程都是模糊的，是被动地与理赔人员联系，被告知需要准备什么材料，理赔的资料是否齐全。在整个理赔阶段中，客户只能通过电话联系，要求理赔人员告知理赔进度外，并没有其他方法能知晓自己的理赔进度。诚然对于理赔员紧缺的T财险公司而言，选择理赔进度非公开的形式有公司对于客户评价的考虑，但对于现今保险公司多数选择对理赔查询系统公开的今天而言，继续保持透明度低的理赔流程，无疑会造成客户在货比三家后，客户流失的状况。

而在一些重大或疑难的案件上，因为重大案件涉及的金额较高，因为各间财险公司对于每个月份大案的案件量和金额有所控制，从而理赔人员会对于一些大案采取拖延的手段去控制本月赔付金额，这也导致了理赔时间延长后，待真正处理这些大案，有案件资料未交齐或者案件中不属于保险责任的部分未及时告知客户，当理赔对象面对时间延长且理赔受阻的情况下，会对公司的理赔服务产生严重的不理解，从而易引发纠纷。

4.3.2 理赔流程复杂，客户的配合意愿不足

理赔流程是影响客户体验的一个重要因素，由于大部分的理赔客户或理赔对象都是首次接触理赔流程，理赔流程的难易程度决定了客户的满意度。虽然T财险公司在流程简化上也做了一定的改善措施，例如“小额快速理赔”，经过查勘员第一现场查勘后，双方事故的真实性，责任是否清晰得到确定，且现场已达成赔偿协议的小额人伤案件，可以酌情减免事故责任认定书，这样就简化了等待交警出具事故责任认定书的时间。但是在总体上理赔服务流程还是较为繁琐、理赔的环节多，使得客户对于公司的服务评价较低。

首先，T财险公司理赔调查案件的程序复杂，由于需要确保案件的真实性和理赔金额的准确性，一个案件从立案到结案需要完成文章中列举的十个步骤，调查过程复杂让案件的调查进度受到负面影响，从而降低了客户的理赔体验。

其次，索赔资料十分复杂，由于客户大部分都是首次接触理赔，对于理赔所需要的材料不熟悉，常常会出现误会。人伤案件，一般地，T财险公司理赔人员会要求客户提供：理赔申请书、投保单复印件、被保险人身份证复印件、诊断证明（如果住院要求有出院小结）、治疗费用原始发票、银行卡复印件、用药费用清单、病历、影像报告等，如果案件涉及伤残还需要提供鉴定报告。根据投保类型的不同，各种险种出险所需要的材料还各要补充，例如建筑工程团体意外险，在前面所准备资料的基础上，还要提供：工程合同、分包合同、劳动合同、考勤表、工资流水、三级安全教育表、事故证明、授权委托书、给付凭证、营业执照、《非自然人信息收集表》等。一般而言，客户按要求把资料全部提交通常需要2次或以上的次数，这不仅耗费了理赔人员处理案件的等待时间，还让客户多次缴纳资料，对于保险公司和理赔对象而言，都希望看到能有更高效的办法能够让准备资料和收集资料的过程变得更加轻松。

4.4理赔服务缺乏创新

进入21世纪，中国保险业进入服务技术创新的世纪，想要在日渐激烈的竞争中拔得头筹，保险公司需要努力创新去提供更优良的服务才有机会获得客户的信任。在服务技术创新中最具代表性的保险公司要属现今中国保险业龙头-中国平安保险公司，其在2008年创立“平安科技”子公司，根据保险行业特点，结合科技创新，致力提供在互联网保险、精准营销、综合金融、企业级移动应用四大领域的解决方案。

4.4.1 T财险公司服务技术匮乏

目前，T财险公司所使用的理赔系统为精友医疗理赔系统，这个系统版本早于2011年推出，基于WINDOWS XP操作系统页面研发，在目前已被各大主流保险公司所淘汰。目前主流保险公司理赔系统多采用AI+互联网的创新技术结合，如中国平安推出的“云理赔”，通过大数据分析，能通过过往的案件经验总结，智能预警可疑案件，并通过以往案件的理赔金额，在系统前期立案会根据录入的伤情，结合最新法律依据，自动推算新发生案件的理赔金额。智能分析计算系统极大地帮助前线查勘人员和跟踪岗人员进行工作，显著地提高了理赔人员的工作效率。

当前，T财险公司依旧使用过时的精友理赔系统，该系统经常会由于操作频繁而出现页面奔溃，使得理赔人员需要重新登录页面，录入资料，一定程度上对工作效率产生阻碍。另外该系统并不支持电子单证化接受平台，客户并不能通过自主网上提交电子单证的方式提交理赔资料，而是仍然需要将资料通过邮寄和邮箱的方式，把资料交到理赔人员的手中，再让理赔人员上传提交。由于没能将科技融入到保险理赔中，T财险公司的理赔系统逐渐显得落后，依托于系统的服务技术匮乏，自然而然在和业内其他保险公司服务的竞争中处于下风。

在互联网+时代，如何通过互联网技术与理赔服务相结合，提高理赔服务的效率和质量，是有效降低客户的投诉率与诉讼率的有效途径。T财险公司亟需在目前的境况下迈出创新的步伐。

4.4.2 T财险公司服务方式单一

在二十一世纪初，保险公司利用互联网的方式处理理赔，提供的服务大致相同。保险公司由于理赔服务的方式大同小异，同质化现象严重，对于客户来说并不具备个性化和人性化的特点，在案件结案前，理赔客户只能通过理赔人员告知被动地准备理赔资料，寄资料后便是等待结案。和众多主流保险公司相继推出网上理赔、网上理赔流程自主查询等服务相比，T财险公司的服务方式较为单一。

保险理赔，从根本上属于服务型岗位，其口碑主要来源于保险公司的服务表现和客户的服务评价。单一的服务方式已经成为T财险公司开展业务的软肋。如何通过技术创新去放服务方式多样化，是T财险公司管理层所应该思考的问题。

5 针对T财险公司的理赔服务优化建议

前文根据T财险公司的现状和发展过程中的问题进行研究，针对已经在实践中的问题去提出解决办法，才能够让理赔客户更加认可T财险公司的理赔服务。 下面针对上述T财险公司理赔服务中存在的问题提出一些可行性建议，希望能够给T财险公司的理赔服务提供借鉴意见，促进该公司的理赔服务更上一层楼。

5.1 加强保险业务品质管理

为了提升保险业务的品质，更好去满足客户的要求，保险公司应该通过业务管理部门，对保险代理人的品质管理系统进行全方位的提升，具体可以通过以下两个方面去实施；

5.1.1 提高保险代理人素质

针对上文提到的目前保险代理人市场的现状，可以从三个方面提高保险代理人团队的整体素质：一是提高保险代理人准入门槛，对相关软实力能力有所要求，例如代理人的道德规范、职业素养、对于保险业务的专业程度等提出要求，低于要求者需要接受再培训等。二是开设道德规范、专业素养、专业技能等培训班，全方位提高保险代理人的业务水平和道德水平，并通过从业法律法规地培训，让保险代理人树立正确的从业观念。在实际生活中，往往由于保险代理人法律意识淡薄，引起在理赔阶段出现纠纷或者是诉讼的状况，因此法律知识的培训是提高保险代理人的重中之重；三是设置职业技能激励机制，将培训内容考试与代理人的工资水平及奖励方案挂钩，用激励机制促使保险搭理人关注自身职业技能、道德水平的提升。同时设置奖罚机制，对于保险代理人的违规事件进行讲解，聘请专业人士从法律的角度来讲解违规事件的后果。这三方面重点落在培养保险代理人遵从保险法律法规执业的意识，从而对保险代理人队伍的优化达到积极影响。

5.1.2 加强公司内部管理力度

在加强公司内部管理而言，首要考虑的是管理的规章制度。首先必须根据保监会下发的各项规定去制定严格的管理制度，并在实际操作中严格执行。其次应该接受客户对保险代理人的投诉，在公司内严禁保险代理人发生宣传误导等违规操作行为。最后一点是提高市场的透明度，保险公司应该在网上设立一个信息共享平台，平台上对于代理人的相关信息、违规操作记录都有详细的登记，用户可以随时随地在网上查询当前接触代理人的诚信信息，通过网络信用查询平台激励公司的保险代理人严格按照规章制度进行展业，从而使保险代理人市场更加规范化。

5.2 从客户需求出发，提升理赔服务能力

保险理赔作为一项服务行业，和其他服务行业一样，都必须以客户需求出发，随着国内保险市场竞争愈演愈烈，客户对于理赔服务也有了更高的要求和期待。保险公司的理赔服务需要不断契合客户的需求，才能最终赢得市场和客户的认可。为此，T财险公司必须从客户需求出发，不断开发新的优质服务，以适应客户的需要。

5.2.1 提升理赔人员专业素养和能力

在公司内部，应该加强专业化培训，在财险公司中，财险基础知识、相关法律法规、医学和药学相关知识都是培训的重点。人伤案件涉及医疗卫生、法律、保险、交通、司法等各个领域的专业知识，对综合性要求高。目前全国范围内高校开设保险专业比较少，每年培养的保险专业毕业生较少，对于财产保险公司人才市场而言，具有医疗知识的专业理赔人员始终是处于供不应求的状态。因此T财险公司必须充实人伤理赔资源配置，提升管理和服务效率，培养人伤理赔人员能够胜任多样化的工作任务。具体途径如下：

加强专业化培训。专业化培训，不仅是在本公司内部通过导师制去培养员工，还可以通过定期集中培训的方式，让培训的效果达到最优。在人伤理赔岗里，除了正式员工外，也有实习生。通过集中培训的方式，能让岗内人员的责任意识得到强化，能够利用专业知识和专业工具去完成理赔任务，进一步增强人伤理赔服务能力。加强理赔人员职业道德教育，对理赔人员违规违纪现象严肃处理。在车险人伤理赔业务中，人伤黄牛、医疗单据xx等问题频发，如果理赔人员与其串通，将直接严重损害公司的经济利益。人伤黄牛是在专门为伤者代理索赔的中介，他们熟悉交通事故人伤理赔过程，通过在医院冒充鉴定所或律师，买断伤者的赔付，另外一边通过xx或和鉴定所进行利益勾结，使伤者伤残评定等级更高，向保险公司索赔更高理赔费用，继而将大部分保险赔偿金作为自身盈利。人伤黄牛如果和公司内部理赔人员进行利益勾结，其xx难度更低，对于保险公司而言将是一个非常大的隐患。T财险公司应该定期抽查案件，调查公司内部人员是否参与xx行为或者虚构调查过程，定期开展专项行动，通过电话回访、问卷调查等方式，对已结案理赔对象进行问候并调查理赔金额和实际收集金额是否相符。如果发现理赔人员出现违规违纪现象必须严肃处理，并对其他各大保险公司进行公告，杜绝理赔人员违反职业道德的事情发生。

5.2.2 优化理赔规则，提高理赔服务效率

在理赔工作中，理赔时效和理赔质量是理赔效率的两大重要因素。针对两大因素，保险公司可以通过以下方面入手，针对现有的理赔规则进行优化，也能有效指导前线理赔查勘人员工作，切实提高理赔效率：

快速正常非调查案件。对于正常非调查案件，增加7日结案率指标。以往理赔人员无论理赔金额大小都是采取“一把抓”的策略，增加7日结案率指标，即保证在7日内完成结案。一般小额案件，在资料齐全的情况下，可以上传电子资料到系统内直接结案，从提交资料到完成结案可以在7日内完成。理赔快速处理，能缓解理赔客户的焦虑，通过小额案件的快速处理，从而提高理赔服务的客户满意度。结合实际，优化时效要求。对于人伤任务核查，通过公司制度明确核查任务的完成时效。完成时效以系统发起核查任务时间起计算。对于现有的核查任务时效要求，由于理赔技术的更新与发展，可以适当将时效要求提高，并且将时效要求与理赔人员的绩效挂钩，让理赔人员对于核查任务时效重视起来，对于处理时间较长的人伤案件，时效降低意味着伤者能够更快地拿到赔款，也会减轻被保险人对于理赔到款的焦虑，提高保险公司的服务口碑。

优化客户监督机制。以往T财险公司的理赔服务，客户并不能通过网上查询的方式获悉理赔进度和处理过程，T财险公司决心优化理赔，应该在其自家app上公开理赔过程，方便客户查询进度，接受公众的监督。当服务承诺没有达成或者接收到客户投诉，公司应该认真听取客户的意见，必要时可以进行精神补偿。

5.2.3 规范理赔工作标准

(1)工作流程的标准化。在人伤理赔工作中，理赔金额、是否涉残等情况大部分可以用相同的工作程序和工作方法去处理，T财险公司应该针对相同类型、相同期限、相同风险的理赔案件进行统一整理，制定一套固定的工作标准并且固定下来，作为理赔人员入职培训的工作标准参考。这样既有利于新员工快速上手理赔工作，又提升理赔岗成员处理相同案件情况的工作效率。

(2)理赔业务流程差异化服务。近年来，服务业流行差异化，定制化的服务，差异化的服务往往能更贴合客户的真实需要，做到以客户为本。同理，保险公司也可以针对不同的业务群体和险种类型，实行差异化的服务策略。不同的客户群体和业务渠道，带来的保险费收入是有明显差异的，在风险可控的情况下，为优质客户贴心服务，提供人伤康复关爱，提升理赔服务质量。在小额案件上，关注理赔时效，例如小额人伤案件通常能够短时间内处理结案，理赔部可以定期针对小额人伤案件进行集中处理，借此提高客户满意度。

5.3 加强理赔服务创新，提升企业竞争力

T财险公司由于近年转型慢，业务传统，在保险行业通过大数据技术进行服务创新的背景下，竞争力逐渐趋弱。公司适时提出“变革才能生存，变革才能发展的口号”。对于保险理赔而言，必须积极求新，了解客户真正的需求，将客户的体验放在首位，才能打造出“以客户需求为导向”打造出的新型理赔服务。在公司注重创新发展的环境下，本文在以下提出建议，大致可以分析为以下三个方面：服务理念、服务技术、服务内容。

5.3.1 服务技术创新，用科技赋能提升服务时效

当前互联网和大数据技术飞速发展，各家保险公司在服务技术创新上都把焦点放在互联网上，互联网理赔技术具备时效高、信息透明、用户接受程度高的属性，这些属性是目前传统保险理赔所不具备的，对查勘结案等重要环节有着较高的提升效率空间。T财险公司想要通过互联网技术带动自身服务技术创新，就一定要结合目前互联网技术发展方向和保险理赔的各自特点并综合实际情况来完成转型。

第一是电子化单证。在理赔过程中，利用无纸化系统可以减少重复性的人工工作，利用人工智能技术自动检验电子化单证来源和真实性，在保证电子单证可利用的同时，减少客户邮寄和收件带来的时间流失，并且减少因人工流转不及时而可能产生的搁置问题，从而加快理赔工作流程运转，缩短理赔时效。

第二是利用大数据技术，通过对投保客户进行精准细分，对不同客户的差异化角色进行准确定位，推动理赔差异化服务实现。现今大数据技术利用场景广泛，从第一产业到第三产业，处处都能看到大数据技术的身影。大数据分析能够对不同客户的理赔需求得到答案。同时通过大数据技术分析案件风险，能够计算理赔成本，加强成本管控。在事故发生时，大数据分析事故发生的时间、地点、天气以及车辆或人体的受损情况，自动识别高风险案件、加强理赔风险管控，提升成本管控能力。

第三是智能定损。T财险公司现有的微信自主理赔平台“车易赔”，是一款为车主用户打造的便捷车险服务应用。在发生交通意外时，在小额且不涉及人伤的案件，车主能自主查勘，并有保险公司专属理赔员在软件上进行一对一指导服务，无需等候查勘员的到来。但是对于涉及人伤或车受损面积大的案件，仍然需要等候查勘员到现场进行查勘。无论是客户还是保险公司而言，都希望在这方面能有更大进步的创新。

在2017年，阿里巴巴旗下的蚂蚁金服推出旗下技术产品软件“定损宝”，该软件用智能AI模拟保险公司传统车险定损环节中需要用理赔人员亲自手工作业流程，通过深度学习图像识别检测技术，运用保险行业大数据分析以及自创的云端算法，在识别事故照片并加以数据分析后，该软件将与保险公司定损系统进行连接，在短时间内就可以给出定损的结果，从而省去保险理赔过程中诸多需要流转、分析处理、等待的环节，真正做到了“互联网+”和保险理赔相结合。T财险公司应该积极引进智能定损系统，运用AI技术代替传统人力进行机械化的操作，并减少因人工流转不及时遗失而可能产生的搁置问题，从而提升理赔工作的流畅度，缩短理赔时效。

5.3.2 理赔服务理念创新

传统的理赔服务，从报案到结案这一段过程，理赔人员和理赔对象及客户沟通比较少，与现代讲求人性化的服务理念有一定脱节。保险公司的员工应该首先对保险是服务行业这一性质有着深刻理解，并将以人为本的服务理念灌输到公司经营的每一个部门。要以客户需求为导向就必须清晰认识客户的需求，T财险公司应该定期针对理赔客户发起问卷调查，向客户咨询在理赔过程中客户想得到什么样的服务体验。针对客户反映的不足，认真梳理现有规章制度、业务流程等，修改和完善给客户带来不便之处。在以后的理赔服务中，切切实实做到主动服务、规范专业、快速高效，让先进的服务理念成为T财险公司的一面招牌，吸引更多的客户来到公司投保。

5.3.3 理赔服务内容创新

理赔服务创新，是指除了基础性的传统理赔流程外，根据客户的多样化需求，增加新的人性化服务，并且运用XXX诞生的理赔技术，让客户能够更加高效便捷完成理赔资料上传。理赔服务内容创新可以在以下几个方面创新：

道路救援服务。随着中国汽车市场蓬勃发展，马路上车辆不断增多，路况日渐复杂，交通事故频发，客户渴望道路救援服务更加人性化。保险客户通常在道路出现险情时往往十分焦躁、无助，T财险公司可以在道路救援服务上发力，在查勘现场为出险客户准备定制水，为事故中焦虑、无助、急躁的客户送上一份清凉和暖心。另外道路救援服务还可以免费提供拖车救援和免费更换轮胎的服务。当车主在外面发生交通事故或者在路上抛锚的时候就可以找保险救援中心寻求免费的拖车帮助。救援结束后，客户可以点评救援人员的服务时效、服务质量等。人伤康复关爱服务。目前各大保险公司均主打人伤康复关爱服务为自己理赔的招牌服务。人伤康复关爱主要为车险事故中出现伤残情况的理赔对象提供专业的伤后康复指导，通过人伤康复关爱，为客户提供方便贴心的全新理赔服务。T财险公司可以在此基础上通过持续上门了解客户康复情况及真实需求，体现以客户需求为导向的服务理念。索赔单证电子化服务。为了进一步提高客户对理赔满意度，形成专业的人身伤害索赔管理机制，需要发展小型人伤互联网索赔系统。索赔单证电子化是迈向互联网索赔系统的第一步。在人伤理赔任务中，等伤者恢复病情后，理赔岗人员可以列出索赔材料所需要的的文件清单，客户无需亲临公司或者邮递资料，只需要登录T财险公司的在线理赔系统，将所需要的的资料拍照形成电子版，便可以上传单证，只要上传的资料真实可信且满足要求备齐，便可以快速进入理赔结案，此举将缩减客户办理理赔的时间和精力，同时将理赔人员从众多的小型人伤案件中解放出来，将更多的时间用于操办大案，既提升理赔效率的同时，还可以提升理赔的质量，可谓一举两得。

结论

保险行业是一个既具有保障属性，又有金融属性的行业，它可以为国民生活质量提供保障，而这一提供保障的途径，就是保险理赔。世界上每个国家都十分重视保险理赔行业的创新与发展，如何通过结构管理、流程安排和技术创新等手段发展自身的保险理赔部门的能力，从而有效提高T财险保险公司在如今竞争激烈的市场上的生存能力和竞争能力，成为T财险公司以及其他保险公司的重要探讨课题。

对于T财险公司的人伤理赔人来说，应该积极创新，以用户需求为核心，并要时刻思考如何提高理赔效率，最大限度发挥互联网的优势，提高保险从业人员对于业界最新互联网理赔技术的关注意识，使得保险公司和理赔人员都能更加适应未来保险行业的发展需要。

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浅谈T财险公司人伤理赔服务分析与优化

价格 ¥9.90 发布时间 2023年1月15日

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