论我国保险制度与家庭医生制度的协同发展

【摘要】为了推行分级诊疗制度、促进医疗资源平衡，我国在2016开始在部分地区试点家庭医生制度，该政策作为医疗卫生体制改革的其中一环，无疑是大病保险后健康保险的又一机遇。同时，保险制度与家庭医生制度相结合可以有效控制医疗费用支出的同时还有利于改变传统保险行业在赔付中的被动地位。研究将在国内外研究现状的基础上，分别从医疗费用视角、风险管理视角、以及信息对称性视角，探讨国内保险制度与家庭医生制度协同发展的可行性。在探讨和思考后，发现对于这两种制度来说国内的条件还不成熟，亟待解决的问题较多，例如政策空间较小不利于市场发展，家庭医生制度本身也存在推行难度等，因此想要做到国外成熟模式还需要更多地放宽政策条件，并建立一个利于各方进行信息和资源交流的平台，打破信息不对称带来的阻碍。

【关键词】家庭医生；商业健康保险；医疗支付；健康管理

1 前言

统计局数据显示，预计到2020年底，我国60岁以上人口将超过2.5亿，人口比例将超过17.17%。前些年实行的计划生育政策使得近二十年来中国人口的出生率在不断下降。中国在即将成为超老年型国家的同时老年人所带来的问题也迫在眉睫。而医疗保险公共服务的覆盖范围广泛，但深度有限；商业健康保险的产品多样，但在医疗支付数据搜集方面和医疗保险公共服务一样处于被动弱势地位。长期以往，不仅人们抵御疾病的风险没有有效地通过公共服务转移，商业健康险的效用也没有落到实处，医疗保险入不敷出的问题依然没有得到解决。

1.1 研究背景与意义

随着社会的飞速发展，人们在提高自身物质水平的同时，越来越重视自身的健康。同时，往年计划生育等政策的实施，据统计局数据显示，老年人口（65岁及以上）比例在1982年时为4.9%，2018年时上升到11.93%，同时出生率却在逐年下降，可见短时间内社会老龄化的问题会成为一个严峻的问题。同时，社会调查数据显示，重大疾病发生率正在逐年上升，且发病年龄层有走低的趋势，虽然我国近几年的医疗水平正在逐步上升，但由于人口基数大、该领域基础建设起步较慢等因素，我国的医疗制度仍存在许多亟待解决的漏洞，例如基层医生数量严重不足，医疗资源与需求严重不匹配等，其存在严重影响了人民的生活质量和幸福感。

保险行业作为分担风险的重要中介，其本质是降低受害方所受到的损失，但大多数情况下在作出赔偿时事故已经发生。如果保险公司只能通过客户报案提供信息去评定损失金额并作出赔偿，对于保险公司来说，是相当被动的。而从健康险的角度来看，与社会公众对医疗、护理、健康管理等服务迫切需求相反的是，我国健康保险发展的进程缓慢且有不少阻滞。自从上世纪美洲地区提出整合式医疗的概念，希望将医疗服务的提供方和支付方囊括进一个体系，从而在降低国民卫生服务支出的同时，还可以使医疗行业和保险行业通过发挥各自专业优势，为对方注入新的生机活力，最终达到提高国民卫生健康水平的效果。可以说，从X、英国、澳大利亚和加拿大等国家的医疗保险体制中，可以清晰了解该如何引进保险制度帮助家庭医生制度在我国生根发芽，诚然，家庭医生制度在2016年已经开始在我国各地区进行试点，在此期间也获得了许多珍贵的经验教训，这是拥有着我国社会主义特色的范本。但是无可否认的是，我国因为不具备西方国家一些历史条件，所以难以短时间内将家庭医生制度广泛应用；其次，健康保险所承载的健康管理职能在以往的市场并没有得到充分体现，此次家庭医生制度的试点落实对于健康保险和保险公司充分加强健康管理职能无疑是一个机遇和挑战。在我国，已有互联网保险公司和家庭医生制度联合，为求更广泛地服务到各个人群和各个家庭。而通过研究国外保险和家庭医生制度结合发展的措施，可以避免国内措施多走弯路，总结成功的经验教训，为我国的保险制度和家庭医生制度发展贡献出一份力量。

1.2 研究思路

采用国内权威数据库检索相关的文献资料，包括：中国知网中的期刊论文、学士论文和硕士论文，以及相关的保险领域数据；万方数据库；维普数据库。检索时使用关键词搜索相关文献，分别是：家庭医生、健康保险、大病保险和医保支付。同时还登陆国家统计局、中国银保监会官方网站、广东省卫生厅等网站浏览，最后还使用谷歌搜索引擎搜索外国相关文献研究材料，观察国外关于家庭医生制度和保险制度结合的现状问题分析。

2 基础理论

2.1 家庭医生制度和协同发展的基本定义

在很多西方国家，例如X、英国、加拿大等国家的医疗体制内，家庭医生是其中重要的组成部分，他们通过与医疗保险或商业保险公司合作，为居民提供服务。而国内的家庭医生制度则是我国的一项长期战略，目的是促进医疗资源整合，以签约的形式，使具备家庭医生资质的全科医生与签约居民家庭建立起一种长期、稳定的医疗服务关系，从而长期服务于当地居民的制度。该制度的实施，不仅使家庭医生成为医疗资源利用效率的守门人，还使家庭医生成为居民健康的守护人。其他机构也可以在定期的社区诊断中了解服务地区的健康水平，提供有针对性的健康管理服务。

而所谓协同发展，就是指协调两个或者两个以上的不同资源或者个体，相互协作完成某一目标，达到共同发展的双赢效果。保险制度和家庭医生制度的协同发展，也就可以理解为双方合作，通过利用双方在领域内的优势，解决彼此面临的困境，从而获得更深远的长久发展。

2.2保险制度与家庭医生制度协同发展的起源

1965年时任X总统约翰逊正式签署关于XX医疗保障政策的法令，政策体系中不仅包括XX医疗保障体系，也包括私营保险业体系。当时的XX医疗保障政策只针对老年人、残疾人等特定人群，随着私营保险业在市场化经济的基础上迅速发展，在医疗费用日益上涨的同时，参保人员缴纳的保险费也在迅速上涨。为了降低费用支出从而降低参保费用，商业保险公司纷纷推出健康管理计划，通过干预健康管理的方式，提前预防慢性病和长期病恶化的情形出现，同时将医生的薪酬与绩效挂钩。换而言之，负责降低医疗费用的主体从原来的保险公司和XX转移到医疗服务提供方，只要超出预算范围，那部分的费用就需要由服务方负担。当时这种政策认为，这样可以有效降低医疗成本，同时对服务方起到监督作用，减少重复诊疗或者延误病情等情况的发生。

1948年，英国颁布《国家卫生服务法》，医疗保险范围正式覆盖到全体英国公民，为全民医疗保险制度开创先河。英国全民医疗保险制度又被称为全民医疗服务（NHS），中央财政收入是其主要资金来源，为维持其运转需要80%以上国民保健费用。资金缺口则由国民保险费、看病处方费、享受更高质量医疗服务所支付的费用来弥补。该医疗制度运转是由社会保障主管机构将医疗费直接付给提供服务的医院和药品供应者，被覆盖的英国公民不直接参与机构间的财务关系。从英国的例子可以看出，XX在医疗制度改革上的积极参与可以更好地保证医疗资源的公平分配，有利于公众享受普遍性的医疗服务。

3保险制度与家庭医生制度协同发展的合理性

对于人们来说，满足健康需求才是购买健康险的根本原因，商业保险公司在承接大病保险上具有一定成效。在重疾年轻化和人口老龄化问题的双重夹击下，2012年8月24日，国家发展和改革委员会等六个XX部门发布文件《关于开展城乡居民重大疾病保险工作的指导意见》，旨在为城乡居民提供基本医疗保险保障的同时为重病患者提供医疗费用支出补偿。直至2015年，大病保险已成功全面覆盖城乡居民。根据中国银保监会的数据，到2018年底，已有10.2亿居民参保大病保险，至少817万人获得相应补偿降低损失，基于基本医疗保险的医疗报销费用的比例平均增长超过13％，近六年累计支付补偿金510.9亿元。全国90%以上的统筹地区都委托商业保险公司承办大病保险，其中有四间的市场份额占比超过80%。商业保险公司、社会保险机构以及医疗服务机构交流信息，力求覆盖患者看病的全过程。而从健康管理服务角度来说，有一些保险公司尝试使用健康干预手段，通过宣传健康的生活方式和普及健康生活的理念，帮助医疗服务机构建立参保人员健康档案等方法，开始将预防管理也纳入公司的风险管理体系，并取得一定成效，不仅扩大了大病保险的服务内容，还提高了参保人员对于身体健康状况的重视程度和对保险机构的服务满意度。而对于正在试点的家庭医生制度，首先保险机构在政策实行过程中积累一定的健康管理经验，健康保险本身只能给参保人员经济赔偿，只有结合健康管理，减少参保人员患病的风险，延长其生命周期，才能契合客户的双重需求。对于保险制度来说，这也符合国家长远战略发展的期望目标，2013年xxx下发文件《关于促进健康服务业发展的若干意见》，希望充分调动社会力量的积极性和主动性，鼓励保险公司将健康保险与健康管理服务相结合，探索发展健康保险和建立全面的医疗保障模式的新途径。

据统计局数据显示，2018年我国人均卫生费用为4236.98元，卫生总费用为59121.90亿元，比2017年同期增长11.97%和12.4%。同时，老龄化程度也在加重，2018年65岁以上人口数量为1.6658亿，比上一年增长11.03%。在老年人口数量上涨、医疗卫生费用支出增加的同时，人均国内生产总值的增速却在放缓，2016-2018年人均国内生产总值分别为54139元、60014元、66006元，而最新的2019年为70892元，增长率分别是10.85%、9.98%、7.40%。虽然人均国内生产总值和卫生费用支出同时处于增长态势，但是根据近年来的数据不难发现医疗卫生费用支出的增长速度远远超过人均国民生产总值，在此情况下，容易产生入不敷出的问题。而医疗卫生费用支出飞速上涨的其中一个原因便是因为人口老龄化带来的医保基金支出。虽然国家已经购买市场服务力求在基本医疗保障的基础上为居民降低重疾带来的医疗费用，但是重疾发生率每年都在上涨，且我国现有的医疗制度存在许多需要改进的问题，大病保险实施过程中难免有疏漏，对于居民来说，显而易见的就是“病不起”和“不敢病”。为建立合理的医疗体系，整合医疗资源，减少重复利用医疗资源、医疗资源分布不平衡和控制医疗费用不合理增长等问题，家庭医生制度在我国有实行和发展的必要性。保险机构可以帮助以家庭医生制度为核心的整合式医疗，以第三者监督人的身份，帮助减少不必要的医疗费用支出。例如大病保险中以心血管疾病等慢性病为主要赔付对象，如果保险机构可以介入健康管理服务，通过与家庭医生合作，为参保人员定期做身体检查，推进分级诊疗，使得上层医疗资源下沉，缩短病患就诊时间，间接降低了赔付率和提高了参保人员的健康水平。

根据大病保险提供的宝贵经验，XX对保险机构的选择可以更游刃有余。符合准入门槛的保险机构应当是具有一定实力，在业界内深受客户信赖和好评，可以提供优质服务的。而这样的机构一般拥有优秀的风险管控团队和精算师，并开发智能的保险风控系统。保险业本身就意味着十分有潜力的客户市场，在设计保险产品和审核参保人员信息时，又拥有专业知识和丰富的经验，可以在开发新客户市场增加利润的同时有效避免高风险个案和骗保等极端案例的发生。其次，保险机构作为联系医疗服务提供方和需求方的纽带，在家庭医生制度落实发展的过程中是必不可少的，它作为第三方既可以帮助医疗服务提供方提高服务质量，又可以帮助需求方匹配合适的医疗资源提高健康水平，进而将双方的联系维护得更加紧密。同时，在协助家庭医生制度落实基层时，保险机构还可以在与医疗服务提供方沟通交流的同时，将传统弱势地位提高，增加支付方在医疗体系中的话语权。

4 国际保险制度与家庭医生制度的协同发展现状

英国作为管理式医疗起源的国家，将家庭医生制度和公共医疗保险结合起来，全面覆盖国民并提供医疗服务；而市场化程度高的X，商业保险机构和公共保险则平分市场，对于人民来说有了更多的选择。

4.1英国保险制度与家庭医生制度的协同发展现状

英国在20世纪40年代已经初步建立起医疗服务体系，发展到如今包括三层次的服务内容：分别是全科医生提供的初级卫生保健服务，XX提供的社区内医疗服务以及医院提供的专科医疗服务。OCED资料显示，英国全民保健服务几乎覆盖所有英国公民，XX每年也投入大量的人力财力去维持该医疗体系的运转。理想中的效果应该是全科医生很好地担任“守门人”的角色，在控制医疗费用支出的同时提供出色和便利的健康服务。但是在半个世纪之后，作为公共物品的医疗服务短板渐渐暴露出来，工作人员领取国家固定工资，导致工作效率低下，患者等待医疗服务的时间过长，于是触发更为尖锐的医患矛盾。国民在对NHS体系越来越失望的同时，开始转向商业健康险产品市场，数据统计显示，拥有私人健康保险的人数每十年增长一倍。可以说，商业健康保险不仅补充全民医疗服务覆盖率，还有利于健康管理的发展。健康知识的普及，可以有效减少慢性病的发生率，延缓长期病患者病情的恶化，并控制医疗费用，最终达到减少理赔增加利润的目的。许多健康保险公司如保柏保险公司，在同一平台上集合保险、健康管理服务、医疗服务及其供应商等资源，并通过与社会医疗机构（如NHS）或自营医疗机构控制能力的更深入合作来增强风险控制能力。

2002年，为解决全民医疗保健服务体系效率低下的问题，英国XX决定引入类似保柏保险公司的商业私人医疗机构。他们根据相应市场和国情，开发了一种新的基金管理模式，同时还便于公共医疗基金的投资开发。首先，保柏公司通过自己的医疗机构为客户提供高质量的医疗服务；其次，在其他机构的帮助下建立医院质量和服务评估系统，规范医疗服务和费用，研究和分析各种医疗案例，确保治疗方案的合理性和有效性。若医院没有通过医院质量和服务评估系统的指标要求，则无法成为指定医院。此举大大提高了合作指定医院的质量和诊疗效率。

4.2X保险制度与家庭医生制度的协同发展现状

作为一个市场化程度非常高的国家，X私营保险业在起初便飞速发展，在诊疗费用越来越高，保险机构费用成本提高时，保险机构为参保人员开发各种健康服务，总体被称为“健康管理服务”。其中值得讨论的有“HMO”模式，“FFS”模式，“POS”模式以及后期改革的“ACO”模式。X医疗体制改革较为复杂，文内只讨论“HMO”和“ACO”模式。

“HMO”即Health Maintenance Organization，健康维护组织，指收取费用为参保地区人们提供相应医疗服务的医疗组织。该组织将保险资源、医疗资源和支付系统整合在一起。可以说它是医疗服务和医疗保险的集成，医疗服务提供者和医疗服务付款者的集成。X凯撒医疗集团就是一个典型的健康维护组织。在凯撒集团网络，为了给会员提供更低廉实惠的医疗服务，该组织会给参保人员和医疗服务提供者折扣。会员会选择网络中的医生作为首诊医生，如需转诊，他将优先推荐给网络中的其他专科医生。因此，网络中的整体医疗价格相对较低，用户自费也很低。但如果离开此网络，成员花费未可知。直至今时今日，凯撒医疗旗下拥有39家医院和1,220万会员。这个数字还在增长。截至2017年，X凯撒医疗集团的业务已覆盖X8个州和华盛顿特区，旗下拥有39家医院和680个医疗中心。

与其相似的是“PPO”模式,指优选医疗机构保险组织。大体上和“HMO”模式运营过程相似，优点是给予会员更多选择性。参保人员无需指定网络中的医生作为首诊医生，转诊也不需要经首诊医生的推荐。在该计划中有超过50万的签约医生和专业医师，即有更多的选择医生医院的权利，但“PPO”的保险费通常比“HMO”更高。

最后是“ACO”模式，是指责任制医疗组织，该组织希望从根本上降低医疗成本这个难题。采取以XX医疗为示范，商业健康保险跟进的推广方式。具体而言，将不同医疗机构的资源组织成一个协调合作的整体，并与管理机构签订合作协议，为指定人群提供医疗服务。在确保医疗服务满足一定标准的同时，医疗费用低于原始费用标准，也就是说，节省的医疗费用越多，ACO可以获得的经济回报就越多。该模式理想化程度较高，对ACO组织本身和承办的保险机构都提出很高的管理要求，尤其是在数据领域，收集和分析相关数据需要改善各个级别之间的信息共享，以减少医疗资源的浪费，但是制定评估标准困难重重，因为目标服务人群不同。在设计新的保险产品时，保险机构应考虑地区和人口之间的差异并进行风险调整。

5我国保险制度与家庭医生制度的协同发展历程

2016年5月，《关于印发〈关于推广家庭医生承包服务的指导意见的通知》标志着家庭医生签约服务工作的正式启动。同年10月，中共中央和xxx印发《健康中国2030》纲要，明确提出要完善家庭医生签约服务，建立成熟的分级诊疗制度，形成基层首诊，双向转诊，上下联动，急慢分治的医疗秩序。而且《关于促进家庭医生签约服务的指导意见》指出，中国的医疗卫生服务面临人口老龄化，城市化和慢性病高发等问题。当前的医疗卫生服务模式难以满足人们的健康需求，以人为本的签约式家庭医生服务有利于转变当前的医疗困境，提高人们的幸福感。此通知印发后，国家层面和各个地方纷纷开始组建团队并筹集资金进行试点，对此机制的前景和发展路径作出积极有效的探索。可以说，这些准备和措施为后面的改革积累了丰富的经验和知识。也为签约式家庭医生制度的服务推广打下一定群众基础。

具有代表性的试点分别是上海和厦门，而广东省作为人口大省，问题更加突出的同时也在这方面作出努力探索。上海家庭医生服务模式为“1+1+1”，居民和社区内家庭医生、区级医疗机构和市级医疗机构签约，目的是以签约服务带动分级诊疗制度的发展；厦门地区则是创新支付制度，使签约居民付出很少的金钱，就可以享受健康管理服务，居民的满意度高，同时由XX和医保基金支付的薪酬又可以很好地激励医疗服务人员的工作热情和服务质量。

到2019年，广东省卫生健康委员会发布《关于进一步推进家庭医生签约服务政策措施落实的通知》，将通过建立家庭医生预约诊疗模式、提供中医药服务、建立家庭药师队伍等方式，推进家庭医生签约服务。

6我国保险制度与家庭医生制度协同发展取得的成就

在2015年，在完成C轮融资后原来的挂号网更名为“微医”，其目标是成为中国式健康维护组织。与X国情不同的是，中国传统保险行业一般处于弱势地位，而医疗服务提供方（如医院诊所等）则处于强势地位。商业保险公司虽然在大病保险的政策下，可以被选择进入医疗市场，扩大其业务范围和服务质量，但是由于政策仍然需要完善、统筹地区不完整等原因，商业保险公司想要在该市场领域有所作为还需要走很长一段道路，这也是为什么很多地区很难彻底进行医疗改革。受限于我国现有医疗体制的限制，“微医”在转型时并没有直接照抄X的ACO模式，而是根据其在互联网医疗上所积攒的宝贵经验，与互联网保险公司合作，用一种改良后的运作模式以达到异曲同工的效果。简单来说，“微医”为代表的互联网医疗机构希望通过优化诊疗过程，建立由健康管理师、责任医师和专家团队组成的服务体系，实现互联网式的分级诊疗，进而达到减少医保基金的溢出效应和入不敷出的现象。而众安保险公司利用信息系统的大数据和双方实名制的方式推出新的健康保险产品，让该网站真正装备医疗支付职能，形成医疗保险一体化的格局，通过家庭医生对患者建立的健康管理档案对患者进行评估，如果个人信用优秀，可以允许用户先看病后付款的形式，大大提高人们在医疗方面的便利性。总而言之，“微医”等互联网医疗平台通过大数据和信息系统，将医疗服务提供方、医疗服务支付方、医疗服务接受方等整合在一起，形成一个多元化的发展生态环境，其中作为核心的数据库是绝对控制中心，对数据的精准分析可以便于为用户提供一体化服务。

7我国保险制度与家庭医生制度协同发展存在的不足

7.1医疗行业专业度高难以进入

外国的卫生医疗体系一般是由服务需求者、服务提供者、服务支付者三方主体构成。从宏观角度看，理想的医疗体系应该是：医疗机构负责向患者提供医疗服务；患者向保险公司购买医疗保险，保障获得的医疗服务质量；而保险公司再将医疗费用支付给医疗服务机构。三方主体形成一个闭环，三方通过各自的法律义务和利益关系为立足点制约其他主体，该闭环是以患者健康为核心。但我国现实情况是，这个闭环是以医疗服务提供者，即医疗机构为核心，他们通过各种各样的手段获取相当的利益来维持医院的运转。为了打破这个不健康的闭环，建立整合式医疗体系，以XX医保为主的服务支付者应该要帮助建立以患者健康为核心的医疗服务系统，即要将三方主体联系起来变成医疗利益共同体，通过保险机构或者XX部门对医疗服务提供者进行约束和监督，才可以将资源利用率最大化。但是医疗卫生领域专业性高，涉及到人的寿命和健康问题，该行业的特质决定了他的门槛高且对技术要求也高，再加上现在医疗行业技术发展日新月异，行业内人员都尚且需要时间进行适应学习，行业外专业知识不如医学生的人才更难以跨越行业与行业间的鸿沟。X的“HMO”模式是已经发展到医疗集团旗下拥有自己的医院和医护人员，从而建立一个闭环式的医疗网络。按我国国情，目前想要依靠保险公司从业人员作为医疗控费和健康管理监督者的做法还操之过急，因为其专业知识不能依靠短时间学习速成，所以一时之间难以承担该重任。

同样，对于社会医疗保险机构来说，他们也面临同样的问题。目前试点的家庭医生制度，在2016年发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》文件中指出需要建立定期考核机制，由各地卫生计生、中医药管理、人力资源社会保障、财政等部门健全管理规范。建立以签约对象数量与构成、服务质量等指标为核心的签约服务评价考核指标体系，并定期开展考核，鼓励家庭医生、社区签约居民以及社会等三方主体代表参与。居民和社会代表缺乏专业知识，如果纳入参考意见团体，在没有明确具体参与人群和评判标准的情况下，有可能会出现三方看问题维度不一样进而意见不一致不一致，最后导致家庭医生团队的考核管理未能达到预想中的效果。

7.2健康管理服务的收入来源

家庭医生模型的实质来自芬兰的健康管理模型。通过建立社区流行病学和行为框架，根据框架选择跟踪目标进行监测，并根据其日常行为调整干预措施；同时，他们与社区紧密联系，强调生活环境和生活习惯的变化，借鉴行为学和社会学的概念，动员社区组织和卫生保健机构参与，改变人们不健康的生活习惯和饮食习惯、降低疾病发生的危险因素，鼓励社区居民拥有坚定的信念和持久的意志力，从而提高身体素质，达到健康管理的目标。换而言之，健康管理是一个需要长期坚持的项目。俗语有言，“水滴石穿非一日之功”。想要短时间内改变我国健康险的现状，提高健康险盈利水平，同时提高医疗服务质量，加强基础医疗体制，是不可能的。

这意味着，保险公司和公共保险机构如果想将健康管理大范围覆盖到各地居民，是需要前期投入大量的人力财力，而这些成本要到若干年后才会得到效果和物质上的回报。当然，随着互联网经济的崛起，通过互联网信息交流的便捷，缩短健康管理服务的时间和成本，是可行的。但在国内以家庭医生制度为核心的整合式医疗制度还未真正覆盖到每个家庭，强行通过互联网技术的发展，将一个新兴事物搭载在另一个新兴事物上，势必要走许多弯路。首先是国内对于健康管理服务是一个不太了解的状态，虽然倡导健康管理服务的政策已经颁布文件好几年，国情不同会导致问题复杂化，这时候要做出探索的，无论是互联网医疗还是家庭医生制度落地避免“签而不约”问题，都需要投入很大的调查成本和数据分析成本，再加上国内保险机构管理层在这方面经验尚浅，即使有大病保险的前置，也不敢贸贸然去尝试开发新制度，因为国内在这方面的专业机构和专业人才比较少，风险未知，效果未知，且前期投入成本太大，回收期长。与此同时，在投入成本去进行健康管理服务，帮助实行家庭医生制度时，势必会使公司资金流紧张，甚至会出现短缺，公司有可能因此陷入危机，机构有可能长时间内处于不健康的入不敷出状态。保险公司也没有办法立刻向客户销售该类健康险产品，因为政策的普及度各地情况不一样，客户需要一个学习和接受新观念的过程，本身保险公司的企业形象还在需要转型升级的阶段，大众对于其认知还有很大改善的空间，如果在健康管理服务尚未有成效时，贸然将不成熟的产品推销给客户，其企业形象会遭遇很大损失。

7.3 相关政策缺乏具体规定

2012年《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》文件引入市场化，以及后来的《xxx关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》、《xxx办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》文件，国家政策大方向是希望引入商业保险机构进入医疗服务市场，无论是医疗服务体制改革，推进健康保险的发展，完善基本医疗制度，帮助改善健康险销售情况等，对于健康险来说都是一个难得的机遇。然而，在这些政策细则上，很少提及具体操作措施，仅仅是给予企业和地方XX部门一个将保险机构引入健康管理服务，支持家庭医生制度发展的长远方向，但是具体落实点和难点并没有帮助解决，或者说是有一些细节上，政策还没有给予保险机构充分的实施自由，所以保险机构在医疗市场上开始时难免束手束脚，不会放开手脚去做。

7.4主体间利益协调难度较大

上文曾经提过，想要落实家庭医生制度，必须引入薪酬激励制度。一是因为目前基础医疗服务人员数量不足，工资比较固定，容易出现像英国“NHS”模式一样的问题：例如医护人员服务积极性不高、过度诊疗浪费医疗资源等。为了提高基础医疗质量和水平，进而推进分级诊疗制度，激励基础医疗服务人员工作的积极性是很有必要的，在国家卫健委《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》中提出：“合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平，增强开展签约服务的积极性。”而评审群体则来自人民群众、家庭医生代表和社会代表，由行政部门做大方向的把控，若是引入商业保险机构，那就是有四到五个主体来决定家庭医生团队的薪酬水平。本身家庭医生制度以及想要推进的分级诊疗制度、健康管理服务，是一个长期的，复杂的，难以一蹴而就的整体进程。其中的利益纠葛和划分十分复杂且根深蒂固。再加上商业保险机构的介入使得市场化加入利益团体的划分，这样并没有减少面对的利益问题，可以说，市场化让利益问题变复杂了。因为保险机构在这五个主体里是最为弱势的，因为它既不具有政策的制定权力，也不具有医疗资源的调配能力，甚至不具有能影响人民群众的能力，除了国家大方向的政策支持，也没有实际的法律法规帮助提高它的弱势地位。因此，保险机构不仅在几个主体间没有强势地位，也没有办法直接影响其他几个主体，所以才会出现很多试点地区家庭医生团队签约服务费的筹资方式不同。有些地区是采用医保基金、签约居民付费和公共卫生费用支出结合的筹资方式，而有些地区是引入商业保险机构，由商业保险机构负责所有签约服务费从而将医疗支出控制在合理范围内的情况。像X健康维护组织那样建立一个医疗集团旗下拥有医院和保险公司的做法，因为国情不同不能直接复制，目前形成的混合式支付体制，也非长远之计，毕竟政策上对医疗保险和商业保险还存在差别对待，两者协同发展还需要走很长的一段道路，包括商业保险机构进入医疗服务市场，应当如何划分主体间的利益，或者说家庭医生制度本质上是公共服务还是应该市场化，这是一个值得思考的问题。

7.5传统观念影响较大

实行家庭医生制度后，最明显的问题是“签而不签”。许多签约居民仅与家庭医生团队签署了象征性合同。截至2017年9月，家庭医生承包服务已在广州全面启动，已覆盖全市100％的基本医疗机构，签约率达到33.38％。但是还有很多人在生病时第一时间不是寻求家庭医生团队的帮助，而是到大医院挂号，而且如果是较为严重的疾病，是一定要挂专家号，这就导致医疗资源没有办法得到充分利用，而且看病人群长期聚集在大医院，也会使得大医院没有完全发挥其专业优势收治更需要治疗的病人，等待时间也会变长，还会延误病情。但是，私营医疗机构的质量参差不齐，没有纳入社会保障或医疗费用报销的范围，也不利于发展家庭医生制度。其次，对于保险机构来说，社会医疗保险很少面对传统观念影响因为签约服务费用是均摊或者直接由公共卫生支出，但是商业保险机构因为传统认知，容易遭到群众下意识的不信任，进而难以推进协同发展的进程。

8我国保险制度与家庭医生制度协同发展的改进建议

为缓解社会医疗费用飞速增长给医保基金带来的压力，XX引入具有大病保险资质的商业保险公司，通过准入门槛的设置、日常工作的监管以及公开透明相关信息等措施，对其提供服务进行监管并督促减少医疗费用不合理增长的现象，这是XX购买市场化服务的体现，而且，商业保险公司在承接大病保险时的表现十分出色，不仅提升了医保基金的使用效率，也促进多层次保障体系的形成。直至2016年，我国91.1％地区的大病保险已交给商业保险公司，这是商业医疗保险和社会医疗保险之间有效合作的体现。但是仅仅是承接大部分的大病保险还不足以发挥商业保险公司在该领域的专业优势，也无法协助医疗制度的发展。因此，商业保险公司应当寻求自己的角色转换，从协助XX部门承接大病保险被动理赔，到更好地发挥本身在领域的专业优势，通过帮助医疗制度的发展，使自己成为健康管理服务的一部分构建者和提供者，从而提高投保人的健康水平，降低赔付率。

8.1XX需要改进管理理念

为了使保险公司真正发挥促进分级诊断和治疗的作用，它们必须深度介入基本医疗保险管理，投资建立基础医疗卫生机构，并更充分地参与医疗卫生体制的改革。近年来，有关国家政策普遍支持了这些诉求，也出台相关通知文件表达态度。但是实际操作过程中还存在许多的政策开始没有考虑到的地方，例如利益问题，例如市场化与否的问题，如果XX是希望将家庭医生制度作为公共服务提供给人民群众，由行政部门作为付费主体和监督主体，应该出台落实具体政策细节，给予各地方XX操作指引；如果是希望引入市场化，商业保险机构帮助控制费用和监督医疗服务质量，那就需要更广泛地提高基础医疗质量水平，并允许商业保险机构投资民营医疗机构，或者放开医保支付制度，减少商业保险和社会保险协同发展的阻碍和困难。如果是需要混合式医保制度，就是社会医保支付和商业医保支付两种制度共存的话，XX部门还需要进一步转变管理理念，思考如何将市场化和公共服务结合起来，形成两种制度和谐的局面。

8.2建立信息共享平台

上述提到的家庭医生针对居民个人提供健康管理服务，了解既往病史和健康状况，建立个人的健康档案是信息共享平台的一部分。具有一定资质的商业保险公司通常拥有专业的风险评估与分析团队，有负责计算保费的精算师，也有负责估量风险等级的风控部门，这些工作团队运作起来才能构建一个可以承担居民转嫁大量风险的整体。这些团队工作的基础便是信息和数据。在构建信息管理平台时，一是要搭建家庭医生服务平台，不仅将“互联网+”运用到医疗服务行业，有利于更好地监管医护人员的服务质量，并根据此支付薪酬；还可以将家庭医生的信息整合，为患者需要转诊时及时预约权威医生提供诊疗服务，以免耽误最好的治疗时机。家庭医生服务平台除了可以明晰签约服务的提供者和接受者，还可以查看居民的健康状况，并且该系统如果可以获取政策支持的话，还可以接入医院、药店和医保的数据系统，从而方便XX部门、保险公司和居民三方查看相关数据，进行即时结算和及时转诊，而医保费用审核方面也可以提高工作效率和报销水平。而保险公司自身可以实时更新系统数据，通过分析参保人员信息，优化大病保险审核速度，提高居民对于家庭医生签约服务和商业保险公司的满意度。

8.3进一步明确医疗改革和保险协同的政策

在以往大的政策背景下，只有完善医疗体制改革、明确社会医疗保险职能、衡量商业保险机构的准入门槛、引进和培养医疗服务人员，纳入指定的医疗保险机构以及患者对医疗资源的选择等方面表示诉求支持，才可以形成完整的政策支持体系。目前家庭医生制度还处于试点阶段，虽然覆盖范围广，但是真正落到实处的还需要XX部门、医疗机构和保险机构的多方协同，才可以加快健全家庭医生签约服务制度。各主体可以通过调控医保报销比例、药价、薪酬、财政支持等手段，引导人民群众积极自愿签约家庭医生服务，与家庭医生团队保持长期稳定的医患关系。同时支持保险公司和负责承办社会医疗保险的XX部门更深度地介入医疗服务的全过程，支持医疗健康领域专业人才到有资质有实力的保险公司和社会机构作为医疗卫生方面的顾问，提高保险机构作为监督者和体系主体的能力和地位。

9 结论

近几年来，我国公共预算和医疗卫生支出飞速上涨，甚至超过了人均国民生产总值的增长速度，而从2016年《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》发布开始，我国各地纷纷开始探索签约式家庭医生制度的可行性和合理性，相关的研究观点层出不穷，有些人持不看好态度，因为的确家庭医生制度在国内“水土不服”，经历的困难很多，问题也纷至沓来，更关键的是，在实施这个制度之后，原本想要解决的医疗制度问题也没有得到很大的缓解。成效不明显，因此容易引人质疑其可行性，本文通过探讨保险制度和家庭医生制度协同发展的合理性以及其中可能会出现的种种问题，并根据问题提出可行性的调整措施，希望可以为两个行业注入新的血液和生机活力。纵观国外实施现状，英国虽然是较早实行该制度的，在相关领域上是很有发言权，但随着时间流逝，今时今日作为社会福利制度没有引入市场化的家庭医生制度已然成为英国XX的鸡肋，无法抛弃，因为底层人民仍然需要这个福利，可是其支出之大已成为XX机构的负债来源之一，因此英国XX也在寻求变革；而XXX虽然将一部分的医保交由商业保险公司承接，然而因为联邦法律等原因，商业保险公司因为市场化程度高，所以发展速度较快，但是仍然出现医疗费用没有有效降低，保险费上涨等问题。回看国内该制度实施现状，各地试点家庭医生制度后不仅使这项政策有更广泛的群众基础，还体现了很多从前没有发现的医疗制度体系的问题。而商业保险公司拥有相关领域的优秀人才，包括风险评估与管控、保险精算费用控制等，相信可以给家庭医生制度和医保制度结合提供新的思路和生机活力。但是XX部门在对家庭医生制度和保险制度协同发展的方面做出的政策支持还不够，同时如果保险机构想要仿照X模式成为医疗体系中的监督者，自身的能力水平有限，加上开展家庭医生制度的基础医疗比较薄弱，还有很长远的一段道路需要走。XX需要更加改进自己的管理理念，通过对国外类似模式的学习，采用在市场上购买XX公共服务的方法，以减轻其压力；国内同时也有某些地区引入商业保险机构，他们的管理模式也相当成功，可以从中获取一定的经验和教训。

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