商业健康保险在全民医保中的定位研究

【摘要】在对医疗保障结构不断努力完善的状况下，全民医保已经基本实现。其中，商业健康保险和基本医疗保险是其的主要构成，但是它们在全民医保中的地位却有所不同。商业健康保险的定位随着政策和经济环境的变化，由最初的补充作用，演变为补充与参与作用。本文通过对数据和政策分析，探讨全民医保的发展现状，讨论全民医保存在的问题，着重分析商业健康保险在弥补基本医疗保险不足方面的优势，体现其的补充参与作用。另外，结合当前商业健康保险发展状况，分析其发展不足原因，并提出相应的解决方法。

【关键词】商业健康保险、基本医疗保险、补充与参与作用

1 前言

如今，我国基本实现全民医保，医疗保险已广泛地进入了大众的视野。参与人数超过13.5亿，参保率约为97%。全民医保是让所有中国公民都能参与医疗保险，享有基本的医疗保障，它的实现不是指参保率达到100%，另外XX还需提供其他的一些公共卫生服务。一方面，2019年，我国国民总收入约达九十八点八五万亿元，国内生产总值约达九十九点一万亿元，实际国内生产总值增速达百分之六点一，实现计划的目标，说明我国国民经济运行总体平稳。另一方面，2018年，我国卫生总费用达59121.9亿元，人均卫生费用达4236.98元，增速达11.98%，说明我国国民对医疗卫生越来越重视，这是对身心健康的不断追求表现。国民对社会医疗保险和商业健康保险的概念并不陌生，近年来，国家加快构建多层次医疗保障体系，相继出台了许多有利于推动全民医保和商业健康保险发展的政策及措施。

国家在扶持商业健康保险发展的过程中，实施了个人税优健康险政策，发布了《“健康中国2030”规划纲要》，颁发了《健康保险管理办法》。首先，国家对个人购买商业健康保险的行为给予相应的优惠政策，可在当年（月）计算应纳所得税时扣去购买商业健康保险的支出数额，扣除限额为2400元/年（200元/月）[1]。这减轻了投保人因购买健康险而增加支出的负担，有利于增加人们对健康险的兴趣。但政策没有取得好的反响效果，市场反映一般，没有充分刺激消费。另外，存在着相关细化配套政策不明确，以及强制承保制度的条件不具备等问题。其次，在《“健康中国2030”规划纲要》中，明确提出了“2030年主要健康指标进入高收入国家行列”的计划，而且要努力开展促进商业健康保险发展的活动政策。这是对健康保障体系的健全，并提供了一个好的政策背景支持。再次，在新版《健康保险管理办法》被颁布后，让保险回归“保险本源”的话题再次得到了大众的关注，它重点强调了做专做优、做大做强，坚持健康保险的保障本源，进行风险管理，以客户需求为导向的基本要求。

上述政策背景，从国家层面展现对发展商业健康保险的重视程度。然而在实际的市场运营中，商业健康保险的各项数据尚未达到理想化的既有设定，还处于初级发展阶段，没有完成发挥它的作用。据相关数据显示，2019年我国健康险的保费收入占GDP的比例仅为0.71%，人均保费收入为504.70元。而同期原保险的保险深度为4.30%，保险密度为3045.96元，这说明健康险的发展水平不高，在保险市场中市场份额占比少。其次，2018年，我国健康险的赔付支出金额为1744.34亿元，而卫生总费用为59121.9亿元，仅占3.32%。同期健康险保费收入为5448.13亿元，赔付率达32%。由此可见，商业健康保险的作用发挥是不够充分的，它只是小部分弥补医疗卫生支出，且没有获得很好的经济效益。

就目前我国医疗保障严峻的发展形势来看，商业健康保险应该要利用良好政策环境和经济环境，发挥它应有的作用。本文从商业健康保险弥补基本医疗保险不足的角度为插入点，简要分析全民医保的架构，基本医保的不足之处，商业健康保险的优势。另一方面，从商业健康保险发展状况中，总结出它面临的发展障碍，并提出相关建议。

2.1 全民医保现状

目前，我国正进入全民健康发展新时期[2]。对全民医保的讨论，离不开我国多层次医疗保障体系，它倡导要实现覆盖全体人民，城乡无差别，明确权利和责任，保障程度适中，可持续性发展的目的。由于我国多层次医疗保障体系是以基本医疗保险为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充保障，城乡医疗救助制度为托底的基本构成，所以本节对全民医保现状的讨论，着重围绕这几个组成部分展开。

2.1.1 基本医疗保险基本构成

我国基本医疗保险包括城镇职工医疗保险（简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险。由于医疗制度的结构调整，后两者整合为城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）。基本医疗保险一直占据着多层次医疗保险体系中的主体地位，体现了我国XX对医疗保险的主导性。

1998年，为推进医疗保险参与到构建国民大健康的蓝图，首先在具有一定经济实力的企业中普及医疗保险的相关的知识，鼓励企业单位员工参与其中，这就形成了职工医保。它保障对象是用人单位及员工，由单位和个人共同交纳相应比例的保费，单位统一办理。2002年10月，在有实践经验支撑的情况下，国家把关注度放在了生活条件艰辛、医疗条件较差的农村，专门为农村人口创建了新型农村合作医疗保险（简称新农合）。它是以大病统筹为主的，减少因为治病而使农村家庭经济衰败的情况的出现，缴纳费用低，报销水平相对较高。2007年，在完成对职工，用人单位，农民的基本保障后，国家把发展范围转向了城镇居民。当中包括了学生、自由人、学龄前儿童等。这就基本建立了覆盖城乡全体居民的医疗保障体系，它体现了国家对卫生事业发展的规划，从国家层面对民众健康做出相应的保障。2016年，为推进医药卫生体制改革、实现城乡居民同等享有医疗保险制度的权利，增强基金抗风险能力，提高办事效率，避免重复参保现象[3]。国家进一步改进医疗体系的架构，把城镇居民医保与新农合统一为城乡居民医保。2019年已基本整合完成，但也存在实施进程不统一，制度实际公平有待提升以及信息断接问题[4]。

近年来，国家也不断出台相关政策，支持基本医疗保险发展，如表1所示。

表 1我国有关发展基本医疗保险的政策及其目标

基本医疗保险包括职工医保和居民医保，截至2019年参保人数占比（见图1），比例分别是24%、76%，居民医保覆盖面更为广。两者的相同之处是医疗报销目录和免责范围相同，但职工医保的保费由双方担负，单位每月代缴，由个人账户和统筹账户组成并不享受XX补贴。而居民医疗保险的保费是由个人缴费并享受XX补助，医疗待遇略低于职工医疗保险。

图 1截至2019年基本医疗保险参保人数及组成比例

无论是职工医疗保险还是居民医疗保险，都是由社会公众共同筹办参与的保险保障，它直接受经济发展水平影响，经济繁荣时报销水平高，个人负担低。它保障范围最为广泛，起着基础保障功能。总体而言，基本医疗保险制度运行总体平稳，参保人数逐年稳定增长，基本收支规模进一步扩大。

2.1.2 参保人数逐年上升，覆盖面广

参加基本医保的人数每年都在上涨，查阅相关网站资料后整理得出，到2019年为止，参与基本医保的人数已达到13.54亿人，占总人口的97%，意味着全民医保已经达到预期目标，逐步成为覆盖范围最广、涉及人数最多的公众医疗险。其中，城镇职工基本医疗保险参保人数由2018年的31680.8万提升至2019年32926万人，增加了1245.2万人，增长率达3.9%，从参考数据看出参保人数逐年以千万上涨，参与度高；而参加城乡居民基本医疗保险人数由18年的10.27778亿人降至19年的10.251亿人，比上年减少268万人，下降幅度达0.3%，但总体上每年呈递增状态（参见表2）。在参加基本医保人员中，在职职工接近2.4亿人，退休人员将近0.87亿人，依次比上年末增加923万人、322万人，数量每年都在增长（参见表3）。此外，2012-2018年我国新农合的参合率也稳定在98%。

表 22015-2019年基本医疗保险参保人数（单位：万人）

数据来源：国家统计局、国家医疗保障局。

表 32015-2019年参加基本医疗保险在职职工人数及离退人员数

数据来源：国家统计局、国家医疗保障局。

2.1.3 医保基金收支规模扩大

表 42015-2018年医保和社保基金收支及累积结余（单位：亿元）

数据来源：国家统计局、国家医疗保障局。

表4的数据展示了15年至18年基金收支及累计情况，可以看出每年的增长数量是巨大的，展现了XX致力加快发展医保决心及当前医保发展进度。从累计结余的角度出发，医保基金累计结余从17年的19385.6亿元增长至18年的23439.9亿元，比上年增加3453.1亿元，增长率为19.3%，每年都以数千亿为单位增长，而社保基金累积结余18年同期为89775.5亿元，医保基金结余占其26.1%。从基金收入的角度看，医保基金收入从11192.9亿增长至18年的21384.4亿元，同期占社保基金收入79254.8亿元的26.9%,占当年GDP比重约2.4%。从基金支出的角度出发，医保和社保的基金支出都相对低于同年的基金收入，医保基金支出逐年上升，由15年的9312.1亿元暴涨至18年的17822.5亿元，占同期社会医疗保险基金支出67792.7亿元的26.2%，占当年GDP比重约2%，，可以得出基本医疗保险是社会保险重要组成部分。但医保筹资水平与世界卫生组织提出的建立可持续的全民健康覆盖成本（54-86美元）有一定差距[5]。

而就2015-2019年基本医疗基金收入、支出、累积结余（参照表5）状况分析，随着参保人数持续增加，三者都呈现稳定增长状态，基金收支规模扩大。

表 52015-2019年基本医疗保险基金收入、支出与累积结余（单位：亿元）

数据来源：国家统计局、国家医疗保障局。

具体而言，虽然职工医保的参保人数比居民医保要少2-3倍，但它的基金收入、支出远高于居民医保，而且每年收支差额都增大（参见表6、表7）。职工医保和居民医保基金累积结余数据反映了基金使用压力，特别是居民医保，可以看到当年的基金支出是远远超过同期的累积结余。此外，在职工医保中，离退率一直维持在36%左右，这个占比是很大的，基金使用压力是逐渐增强的（参照表3）。

表 62015-2019年职工医保基金收入、支出与累积结余（单位：亿元）

数据来源：国家统计局、国家医疗保障局。

表 72015-2019年居民医保基金收入、支出与累积结余（单位：亿元）

数据来源：国家统计局、国家医疗保障局。

2.2 补充医疗保险

补充医疗保险具有补偿职能，它会对患有疾病失去工作机会、或工资收入降幅较大的职工进行一定的医疗资金补助。个人通过多种途径参与多种形式的补充医保，可减少因疾病所带的经济损失，形成对基本医保有效补充。相对而言，补充医疗保险是遵循自愿购买的原则，个体或单位自主决定是否参与，这与基本医保的强制性有着本质区别。城镇职工大额医疗补助与城乡居民大病医保是两种参保意愿较大，性价比相对较高的险种。

城镇职工大额医疗补助是在企业为员工购买了必要的基本医保后，充分合理分配资金为员工购买额外医保，作为提供企业福利的重要手段。它有利于提高职工的医疗保障额度，减少个人对基本医保未报销的医疗费的支出。为解决“看病贵”问题，大病医保是近年来完善补充医疗保险的重要一环。它的保险责任是当个人患有重大疾病时，对巨额医疗费和其他费用的报销，是一种保障额度大的补充保险。大病保险面向的是所有参与居民医保的人群，它依托于基本医疗保险但又有所区别，其次不同于重疾保险。

结合当前我国医疗保险的保障现状，明白到基本医保的薄弱性。当一个普通人患病住院治疗，医疗费的报销设有起付线和封顶线，起付线以下和封顶线以上需自付，除此之外还需剔除自费药部分，报销比例也在50%至70%。所以当一个人生大病时，需要的费用不单单是医疗费还有住院费，伙食费，后续治疗费等。大多数家庭条件一般的人，因病致贫，这就需要在巩固基本医保的基础上，重点关注大病保障。大病医保的资金来源于城乡居民医保基金，因此大病医保的统筹管理肯定离不开XX，现在主要是市、县级XX部门对基金进行统筹，但值得注意的一点是它采用招标的形式向保险机构购买大病保险。另外，报销的额度也设有起付线和封顶线，一般按当地的居民人均收入水平情况进行设置，分段确定保险比例补偿机制[6]。它相当于在基本医保的基础上进行二次报销，又不同于重疾保险的自愿性和保险保障范围。

截至2016年底，全国参加补充医疗保险的职工为2.9亿人，相对于基本医保的参保人数来说，它的规模偏小，个人支付负担偏高，很难完全形成有效补充作用。

2.3 商业健康保险

2.3.1 基本状况

在医疗卫生服务保障类型不断增多，令人难以抉择的现代化商业保险市场里，商业健康保险在近年受到广大群众关注，在多层次医疗保障体系中发挥着它不可替代的重要作用。它是商业保险公司专门推出的以被保险人的身体为保险标的，为不同需求者解决高额医疗费问题的补充医疗保险。随着社会对医疗服务的需求和医疗支出水平的急剧上升及相关政策的推行，人们对商业健康保险需要越来越迫切。在全民医保的背景下，它享有着独一无二的发展机会，2019年健康保险保费收入突破7000亿元，预示着健康保险市场发展空间大，是社会保障体系的重要支柱。

目前正处于定位转型阶段，XX颁布了多个关于更好发展医疗保险制度的文件，表达了推进整治健康保险市场的决心，也加强了对专业健康保险公司的力度扶持。此外，商业保险机构也配合相关政策，共同努力加快增强商业健康保险的市场地位，充分发挥它应有的重要作用。

2.3.2 专业健康保险公司兴起，保险产品种类多

图 2我国商业健康险的经营主体

从图2，可以看出我国经营商业健康保险主要有以上三种类型的保险机构，他们有各自的经营优势和特点。专业健康保险公司的出现说明了人们对健康保险产品的需求越来越精细化，需要市场的供给方提供更专业化的服务，推出区别于一般寿险或财产公司的健康保险产品。

目前在保险市场上，健康险是属于人身险中三大类型之一，其余两种分别是人寿保险、意外伤害险。如果健康险按保险责任细分，依次是医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险以及护理保险，他们有各自独特的参保条件、保障人群、保险责任，满足各类人群对健康险的需求。在售健康险超过四千款，但供应类型较高的是疾病保险占比约五成，医疗保险占比约四成，其余两种仅占一成左右，可见在市场上后两者的供给严重不足。

在客户类型方面，个人业务和团体业务是健康险市场的推动力，在2018年健康险总保费为5448亿元，其中个人业务健康险保费收入为4119亿元而团体业务收入为1329亿元，可见个人业务占优势，比重持续稳定增长。随着保险销售渠道的日渐丰富，未来个人长期保障型健康保险业务将进一步刺激健康保险的利润率提升[7]。

2.3.3 保费收入增速快，占比增大

2016-2019年，健康险除了2017年结构性调整外，年保险保费收入增速保持在两位数高速增长，五年复合增速达37.1%，全行业保费增速与人身险增速远低于健康险增速（见图3），商业健康保险是保险行业增速最快的业务板块[8]。

图 32016-2019年保费增速

从保费收入占比的角度来看，15年至19年每年占比增加的数值都是可观的，特别是2016年出现了较大幅度的上涨。其中在全行业的占比由9.9%上涨至19年的16.6%，在人身险的占比从14.8%上升至19年的22.8%，这说明商业健康保险在保险业务中的地位越来越重要（参照表8）。

表 82015-2019年健康险保费收入在原保险和人身险保费收入的占比

数据来源：国家统计局，中国银保监局。

从保费收入和占比可以看出我国商业健康市场整体发展稳定。首先，健康险保费收入由2015年的2410.47亿元增加至2019年的7066亿元，健康保险保费持续增长，增速稳定。其次，保费收入在原保险和人身保险中的占比不断增加，反映出健康险市场在逐步扩大，消费者面对众多保险类型选择时，结合自己的需求，会有意愿购买健康险。

2.3.4 保费支出同步增长

健康险的发展表现除了每年保费收入的增加，还体现在健康险赔付支出数额的同步提高。赔付支出是保险作为风险转移手段，履行保险责任的重要表现。商业健康保险的赔付支出已从2015年的762.97亿元暴增至2019年2351亿元，每年增长率达30%（参照表9）。

表 92015-2019年健康险赔付支出及其占比

数据来源：国家统计局，中国银保监局。

另外，其占原保险和人身险的赔付支出比例也逐年上升。赔付支出的增加在一定程度上说明了人们对健康险报销的依赖性增强，缓解个人卫生支出。但2018年我国卫生总费用为59121.9亿元，人均卫生费用达4236.98元，基本医疗保险支出为17822.5亿元，而健康险支出为1744.34亿元，占卫生总费用的2%，占基本医保的9%，说明商业健康保险发挥的作用是微小的。

2.3.5 保险深度与保险密度逐步提升

由于经济形势的好转，保险意识增强，健康险销量增加，随之健康险的保险深度与保险密度近年来逐步提升。如表10所示，2019年健康险保费收入突破7千亿，国内生产总值为990865亿元，年末总人口达14亿，保险深度为0.71%，保险密度504.7元，较2015年的0.35%，175.36元，几乎翻了几倍，说明了健康险近年发展迅速，但距离发展目标还是有一定差距。

表 102015-2019年商业健康险的保险深度与密度

数据来源：国家统计局，中国银保监局。

2.4 城乡救助制度

起着托底作用的城乡医疗救助制度，主要针对的是经济条件差或身体条件弱的特殊人群，体现了关爱弱势群体，努力实现生活拮据群众“病有所医”的目标。低保家庭成员、五保户和其他经济困难家庭人员是主要救助对象，它是以基金的形式对救助对象进行资助的，基金来源是XX的财政拨款和大众捐款，使生活贫苦的人也享有医疗保障的权利，减轻经济负担。通过公开资料显示，2015年通过城市医疗救助的方式获得参与基本医保的机会的人群达1666.14万人，农村医疗救助资助参与合作医疗的人数达4546.87万人。城乡医疗救助制度发挥着在医疗保障体系作为最后保障困难群众获得医疗服务救助的作用，它虽然没有强大的政策或经济支持，但微弱的效果在社会底层显现着社会的人文关怀，对于稳定社会秩序、维系公平发挥着不可比拟的作用。

2.5 商业健康保险与基本医保的定位对比

从上文对全民医保各个组成部分的简要介绍中，我们清楚地厘清了商业健康保险与基本医保发展现状的区别，他们的定位也是较为清晰的，商业健康保险起着补充作用，基本医疗保险在全民医保中起着主体作用。

商业健康保险的定位最开始就是对基本医保的补充。它的发展伴随着基本医保，在近年的表现整体来说是发挥稳定，补充作用体现在对保障方向上。基本医保覆盖规模广，是现阶段任何一种医疗保障都无法比拟的，实现全民医保的关键也就于它能否在国土辽阔的中国让最大部分中国人有机会享有这种具有“福利性”的医疗保障。从参保人数，参保率，基金收入与支出等数据，就能感受到它对整个医疗体系与基层人民的重要性。

它们的定位之所以有所区别，主要是由于商业健康保险是市场上流通的商品，企业销售保险产品的目的是盈利，投保人与企业是双向选择的关系，所以本质上说它的出现就是商业行为的选择。而基本医保属于国家强制性实施的保障体系，没有选择性，目的是使人人享有医疗保障权利，维护社会秩序。总体而言，两者在全民医保中的作用是极其重要的，起着相辅相成的关系。

3 全民医保存在的问题

医疗保障制度从多元分割到逐步整合，从小覆盖到全民覆盖，取得很多阶段性的进步，但这个过程也暴露出许多问题。这些问题不仅仅是基本医保的不足，而且也反映了整个医疗体系内部结构与体制的缺陷。这一章节将从全民医保现状中总结出它存在的问题，为讨论商业健康保险的补充参与作用作铺垫。

3.1 保障水平低

我国的医疗卫生总费用逐年上涨，人均医疗费用也超过4000元（参照表11），但这不意味着保障水平会随着费用支出的增多而提升，事实上个人支出比例没有多大幅度的变动。

表 112015-2018年我国卫生支出费用

数据来源：国家统计局。

2018年全国卫生总费用达59121.9亿元，GDP达919281.1亿元，占GDP的6%；XX卫生支出166399.13亿元，社会卫生支出25810.78亿元，个人现金卫生支出16911.99亿元，分别占比为27.7%，43.6%，28.6%（见图4），这与2015年的30.4%，40.3%，29.3%变化不大。但总体而言，我国卫生支出日益增长，增额是巨大的，每年以超过5000亿元上涨，表明在经济发展的同时国家对国民健康的关注度也是很高的，但对比发达国家，我国卫生支出仅占GDP的6%，这显然没能达到医疗保障的高标准。

图 42015-2018年我国卫生支出结构图

从增速看，他们的变化速率都是比较平缓的，在15年至18年XX支出占比由30%下降到27.7%，社会支出占比有40%增加至43.6%，而个人支出占比保持在28%（见图5）。这说明尽管基本医疗保险参保人数达13.5亿人次，但个人自付比例高，整体发展还处于低水平，所以人们总在抱怨看病贵等问题。个人自付比例高的主要原因是医疗保障制度没有发挥应有的合理分流病人和分配资源的职能[9]。同时也可以看出社会支出占比上升幅度快，这很有可能是商业保险发挥的作用。

图 52015-2018年卫生支出占比

3.2 基本医保收支不平衡

图 62015-2019年基本医疗保险基金收入、支出与累积结余

从图6，我们观察到2015年至2019年基本医保基金收入、支出、与累积结余的数额呈上升趋势，以数千亿增长，每年的基金收入都高于基金支出，累计结余每年都在上涨，总体规模扩大，但实质上增速确实有所差别的。

近5年来，基金收入、支出、累计结余都是正增长（见图7），在2017年增长率达到顶峰。至此基金收入增长率逐渐下降，变动速度也是最快的，在2018和2019年低于基金支出的增速；而基金支出增速在18年前略低于基金收入增速，从18年开始超越基金收入增速，导致累积结余增长率一直较为平稳下跌。由于医保基金累计结余的增长率为正，因此基金规模在不断增大。基金收支增速的不一致，收支差距进一步加大，必然会造成不平衡。

图 72016-2019年基本医保收入、支出、结余增长率

一方面，基金支出增速比收入增速快，另一方面，基金收入增速减缓，这就容易造成基金使用压力过大。另外基本医保基金费用过于依赖XX和单位，筹资方责任不均衡，一旦一方出现不可控因素，必然破坏医保系统稳定性。

3.3 保险业务与责任边界不清晰

多层次的医疗保障体系虽然已对各部分的作用有了初步的明晰，但在实践过程中暴露出许多问题，保险业务与责任分工不明确，自身定位模糊，导致各方难以发挥出最好的优势，配合完成各种医疗卫生数据目标。

首先，基本医疗保险的内部问题。到2019年建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的工作才基本完成，但城镇居民医保与新农合本身在筹资、补偿、制度、管理存在差异，面临着在实施过程中社保部门与卫生部门的责任边界模糊，筹资和补偿工作不统一的局面。这些都使得基本医保没有更好发挥它的“广覆盖，保基本”作用。

其次，是与商业健康保险业务和责任边界问题。基本医保的广覆盖，意味着医疗服务与报销金额的低水平，商业健康保险原本作用就是让人们在已享有基本医保的基础上获得更优质，高水平的医疗保障。但在实际的医疗保险市场上，投保人处于被动状态，基本医保的有限的报销额度需要购买商业健康险弥补损失，而两者的保险责任相似，各种的免责条款框定了二者只能二选一，致使被保险人没有享受真正的保障。所以应尽快厘清两者的责任，进一步强化合作，发挥基本医保的主导作用和商业医保重要补充作用。

3.4 医疗卫生体制不够完善

全民医保的不足，除了从保险产品，发展数据上分析，还需从实际运行过程中遇到的问题出发，究其根源，现行医保制度主要存在制度分割严重问题。

首先，我国专有的户籍制度和城乡二元结构导致了医疗制度的条块分割破碎[10]。目前，缺乏统一的法律保障，各自运行的指导意见、行政法规和地方性法规，导致工作衔接困难，短期内难以形成一部统一权威的社会医疗保障法[11]。另外，城乡二元结构导致了卫生配置分配不均，即使我国已经对医疗机构进行分级，但各级医疗机构在医生配置和硬件配置上都有很大的差距，导致乡镇医院、社区医院医疗条件差，使得更多的患者涌向大医院，看病难的问题一直难以有效解决。

其次，基本医保异地就医、异地结算的问题也令人困扰，没有统一的规章制度进行规范，信息对接偏差大。而走出这个困境，要进行包括设计医疗机构人才管理改革、医药改革等多个方面工作，涉及利益群体复杂，很难有效推进改革。

最后，医保目录不够完整，这是个多年未能得到解决的问题。我们知道医保报销对药品类型是有做出相关要求的，有很多价格较高的药物和抗癌药物被医保报销拒之门外，就算能够进行报销，也不一定能买到，报销的比例也是非常低的，这与我国医院存在的“药占比”制度有关。另外，基本医保基金的支出也与药品的费用息息相关，为了更好地提高基金使用效率，做好费控工作，必须加快调整医保药品目录。近期，国家医疗保障局对医保目录准入和医院采购准入药开展了相关工作，备受关注。虽然当前它作为XX管理机构仍旧是一个国家行政单位，还不属于完全意义上的第三方社会治理，但纵观整个中国医疗保障管理体制的变革过程，医保制度逐步走向法人化治理将成为可能[12]。

4 商业健康保险的补充参与作用

全民医保的不足在实践中不断凸显，商业健康保险以其自身的市场竞争优势不断调节去弥补基本医保的缺陷，在全民医保中的地位随着政策优势和自身发展需求等因素的改变而演变。从最初只作为基本医疗保险在保障范围和保障程度上的“补充”，逐渐演变到与基本医疗保险相互融合的“补充+参与”的角色，最后随着专业化经营发展成为国家多层次医疗保障体系中必不可少的重要组成部分[13]。补充作用体现在对保障水平和赔付支出的扩大与提高，参与作用是体现在参与基本医保，完善医保制度。

4.1 提高保障水平，补充卫生支出

商业健康保险和基本医保有千丝万缕的联系，又有明显区别。两者保障范围都是对人们因疾病导致死亡或经济损失从经济上进行补偿，但与基本医保的强制性不同，商业健康保险是非强制，参保人自愿与保险公司签订保险合同即可，不过需经过必要的健康检查，符合参保条件。商业健康保险强调“个人公平”原则，即投保人购买多少份保险，受益人就得到多少的保险金补偿，而基本医保是本着保基本原则，更多强调“社会公平”。“自愿性”与“个人公平”的原则推动了商业健康保险发展，决定了它是基本医疗保险保障水平和内容的重要补充。

从保障水平上，基本医疗保险由于广覆盖的根本性质决定了保障水平低的缺陷。我国商业健康保险伴随着社会医疗保险的发展而快速发展，从图3我们可以清楚看到社会卫生支出是显著高于XX卫生支出的，且它的占比也呈上扬趋势，这有可能是商业健康保费赔付支出起到了补充作用，是它在赔付功能上对基本医疗保险形成有效补充。首先，减轻大病带来的高额经济负担。基本医保的报销范围是有限的，下有起付标准，上有最高额、还有其他自费、自付部分，不予支付的范围广，仅仅依靠它无法对经济损失风险进行转移。当面对治疗费高达几十万的重大疾病时，在大病医保和基本医保的报销基础上，市面上的重疾险是在患者所患疾病属于保险责任时，保险公司就依据保险合同上规定的保险金额进行一次性赔付，患者得到更好的经济保障，减轻家庭负担。其次，提供额外的津贴。当一个人患疾病需住院时，日常在医院的开销除了医疗费，还有伙食费和照料费等其他费用。在经济来源受到影响的状况下，这些必要的额外支出也是一个不小的负担。医疗保险能提供除了医疗费以外的补偿，体现健康保险的保障属性。最后，弥补收入损失。医疗费和其他费用的支出不仅使家庭积蓄减少，生病期间不能工作或因生病导致长期无法工作，收入也会受到影响，失能收入损失保险能够补偿其收入损失部分。综上，可弥补基本医疗保险保障水平低的问题。

从保障内容上，基本医保一般只对医疗费进行报销，而商业健康保险能提供多元化医疗服务，在满足多样化需求上对基本医保形成有效补充。它相对于基本医疗保险可满足群众对报销水平、保障范围和就医选择的需求。一方面，弥补基本医保的保障缺口，扩大药品报销的目录范围，包含病种、药物、医疗保健与护理服务，减少个人医疗费用负担，满足多层次的医疗保障需求。另一方面，保险产品类型的多样化，满足差异化的健康保障需求，在全民医保中起着补充性作用。另外，商业健康保险很大程度上是从管控健康风险出发，把对未知疾病的诊断与干预、让参保人保持良好的生活习惯等方面纳入保障范围，另外也有许多保险公司会为被保险人提供定期体检服务，提供“防、治、保”三位一体的健康保障服务，着力提高被保险人的健康水平、减少疾病的发生和医疗费用的支出[14]。商业健康保险在保障内容上大大丰富了基本医保，若它可与基本医保的保障内容有清晰的界线，这便可减缓基本医保收支不平衡的局面。

4.2 参与经办服务，完善制度配置

由于全民医保存在着保险业务与责任边界不清晰，制度配置不够完善等问题，国家看到商业保险运行过程中管理的优势以及对基本医保进行改革的现实需求，于是“十三五”医改规划提出创新经办服务模式，允许有资格的商业保险机构参与经办服务，形成多元竞争格局，始终坚持XX主导，市场运作。

从我国卫生支出费用的占比变化可以看到，卫生总费用每年都在增长，而个人卫生费用的占比无太大变化，XX支出部分呈下降趋势。其次，我们知道公立医院的收入来自XX投入、基本医保和个人自付。就目前的经济状况来看，XX投入和基本医疗保险不会有太大的变化，医疗供给能力越来越强，同时人们对医疗服务的要求更严格，在保基本、广覆盖的医疗保障环境下，个人自付部分通过商业健康保险买单。公立医院对商业健康保险的需求是越来越强烈促使了商业健康保险参与到弥补基本医保的报销的“低水平”的局限性。

从国际范围看，无论X商业医疗保险模式还是英国全民医保模式，商业健康保险参与社会医疗保障管理和服务已经是一种较好的经营模式。现在，我国商业健康保险成为基本医保的重要经办方，在不断的实践中探索出委托管理型、大病保险型和共保联办型三种模式，其中委托管理型是最主要的一种模式[15]。据相关数据显示，2018年，商业健康保险经办基本医疗保险业务规模超1000亿人民币，近5年增速达46.12%，但经办规模仅占基本医疗保险基金总量的5.2%，正处于走专业化经营管理道路的初级阶段，需要不断完善，更好发挥商业健康保险的补充参与作用。

5 巩固商业健康保险定位的对策

5.1 发展不足的原因

5.1.1 保费收入规模小，产品缺乏创新性

从上文我们了解到商业健康保险市场近年取得了不错的成绩，但我国商业健康保险的发展还是没有取得预期的效果，滞后于某些发达国家的增长速度，就我国的保险市场而言，它的市场占有率低，保费规模较小。在增长速率最快的2019年，它的保费收入在原保险保费中仅占16.6%，占人身险保险收入的22.8%（见图8），而成熟完善的保险市场，占比一般在30%左右。放眼X，在2015年健康险就取得了8500亿美元收入，占全行业保费收入的40%。这是短期内我国无法赶超的，说明健康险市场还处于初级发展阶段。另外，我国专业保险公司也仅有7家，这数量是远远不能满足健康险市场的需求，据瑞士再保险发布的《亚洲健康保障缺口》报告中显示，中国内地健康保障缺口就达8059亿美元，这说明现时健康险在弥补自费医疗支出起到的作用还是微弱的，还有很大的进步空间。

图 82015-2019年健康险保费收入占比

虽然我国健康险产品种类繁多，但产品开发缺乏创新性。传统的健康保险产品主要着重于费用补偿与提供医疗服务，但忽略了现代人由于生活压力和饮食习惯等原因导致亚健康和慢性病的出现，以及对生活质量的要求，更多中高端收入人群需要的是长期的健康保障，因而应为每个人制定相应的健康保险方案，产品更应注重个人做好健康管理保障，减少包括渗透率低、产品同质化严重，与健康管理结合程度低等问题。

5.1.2 赔付率高，保险密度与深度低

近5年来，商业健康保险的保费收入和赔付支出在同步增长，但由于保费收入的增速普遍低于赔付支出增速（参照表12），所以赔付率一直高居不下，赔付率在30%左右（见图9）。赔付率高，难盈利，导致经营健康险的保险公司减少健康险业务开发投入，削弱经营积极性。从专业健康保险公司的数量也可看出，虽然它在市场上的数量严重缺乏，但投资回报率低，所以短期内数量不会有太大变化。而现实状况是，以经营健康险业务为主，难以使企业取得好的发展，健康险业务占比下降，专业保险公司渐渐也偏离正轨，开始销售其他险种弥补健康险带来的亏损。

表 122016-2019年健康险保费收入与支出增速

数据来源：国家统计局、国家医疗保障局。

图 92015-2019年健康险保费收入、赔付支出及赔付率

导致健康险经营效果不佳的原因，一方面是保险公司要与医疗机构等第三方合作补偿，难以控制经营成本，另一方面是产品重治疗，轻预防，没有与传统产品有实际性区别，造成疾病发生率高，赔付率高。

就我国商业健康险保险密度和保险深度而言，虽然近年来数据在不断变化，逐年提升，但增速慢，保险深度不足1%，密度在2019年才达500元以上，全行业2019年保险密度和保险深度分别为3045.96元/人，4.30%，相比较下商业健康险发展还是很弱的，占比低（见图10）。距离“新国十条”中2020年目标3500元/人，5%还有一定差距。

图 102015年-2019年健康险与全行业的保险密度与深度

综上，赔付率高，使保险机构降低健康产品市场销售比例解决经营困境，保险密度和深度低，意味着发展程度不高，还有较大的进步空间。

5.1.3 宣传不足

健康保险知识的宣传不足。据相关研究发现，不同的社会经济群体在健康保险知识方面存在显著性差异，经济地位越低的人群，健康保险知识越差[16]。这体现在我国购买商业健康保险人群在地区上的差异性，总体而言，我国东部地区商业健康保险密度与保险深度高于经济条件较差的西部地区。所以，有必要制定传播策略，创建保险选择环境。另外，它还会导致对产品认识不足，风险转移意识低等问题，以致消费者对商业健康险的需求减少[17]。首先，人们不能清楚区分社会医疗保险与商业健康保险的的作用和功能，他们参加了社会医疗保险后，认为没有必要购买有额外的保险，这种潜在需求就没有有效地转变为商业健康保险的实际购买力[18]。在农村地区，绝大部分人在购买了基本医保的状况下，不会主动选择购买商业健康保险，除了购买力有限外，保险公司也没有顺应农村经济发展特点开创顺应农村特色的保险产品，积极开发惠农健康保险做好宣传。

5.1.4 信息不对称

信息不对称是阻碍保险行业发展的普遍性问题。在商业健康保险中，投保人隐瞒身体健康状况问题，存在着逆向选择，虽然保险公司采取了风险选择，以避免接受太多的高风险参与者。另外，保险合同是格式合同，保险人要承担被保险人某些行为所带来的风险损失，这就意味着保险人面临道德风险。总而言之，大量的信息不对称使保险公司面临投保人的逆向选择和道德风险问题十分严峻，导致保险市场供需错配，赔付金额难以下降的问题，造成保险公司利益受损。

5.2 发展建议

5.2.1 做好商业健康险与基本医疗保险的衔接

我们清楚，基本医疗保险对商业健康保险存在挤出效应。挤出效应反映出在没有完善和清晰的制度对两者加以区别的情况下，商业健康险在与XX主导的基本医疗保险竞争合作时，难以获得大众支持，取得好的经济效益，因此界定商业健康保险与基本医疗保险的业务责任是解决问题的前提。基本医疗保险是国家通过立法要求全体国民强制型参与的，覆盖面之广，也决定它的基础性作用。不能仅仅依靠基本医保实现享有高水平高质量的医疗服务，需要对商业健康保险的保障范围不断明晰，选择更合理的医疗保险保障自身，满足多样性医疗保障与健康服务需要，并实现可持续发展的基本方针。

根据国情，汲取X等发达国家的医疗保障制度改革经验。一方面，我国应该注重市场化、引入竞争机制，让商业健康保险成为基本医保的重要经办方[19]，同时保持XX在公众医疗保障中的主导地位。另一方面，支持鼓舞保险机构与医疗机构以及基本医保部门等第三方合作，搭建良好的数据、信息交流平台。这是X创建管理式医疗的医疗保健模式对我国的启示，管理式医疗就是在面对医疗服务的“选购难题”即患者要对自己需要什么医疗服务以及到哪里才能购买到所需的服务做出决策[20]。

因此，要推动商业健康保险与基本医疗保险的衔接与配合。未来，在国家监督和鼓励下，商业保险公司要在承办大病保险业务、参与医保基金监督、社会办医、健康管理等领域开创市场新天地。通过上述手段，要做好两者发展的衔接工作，让商业健康险尽快成为基本医保的重要经办方，针对性解决保费收入规模小，信息不对称，挤出效应等问题。

5.2.2 专业化经营管理

面对赔付率高、信息不对称等问题，要走专业化经营管理道路。首先，从技术层面，加快推进商业健康保险系统与社保系统的有序互通，建立医保、医疗、医药“区域链”管理和“电子病历”管理，智能化、信息化的处理手段，不仅便于各方管理与服务，而且便于监管，打击欺诈骗保行为。其次，从管理监督层面，完善商业健康保险市场管理监督制度体系。保险产品供应方要主动衡量保险产品的风险，建立专业的精算部门和理赔核赔部门进行自我管理，减少与消费者就保险责任不清晰等问题产生矛盾，影响理赔效率和客户的信任度，增加保险市场的透明度。对于医疗服务的供应方，要加强对服务人员的管理与专业培训和监督。同时XX要加强对行业的引导与监控，加强行业，造就良好的行业风气，建立健全的监督机制。

5.2.3 创新产品与宣传手段

商业健康险的种类少，市场上的产品大同小异，再加上传统的宣传手段，使健康险难以有突破式进步，因而要对保险产品进行创新，运用新颖而贴合大众的宣传手段。

首先，要重视创新与调整保险产品的开发。我国广阔的商业健康保险市场一直蕴含着巨大的潜力，商业健康保险要发挥重要作用就得针对性弥补基本医疗保险的不足之处，保险产品的开发迫在眉睫。从国家各类政策不难总结出，其对未来的医保保障的建设，更多注重疾病预防、健康管理，引导人们关注自身健康，最终走向“健康中国”[21]。因此，要拓宽健康保险覆盖面，提供个性化保障，更多倾向于做健康管理保障计划，不同于现在简单的费用补偿和提供医疗服务。将健康险产品与健康管理服务相结合，建设完备的医疗服务网络，确保覆盖范围和服务能力。

然后，增加对商业健康保险产品的规范宣传，打造保险企业的品牌效益。第一，增强大众的保险意识一直被强调，随着社会的多元化发展，利用短视频、微博、微信公众号等低成本，高效益的宣传手段，能让商业健康保险更贴近大众生活，减少“保险都是骗人的”等错误观念。第二，与互联网企业进行合作推广。近年，在主流互联网平台上都出现商业健康保险产品的身影，例如蚂蚁、滴滴、美团等。他们纷纷涉足健康保险，通过平台场景建设，记录消费者消费偏好，经过分析精准推送性价比高的商业健康保险，对多以短期健康保险为主增加消费触点从而推动商业健康保险的发展[22]。第三，保险企业也要增强社会责任感。在重大社会事件发生时，配合相关部门政策和公司发展方向及时调整公关手段，例如，在2019年年末我国发生疫情时，保险公司积极捐款、捐献物资等行为都提高了大众对保险公司的关注度和其自身的影响力。

参考文献

• 崔圆月. 社会医疗与商业保险的合作模式研究[D].北京中医药大学,2019.
• 杨燕绥,刘懿.全民医疗保障与社会治理:新中国成立70年的探索[J].行政管理改革,2019(08):4-12.
• 杨诗雨,张晓娜,张霄艳.我国城乡居民基本医疗保险制度整合路径研究——基于国内外的实证研究[J].当代经济,2019(05):142-145.
• 仇雨临,王昭茜.城乡居民基本医疗保险制度整合发展评析[J].中国医疗保险,2018(2):16-20.
• Barber, Sarah L., et al. “Other considerations than: how much will universal health coverage cost?.”
• 陈耀锋.中国大病保险制度现存问题及政策建议[J].广东蚕业,2018,52(4):126-127.
• 山娜. 我国健康保险业发展现状研究综述[J]. 中国卫生经济,2019,38(07):26-29.
• 杨铮.中国商业健康保险发展开启新篇章[EB／OL]. http://xw.sinoins.com/2019-11/20/content_312855.htm,2019-11-20.
• 李亚军,吴孝芹.我国补充医疗保险职能再界定与政策优化[J].山东工商学院学报,2018,32(1):112-124.
• 易龙飞.英国、新加坡和中国香港全民医保的运行及启示[J].中国卫生政策研究,2014,7(05):49-55.
• 夏迎秋,景鑫亮,段沁江.我国城乡居民基本医疗保险制度衔接的现状、问题与建议[J].中国卫生政策研究,2010(1):43-48.
• 李文军.医疗保障制度：从多元分割到逐步整合[N]. 深圳特区报,2019-10-08(B08).
• 荆涛,杨舒.商业健康保险在多层次医疗保障体系中的地位与发展现状[J].中国医疗保险,2016(06):18-22.
• 祝福云,陈媛,周颖.商业健康保险补充定位思考[J].合作经济与科技,2019(3):60-61.
• 崔泽敏. 多层次医疗保障体系下商业健康保险发展的制度基础研究[D].首都经济贸易大学,2018.
• Barnes, Andrew J., and Yaniv Hanoch. “Knowledge and understanding of health insurance: challenges and remedies.” Israel journal of health policy research 6.1 (2017): 40.
• 刘瑞波. 全民医保背景下商业健康保险需求影响因素研究[D].武汉大学,2018.
• Choi, Weng I., et al. “Development of Commercial Health Insurance in China: A Systematic Literature Review.” BioMed research international 2018 (2018).
• 刘玉娟.发达国家商业保险参与社会医疗保险的经验与启示[J].改革与战略,2017,33(02):160-163.
• 陈璐,费清.X医疗保障制度的演进与启示:基于“选购难题”的视角.理论学刊,2019(1):96-104.
• 申曙光.新时期我国社会医疗保险体系的改革与发展[J].社会保障评论,2017,1(02):40-53.
• 陈翘楚. 商业健康保险与社会医疗保险的衔接研究[D].广东财经大学,2018.

商业健康保险在全民医保中的定位研究

价格 ¥9.90 发布时间 2023年1月16日

下载查看全文内容

已付费？登录 或 刷新