车险人伤理赔管理策略探讨

【摘要】车险人伤理赔管理密切关系到理赔质量及效率，一直以来都是保险理赔工作的难点重点。本文主要从当前中国车险人伤理赔管理的现状及存在问题进行研究，参考X和日本的相关经验，结合笔者在保险企业实习所见所闻，主要从车险人伤理赔各相关利益方和人伤理赔过程来发现现实存在问题，深入分析问题的源头，并结合我国国情探讨改进车险人伤理赔管理的措施，从保险企业内部管理和外部环境的角度提出改进理赔管理的措施，力求保障被保险人保险权益，改进人伤理赔工作，提高人伤赔付及调解的效率，为客户提供更优质周到的理赔服务，为保险公司减损并提高经营效益，提升保险业在群众中的印象，发挥保险保障功能。

【关键词】车险；人伤；理赔管理

1 前言

近几十年来，中国的经济发展迅猛，人民生活质量逐年提高，拥有汽车的家庭也越来越多，汽车产业高速发展。汽车产业的发展促进了机动车车辆保险的发展。据2017年全国统计数据显示，在汽车规模方面，全国民用汽车数量达到21743万辆，其中包括三轮汽车和低速货车820万辆，同比增长11.8%；在汽车保费规模方面，国内商业保险公司承保的机动车商业保单大约1.7亿件，商业车险保费规模达到5991.5亿元，同比增长12.3%；在汽车交强险赔付方面，总体赔付成本逐年上升，已达到1300亿元[1]。在中国财产保险中，车险占据70%的比例，可以说财产保险的经营成果主要取决于车险，而车险的经营取决于车险承保服务和车险理赔工作质量，车险人伤赔付在车险总赔付中占据了50%的比例[1]，人伤的相关赔付很大程度影响到车险的经营展业，也与三者能否及时得到治疗息息相关。无论是对于公司发展还是对人们生命健康来说，对车险人伤理赔管理进行改进都相当有必要。

我国保险行业起步较晚，车险也是在近十年发展迅速，由于人伤案件带有涉及方众多及结案周期长等特点，人伤理赔在车险理赔中属于难解决的大问题。车险人伤理赔管理不当会造成众多不良影响，理赔工作难以进行，被保险人怠于解决，三者方不能得到及时治疗，容易被“黄牛”等代理人有可乘之机进行不当盈利，也会造成车险盈利水平下降，保险公司社会口碑存在负面影响，不仅没有达到保险的保障功能，反而会令社会对保险业留下只顾盈利不管后续理赔的不诚信形象，社会矛盾凸显，对保险业良性发展形成巨大阻碍。

车险人伤案件理赔处理的相关欠缺会影响到保险公司的经营及社会声誉。对伤者来说，保险公司理赔效率低，不能及时为其进行调解和赔付，情况严重时导致伤者不能得到及时治疗影响生命，都容易引起伤者对车主和保险公司的不满，进而诉诸法庭之上。对车主来说，未得到及时有效的理赔服务，容易导致对该公司保险服务失去信心，未来购买车险时不再续保，进而影响公司业绩[2]。而改进车险人伤理赔管理，减少车险人伤理赔服务过程的冗杂程序，能够加快理赔效率和提高人伤理赔服务水平，提供周到高效的理赔服务，促进理赔工作高效完成；提高车险人伤理赔管理水平也能使三者及时得到治疗或赔付，加快整案合理处理的效率，有效化解保险相关人的焦虑困惑和痛苦的心情，提高被保险人对保险服务的满意度；同时高效合理的调解工作能够减少伤残鉴定工作和诉讼工作，减少不必要的支出，减少第三方资源浪费，也促进续保工作进行，打击骗保行为，打造良好的保险公司口碑，保险公司得以持续、健康发展，进而促进中国保险行业良性发展。

车险人伤理赔管理对理赔质量的提升和保险公司经营管理具有重大意义，对车辆保险可持续发展也有积极影响，因此对人伤理赔管理的探讨非常有必要。

2我国车险人伤理赔管理现状

我国车险发展较晚，理赔管理发展较缓，加上我国地域辽阔，社会风土人情多样化，也使得车险人伤理赔管理的发展受到制约。以下主要是当前我国车险人伤理赔中涉及到的保险公司理赔管理模式，保险理赔服务及外界环境对理赔管理的影响的相关现状。

2.1理赔管理模式的发展

我国早期保险理赔管理模式是展业和定损的工作各自进行分散管理，承保至理赔一系列流程都没有专业化管理，较为混乱，也没有独立发展部门；后来随着承保展业经营的发展壮大，原本的模式已无法满足市场需求，因此另外建立了定损部门；后来理赔的重要性凸显，建立了独立的理赔机构，现今大多数理赔部门行政归属于同级公司，理赔业务的指导和审批都由上级负责。国内保险公司的经营理念也始终在规模和效益的怪圈中徘徊，重展业，轻理赔的观念根深蒂固[3]。随着保险业的发展壮大，近年来保险公司也更加关注到车险人伤理赔管理的重要性，也都加大了对车险人伤理赔管理的投入。

2.2地区间人伤理赔管理的差异

我国车险人伤理赔管理地区发展一直处于不平衡的状态。东部和南部经济较发达地区，车险发展较快，商业险保费规模大于西部和北部地区，理赔管理水平也较西北中部的内陆地区高。即使在广东省内人伤理赔管理水平也有差距，由于地区人民文化程度的差异及各地保险企业理赔管理的差异化影响，会出现同样伤情的交通事故三者得到的赔付金额相差较大的情况。一些地区理赔管理不当，有些三者为得到更多护理费而赖在病床，或是挂空床有时候回来“修养”，甚至不满赔付金额威胁理赔工作人员，这些问题都值得我们关注探讨来解决。

2.3理赔服务特点和理赔科技发展现状

在理赔服务方面，我国的理赔服务普遍缺乏主动性和积极性，理赔人员大多在客户告知和要求后进行理赔服务，比较少主动联系客户和三者共同尽快调解案件，主要为客户做理赔理算工作。保险公司在案件处理过程中应是积极主动解决的态度，在理赔过程前期加大投入以此提高理赔效率质量，才能减少因前期理赔沟通缺乏而引起的伤残鉴定或诉讼引起的多余费用。但现实中，理赔人员由于时间人力原因等很难全程都陪同客户处理案件，始终缺乏一个良好的大数据环境为客户提供个性化全面的理赔服务。以客户为中心的经营理念的欠缺会导致理赔服务缺乏个性化，理赔效率低；没有细分目标客户并进行差异化管理，无法全面满足客户的不同需求，这些理赔服务问题不仅会导致车险公司资源的浪费，也会导致重点客户得不到满意的服务而转投其他公司[3]。

保险理赔技术直接影响理赔成本控制。我国理赔技术方面还未达到先进水平，特别在人伤理赔的科技应用比较欠缺，但某些技术含量也已达到了国际水平，如全天候客服电话，满足客户随时随地的保险服务需求；相关便于理赔的科技产品工具的运用也在大力研究发展；大数据和人工智能等科技也在逐渐深入发展等。在未来，车险理赔管理新趋势必然是“保险+科技”的智能化理赔服务，会运用大数据分析客户需求和识别客户风险程度，对客户进行差异化服务，定制型服务，提供优质服务的同时也增强了保险理赔风险管理水平，有效识别骗保案件。

2.4理赔管理与外界环境的沟通现状

车险人伤理赔管理涉及多方的沟通交流，在复杂外围环境中需要和各机构协调配合，而在沟通过程中就容易产生信息不对称，从而影响到案件的解决。

当前大多数情况下保险公司仅了解到被保险人及三者告知的信息，不利于理赔的合理理算和理赔人员制定赔付方案。无论是在交强险还是商业车险中，保险人与被保险人是合同关系，伤亡者和被保险人是侵权关系，而具有法律效力的保险合同并没有对伤亡者产生法律约束，伤亡者只能作为合同第三方的身份存在。因此，正常来说，伤亡者若想得到赔偿就必须通过被保险人来向保险公司进行索赔。然而，现实中也出现大量案例是被保险人怠于处理案件，影响到伤亡者的治疗或赔偿。对于这一问题，新保险法中也明确规定，若被保险人怠于赔偿，伤亡者有权利作为保险合同的第三方，有向保险公司索赔的权利。这是三者可以向保险公司要求赔偿的前提，也决定了车险人伤理赔工作无法获取主动权，易处于被动状态。被保险人怠于处理案件也经常导致三者诉讼，造成保险公司人伤案件中鉴定费用和诉讼费用的多余支出。如果保险公司不在人伤理赔上有所作为，则人伤理赔工作困难的状态将永远无法得到有效改观[4]。

在道路交通事故人身损害发生后，理赔人员不止需要同案件相关方的被保险人和三者进行密切联系，也需要同出险报警查看现场的交警部门联系，与获取三者病情介绍的治疗机构，三者进行伤残鉴定的司法鉴定所，产生纠纷而诉讼的法院等进行沟通。每个机构所处境况不同，利益需求不同。各方从自身利益需求出发就容易导致三者出现部分不合理费用，从而增加了保险人的赔款与被保险人的赔款差异性，甚至产生理赔纠纷[5]。现今，保险公司在与这些机构部门的沟通也有所加强，也会有合作的机构，促进人伤理赔工作的顺利进行。

2.5车险人伤案件赔付成本的变化

随着社会进步发展，国家会逐步扩大保障范围，更深入保障人民各项合法权益和完善各项制度。首先，我国基本医保目录范围扩大，可报销的医疗药物及服务项目增多，推高了车险人伤的赔付成本[4]。其次，国家对死亡伤残补助金也进行了相关改革。以笔者所在的广东省为例，2019年12月24日，广东省高级人民法院发布了《关于在全省法院民事诉讼中开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的通知》[5]。该通知明确表示，在2020年1月1日后发生的有关人身伤害的民事诉讼赔偿中，取消原本城镇居民与农村居民“同命不同价”的赔偿标准，对死亡伤残补助金即残疾赔偿金，死亡赔偿金，被扶养人生活费进行统一标准，实现平等对待。该通知将大幅增加农村居民的赔偿金额，更进一步实现社会公平公正。同时这也大大增加了保险公司对于车险人伤赔付的金额。原本按照以往城乡“同命不同价”，城镇居民的赔偿标准可能是农村的1.5倍，以伤残赔偿金为例，以20年*伤残等级对应赔偿比例，原本城镇人口与农村人口得到的赔付差额相当大；现通过改革统一城乡赔付标准，对于伤亡者来说其意义重大，也对社会大众更加公平。随着医保目录范围扩大和人身损害赔偿城乡统一通知下达，保险公司在人伤赔付的支出相应增加，赔付成本也大大提高。

2.6总结

当前我国车险人伤理赔管理发展仍未成熟，未能将理赔管理放在重要位置，各地区理赔赔付管理也相差较大，在保险理赔的科技应用还需要更深入发展，在与外部环境沟通方面需要加强，才能更细致地为客户提供理赔服务。随着保险企业不断完善管理和社会发展，车险人伤理赔管理也需要相应做出改善进步，理赔管理跟不上时代的弱点必将对我国机动车辆保险的发展产生巨大阻碍，因此我们要深入剖析车险人伤理赔管理遇到的难题，在困境中寻求改善的方法，将理赔服务变得更加人性化和智能化，为客户提供更周到便捷的服务。

3我国车险人伤理赔管理存在的问题

从前文分析可知，我国在车险人伤理赔管理方面还未成熟，理赔人员服务的被动，保险技术的不发达，与各方沟通的不足等等，不利于我国车险人伤的理赔管理，也制约着人伤理赔管理的发展。同时也更让我们看出我国车险人伤理赔管理存在的众多问题，以下就分别从保险公司内部和外部环境两个角度来分析我国车险人伤理赔管理存在的问题。

3.1在保险公司方面

人伤理赔管理的主体是保险公司，以下先从保险公司内部来进行剖析，主要分析理赔人员，理赔技术，车险人伤理赔过程中存在的影响人伤理赔的相关问题。

3.1.1理赔相关工作者方面

1.理赔人员配备不足，专业程度较低，培养人才周期较长

人伤理赔案件需要进行医院人伤查勘，电话查勘确认情况，医院复勘，三方调解等，需要充足且专业的理赔工作人员才能保证理赔的顺畅进行。企业为节省人力成本，会尽量减少理赔人员，而理赔人员配备不足导致了理赔工作者工作量繁重，无法对每个案件都深入了解和尽心调解，无法及时全面地掌握伤者的损伤恢复状况，容易降低理赔质量，繁重工作量也降低了理赔人员的工作积极性。其次，理赔人员的专业性极大程度影响到理赔沟通调解是否顺畅以及是否能制定出合理的赔偿方案的效率与质量。该工作的特殊性也对理赔工作者的综合素质要求有比较高的要求，涉及到保险学，法律以及医学相关知识，以及需要在岗位中不断磨砺出镇定理性处理案件能力和较强的同理心和沟通能力，因此培养一名优秀的人伤理赔人员的周期也较长。同时赔案审核效率也存在问题，由于人伤理赔的赔付项目内容涉及的专业知识较多，加上核赔人员专业能力的限制，很难实现真正意义上专业化审核，赔案审核效率质量也较低[3]，进而影响到整案处理。人伤理赔人员的专业水平决定着理赔效率和理赔质量，理赔人员的专业程度不足也会制约着保险公司的发展[2]。

2.人伤理赔人员的质量考核体系不健全

人伤理赔人员绩效大多是按照考勤及理赔工作质量考核排名进行计算，理赔工作的质量关系到绩效排名而影响到整年的排名，更密切关系到升职加薪的资格，因此也对理赔人员有激励作用。然而，理赔绩效的披露机制缺乏时效性和公开性，大多数公司为节省人力而间隔时间较长披露信息，披露时间间隔长和可人为操作造成有“水分”产生，排名的不公平也影响到理赔人员的工作积极性，间接影响到理赔工作。

3.1.2理赔技术方面

我国理赔技术方面普遍存在管理系数离散，数据分析落后的特点，特别是定损技术与国外相比差距也甚大[3]。总体的理赔相关技术不发达，尤其是对于需要多方沟通，理赔文件复杂的人伤理赔来说，其相关技术更是难以发展。理赔技术在控制理赔成本方面具有重大意义，理赔要改进完善必然需要科学技术的大力支持。对于人伤理赔，客户及三者进行赔偿调解的相关对话及签署文件，需要有音频视频的录制，这些科技产品的加入要求系统运载数据能力强大，也需要更加便捷且功能强大的工具，在这方面的工具和技术还不能全面应用，这些都是现今保险公司需要加强的。

科技在保险理赔工作中意义重大，从以前纸质到现在的电子化，理赔系统和应用程序参与保险的方方面面。但随着保险科技的应用的高速发展，加上人伤理赔的理赔资料繁杂需要上传系统应用，给理赔人员造成应用过多，使用不便捷，更新过于频繁的问题，这要求应用投入使用需要提倡简化方便使用者，人性化设计系统和应用程序，避免操作繁琐影响工作效率。

保险企业的运营及客户服务都需要相关手机应用程序，而对人伤理赔来说，需要出险之后客户与理赔人员迅速取得联系，应用程序需要有方便车主与保险理赔人员联系的渠道。正常情况下车主经客服电话报案后会先进行车险查勘，而人伤部分则由人伤理赔人员处理，对于人伤理赔，客户会更加焦虑，若理赔人员不及时联系客户或客户不能通过理赔应用程序及时联系上理赔人员时会产生怨怼，人伤跟踪及时性极大影响到客户的满意度，因此应用程序在被保险人与理赔人员沟通的便捷性问题也需要改进，才能为客户提供更贴心周到的服务。

3.1.3在人伤理赔工作过程

1.理赔程序冗杂，形式化

车险人伤理赔管理中工作程序过于冗杂，部分理赔工作存在形式化，如人伤未决跟踪的重复造成的人力时间的浪费，对于一个简单明了的问题，通过不同的理赔人员反复打电话询问及确认，造成客户的极大不满，也降低了理赔工作的效率，特别是在清理未决大额人伤案件中，经常是需要反复确认伤者的恢复程度及已用医疗费，询问次数较多，因此也要适时跟进；同时存在没有将跟进信息传递给下个清理未决案件人员的问题，造成人力的浪费；也存在形式化完成工作流程，造成案件存在人伤跟踪及时性和到位率低，人伤估损偏差较大等问题[6]。

2.理赔工作审批流程缺乏效率，理赔速度慢

人伤赔付是否合理需要经过赔付审批，才能真正应用于理赔方案。理赔审批工作的效率也影响到人伤理赔工作整体效率，审批不及时和赔付慢会造成客户对理赔工作的投诉。据近年来保险监管机构调查数据可知，导致投诉的85％的因素是理赔款支付不够及时，理赔速度较慢等主要问题[3]。人伤案件的审批受众多赔付条款限制，理赔人员与审批人员之间需要沟通多次，而由于案件众多，审批工作人员的效率不佳造成机构下理赔人员的方案难以尽快落实，客户对理赔的不积极而失望，客户满意度降低。

3.人伤案件理赔材料繁琐，理赔时效过长[5]

在中国银保监会收到的相关保险投诉中，财产保险公司被投诉的主要原因是车险理赔投诉中存在的理赔材料繁琐、理赔时效过长的问题[5]。具体体现在客户提交理赔资料后已明确可以得到理赔后，客户等待理赔时间过长，三者在小诊所治疗无法提供正规发票或无法提供部分理赔资料而无法赔偿，车主与三者在保险公司调解下三者不同意方案后保险公司消极对待等等，这些原因在实际操作中极为常见，出现这些问题一方面是保险公司赔付过慢，另一方面是理赔资料繁琐，理赔人员没有提前叮嘱车主理赔资料的重要性。

4.理赔提前介入缺乏积极性

在人伤案件中，理赔人员主要侧重对伤者医疗费用的理算和审核，对于伤者住院治疗过程，虽有进行查勘了解，但没能对治疗过程进行全程跟进，提前介入也缺乏积极性。在人伤理赔诉讼案件处理过程中，保险公司为节省人力物资成本，大多是被动等待法院判决，而不是主动地从源头调查取证、开展事故原因调查从而改变案件的走向[6]。

3.2在外部环境方面

保险外部环境也影响到车险人伤理赔，特别是“人伤黄牛”为获利代理增加了三者起诉的案件，保险公司产生多余的费用支出。

3.2.1保险欺诈问题突出

由于我国相关保险反欺诈法律法规制定不完善和司法鉴定市场混乱，大众法律意识较为淡薄，司法环境偏向受害者和被保险人，人伤案件容易被某些有心人进行利用牟取利益。人伤案件存在的巨大操作空间能够带来相当大的获利空间，因此催生了“人伤黄牛”[7]。

一般来说，保险公司的核赔人员只检验核损医疗结果和用药住院时长的合理性，对于人伤的真伪几乎无法辨别，同时对于案件的跟踪是否真实也无从得知，这就导致当前人伤欺诈案例的增多[8]。伤残鉴定的合理性也需要防范的风险之一，伤残鉴定机构良莠不齐，相关市场秩序不规范，容易引发理赔风险。另一方面，伤残鉴定中，低残高评，虚假评定，人情评定等问题较为突出[5]。伤残鉴定等级相差一级其赔偿金额就相差很多，鉴定伤残出具鉴定报告后即使怀疑伤残鉴定不合理，也很难再次进行鉴定，因此只要一次鉴定到较高等级伤残即可获利，伤残鉴定获利空间吸引着三者及其代理人。特别对于大额伤残赔付，代理人会通过医院，交警处联系他们的目标客户，打着帮助伤者获取保险公司更多赔付金的名号，说服伤者要求保险公司为其安排伤残鉴定，甚至诉诸法院，从而为伤者诉讼从而提取一定比例赔偿金以此赚取律师费，进行盈利。

3.2.2保险在社会的口碑不理想

由于长期以来保险在群众中形象不佳和有些保险法律法规制定不完善，加上各地司法环境不佳和民风习俗的影响，在判决中法官往往会偏向车主或三者，影响人伤赔偿支出和人伤案件处理质量，助长了非正常诉讼案件的增加[9]。以实际过程中发生的调换驾驶员的骗保案件为例，在报案电话录音中是醉驾的被保险人报案自己驾驶出险，然而随后被保险人称是自己儿子驾驶，并非本人驾驶，矛盾产生纠纷上诉法庭之上，最终保险公司因出示的语音录音报案证据未能有效证明实际情况而败诉，间接保护了骗保人不法行为，也加大了保险公司的赔付成本。

3.2.3人伤案件赔付标准存在差异

在处理车险人伤案件赔付时，保险公司审核案件的依据和理赔规则可能有所不同，赔付标准不同容易造成同样的伤情赔付不同的金额，易产生保险纠纷[9]。同一个案件多种算法，理赔集中度不高，一定程度上拉长了原本结案周期就较长的人伤案件，周期越长最终赔偿成本就越大[10]。特别在实际案件中，由于不同地区处理车险人伤案件的方法不同以及民风民俗的不同，造成赔付金额相差巨大。同样的肋骨骨折在某地可能就是住院一个月多之后可进行家庭修养，而另一地区可能进行两到三月住院时长，产生过多的住院费用和护理费用，造成赔付金额的巨大差异。

4国外车险人伤理赔管理策略的相关经验

现今中国的车险人伤理赔管理仍未形成成熟体系，某些理赔管理策略可以参考国外先进经验，取其精华，助力国内车险人伤理赔管理的改进提升。其中以X，日本为参考对象，X作为保险业最为发达的国家之一，日本有最为人性化的理赔体系，都有值得学习的经验。

4.1X车险人伤理赔管理

X的汽车保险行业强调“责任制”，且从人承保[11]。X各州都是以自身实际情况出发，制定保险相关法律，对人伤理赔具有独立立法的权利，对保险政策有很大的自主决定权。各州对赔付标准和责任认定都不同，因此X财产保险公司需要按照所在州的市场经济规律和商业车险的原则来实现竞争性经营，自负盈亏、自主经营[3]。

X车险企业和中国车险企业最本质的区别在于运营本质的理解，X坚持以服务为己任，如X保险企业为防止影响被保险人的日常出行而提供租车服务，同时X的保险市场认为，理赔赔付速度和理赔人员的办事效率是综合评价一家财产险保险公司的实力是否优良的标准之一，因此X车险理赔效率高，理赔人员综合素质要求高。X保险公司在服务老客户的投入相当大，展业费用与挽留老客户费用的支出比例是1：5，可见巩固现有客户群，加强对现有客户的管理与服务，对保险公司而言是至关重要的[3]。能留住老客户和开发新客源也是评价理赔水平的重要指标，X保险企业为提高客户满意度，为客户提供各种便利服务，如与汽车修理厂合作，免费提供代步车，免费救援拖车服务，换胎服务等，通过多元化的售后服务，为客户提供更方便快捷的理赔体验。

X车险理赔服务水平高一方面也取决于X科学精算出的车险费率，通过对未来成本的预期计算出保费，科学合理。同时X的保险企业都可以在全国统一的车辆损失数据库查询所需数据，支持每个保险公司科学客观计算出车险费率，以制定合适的费率来进行风险控制，减少通过价格战进行的恶性竞争，有利于形成良性竞争，健康发展的行业态势。

X车险企业也推进“保险+科技”的研究发展，融入大数据科学技术，通过对理赔各环节满意度的数据汇总和对比，总体衡量理赔管理考核制度的指标，以此改进车险理赔的方法，为用户提供更周到的服务。

在保险相关法律法规方面，X是一个特别强调消费者权利的国家，在保险案件中更是如此，由于保险合同是附和合同，是由保险公司制定，因此在诉讼案件中，对于保险合同中的条款解释的争议，会做出有利于被保险人的判决。但法官也不会滥用该原则，会根据相关证据作出合理的审判[12]。我国也是有这样的条款规定，但由于各地司法环境不同和长此以往保险群众口碑不佳，加上对该条款的滥用，大多数法官判决时容易偏向被保险人，这种做法打击了理赔人员的工作积极性，也容易误导消费者对车辆保险的理解，阻碍保险业的良性发展。

4.2日本车险人伤理赔管理

日本整个保险行业是作为国家工具服务于社会大众的，保险公司在理赔过程中不会经常与客户发生冲突矛盾[4]，一切以客户服务为导向进行人性化服务。

日本保险公司为让理赔工作精细化管理，提供细致服务，一般会通过各种形式与市场的专业机构进行合作，将理赔服务中特定业务交给他们，而自己把精力集中到理赔过程中的那些核心业务[3]。日本有专门的第三方查定公司，他们是专门为保险公司查勘提供强大的支持。这些第三方公司在日本各地有定点，分别与对应所服务的保险公司理赔部门密切联系，当该地发生交通事故后，会尽快到达现场进行损害查勘定损，也类似于我国的保险公估公司。因为有第三方技术支持，日本保险企业不需要设立太多分支机构，与一家分布广泛的查定公司合作，就能完成理赔查勘定损的工作。

在理赔人才管理上，日本理赔人员需要获得损害保险协会的资格认证并登记，才能进行相关理赔工作。通过理赔知识技术的考试将理赔人员分等级，以此作为录用考核和薪资升降的相关标准。

日本保险行业为推进车辆保险的发展，会与其他领域合作，共同促进，共同发展。日本JKC有限公司为使汽车制造商与保险公司加深联系，会定期组织双方进行会议，将双方领域的焦点问题进行讨论，共同合作探讨解决方案，以满足其研究成果的科学性和权威性，并保持其在专业领域的领先地位[3]。另外，日本交通部设立了机动车损害赔偿保障事业代表会，对因车主逃逸或没有购买商业车险的受害者进行救助补偿，保障没有保险保障的交通事故受害者的基本生活。

4.3总结

从以上国家的车险理赔的发展经验，结合我国车险人伤发展和社会实际，我国主要需要学习X加大对保险科技的投入，以此提高查勘效率和减少人伤跟踪人力浪费，结合大数据技术为客户提供个性化服务，改进理赔管理考核制度，激励理赔工作人员积极性的同时也促进理赔工作的完成；日本对保险理赔人才的资格制度也值得学习，按照考试和工作的能力划分等级，增强理赔人员的专业性，激发理赔人员的工作活力，同时可以在地方或者全国范围内开展保险理赔从业者的交流会，探讨前沿理赔服务和理赔技术的应用，通过互相学习提高理赔人员的理赔专业服务水平。

5车险人伤理赔管理的建议

针对我国车险人伤理赔管理存在的上述问题，笔者分别从人伤理赔队伍建设及人才培养机制，保险科技投入，理赔流程的简化完善，理赔赔付标准，打击“黄牛”代理人，提升保险社会形象各个方面提出如下建议：

5.1加强车险人伤理赔专业队伍建设，建立科学公平的人才培养和提拔制度

要保证理赔人员“质”与“量”并存。加强理赔综合型人才的培养，锻炼培养理赔人员在复杂多变的案件处理中都能镇定客观处理且制定合理赔偿方案的工作能力；对理赔人员专业知识储备和综合技能进行定期专业培训，举行理赔技能比赛，对年度考核排名较前进行奖励和对理赔人员对理赔减损的贡献进行奖励，激发理赔工作人员的工作积极性。针对理赔人员培养周期长的问题，可以通过校企合作培养人才，以学生意愿为主，为学生和企业提供平台双向选择，例如以核保或理赔等多方向选择职业发展，以此培养更符合保险企业人才需求的理赔人才。也要适量增加车险人伤理赔人员，使理赔人数能够满足能全面了解案件进展，协助参与人伤案件伤者评残、事故调解和诉讼咨询等一系列工作的进行。同时也要对理赔服务进行改进，满足业务发展前端的多种需要，使人伤案件当事人的需求不再是单纯获得赔偿，而是获得综合性的理赔风险事故解决方案[5]。

5.2加大科技投入，结合大数据建设更加完善的人伤理赔管理系统

“保险+科技”是近年来保险企业所注重的，甚至未来也是一大热点。保险科技的提高不止对车物查勘产生重大影响，对车险人伤也是有重大作用。将伤者的相关数据建立数据库，可以为保险公司提供对人伤案件的医疗费用，伤者治疗时长，护理时长的参考数据，同时能合理设置未决金额，对人伤风险系数大的案件进行警示，对风险大的案件可以及时进行人伤跟踪，全面跟进，及时联系被保险人及三者了解进展，也及时防范代理人介入盈利。

5.3简化完善审核和人伤跟踪的相关程序，建立全流程监控机制

完善审核流程，提高审核效率，专业化审核。要保证审核人员的专业性和分级管理，逐级审核[13]，规定审核时长，由系统对审核人员效率及专业性进行评价，系统也要及时提示审核人员未审核的案件，杜绝因审核效率过慢而影响赔付的发生。建立全流程监控机制需要理赔过程中理赔人员的积极参与协助，全流程为被保险人解答理赔问题，提供周到的医疗顾问服务和法律解答服务，受理被保险人对事故处理的异议，实现理赔审核环节的前移，有效监控理赔风险[9]。

简化人伤跟踪相关程序，建立科学便捷的信息化管理机制。将所有与被保险人联系了解到的情况全部输入系统，进行案件调查信息共享，对伤者的住院情况进行系统可自动识别的统一格式录入，再运用系统大数据功能分析伤者的住院情况及产生费用，自动检测案件风险系数，也能对人伤跟踪的时间间隔进行合理安排，避免过多询问被保险人而使其产生厌烦心理。同时建立人伤跟踪的客户回访系统和人伤理赔数据分析系统，对重点指标定期分析[9]，找出案件经常性发生或赔付多的问题进行分析，着重解决，切实提高人伤跟踪质量和理赔管理水平，打造良好服务形象。

5.4统一理赔赔付标准，实现理赔的公平公正

保险理赔标准的不一致导致保险赔付金额产生差距，导致理赔的不公正。要以银保监会为主导，在行业内规定统一的赔付标准，主要在同种病情的医疗费用，护理天数，误工天数进行限制，避免同种病情赔付差距过大的现象，实现理赔的公平公正。

5.5建立与外部相关职能部门工作协调机制，严厉打击“黄牛”

建立“伤者、车主、交警和保险公司”四方调解机制，降低诉讼率和缩短理赔周期[14]。整合资源，保险公司加强与相关职能部门的协调与配合，主动与交警，法院沟通，积极与医院，伤残鉴定机构合作，在伤残鉴定时尽量全程跟踪确保鉴定的合理性，打击通过医院工作人员开具虚假病情介绍和鉴定机构开出虚高伤残等级的骗保行为。大力压缩“黄牛”代理人的盈利空间，发现黄牛或疑似黄牛的诉讼案件进行延长案件诉讼时长，打击“黄牛”代理人的工作积极性。在行业内建立对车险人伤“黄牛”的信息共享，如发现“黄牛”代理人，整个保险业共同抵制并严厉打击，或联系公安和法院相关部门，揭露其真面目。

5.6完善保险法律法规，宣传保险正面形象

通过完善保险相关立法，明确误工费确定依据和人伤治疗费用标准等[9]，为法院的审判提供更全面的依据，规范法院审判行为。同时，大力宣传保险法律法规和构建诚信保险的社会风气，建立良好的舆论导向，向大众正确宣传保险的保障功能，明确通过保险进行盈利骗保诈骗的违法行为的危害性，强调骗保属于犯罪行为，需要承担法律责任。同时应对保险欺诈相关立法进行加强完善，借鉴X，日本等国外成熟的做法，针对立法上的不完善，制定专门的反保险欺诈法[15]。整个保险业也应加强诚信建设和人性化服务，提升保险在人民群众中的口碑。

6 总结

通过对中国车险人伤理赔管理的现状及出现的问题进行探讨，要解决理赔人员的专业性不足，理赔流程的冗杂拖沓及理赔资料繁琐，理赔时长过长，骗保问题突出等问题，就需要先从保险公司内部管理进行改进，对理赔工作者进行专业化培训和简化理赔流程，理赔人员全面介入人伤理赔工作的整个流程并细致地为被保险人解答各种理赔问题，提醒被保险人理赔所需资料和及时告知被保险人案件进展，沟通三者耐心调解等。在保险技术方面也应加大投入，设计人性化程序应用，以方便使用者操作。保险公司内部管理得到完善的同时，也需结合实际情况与外部相关组织机构进行沟通或合作，严厉打击骗保行为，保障外部理赔环境健康。在现今科学技术发展迅猛的时代，某些理赔工作必将会被人工智能所取代，作为理赔工作者需要做的，便是使用技术来完善管理，将客户数据转化并提供贴心定制的服务，以最小的耗能将理赔工作更高效完成，实现效益最大化。

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