商业保险公司参与大病保险建设的效果评价

【摘要】随着当代人生活速度和压力不断增加，各种发病率越来越高，人们对大病的关注度开始提升，为了增强社会医疗保险的保障力度，XX社保部门开始探索与商业保险机构的合作模式，发展大病保险。我国各地都依据不同程度的发展状况建立起探索大病保险的模式，该举措是XXX制度不断创新完善的体现之一，本文通过数据比较从四个维度对商业保险公司参与大病保险建设作出效果评价，就此分析其取得的效果评价，并从XX、商业保险公司、定点医疗机构、参保者四个角色提出对该项政策完善的对策建议。

【关键词】大病保险，商业保险公司，效果评价

1 前言

1.1 研究背景

为了缓解医疗费用给一个家庭带来的经济压力，我国一直不断寻求完善医疗保险发挥作用，城乡居民大病保险（以下简称大病保险）就是为此实现社会共济。大病保险是在原有新农合制度或城乡居民医保的基础上，对参保患者产生的医疗费用达到起付线以上的数额给予再次报销的保障制度。本质上，是为了进一步解决基本医疗保险在高额医疗费下报销比例低的问题。

从2013年起，国家呼吁有条件的地区将新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险逐渐并轨，两者整合下的制度更加公平公正，农村和城镇居民享受同等待遇。到2019年底已基本全面实现，整合以后参保人数激增，统一管理的规模迅速扩大，带来一系列问题，但经办部门人手有限，不足的地方日益显现。

为了使这些问题都得到合理的解决，让商业保险公司参与管理社会医疗保险的建设是必然趋势。当前XX通过招标的方式选择有资质承办大病保险的商业保险公司，商业保险公司本身就是提供保险保障服务的机构，必然具有经办医疗保险的专业优势，同时能提高医保效率和资金利用率，提供优质的服务，目前主要有中国人保险、中国人寿等几家大型保险公司[1]。

1.2 研究意义

1.2.1 理论意义

在理论意义方面，充实了商业保险参与大病保险的相关理论。随着我国基本医疗保险的不断改革，不断深入完善，商业保险参与大病保险的建设也在逐步推进，城乡居民大病保险成为关注的焦点，然而各个地方的大病保险的理论研究尚少。本文以XX购买公共服务角度，遵循公平性、专业性、合理性。

1.2.2 实践意义

可以为XX部门提出参考性依据，有利于大病保险的相关政策完善，包括承办大病保险的商业保险机构在衔接路径和保障体系方面。论文研究商业保险公司参与大病保险的建设，借助市场机制为公共政策谋福利，使得大病保险在服务和效率上都得到提高，于XX不仅减缓了资金负担，承担了部分工作，且查办分离更好的让XX行使监督权力；于参保者不仅没有增加保费，还享受了更多的权利，大大降低了大病高额医疗费带来的困境，提高了社会保障水平。XX购买商业保险公司公共服务，双方信息对等本着“收支平衡”原则。只是以目前情况来看很多参保者对大病保险了解较少甚至不知情，XX和保险公司知识普及缺乏；参与的商业保险公司收支难以平衡，也让参与大病保险的保险公司后续的正常经营难以维持。因此，通过本文研究大病保险建设的效果评价，发现问题并寻求改善的建议、有效维持XX与商业保险公司长久合作。

1.3 研究方法与内容

本研究采用文献法、数据分析法为主要研究方法。

第一部分介绍商业保险公司参与城乡居民大病保险建设的研究背景与意义；第二部分对大病保险相关的概念，综合国内外的文献研究与全文理论基础做了介绍，为下文学习奠定基础；第三部分对已有的合作情况作出介绍；第四部分是我国大病保险实施效果评价与分析；第五部分对本研究的总结与建议。

2 基本理论

2.1 基本概念

2.1.1 大病保险

城乡居民大病保险（本文简称“大病保险”）是在基本医疗保障之上再进行二次补充，其范围不限于特定的疾病，而是当参保人产生的医疗费用超过规定的额度，这个额度一般是按当地人均收入来判定的，就可以获得二次报销的保障。大病保险主要是为了减缓高额医疗费用的压力，提高报销比例，有效减轻因病致贫的情况。

各地区将大病保险的保障对象定为城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的参保人，资金来自城镇居民医保基金或新农合基金中，参保人就无需额外缴纳保费，由XX向商业保险公司购买服务，落实政策。目前我国还有部分地区的医疗保障体系运作处于二元化，尚无条件进行统筹，大范围的统筹能提高保险基金抵御风险的能力。我国各省、市开展大病保险的方案不同，坚持因地制宜，根据当地社会经济、医疗、患病率等因素测算筹资标准，建立大病保险长效机制。

2.1.2 商业保险

商业保险顾名思义是保险的商业化途径，商业保险公司经营目的是为了营利，符合条件的顾客可以自愿与商业保险公司签订商业保险合同，支付合同约定的保险费用，在合同期限内发挥商业保险保障效力，如果发生合同约定的事故将由商业保险公司向参保者赔付[2]。

它与社会保险有着本质上的区别，但在医疗保险中无论是商业还是社保的职能都是保障高额医疗费用带来的经济压力。

2.1.3 大病保险管理机制

我国的大病保险大部分地区主要是按市级统筹，个别省份实现省级统筹，如山东、青海等，也有将城镇居民和农村居民分开统筹各自运行的，如北京、安徽，如此虽能因地制宜更有利于统筹精算，但出现地域分割，统筹层次低，一定程度上降低了大病保险抵御风险的能力，制度也难免会有失公平。

社保机构和商业保险公司营利与损失的分摊，根据各地开展大病保险的方式不同来确定，商业保险以市场经济为主导，以营利为目的，如果长期的亏损必然是难以维持，但社保基金用于维持社会共济，不能成为商业保险公司的营利，所以只能建立以“保本微利”为原则的基础上。“本”与“利”的标准未有明确规定，大多数地区实行双方风险共担，事先明确商业保险公司营利或亏损超出规定部分（大约大病保险筹资总额5%以外部分）需要返还或补贴，部分地区实行商业保险机构承办大病保险业务承担的全部盈亏。

2.2 理论基础

2.2.1 XX购买公共服务理论

商业保险公司参与大病保险建设依照XX购买公共服务理论基础，XX主导大病病保险工作开展的方向，具体服务通过市场机制向商业保险机构购买，提高公共服务的质量和财政资金使用的效率。如果全部由XX进行配置可能会使得资源配置受到局限等因素造成不良影响。

XX通过购买公共服务的方式开展大病保险基本类型分为三种：基金管理型、保险合同型和共保联办型[3]。基金管理型模式下XX将保险业务交给保险公司，按照XX部门的规定为参保者提供服务进行报销，保险公司不需要承担经营风险，实现“征、管、监”分离，但保险公司参与较少；保险合同型模式下XX与保险公司事先协商好保险责任范围，赔付的比例和限额，保险公司根据合同规定为参保者提供相应服务，但盈亏风险需要保险公司自行承担；共保联办型是前两种模式的混合型，联合办公的责任由双方共担，能更好的平衡XX与保险公司之间的利益关系。

2.3 文献综述

2.3.1 国内大病保险和商业参与的研究

我国大病保险的机制建立时间不长，大多数学者在此前研究国际上一种衡量“因病致贫”的类似标准为灾难性卫生支出，陶四海、赵有馨、万泉[4]等阐述了灾难性卫生支出的方法学，被广泛用于国内计算大病支出。2013—2014年中国XX与X盖茨基金会合作的预防控制项目调查采取了中国3个城市的数据表明，在低收入家庭中灾难性卫生支出发生强度最高于富裕家庭。我国很多学者也有同样结论，新农合的实施能在一定程度上减少发生灾难性卫生支出，但减小幅度并不显著。汪潇、薛琴香、高建民、周忠良[5]研究2002年至2006年期间，农村家庭参与互助大病保险前后灾难性支出发生率减少，结果影响因素是对灾难性支出的界定标准。吴群红、李叶、徐玲、郝艳华[6]在我国第四次国家卫生服务调查数据中发现我国几种基本医疗保障体系下新农合参保家庭的灾难性卫生支出发生率最高。朱铭来、宋占军[7]计算表明我国城乡居民的灾难性卫生支出要远低于世卫组织标准，我国的基本医疗保障风险抵御能力还远远不够，受益人群有限。

我国大病保险交与商业保险机构合作，利用商保机构的专业化、市场化，降低XX经营成本，孟彦辰[8]认为此举有利于提高经办效率和服务质量，实现双方共利。李文群[9]认为，大病保险是公共产品，属于社会保障范畴，通过XX向商业保险机构购买，由XX主导，做好监督与精算定价，商业保险机构经营发挥专业性与市场性。刘吉威[10]认为商业医疗保险体现了福利多元化，同时医疗机构对患者的诱导过度消费方面需要XX部门的规范、监管。

2.3.2 国外基本医疗体系中的商业参与

大病保险的职能是为了帮助参保家庭抵御大笔开销的医疗费带来的经济损失风险，属于一个保障性完善国家应有的社会共济安排。商业健康保险公司参与社会医疗保障管理和服务其实已经成为一种国际趋势，商业保险公司单依靠独的市场机制也无法实现医疗服务的公平性[11],与国家保障机构的相互补充，协同发展。各个国家都在为了缓解重大疾病对患者家庭带来的沉重经济负担，建立了不同模式的大病医疗保障制度，并在不同国家的保障体系下都取得了一定的成效。

德国是第一个实施社会医疗保险的国家，1883 年就制定了疾病和工伤保险相关制度。目前德国社会健康保险体系与商业健康保险体系平行共存，分为法定医疗保险和私人保险，即公立保险和私立保险两种，所有公民人均应参加医疗保险组织。

X作为世界经济发达的国家，X的医疗保险就是基于商业医保构建，向商业保险机构购买保险，利用市场运行机制，医疗改革引进“有管理的竞争”控制医疗费的恶性增长，医保的理赔没有规定上限。其市面上常见的大病重疾是人寿保险产品的附加险，其作用是为了填补长期护理的空缺和弥补收入的损失[12]。

3 我国大病保险引入商业保险公司实施情况

3.1 实施背景

我国随着新医改已实现全名医保，但基本医保的保障力度还是不高，面对参保者患重病的高额医疗费个人经济负担重，是医保体系发展不足之处。如何建立适合的医疗保险制度，提高参保群众抵抗大病风险的能力，是我国XX一直关心的大事。

大病保险的开展，对到达规定线的高额医疗费用进行二次报销，缓解了绝大数参保人员面对重病时家庭经济的困境。xxxxxxxx有句话：“病来如山倒，要运用大病保险等多种制度，不让一个人患大病，全家都倒下。”根据卫生部的统计数据人一生患重大疾病可能性高达72.17％，根据《中国人健康大数据》显示大病的治疗康复费用少需四万、五万，多至四十万、五十万，这是我国大多数普通家庭难以抵御的经济冲击。大病保险的意义就是在大病面前，不让一个人在没钱治病的环节倒下。

3.2 商业保险参与大病保险建设的现状

我国基本医疗保险目前参保率已达95%以上，2018年统计年鉴显示参保人数134458.6万人。大病保险面对基本医疗保险参保人实现全覆盖，2016年9月底全国已有31个省/区/市参与大病保险的探索，参保人群达10.5亿人，其中参与承办建设的商业保险公司有16家，负责9.2亿人，占覆盖总人群约87.6%。

我国大病保险的资金取之于民当然也要用于民众最需要的地方，并始终遵循“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。2018年我国医疗保险基金收入21384.2亿元，同比增长16.1%，累计结余23469.9亿元。

我国最初在1995年引进了对7种重大疾病进行赔付责任的保险。在2007年首次从医学的角度界定了6+19种“大病”。2010年我国大病保险的探索从农村儿童的先心病和急性白血病开始逐步扩大。2012年8月，国家发改委等六部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，决定大病保险由点及面逐步推开，并且明确了大病保险的参保人员无需额外缴纳保费。2014年底，因地制定大病保险的实施方案基本在全国实现，其中有10个省份已全面覆盖。2015 年 7月xxx《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，表明大病保险已全面覆盖。2016年精准扶贫政策，强调大病保险要向贫困参保人实施倾斜。2019年进一步要求增加大病保险政策的保障力度，大病保险起付线至上年居民人均可支配收入的50%，范围内报销比例在60%以上。

3.3 典型类型

随着大病保险出台，我国各地区采取不同措施来缓解因病致贫的问题，大病保险的开展进一步完善了我国医疗保障制度，初期推行“由点及面”，很多地区的探索模式引起广泛关注，下面例举我国几种典型大病保险探索模式：

3.3.1 商业参与大病保险建设的“太仓模式”

江苏省太仓市开展大病保险时间较全国来说相对较早，2011年太仓市社保部从医保基金结余中拿出部分用于开展大病保险，为了减轻大病高额医疗费的家庭经济负担，筹资共计两千多万元为全市基本医疗参保人购买大病补充险，规定起付线为当地居民人均收入的一半（2011年太仓市人均年收入约为一万九千左右），报销按照比例递增方式，给予参保人在1年内个人医疗费用支付一万元以上的部分进行二次报销，补助额度没有限制上限。

考虑到政策推行建立新的机构需要大量资金投入，因此引入商业保险机构，通过招标方式在2011年7月确认与中国人民健康保险有限公司合作，在确定经办服务费用的比例4.5%之后的结余或亏损部分实行双方平分。并且在医疗机构的监督上聘请专业医疗人员，防止过度医疗。

3.3.2 商业参与大病保险建设的“厦门模式”

福建省厦门市早在1997年就为职工建立了大病保险，直到2010年将大病保险面向全市城乡居民基本医疗保险参保人，并降低了起付标准，职工、城乡居民起付线分别按每年个人支付医疗费1万元、3万元以上部分，分三段分比例赔付标准，规定最高赔付限额城镇职工和城乡居民分别为50万、40万。报销流程方面，福建省实施大病保险全省联网，在定点医疗机构，参保人凭社保卡刷卡就医，在医院付费窗口就能即时结清自付部分，其他费用由医疗机构向商业保险公司申请，审查通过后结清。

厦门大病保险是XX主导，交给商业保险公司承办，通过竞标方式获得承办权，厦门市保监局监察。社保部门按照合同对商业保险公司行为规范，不直接干预商业保险公司的具体运作。商业保险公司在医疗机构建立专门医疗监察团队，时时刻刻对医方不合理行为作出处理，同时社保经办机构也会通过网上信息系统，对医疗保险赔付较高的档案自动筛选作出核查。责任分担上，委托第三方审计保险公司计算盈亏，以3%为上下限，超出的部分资金按多退少补原则。

3.3.3 商业参与大病保险建设的“湛江模式”

广东省湛江市在2009年1月引进商业保险机构建设城乡一体化的基本医疗保险，统计数据至2009年11月全市居民参保率达85%以上，商业保险机构累计承保责任达2500亿元。个人医保缴费资金不变，XX拨出15%医保基金向商业保险公司购买大病医疗补助保险，在此情况下基本医疗保险保障的个人报销额度上限增加，从原来的1.5万元提高至3.5万元和6.5万元。

湛江模式下具有三方面的优势，一是湛江市将社保部门、定点医疗机构和商业保险公司三方信息联合上传，处于一体化管理系统，参保患者在医疗机构就诊结算时就只支付个人自付的费用；二是定点医疗机构和商业保险公司之间具有专门的信息管理系统，可以对参保者的就诊情况进行全程的监控；三是保险公司的审核结算方式以“总量控制，按月预付，年终结算”。

4 商业保险公司参与大病保险的效果评价

4.1 商业保险公司经办取得的效果

4.1.1 大幅提高了保障水平

商业保险公司参与医疗保障建设，使得保障的水平大幅提高。不同地区根据当地社会经济发展状况制定大病保障范围，合理的制定起付标准、报销比例与封顶线。数据显示在2016年前三个季度大病保险实际报销比例在基本医保的基础上提升了13.8%，个案最高赔付达111.6万元。

见表4-1可以对比江苏省同一年份的不同地区商业保险公司经办和社保经办的水平，实际补偿比在社保经办下保持在百分之六十几，而商保经办提高了约10%，比较之下保障水平有提升。

表4-1 2011年江苏省商保和社保经办大病医保费用比较

见表4-2可以从自身比较分析，以下安徽省四个地区在引入商业保险再保险建设前后，各地区基本医保基金住院实际补偿比提升了2～3.7个百分点。

表4-2 2014—2017年安徽省四个样本地区基本医保基金住院实际补偿比（%）

4.1.2 更科学管理医保基金

我国社保基金管理主要由XX主导、地方XX统筹的方式，大多数社保基金的结余只存放指定银行或用于购买国债，2012年8月社保基金结余的96.45%以活期或定期存款的形式放在银行，购买国债部分仅3.55%，比较而言该投资方式相对安全，但银行存款收益率本身很低。2018年，全国基本医疗基金累计结存23440亿元，考虑计算通货膨胀的因素，过于单一的投资方式会使结余的社保基金处于贬值的风险。从中划拨部分资金用来构建大病医疗保险，并交由商业保险机构承办，不仅增加了结余基金收益，也是医保制度的进一步完善。

同时商业保险公司在大部分定点医院配备大病专员，时刻审查着医疗服务的合理性，能更好的对医方的不合理行为进行监管，加强对医保基金的有效落实。2015年商业保险公司承办大病保险项目中审核发现了问题案件共43.67万件，拒付了不正当医疗费用共计22.67亿元。商业保险公司的参与大病保险建设维护了医疗基金的安全问题，一定程度上缓解医保基金剧烈上涨的势头，减轻医保机构的压力，抑制了过度医疗等一系列问题。让商业保险公司承担部分社会责任，促进商业保险与社会医保互补共存的良性互动。

4.1.3 XX职能的转变，节约成本的开支

如果XX自己设立专门的大病保险经办机构，需要投入大量基金建设与后期治理，调动专业保险管理人员提供服务，该情形下XX包揽了管理、经办与监督三个角色为一体，使运行效率低下问题突出。因此，扬长避短选择专业性强的商业保险机构，具有现成的体系管理，XX通过购买公共服务，做好社保与商保之间的对接工作，商业保险公司可以为大病保险的开展提供技术资源和管理团队，设计与医方的合作最优方案，加强了医保基金抵御风险的能力，形成大病保险的管办分离。

4.2 商业保险公司经办大病保险的效果评价

商业保险机构参与到大病保险的建设，充分利用市场机制提高社会医疗保障力度，不仅节省了XX自营成本，还提高了经办效率及服务质量。大病保险作为医疗保障补充保障，属于公共服务范畴，需要遵守推行的公平性原则。同时商业保险机构持续发展需要盈利，保本微利是最基本的合作基础。大病保险的出台以及XX向商业保险机构购买公共服务的目的都是切实提高医疗保障的补偿水平，因此将公平性、效率性以及可持续性作为商业保险公司参与大病保险建设效果评价的三个维度。

4.2.1 公平性效果评价

商业保险机构参与大病保险的公平性评价可以通过二级指标统筹层次和权利义务对等来体现。大病保险制度的基金管理统筹，是实现社会共济，最能体现社会公平性的保障制度，而公平性的关键也是政策的权利与义务对等。

2019年国家医疗保障局《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，通知要求加紧全面市级统筹的进度，部分经济允许的地区可以尝试规划省级统筹。包括政策统一，有利于社会公平性，医疗服务协议、经办服务、信息系统等统一。借助商业保险机构统筹核实以及覆盖全国性的经营特点，间接提高了大病保险的统筹层次，实现基金统收统支，统筹层次越高，抵抗风险的能力越强。

健康经济学理论[13]提出医疗供给和保险政策方面的公平性，不同医疗机构的边际成本和产出效率等等的不同影响健康资本，对于不断上涨的健康医疗费用，人们会自愿购买保险，其中不免产生逆向选择的风险破坏了市场，在我国欠发达的西部地区，健康状况较好的人购买医保意愿低，而健康状况不好的人购买医保需求高，导致大病补偿收益人数占参保（合）人数比例高。保险的报销机制又促使病人和医疗机构寻求更为复杂、高昂的治疗方案，如此不利于XX对资源的再分配[14]。

周延礼表示大病保险的政策制定在2019年对贫困人口特别照顾，在起付线、报销比例方面都有调整，2016年至2018年期间6家承保大病保险的商业保险公司在14个省份开展扶贫工作，统计2018年整年大病保险理赔金额超过800亿元。

4.2.2 效率性效果评价

大病保险作为一项国家公共产品，衡量其效率选取补偿水平作为二级指标。以江苏为例，对比商业保险公司参与大病保险前后补偿，参与统计的城市包括常州、淮安、连云港、南京、南通、苏州、宿迁、泰州、无锡、徐州、盐城、扬州、镇江。

表4-3江苏省样本地区商业保险公司参与大病保险前后补偿比较

见表4-3江苏省2013年与2014年统计的数据，可比较出早起的补偿为55.15%，而在商业保险公司参与大病保险建设后，次均费用升至四倍的情况下能够达到48.40%的水平，补偿水平显著。

4.2.3 可持续性效果评价

如果商业保险公司承接大病保险运营长期处于负债经营情况，是不利于长期持续性，社会医疗保险精算原理[15]的核心依据即是医疗保险基金收支平衡，也是社会基本医疗保险制度得以持续运行的基础。

同样大病保险属于公共保障政策，需要长期稳定的发展，合作的商业保险公司频繁变更，在不同公司的不同经营管理合作模式下，工作交接会存在一定困难，导致公共服务的不稳定。

表4-4山东省某市2013-2016年承保及赔付情况

见表4-4是山东省某市商业保险公司承保大病保险及赔付情况，可以看出随着大病保险制度的完善，激发了人们对追求健康的需求，补偿人数逐年增加，2016年大病保险补偿金额已经达到补偿人均5000以上。筹资标准也大幅增长，但这四年除了2014年略有结余，商业保险公司承保大病保险项目运营实际上大多数处于亏损状态，应根据实际情况，研究疾病的风险对不同地区一定人群数在某段时期内医疗消费额度的测算，设定货币增长率，假设起付线、封顶线和自付比例等，考虑保险人、医生行为等多项因素，制定的平衡机制保证筹资、支出的合理性。

4.2.4 商业保险公司经办大病保险的效果评价总结

大病保险在制度设计上让商业保险机构参与建设，通过XX主导，商业保险机构承办，充分利用社会资源的各异，形成管办分离，有利于XX减少人员编制、节约行政成本，激励约束机制和监督制约机制。

商业保险机构经办医保具有专业性强的优势，配合XX，将其市场化运作经验机制运用到大病保险的管理上，提高了资金管理水平，促进业内管理规范；商业保险公司在不同地区设有分公司及营业网点，各部门各司其职，提高了管理效率，同时还能使费用赔付的审核流程更加便捷、严谨，提升群众满意度，维护XX形象；在重点的各医院设立了驻院代表，能做到对现场诊疗过程的全程监控和及时干预，有效控制不合理的医疗行为风险和道德风险。

商业保险机构经办医保的保障力度更大。大额医疗保险有社会保障机制统一集体投保，使得保险合同双方信息对等，达成低保费、高保额的效绩，不仅满足人民群众多多样化的保障需求，也可以避免通过只购买服务而委托商业保险公司经办带来的管理道德风险。

但XX与商业保险公司的合作带来的影响也是双向的，能给保险公司打开市场，带来更多的客户资源、数据资源等同时，也要考虑到有亏损的可能，如有服务不到位的地方，给商业保险公司形成的效应也可能是反向的，整个公司的品牌都有可能遭到群众抵触，影响XX声誉。

5 对商业保险参与大病保险建设发展的建议

5.1 对XX方

XX作为市场的主导，是市场规定的制定者，市场活动的而监管者，为保障制度的建立与实施起到至关作用，为整个社会的稳定运行创造了良好环境。

5.1.1 完善大病保险政策

完善大病保险的政策可以总结为四个方面：一是统一大病保险筹资标准，政策的实施都需要充足资金的支持，而筹资的标准和渠道是大病保险资金的主要来源；

二是实行差异化的大病保险起付标准，对不同收入家庭实行不同的起付标准，不设理赔上限，真实缓解一个家庭的大病经济压力；

三是规范大病保险支付政策，简化支付手续实现一站式结算，做好监管措施净化医疗保险市场；

四是完善大病保险盈亏动态调整机制，贯彻“保本微利”的经营原则，才是持续稳定发展的条件。

5.1.2 建立制度监管机制

有效落实监管部门，才能使各方权益得到保障。根据规定明确双方的权利和义务，媒体、社会都应该参与其中发挥重要作用，享有监管权力，监管内容包括很多方面。

大病保险的招标行为规范：有能力承保的商业保险公司选择标准；如何评定确保实力与信誉。

保障大病保险基金的安全：对基金的投资方式、范围进行规范；必要保障商业保险公司合法利益、对基金投资能动性，且不能影响参保人的权益。

大病保险服务评价：是否具有一定的风险防范与管控能力，加强对恶意骗取保险基金行为的机构、个人监察；内部流程与理赔程序的简化，提高对参保人的服务质量。

5.1.3 出台激励措施与多渠道筹资方式

XX与商业保险公司要建立长期、稳定的合作运行机制，必须要确保商业保险公司的合理营利，例如给到保险公司的好处例如减免税规定。

我国大病保险的基金是从基本医疗保险基金中划出的，筹资根据各地制定的标准不同，从目前各地大病保险的总体情况和国家的政策来看，大病保险的筹资增长幅度远追不上医疗费用支出的增长，大病保险基金难以持续，面临压力较大，因此建立多渠道的筹资方式，如个别公司排放污染空气导致当地百姓肺癌率升高，可以加大对该公司的征税用于大病保障基金等等方式。

5.1.4 加强政治宣传

大病保险政策实际上是XX对人民健康的投资，作为一项利民的公共政策，在基本医疗保险全覆盖的目标下，人们对大病保险的认知程度并不高，XX的宣传工作做的不好。大多数人了解保险的渠道都是源于XX权威宣传，而具体的内容理解是源于互联网的解读。对大病保险进行一定的宣传是有必要的，善用XX的权威，引导群众对大病保险的初步了解，提升大病保险的关注度，让群众明白这项惠民政策的“利”所在，理解商业补充健康保险的重大意义，但要注意预期效果，根据实际情况结合简单易懂的语言做介绍，宣传的力度越大，群众对这项政策的了解机会就越大，大病保险的普及率增加，参保率也会随之增加。

5.2 对商业保险公司方

5.2.1 完善基本医保经办的体制机制

借鉴瑞士商业保险机构参与社会保障建设的经验[16]，商保公司经办大病保险应该设立独立部门，非营利运作与商业保险经营分开管理，专门对基本医保经办业务制定科学的考核框架。

5.2.2 与医疗机构建立合作框架

建立信息化平台，连接大病保险经办机构与医疗机构，与医疗机构成为长期合作关系，做好对接工作，结算争取一步解决，提供便民服务。并且采取各种有效措施，确保大病医疗基金支出的合理性，对大病保险效果进行有效评估，包括当地的筹资标准、起付线、理赔比例等等。

5.2.3 加强与XX沟通工作

社会医疗保险具有广大的客户群，商业保险公司可以借助这个平台开发自己的客户群和供求相结合的新险种，结合社保的大数据统计与自己公司的专业人才，切实做好对大病保险费率厘定，通过全国广覆盖的营业基础协助XX对大病保险展开宣传，同时可以开展商业补充保险业务，但要对二者合理定位，不可混淆视听。

5.3 对定点医疗机构方

5.3.1 遵守职业道德

患者在医院就诊，医患双方处于信息不对等状态，大部分患者没有选择自费或者医保药品、项目的权利，只有在社会医疗保险个人支付清单上，才知道自己纯自费总计。作为医生不应在此时引导患者过度医疗，例如过多的检查项目，选择疗效相差不大却昂贵的药品等等行为，并且要适时阻止患者过度医疗的想法，例如没有必要住院的患者因门诊报销比例低而要求住院的想法等，使得医疗保险基金面临的压力增大。

5.3.2 增强定点医疗机构的医疗水平

患者生病时会趋向于直接到上级医院求医，对定点医疗机构不了解，很多人都有“定点医院小、医术没有大医院好”的想法，我国上级医院基本上都人满为患，而且医疗费用昂贵，不仅给医保基金带来承重负担，并且报销比例低，个人自付承担的经济压力也大，因此造成对社会医保的不满。个别地方的定点医疗机构水平偏低，常出现误诊病例，逼迫居民不得不去上级医院就诊。增强定点医疗机构的医疗水平，才能更好的分配好医疗资源，使得参保群众更好的从保障制度中受益。

5.3.3 医疗机构之间建立患者档案共享平台

患者的档案共享目的不仅方便患者就医，而且能更好的帮助医生诊疗，节约医疗成本。很多大城市的医疗压力大、看病难，不光因为大医院的设备齐全，医疗技术高，各个医疗机构之间无法实现信息共享，患者转院就需要重新做入院检查，医生也要重新询问病况、病史，重新诊疗也占据了大量的医疗资源，不仅增加了患者的经济压力，还使得接待就诊量下降。

如果医疗机构之间患者档案能实现共享，能让医生精确明了患者的就医史，也更有把握提升诊断的准确率。

5.4 对参保者方

5.4.1 增强大病保险意识

在国外很多国家都实行社保与商保齐头并进，商保起到社保的补充、协同作用，而在国内问及是否购买商保相关问题，大多数人都表示没有、不清楚、甚至不知道。健康经济学理论中健康被提出作为耐耗资本品，每个人从出生获得不同的健康存量，随着年龄折旧。目前很多重疾已有年轻化趋势，每个人都应该有重大疾病保险的意识，不同年龄段的人对保额需求是不同的，进行足够、合理的规划是有必要的。大病保险是基本医疗保险的补充，参保者应对其基本内容、理赔流程进行学习了解。

5.4.2 首选定点医疗机构就诊

我国的定点医疗以机构是经过社保部门进行严格审核才具备的医保定点医院的资格，患者就医时可以直接使用社保卡，医疗报销比例高，减缓患者经济负担，提高卫生资源的利用率，有助于促进医疗机构之间的竞争、控制医疗费用的过快增长。

6 总结

大病保险作为基本医疗保险的补充，改善高额医疗费用的经济压力，属于一项公共政策，XX通过向保险公司购买公共服务的方式将大病保险委托给商业保险公司承办，省去XX独立管理大病保障机构的成本同时也使得服务市场优化。

本文对商业保险公司参与大病保险建设的各地区现状进行了解，收集数据，通过比对，从四个维度对参与建设作出效果评价分析，表明XX与商业保险公司合作开展大病保险具有重要意义。

但商业保险公司参与大病保险的建设是一项长期持续完善的过程，在向最优福利的探索过程中还需XX、商业保险公司、医疗机构和参保者方共同努力。

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商业保险公司参与大病保险建设的效果评价

价格 ¥9.90 发布时间 2023年1月16日

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