日本介护保险制度对健全我国失能老人照护体系的启示

【摘要】我国人口老龄化程度的不断加强，对传统的家庭养老模式造成非常大的冲击。而与我国有相似人口老龄化问题的日本，在2000年推出了介护保险，经过20年发展和完善，较好地解决了失能老人的照护问题。本文着眼于当前我国失能老人照护体系的存在的主要问题，采用文献分析法分析国内外论文及期刊等专业文献，在互联网上搜集权威资料。参考日本介护保险形成的背景，主要内容以及改革历程，对我国制定科学的长期照护服务政策和构建长期护理保险以解决失能老人照护问题提供了建议，具有同时也为解决其他老龄化问题提供了参考。

【关键词】人口老龄化、失能老人、介护保险、照护服务

1 绪论

1.1研究背景、目的及意义

根据2019国家统计年鉴的数据：截止到2018年底，中国有1.66亿65岁以上的老年人口。据专家预测，这个数值还将越来越大，直到本世纪中旬，我国65岁以上人口将会突破5亿。预计到2030年，我国将大规模爆发人口老龄化导致的问题。数量庞大的失能老人群体，需要长时间甚至是24小时的照护，我国普遍的4-2-1家庭结构使传统的家庭养老越来越难以实现，仅仅依靠子女或配偶进行长期照护已经显得力不从心。如何让老年人维持高质量的生活，使其能有尊严地活着，是每一个社会都要解决的问题。我国目前已基本建成社会医疗体系，减轻了老年人看病的负担，但是在面对失能老人，我国还未建立系统的适应基本国情的失能老人的照护体系。我国的失能老人主要是靠家人或亲戚照顾，随着家庭结构的改变和和子女经济压力的增大，传统家庭越来越难以承担照顾失能老人的功能。

上世纪初，日本为了解决相似的人口老龄化问题，开始实施介护保险制度的，发展到如今，日本已建立一套比较完善的介护保险制度。介护保险是日本第五大社会保险，介护保险基金主要来自保险费，其次是XX的财政收入，被保险人主要是老年人，凡是通过了失能状态评估的保险对象，都可以获得现金给付或实物给付。日本通过实施介护保险制度较好地解决了失能老人的照护问题。虽然国内学者对于是更多依靠家庭、社区还是机构解决失能老人照护问题的总体方向尚存争议，但基本都赞成建立长期照护保险制度。但是制度如何建设？筹资方法如何设计？由什么机构来提供服务？谁可以获得服务？服务的标准是什么？等等都是问题的关键。日本的社会文化背景以及人口结构和我国有不少相似的地方，通过研究日本介护保险制度的具体内容和改革内容，归纳成功经验，再结合我国失能老人照护体系的实际问题，对我国失能老人长期照护保险制度的构建和健全我国失能老人照护体系提出新的思路和建议。

本文的研究结论有利于健全我国当前的失能老人照护体系，从而推动我国社会保障事业的发展。国内虽有地区试点建立长期护理保险，但各个地方制度不统一效果也参差不齐，总体而言并构建统一保险制度。当前我国失能老人照护体系存在家庭、社区和机构职能不清晰，专业照护机构短缺等问题，导致大部分失能老人并不能得到很好的照顾，基于此，本文系统分析日本介护保险制度的发展历程和基本内容，以及各个改革阶段的经验和教训，为我国发展长期护理保险和健全我国失能老人照护体系提出建议。

1.2理论概述

1.2.1介护

日语中“介护”的意义是看护和护理。主要是指提供身体照护和家政服务给失能的人。介护就包含了“生活照顾”和“护理”的意义，国内的长期照护保险和日本的介护保险都是同一范畴[1]。

1.2.2失能老人

不少国内外学者都对失能老人做出相关表述，本文充分参考不同学者的意见后认为失能老人指：年龄在大于等于 60周岁，因遭受疾病或意外、或因衰老等原因导致生理或心理功能受损，日常生活需要其他人帮助的人[2]。

1.2.3照护

“照护”和“介护”基本意义都相同，它们都指为部分或全部失能老人提供生活照顾、护理、康复等服务。“照护”一词即包括“生活方面的日常照顾”的含义，又包含了“护理”的含义。出于对日本惯例的尊重和方便理解，“介护”这个词语在叙述日本的“介护保险”时仍然被使用[3]。

1.3研究思路和方法

本文将从经济学、社会学等交叉学科融合的视角，首先对我国失能老人照护体系方面的研究成果进行归纳和总结，对我国失能老人照护体系的发展现状和主要问题进行归纳和总结。然后通过对相关文献的收集、对相关新闻报道的分析，借鉴日本介护保险的主要内容，运行效果及成功的经验，并汲取经验和教训，其次结合我国的具体国情，对我国建构失能老人照护体系的总体方向选择和发展长期照护保险提出新的思路和措施。

研究方法：文献研究法，即围绕国内失能老人照护体系和日本介护保险两方面的内容，阅读国内外相关书籍、期刊、论文等资料，并选取有参考意义的数据和文献作为研究的参考。

经验总结法:本文首先归纳国内失能老人照护体系存在的问题，然后总结日本介护保险制度的运行效果和成功经验，包括在费用筹措、内容设置和人才培养等方面的经验。并参考其他学者的学术成果，为健全我国失能老人照护体系提出新的思路与措施。

1.4创新与不足

创新：在我国人口老龄化的大背景下，本文分析了我国失能老人照护体系的具体问题。其次回顾了日本介护保险的具体内容和改革路径，对我国选择失能老人照护体系的总体方向以及发展长期护理保险，进而更好的解决失能老人长期照护问题具有借鉴意义。

不足：日本介护保险的保险基金来自被保险人缴纳的保费和日本XX的财政拨款。我在分析我国长期照护保险筹集的资金来源时，并未充分考虑地方各地财政状况的不同，有待进一步完善。

2我国失能老人照护体系

2.1数量持续上升

根据国家卫健委发布的官方数据，截至2018年底，我国有2.49亿60岁以上的老年人口，占比17.9%，而在2010年这一数据仅为13.3%。2018年我国失能或者半失能老人数量有4550万，平均失能率约18.3%，而在2016年，失能老人的数据仅有4063万，如今增幅超过10%。中国老龄化的特点是数量巨大和超高龄老人的占比会越来越高。根据北京协和医学院和中国老年保健协会于2019年2月发布的报告显示，2020年到2050年中国80岁以上老年人口的数量会迅速增加，预计到2050年80岁以上人口占比会增加到8%。而失能率会随着年龄的提高而显著上升。而根据2019年中国高龄老年人日常活动能力状况及影响因素分析研究得知：80岁以上的老年人日常生活能力失能的患病率为32.2%,而女性的日常生活能力失能患病率为 36.0%，显著高于男性的日常生活能力失能患病率26.7%。其中重度日常生活能力失能患者达到51.3%。在未来，超高龄人群占比的提升和超高龄老人失能率的提升这两个趋势会给进一步提高我国老人的平均失能率。由此可见，随着人口老龄化的发展和人均预期寿命的提高，失能老人的规模和数量将继续增加。

2.2现状：国内失能老人主要依靠家庭照护

我国目前的失能老人照护体系是以家庭照护为基础，社区照护和机构照护作为补充。家庭照护是指家庭成员为居住在家中的失能老人提供日常生活照顾和简单护理；社区照护是指失能老人晚上在自己的家中休息，白天就由专车接送或者自己到家附近的社区养老机构接受身体照护；机构照护是指失能老人入住养老院以及其他养老机构接受照护服务。

根据2019年北京市失能老人照护意愿及其影响因素的研究数据，82.4%的失能老人更愿意在家庭接受长期照护，仅有17.6%的失能老人倾向去机构接受长期照护。在北京这样经济如此发达的地方尚且如此，由此可见家庭照护在我国养老体系中所占的比重。儒家思想一直古代一直是正统理论，“孝道”文化一直延续至今，中国老人普遍遵循“养老防老”的理念，子女照顾年迈、失能的父母从古至今都是天经地义的。这种家庭养老和照护模式也体现在中国法律的安排中。我国法律明确规定子女对父母负有赡养义务，《中华人民共和国老年人权益保障法》规定，老年人养老主要依靠家庭，家庭成员应当关心和照料老年人，赡养人应当履行对老年人经济上供养、生活上照料和精神上慰藉的义务，照顾老年人的特殊需要。赡养人若以放弃继承权或其他权利作为交换，拒绝履行赡养义务，是不被法律认可的。老年人有权要求赡养人给付赡养费在赡养人不履行赡养义务的情况下。老年人也无需承担超过自己能力范围的劳动。此外《婚姻法》还规定，生活水平困难的父母有权要求自己的子女或其他赡养人支付给赡养费在赡养人不积极履行赡养义务时。中国上下五千年的历史传统都表明，老年人的生活依靠始终都是子女。

因此在当前的情况下，解决老年人长期照护问题依然主要依靠子女提供家庭照护。就是父母与自己的子女共同生活，由子女负责照顾老人。据2019年中国失能老人调查报告显示：78.8%的城市高龄老人都是居住在家中接受家庭照护，10.1%的城市高龄老人是独自独居，另外11.1%的城市高龄老人居住在养机构里。高龄女性独居的比例要高于高龄男性。另外，高龄老人的独居比例会随着自理能力降低的也下降，完全失能导致生活不能自理的高龄女性，超过70%会选择和家人共同生活。此外高龄男性选择入住养老机构的比例会比高龄女性选择入住养老机构高。即使有接近80%的失能老人选择家庭照护，但因性别的不同也会产生一些差异。譬如有约25%的高龄男性失能老人是由配偶来提供照护的，子女照护或其他亲人照护占比是60%;而80%的高龄女性失能老人是由子女或其他家人提供照护，仅占3.9%的老人是依靠配偶照护。总体而言，我国目前高龄失能老人主要依靠家庭照护[4]。

2.3我国失能老人现有照护体系中存在的问题

2.3.1家庭照护能力不足

对于每一个失能老人来说，个人最后的庇护所一直都是家庭。家庭照护一直都是我国失能老人照护体系的重要部分，对每一个失能老人而言，解决他们的长期照护问题依然主要依靠他们的家人。家庭是我国解决失能老人长期照护问题最重要的部分，家庭可以给予失能老人日常生活间的照护，给予经济和精神上的支持等。计划生育和改革开放政策从上世纪80年代开始实施，造成人口状况以及社会经济环境的改变，与此同时也极大地改变了传统的家庭结构和家庭功能，独生子女家庭和双薪家庭慢慢地在城市中增多，家庭规模向着小型化少人化的方向发展。由于经济发展导致城市化速度加快，根据2019年中国统计年鉴，中国2018年城市化率达到59.58%，而在2010年我国城市化率仅有34.17%，许多农村人口迁入城市工作，这一趋势使得许多老人的子女不与老人一起居住，并导致出现了空巢独居老人的现象，这一现象的出现冲击着传统的家庭照护体系。

（1）空巢老人数量增加

据2018年全国老龄委估计到2030年，将会出现超过90%的空巢老人家庭，将会出现近2亿的空巢老人。一般的家庭照护表现形式有：老年人自我照护，子女照护和保姆照护。只有失能老人的配偶健在且具有照护另一方失能老人的能力，失能老人才能实现自我照护。根据统计学规律，女性的平均寿命往往比较高，而失能率随寿命上升而上升，因此女性失能人数往往比较多，相应的，女性的失能人数往往也高于男性，因此自我照护对于高龄女性失能老人而言并不常见。子女照护只有传统的多子女家庭才适合，当家中的老人因失能导致生活无法自理，子女轮流照护，这样照护老人的责任共同分摊每个人的压力才不会太大。一方面独生子女家庭的数量随着我国计划生育政策的实施不断增加，另一方面市场经济的高度发展以及地域劳动力分布不均，导致人口流动性加大，越来越多的子女并没有与父母一起居住，空巢老人家庭的数量因此增多。老人与子女各过各的生活，代际空间距离较以前加大，加大了子女照护患病或失能父母的难度[5]。

（2）家庭结构改变导致子女照护压力巨大

经济发展的区域不平衡发展，许多新生代的子女为了更高的收入去东南沿海等经济发达地区工作只有春节或者其他重大节日才会回家乡看望父亲，2019年春运全国旅客发送量近30亿人次，相当于平均每个中国人出行2.14次。就业竞争日趋剧烈，劳动者的工作强度不断提高，根据2020年3月企业从业人员周人均工作时长为44.8小时，远高于其他国家的平均工作时长。子女因频繁的加班往往己经身心俱疲，还要面对高昂的房价，根据《2019年全国50城房价收入比报告》的数据，50个城市基本涵盖了我国主要的一二线城市，参与调查的 50个城市的房价收入比平均值为13.3，远超世界平均水平。子女在种种因素下承担长期照护老年父母的责任是非常困难的。由于现代社会平权运动的兴起，女性的就业率提高。传统的家庭妇女开始减少，更多的女性开始追求自己的事业，因而照顾家人的时间就会更少，解决自己子女的照顾问题已经使他们筋疲力尽，往往没有多余的时间和精力照顾老人。子女们一边肩膀顶着生活的巨大压力，照护4个老人的责任也落在了另一边肩膀上，压力之大可想而知。若老人部分或全部失能导致失去部分或全部自理能力，会严重影响子女以及整个家庭的的工作生活。”4-2-1”结构的家庭的数量随着独生子女逐渐步入中老年而增多，严重削弱了家庭对照护失能老人方面的功能。

北京老年学会发布的《中青年人家庭养老状况典型调査报告》显示，接近50%的受访者觉得日常工作忙碌导致照顾老人的时间很少，超过60%受访者认为私人的工作和生活受到了照顾老人的影响，这种情况在老人住院时更加明显。超过60%的受访者都有过因到医院陪护生病老人导致耽误工作和奖金、工资被扣发的经历。随着我国人口生育率的持续下降，家庭照护老人的人力资源愈发呈现萎缩状态，将会对家庭照护失能老人模式产生巨大冲击。还有一些失独老人，他们的家庭照护人力资源已经枯竭。高龄老人和失能老人的生活照护形式在人口老龄化的持续发展下日益严峻，这种情况对失能老人照护服务事业的发展做出了新的挑战。

2.3.2社区和机构照护供给短缺

中国目前有数量巨大的失能老人需要专业服务。但因为家庭不能满足他们的需求的原因，这部分失能老人不得不寻找社区和机构照护。但是，目前我国民生社会保障事业投入较少，专门面向失能老人提供的长期照护福利资源短缺，社区和机构照护发展缓慢[6]。

首先，长期照护机构数量相对缺乏，结构失调。中华人民共和国民政部于2019年8月发布的中国民政事业发展公报显示，截至 2018 年底，全国各类养老机构和设施 16.8 万个，养老床位合计达到 727.1 万张，比2017年增长 3.3%，每千名老年人拥有养老床位 29.1 张。西欧的发达国家养老机构每千人拥有床位数在50-70张之间，我国与发达国家相比差距非常大，养老机构的床位数量缺口也相当大。除此之外，2018年全国老年人口状况调查显示，超过50%的的养老机构的负责人表示不收住失能老人，只收住自理老人。这一现象在农村养老机构更明显，仅有30.4%的农村养老机构表示可以收住失能老人。超过80%的公立养老院是由国家或地方XX控股的，其中有一些公立养老院装修豪华以及设施完善，但是这些公立养老院面向市场正常运营之后，为了保证机构运营的收支平衡，设定比较昂贵的价格，家庭条件不好的老人承受不起这样贵的价格，只有家庭条件较好的老人才可以入住。而且这些公立养老机构大多数都仅仅接受能够生活自理的老人，不接受失能老人，这就违背了公立养老机构的设立初衷。这就导致了家庭条件不好的家庭在解决失能老人照护问题时陷入困境：因囊中羞涩住不起可以提供完善服务的养老机构;而负担得起的养老机构往往提供的照护服务质量底；价格适中且可以获得XX补贴还有硬件设施良好的公办养老院则是数量非常少，床位十分紧俏。从整体而言，我国目前养老机构的数量不够，床位十分紧俏、服务相对落后、供需错配，难以满足未来严峻的人口老龄化形式下数量不断增长的老年人的需求，对于尤为需要专业照护的失能老人来说更是如此。

其次，根据2018年中国民政事业发展公报的数据显示，截至2018年底，我国社区养老照护机构和设施共有4.5 万个，社区互助型养老设施 9.1 万个，社区留宿和日间照料床位达到 347.8 万张。虽然我国目前正在大力发展居家养老体系，但总体而言社区照护机构数量仍然稀少。况且目前大部分的社区照护机构仅提供日常的家政服务，就更不用说那些医疗护理、康复保健等高端的照护服务。

再次，非营利组织想要参与进养老照护服务中十分困难。我国的非盈利组织和互助组织发展起步晚，同时相关政策和制度也不健全，总体上发展落后。同时，中国的社会工作者数量稀少，据人民政协网公布的数据，我国2019年持证社工数量为44万，而我国的社工需求量为近80万，非营利组织缺乏专业社会工作人才。除此之外，非营利组织还存在着资金缺乏，政策支持力度较小等方面的问题。我国非盈利组参与失能老人长期照护方面，还需要很长的时间的发展。

2.3.3长期照护的经济负担沉重

随着人口老龄化的发展，劳动人口的负担也会越来越重。计划生育政策在我国长期被严格执行，不仅导致年轻人数量的绝对减少导致大大减少了未来的劳动力，还导致了老年人口数量的绝对增加，造成总抚养比和老年抚养比快速上升。2010年是“刘易斯拐点”，也是中国劳动力绝对数量开始减少的一年，从这年开始，老年抚养比也在稳定地逐年增加，2015年的老年抚养比为14.3%，2016年的老年抚养比为15%，2017年为15.9%， 2018年为16.8%，可以看出 2017年到2018年，老年抚养比的增速还在加快。我国 “未富先老”的情况在可预见的未来会是十分严峻。总所周知老年人的经济负担要比儿童多，并且随着人口平均寿命的增加和生活水平的提高，老人带来的经济负担还会持续加重，给个人、家庭和社会带来不小的经济压力[7]。用于失能老人的照护费用在未来还会持续增长，照护费用将会给国家财政带来非常大的负担。照护服务费用占GDP的比重在可预期的未来还会不断增加，据估计到 2050年，各国的照护费用占GDP的比重之间的没有明显差距，在2到4个百分点之间。根据中国统计年鉴我国2018年社会保障支出占比为2.9%，与西方国家相比有不小差距，社会保障支出还要覆盖譬如医疗、教育、科研等各方各面的支出，用于失能老人长期照护的资金十分有限。再纯粹以财政支出解决失能老人长期照护问题，将造成国家财政造成严重压力[8]。

2.3.4养老专业人员不足

国家对养老产业的投入不断加大，全国各地都建了各种各样的养老机构。这些机构的建立需要大量的专业人才为老年人提供服务。根据2019中国统计年鉴显示截止到2018年，我国通过职业资格认证的的养老护理员仅有44102人，据专家估计，我国至少需要1300万名专业的护理员。供不应求的局面十分突出。另一方面，由于一些传统观念或其他原因很少有专业人才愿意在养老行业深耕发展。大部分失能老年护理员的学历偏低来自农村，基本没有专业经验甚至没有从业资格证。系统的专业的教育培训就更没有了。甚至只在工作的机构听了几节入职培训课参加过几次护理培训就可上岗，处在一边工作一边缓慢学习的状态，不符合失能老人照护的专业性要求。然而由于养老行业发展较为缓慢，职业晋升缓慢以及待遇与付出不成正比等原因，愿意从事养老行业的年轻人非常少。这点在高学历人群上尤为明显，很少有攻读社工或应用心理学专业的从中专或大专院校毕业的学生愿意去养老机构工作。造成整个养老行业的从业人员的文化层次较低。据2019年北京师范大学的调查发现，在北京的各种各样的养老机构从业者中，仅有17%的从业者最高学历为大专，其余人的学历都在大专以下[9]。

事实上，养老护理不仅是一个行业还是一门专业。养老护理类专业已经有100多年的历史。在其他国家养老服务专业不仅有其独立于其他专业的知识体系，还有一套晚上的行业业准则和认证制度。但在我国只有在一些高职和高专才能看到有养老服务类专业，教育服务类专业在普通本科及以上的教育层次十分少见。北京师范大学中国公益研究院发布的一份调查报告《2019中国大学生养老服务就业意愿调查报告》显示：截至2018年底全国各地共有181所院校开设老年服务与管理专业，几乎清一色都是高职或高专院校，而且专业的设置时间普遍都在2015年之后，由此可见我国的专业人力资源培养和输送没有形成一个体系。

3日本介护保险制度

3.1基本内容

3.1.1被保险人

为介护保险缴纳保险费的被保险人依据年龄划分为两大类：第一类为年龄为超过65岁的人们。第二类为年龄在40至64岁之间的人们。第一类被保险人只要出现了所有需要介护的情形都可以去申请费用的赔偿给付，而第二类被保险人则不同，因为受年龄的影响，条件更苛刻一些，即需要达到一定的条件，只有患有特定的16种疾病才可以[10]。

3.1.2完善的介护服务内容

日本介护服务内容可分为:1居家介护;2机构介护。居家介护是老人在家中，不需要到养老机构也可享受专业的介护服务;而机构护理也同理，顾名思义，让老人在机构内接受理疗服务。无论是选择居家介护还是机构介护，都需要XX工作人员根据介护等级制定介护计划。介护等级可分为7级：要支援1、要支援2、要介护1、要介护2、要介护3、要介护4、要介护5、要介护5。其中“要支援”只能选择居家介护中的生活辅助类型服务[11]。

居家护理类也分很多种，如1上门护理：工作人员上门帮忙洗菜做吃的、清洁垃圾等生活上最基本的帮扶。2巡逻车洗浴：工作人员将可移动的洗浴车开到需要的老人屋子旁边，再帮助老人洗澡。3访问看护：就是由在养老机构或者医院的工作人员上门为失能老人提供以在家休养为目的的照护。4居家疗养管理指导：是指医生、营养师等到利用者家中进行诊断，对老人们进行平时的生活指导和康复保健指导。5访问康复训练：主治医生根据不同的个体定制的个人计划，再由专门的护理人员到家中进行康复训练活动。

机构设施护理的项目有：1日间机构照料：是指介护老人福利机构每天接送利用者到特定机构里，提供吃饭、洗澡、上厕所等服务。最重要的对象一般都是些生活无法自理的、浑身无力的老人。2白天机构看护：是指养老机构或者医院为申请介护服务的老人提供身体锻炼和康复保健的服务。3家庭型短期介护：因利用者家属发生不幸或因工作等其他原因导致不能照顾失能老人，这时失能老人就会被安排到特定机构内进行非长期的住宿看护，如吃饭、洗澡、上厕所等。4医疗型短期介护：根据医生护士的建议到指定机构接受照护。一般是利用者在接受相关医疗服务后，需要一些康复服务帮助自己的身体康复，就会选择这项服务，除了可以获得医疗保健护理还可以获得生活照护。医疗型短期介护需要的硬件设施比较好，人员的专业性要求也比较强，一般都是由XX进行管理的。5居住类型服务：是指利用者平时直接居住在仅仅为他们提供生活方面照顾的特定养老机构中的介护服务方式[12]。

3.1.3护理人员的资质与培训

日本的介护从业人员有介护福祉师和社会福祉师。介护福祉师共有三个等级。在日本想要通过介护福祉师职业资格考试，要由本人提出申请，然后再参加国家统一的介护福祉师培训，培训过后再参加统一考试。考试合格后就可以获得从业资格证，并可以到地方XX办理注册，成为注册介护福祉师。其中不同等级的介护福祉师的分工也很明确。三级介护福祉师仅仅可以做一般性的护理服务和提供家政服务。而二级介护福祉师的等级更高，可以从事所有类型的护理服务。而一级介护福祉师可以从事介护机构的管理工作。而社会福祉师的要求并不低，需要在相应的学校或者其他机构学习两年的专业知识，其次还要参加全国统一的考试，考试通过后才可以成为社会福祉师。社会福祉师一般都在自己工作的机构做日常的护理工作。而不管是介护福祉师还是社会福祉师，相关的职业要求都非常高，培训体系也非常完整和严格。不仅仅要学习基础的护理方面的学习，一些心理学课程和社会学课程也需要学习，在这样完善体系的培养下，日本的介护服务人员职业素养和人文素质都非常高。

3.1.4日本介护保险的改革内容

改革发展方面主要围绕三个方面的内容进行。第一是调整参保与给付对象标准。第二是将介护服务场所去除机构。第三是按数据分配老人有义务承担的比例。

第一是按需分配参保与赔偿对象标准。2006年起将居家介护预防服务给付细分为两级标准。2017年8月起2号保险者的保费将根据总收入实行梯度调整并增加。在此改革下，2号被保险人需要承担保险基金更多的费用支出，在总体基金费用上升的情况下，支付减轻了1号被保险人的负担。

第二是进行介护服务场所的“去机构化”。2006年开始提供社区介护服务并鼓励市场介入居家与社区介护服务供给体系。2011年允许符合条件的机构同时提供居家与社区介护服务，构建社区综合介护体系；从2012年开始不增设介护疗养病床席位。到了2015年，XX提倡在家照护服务的创新想法。2017年，规范了平时于医院诊所提供的服务，在增强社区照护系统化的功能和服务效率的道路上又向前迈出了一大步，老人们无需再踏出家门口，就可在旁边的医疗点享受方便快捷优质的服务[13]。

第三是调整服务对象的义务承担比例。2015年其高收入服务对象的费用承担由10%提升至20%。2015年10越起服务对象月负担费用上限有37200日元提升至44400日元。2018年8月起部分高收入服务对象的费用承担比例由20%提升至30%[14]。

3.2日本介护保险制度的成功经验

3.2.1多元化的保险筹资方式

按照日本的《介护保险法》，照顾服务所产生的费用，本人需要缴纳10%，剩余的90%是由保险费和各级XX的财政支出里扣除。而在90%里面，又分两部分，一半让保险资金偿付（第一类保险人支付21%，第二类保险人支付29%）。而另一半的费用是让XX支付（中央XX支付25%，市町村支付12.5%，都道府县支付12.5%）。这种集资方法能够很大程度的降低老人与其亲人家属的费用支出，中央XX的调节性支付又考虑到了地方XX间经济发展和介护服务费用支出的不均衡，除了可以缓解地方政压力，还可以提升地方XX有效监督和执行护理保险制的积极性[15]。

3.2.2利用完善的介护服务强化了家庭和社区的照护功能

从日本的介护保险的制度安排可以看出日本解决失能老人照护问题是以家庭和社区为主，机构照护起到兜底的作用，解决家庭和社区解决不了的问题。首先从介护保险的服务项目可以看出，介护保险的大部分服务项目都是基于完善在家照护和在社区照护的功能，譬比：上门照顾、上门料理、身体恢复锻炼和老人的托管照顾等。从服务项目的设置就可以看出日本的介护保险在制度安排上就更偏向于家庭和社区照护。从日本介护保险制度的改革内容也可看出来。日本2011年允许符合条件的机构同时提供居家与社区介护服务，构建社区综合介护体系。2015年的改革推出了居家介护服务的理念。这些改革的重要意义是倡导老人足不出户，在家休整，这样的好处减少照顾老人的花费，最重要的是可以减少社会资源的流失。日本的老年人，在失能状态不是很严重的时候，可以通过介护保险选择居家介护服务，让介护服务人员上门做简单的生活照护，等到失能状态渐渐严重，就可以选择居家访问看护服务，让服务人员上门提供康复服务。等到居家介护服务的功能满足不了失能老人的需求时，就可以选择日托型服务，晚上在自己的家休息，白天就被接送到社区的介护机构接受照护。据吉林大学2017年关于国内外社区居家养老模式的研究表明：日本有98.6%的人选择居家社区养老。正是由于这些丰富的服务才提升了老年人的生活质量，增加了老人选择居家社区养老的比例，这对减少家庭的支出花费有积极意义，也让孩子可以没有顾虑地置身于工作之中，努力拼搏，家庭也因此而一团和气，最重要的是推进了社会的向前稳步前行

3.2.3介护保险制度促进了养老产业的发展

任何一个行业想要获得长远的发展都离不开人才的培养，日本的养老行业发展也包括养老机构的发展和人才的培养。在介乎保险开始实施初期，日本XX通过税收优惠和政策支持，倡导社会资本参与进养老行业，提供更多的介护服务。这一改从前XX那种单纯的资金扶持的现象。让全社会的资本都可能投入到介护服务的供给系统中，使得养老产业蓬勃发展。提供介护服务的私营企业的数量开始增加，社会资本参与介护服务的比例显著增加。据日本劳动厚生省于2018年的调查中，介护服务行业中民营机构占比55.1%，社会福利机构占比26.5%，非盈利组织占比5.6%，由此可以看出日本介护服务的供给大部分都是由民营机构提供的。据估计到2025年，养老产业能给日本带来超过660亿元人民币的收入。在市场化的竞争条件下，优胜劣汰，很多民营机构为了增强市场竞争力以及市场份额，设法降低服务的价格的同时提升服务质量，这对于消费者，也就是需要介护的老人来说，是一件再好不过的事情了。养老产业的发展使得介护服务的供给量提升了，达到了供给与需求的平衡，更好地为失能老人提供介乎服务。与此同时，养老行业也吸收了大量的就业人员，正是因为养老行业可以给民营机构带来可观的回报，才会有越来越多的人才投身养老行业，也直接推动了人才培养体系的发展。

4 结论与对策建议

4.1结论

我国目前已初步形成“居家照护为基础、社区和机构养老为补充”的失能老人照护体系。但从整体看，三大模式之间并无有效衔接，失能老人转换不同的照护模式并不方便。随着人口老龄化的发展和家庭以及人口结构的改变，我国的家庭照护已经越来越不能满足失能老人的需要，但与此同时社区和机构的发展并没有完善发展，也并没有发展与失能老人照护体系相匹配的照护产业，培养人才的机制也并未建成，长期照护的经济负担也越来越重。从日本的实践经验来看，介护保险制度不仅很好地将家庭、社区和机构有机整合起来，使得日本失能老人可以选择不同的介护服务，在不同照护方式之间不同转换，同时也促进了日本养老产业的发展和人才的培养，而且还可以实现医疗与介护相结合，在不明显加重财政负担的情况下较好地解决了失能老人的长期照护问题。我国应取其精华、去其糟泊，在设立长期性的照护保险系统的过程中，积极吸取日本好的经验，同时也要避免犯相同的错误，最后将我国实际情况相结合，因地制宜，充分考虑我国老年人经济水平低下以及我国仍是发展中国家的情况，建立符合中国国情的长期照护保险制度。

4.2建议

4.2.1筹资主体的多元化

只有稳定的资金来源是照护服务可持续发展的根本保障，日本《介护保险法》规定，在接受照护服务的过程中，不管第一还是第二被保险人，个人只需要缴纳10%，剩下的90%是在保险费和各级XX的相关基金里扣除减免。此规定不仅降低了财政的支出，而且还增强了XX在监控与推广该保险的积极能动性。在我国庞大的老年人口数量，老年人口比例和老年抚养比快速上升，以及老人经济收入偏低的情况下，我国适宜建设保险福利型的筹资方式。以保险费为主，财政拨款为辅，同时在以保险费为主的前提下，增加多方面的资本收集手段、降低因资金不足而产生的负面影响，达到照护结构系统的长效性与可持续性[16]。

4.2.2提供周到的全面服务

我们仔细研究一下日本的介护保险制度的相关内容，我国也可模仿他在设立相关保险制度时，再设定一系列与他相仿的服务内容。如：1提供贴心的一对一上门照料， 2发放经济补贴给有能力自己照顾生活不能自理老人的亲人朋友。由于我国存在大量家庭收入低的失能老人，在农村这一情况更加明显。对于这些老人的家属来说，如果申请照护保险的访问看护或者日间照护服务，除了保险基金和财政支付大部分资金，自己也是需要缴纳一部分费用的。而如果是自己照顾失能老人，除了不用缴纳费用，还可以获得现金补助，很多低收入家庭还是愿意自己照顾失能老人的。对于XX来说，只要给予家属的现金补贴低于要支付照护服务费用，就可以节省资金。而老人对家属也更熟悉更有信任。因此对家庭照顾失能老人的家属提供现金补贴是多方共赢的安排。3提供照护喘息服务对家属提供喘息服务，即一个月有几天家属可以休息，把照护老人的任务交给照护服务人员，是更科学更人性化的制度。3提供社区照护中心人员上门提供康复训练的服务。4失能老人白天到社区照护中心接受照护服务，晚上可以回到家休息的服务 5若失能老人的家人因突发事件不方便照顾他，则可以将老人送到社区照护中心接受照护服务。6若失能老人刚接受完医学治疗，需要较长一段时间才可以恢复，就可以入住到特定机构接受医疗康复训练。

4.2.3积极引进民间资本发展养老产业

日本已建立起一整套介护服务网络，将国内所有相关的组织与机构相连接整合起来，达到照顾护理老年人的产业化、规模化的目的。事实也说明了如果监督管理方面做好了，这个计划是可行并有效的。所以，中国也需要向日本学习经验，激励各界人士与团体组织，特别是相关基金资本投入到该产业中来。可以采用类似日本的制度，将一些照护服务比如访问护理和巡回入浴等服务外包给专门提供照护服务的公司。在行业发展初期，给予这些提供照护服务的公司税收优惠以扶持发展，同时制定相关行业标准并加强监管。创造公平竞争的市场环境，建立信息披露制度; 建立完善惩罚机制等[17]。

4.2.4培养照护行业人才

照护护理等有关的科目早已在国内创立，尽管如此，仍然是未达到一定的规模程度，也没有比较规范和系统地对相关技术人才进行评价考评。从专业培养人才到选拔制度还需要国家政策的引导，同时需要高校开设相关的课程培养专业人才。提升护理人员的专业水平对于推动长期护理保险制度稳定健康的发展是最重要的。大学不仅要设立有关的培训学习以外，而且还需按时在相关机构规划组织学习课程和考试评价[18]，令就职于该照护服务行业的人才得到有效的锻炼与提升，参加全国统一的资格认定考试。医学院需考虑与相关养老照护定点机构联手创办学习课程，让相关机构里的工作人员输送到合作的医学院进行课程学习，这样一来，不仅让更多人学到基础理论课程，还可以提高加强他们的实践实操，将更优质更周到的的照顾护理服务带给人们。

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