脑卒中又称中风或脑血管意外，是一组以急性起病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。脑卒中是当前严重影响我国中老年人健康与生命的主要疾病，其发病率、死亡率、致残率及复发率高。除急性期住院治疗外，家庭及社区则是康复期患者康复的主要场所。大多情况下患者出院后直接与医生联系并门诊随访。为了保证患者在家庭和社区中得到及时、有效的康复护理指导与健康教育，同时也使我院护理服务质量得到延伸，我们选择2011年7月—2013年6月在我院住院脑卒中患者53例，进行了为期6个月的社区家庭康复护理，取得了满意的效果，现进行工作报告如下：
1临床资料
选择2011年7月～2013年6月入住我院的脑卒中患者100例，入组标准：(1)均符合全国第四届脑血管疾病会议通过的诊断标准，并经CT或MRI检查确诊为脑卒中；（2）有肢体功能障碍；（3）有抑郁症状；（4）年龄40～80岁；（5）病程≥6个月≤2年。排除标准：（1）有严重心肝肾脏器疾病；（2）有严重认知障碍；（3）既往有精神病史、痴呆病史者；(4)聋、哑人。遵循知情同意原则，采用随机的方法纳入家庭康复组和对照组，将干预组53例PSD患者与PSD患者47例进行对照研究。干预组男31例,女22例；45~79岁，平均69岁；脑梗死47例,脑出血6例。对照组男32例,女15例,；年龄42~78岁，平均69岁；脑梗死42例,脑出血5例。两组年龄、性别、脑卒中类型比较差异均无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。
2方法
2.1制定家庭康复干预时间。由管床医生及护士组成访视小组,对干预组患者于出院后1、2、4、6、8周后每月一次至6个月进行定期预约主动上门服务及家庭现场康复护理指导,对照组患者采用常规出院指导,嘱定期复诊。
2.2建立患者个人档案。每次家庭访视后都有详细记录,并将资料存档保存。
2.3家庭访视内容:
2.3.1全面评估患者的整体情况和健康需求,包括家庭环境、家庭成员情况、患者的饮食、治疗、排泄、自理能力、心理状态、有无其他躯体疾病及并发症,对健康知识的了解程度以及测定患者对家庭访视护理的需求程度;跟踪患者原存在的问题是否得到改善,并现场评估有无新的问题出现。
2.3.2康复指导：根据不同的个体及家庭环境,制定适合患者的康复计划,如洗脸、穿衣、吃饭、入厕等自理能力的训练,给予督促指导,采取针对性护理措施。
2.3.3与患者家属沟通,了解患者及家属掌握疾病相关知识、危险因素及自我护理技能的情况,不良生活方式的改进情况,了解患者的遵医行为,予以纠正和指导,直至掌握为止。
2.3.4了解患者心理需求,让家属子女多关心患者,鼓励患者多沟通、多交流,参加力所能及的社区活动,使其得到有效的家庭、社会支持。
3评价指标
2组患者干预前和干预6个月后日常生活活动能力（ADL）评定，采用改良的Barthel指数进行评分。总分为100分，100=自理；75～95=轻度功能缺陷；50～70=中度功能缺陷；25～45=严重功能缺陷；0～20分=极严重的功能缺陷。抑郁程度采用汉密顿抑郁量表（HAMD17版）进行评分。总分<7分：正常；总分在7～17分：可能有抑郁症；总分在17～24分：肯定有抑郁症；总分>24分：严重抑郁症。
4统计学方法
各组数据通过SPSS15.0统计软件进行统计分析。
5结果
2组患者干预前后对ADL及HAMD的影响，其结果见表1。
结果表明：社区家庭康复护理干预能有效提高脑卒中患者的日常生活活动能力，减轻抑郁程度。
应用目的及意义：
1、患者出院后社区家庭康复护理符合目前市场需求脑卒中患者大多年龄偏大,有不同程度的功能障碍,行动不便,害怕跌倒导致自我效能低下,且空巢老人居多,子女照顾不便、遵医行为差,以及经济原因,难以坚持复诊。而脑卒中患者的功能恢复是一个漫长而循序渐进的过程患者往往会出现不同程度的焦虑、孤独、抑郁心理,特别是目前社区卫生保健不够健全,因此,对出院患者实施家庭康复护理尤为迫切。
2、社区家庭康复护理延伸了护理服务功能。
(1)通过医护人员定期家庭访视,不断强化患者及家属防病治病、健康保健意识,改变不良生活习惯,针对性地解决了患者在家庭康复过程中出现的困难和问题,提高其依从性及自护能力。
(2)通过和患者家属沟通,了解患者的心理需求,让家属多关心患者,使其有倾诉的机会,获得有效的家庭、社会支持。
3、社区家庭康复护理干预对脑卒中患者出院康复的有效性本研究中干预组的Barthel指数明显高于对照组，说明社区家庭康复能有效提高患者日常生活活动能力。脑卒中患者不仅表现为运动功能障碍，而且往往伴随抑郁症状。康复护士针对患者存在的抑郁给予指导、支持、建议，充分调动家庭支持力量，使病人心理有归属感。本干预组患者在进行康复护理后抑郁症状得到明显改善，其生理、心理、社会方面得到了满足，调动了患者的主观能动性，提高了心理承受能力，并因此更能积极主动的配合治疗。
应用前景：
社区家庭康复护理使护理内涵和外延真正渗透到社会和家庭的各个领域,形成了医院-家庭互动式社区延伸服务网络,使患者得到无缝隙的优质护理服务,真正达到维护和促进人类健康的目的。同时,家庭访视护理改善了医患、护患关系,稳固了病源渠道,扩大了医院的辐射面,开拓了医疗市场,提高了医院的经济效益和社会效益。
存在问题：
由于经费及人员的限制，本研究只进行了短期效果评价，未进行长期的追踪，干预的远期效果无法评价，有待今后进一步探讨。因观察时间只有半年，还缺乏对长期效果的追踪观察。
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