实体瘤化疗后血小板减少症血小板输注与否与出血的相关性研究

　　恶性肿瘤是指细胞在致癌因素的影响下以不可控制地生长和扩散，以及组织浸润为特征，并经病理检验确定符合国家卫生部公布的“疾病和死因分类”标准归属于恶性肿瘤之列的疾病，分为癌与实体瘤两大类。

　　由于城市化、工业化、老龄化及全球化进程的加剧，以及生态环境恶化、生活方式改变、生物学和遗传学因素的影响，恶性肿瘤的危险因素暴露频率与水平均不断增长，全世界恶性肿瘤发病率和死亡率均呈上升态势，已成为严重威胁人类生命和社会发展的重大公共卫生问题。在全世界范围，恶性肿瘤的发病率及死亡率都在日渐升高，大大影响了人们的健康。而中国恶性肿瘤世界标化发病率为187.8/10万，高于世界平均水平182.0/10万，排第65位。中国恶性肿瘤世界标化死亡率为111.3/10万，高于世界平均水平102.4/10万，国家排序第45位。【段纪俊，严亚琼，杨念念，等.中国恶性肿瘤发病与死亡的国际比较分析[J].中国医学前沿杂志:电子版，2016，8(7):17-23.】

　　赫捷院士和陈万青教授通过统计分析全国肿瘤登记中心（NCCR）的数据预测，2015年新发病的癌症患者会有429.2万，死亡病例会有281.4万【Chen W，Zheng R，Baade P D，et al.Cancer statistics in China，2015[J].Ca A Cancer Journal for Clinicians，2016，66(2):115-132.】。肺癌、胃癌、食道癌和肝癌的发病率和死亡率偏高，农村的发病率和死亡率的年龄标准化数据高于城镇，我国癌症发病率、死亡率西南地区居首，华北与西北地区其次，中部地区最低。男性发病率高的癌症依次为肺和支气管癌症、胃癌、食道癌、肝癌、结直肠癌，女性发病率高的癌症依次为乳腺癌、肺和支气管癌、胃癌、结直肠癌、食道癌。

　　针对恶性肿瘤的化疗方案主要是为了杀伤癌细胞，但是也会在杀灭肿瘤细胞的同时，损伤机体内的正常细胞，对巨核细胞产生抑制作用导致血小板生成不足以及受到破坏，导致不同程度的血小板减少。血小板减少症是临床上非常常见的化疗药物剂量限制毒性反应。目前，化疗导致的血小板减少症很大程度上限制了对肿瘤病人采取的化疗计量强度。

　　临床上，血小板常用于治疗各种病因导致的血小板减少或功能异常，例如淋巴瘤、白血病、再生障碍性贫血、骨髓移植后的血液病患者，还有实体瘤放化疗引起血小板减少症患者，许多患者依赖血小板的不断输注来维持生命【滕平,袁红,汪桂荣.分析与探讨维持单采血小板供应与临床需求之间动态平衡的方法[J].中国卫生产业,2014(18):195-196.】。近年来随着患这些疾病的人数上升，高难度手术增加，临床上对血小板的需求也不断增长。由于群众对血小板捐献还不够了解，目前血小板的捐献者数量并不多。国内捐献者两次单采血小板的间隔期至少14天，虽然时间不长，但每次采集需要耗费60-90分钟，相对于献血来讲，捐献时间比较长。血小板捐献过程用全自动血细胞分离机将血小板从血液中分离出来，再将剩余血液输回体内，虽然绝对不会造成交叉感染，但很多不了解的潜在捐献者会有回输污染的顾虑。单采血小板储存温度在20-24℃左右，振荡保存，保存期仅为24小时至5天。另外，血小板捐献对献血者要求也比较高。种种原因导致血小板供不应求。

　　实体瘤患者在化疗期间，血小板会显著下降，而肿瘤疾病本身也会导致血小板减少。通常情况下，临床医生在监测到血小板指标下降时，就会申请输注血小板，但对于血小板下降的原因则往往没有进行深入的分析。也没有探究到底为什么要输注血小板，可不可以不进行血小板输注，若不进行血小板输注，患者是否能够自行恢复血小板数量。

　　认为预防性血小板输注能降低患者出血几率，但同时也有观点认为两者之间并无相关性，且输注血小板容易影响患者生存期。基于这些理论层面的争执，本次研究采取对相关案例的统计及相关性分析相结合的研究方案，设立大样本对照，将各方观点全部纳入课题研究范围内，试图揭示血小板输注对治疗结果所产生的积极、消极影响，借以指导临床实践。

　　在临床实践中发现，因为血小板供不应求，只是很多病人都没输上血小板，但是等化疗放疗结束后，血小板又上升了。而且目前临床没有统一的输血小板标准，到底血小板多低需要输，血小板输注与出血是否存在相关性，输血小板出血的几率高还是没输的高，血小板输注与患者血小板从最低值恢复至正常水平的所需的时间是否存在相关性，血小板输注与患者死亡是否存在相关性，这些都没有确切定论。

　　为了在实践层面调整和改善血小板输注治疗策略，故而本文研究旨在对昆明医科大学第三附属医院的559名肿瘤患者在治疗期间是否输注血小板、血小板的输注个数、有无出血、是否死亡、PC从最低到恢复的稳定期、住院天数等资料进行收集，对照随访所获得的患者康复状况信息，采取统计学方法对相关数据进行处理，描述统计计量资料，分析参数的均衡性；分析血小板的是否输注与是否出血、是否死亡、出血风险、血小板升高的稳定期、住院天数的相关性，从而为今后肿瘤治疗期间治疗和护理方案的调整与优化，提供案例标准和数据支持。

　　化疗即化学药物治疗，是指一种用化学药物治疗方式，化疗过程是阻止癌细胞进行增殖、浸润、转移，甚至将其消灭的过程，与手术治疗、放疗并称为3大癌症治疗手段[1]。

　　化疗是全身治疗，不管给药途径如何，化疗药物会随血液循环进入体内绝大部分器官组织。因此，对于有全身转移倾向的恶性肿瘤，或者是中晚期已经发生转移的恶性肿瘤，都主要采用化疗进行治疗。

　　化疗药物通过血液系统流经人体，可以杀灭特定的细胞，尤其是快速增殖的细胞。也就是说，化疗药物对肿瘤细胞的影响更大，但在化疗药物作用于肿瘤细胞时时，人体正常细胞也会受到不同程度的损伤。但是化疗一般对正常人体组织的影响是暂时的，因为人体有自我修复愈合的过程，在化疗停药后即可恢复。而肿瘤细胞恢复起来比正常细胞更缓慢更困难一些，因此在下一次化疗开始时，人体的正常细胞已大体恢复，而肿瘤细胞还未恢复，所以肿瘤细胞在进一步的化疗过程中被杀灭。若在化疗中能杀灭所有肿瘤细胞，那么癌症就被治愈了。临床上，化疗有诸多副作用，比如恶心呕吐、口干舌燥、食欲缺乏、手脚麻木、毛发脱落、血细胞减少等等，导致患者生存质量普遍下降，甚至因不能耐受而被迫中止治疗。【王哲海.肿瘤化疗不良反应与对策[M].山东科学技术出版社,2002.】

　　血小板（PLT）来源于骨髓巨核细胞。血小板通常会存活8到11天，它的表面具有几种不同受体，相对应的配体和这些受体结合后，血小板被激活，产生对应的信号转导路径，使血小板的形态发生变化，发生聚集和颗粒释放等反应，从而起到止血作用[2]。

　　血小板数低于150×109/L即可诊断为血小板减少症。循环系统中的血小板减少，主要情况表现为为皮肤、粘膜出血，严重点的可表现为内脏出血。血小板减少症患者在临床上有凝血功能障碍、出血的特点，有原发性和继发性之分【钟立业,陈运贤,林伟.血小板减少症治疗的研究进展[J].血栓与止血学,2001,7(4):178-180.】。对于接受大剂量化疗治疗的实体瘤患者，血小板减少症是化疗后的严重并发症，严重威胁到生命，尤其是化疗后的急性白血病患者，致死的主要原因之一就是化疗后的血小板减少症。为了减少血小板减少症的发生率，化疗量常需要控制在安全范围内，但这也一定程度上使化疗不足量，影响了其对肿瘤的治疗效果【张传勇.血小板减少症治疗的研究进展[J].黑龙江医学,2008,21(3):20-21.】。

　　血小板的主要功能就是生理性止血，维护了血管内完整，形成血小板血栓止血，还有保凝功能。血小板制品输注适应症有：严重感染、大量失血等导致的急性血小板减少；血小板生成障碍造成血小板减少；血小板功能有异常情况；部分治疗前采取的预防性血小板输注等。

　　血小板轻度减少是计量在50×109/L到100×109/L之间时，主要表现仅为皮肤有出血点、紫斑，但是并没有其他部位出血，因此在手术或严重外伤前没有预防性输注的必要；中度血小板减少范围在20×109/L到50×109/L之间，如手术之前可以进行预防性的血小板输注；重度血小板减少范围在5×109/L到10×109/L之间，当小于20×109/L时，各个部位都可能存在出血，需要及时输注血小板。

　　一个单位的血小板约含有2.0×1010个血小板，一般来说，输入10个单位的血小板后，患者大约可升高36×109/L的血小板，实际情况会有所差异。

　　评价血小板输注疗效主要有三项常用指标，输注后血小板计数增高指数（MPI），实际血小板增高指数或校正血小板增高指数（CCI），以及血小板回收率（PPR）。

　　多数实体瘤患者在血小板≤10×109/L时，临床上就有了预防性输注指征了。根据病情以及患病类型不同，指征标准会有所变化。实体瘤患者的血小板处于10×109/L到50×109/L的范围时，根据其出血状况决定是否进行血小板的输注，输注不可滥用，以免产生同种免疫反应致使输注无效。

　　肿瘤化疗所致血小板减少症(CIT)是指化疗药物对骨髓产生抑制作用，尤其是对巨核细胞产生抑制作用，导致循环系统中的血小板计数小于100×109/L。当血小板小于50×109/L时，会引起皮肤或黏膜出血，也会导致患者不能承受手术或者具有侵袭性的检查；当血小板小于20×109/L，患者有较高的自发性出血风险；血小板小于10×109/L，则有极高自发性出血的危险。肿瘤化疗所致血小板减少症通常出现于化疗后3-14天，临床上为妥协会斟酌减少化疗量，从而影响到化疗效果，影响到患者生存期以及生活质量。肿瘤化疗所致血小板减少症的出现与其严重程度，与患者个体差异、化疗种类以及用量有关。

　　对于肿瘤化疗所致血小板减少症(CIT)的治疗手段，包括血小板的输注以及促血小板生长因子的补充，例如重组人白细胞介素、TPO受体激动剂罗米司汀、重组人血小板生成素等。

　　（1）临床调查法

　　采集昆明医科大学第三附属医院输血科实体瘤患者共559例，记录患者的临床资料，基本资料见附录1，包括患者的编号、姓名、住院号、性别、年龄、申请输注血小板时的PLT、HB、WBC值、申请输血小板的日期、输注量、诊断、有否输注血小板、有无出血、化疗日期及方案、住院天数、PC到最低后几天稳定等。

　　昆明医科大学第三附属医院输血科实体瘤患者的血小板计数基本是通过全血分析获取的结果，为了保证资料收集准确，及所釆集的患者资料分析的误差最低化，所有资料的记录均由本人完成。

　　（2）文献研究法

　　进行文献调研及专家咨询。结合专家意见进行实验设计与相关性分析设计，确定查阅大量的文献资料，将知网等数据库中与肿瘤化疗所致血小板减少症与血小板输注有关的文献资料进行收集、归纳、整理、分析，结合关于国内外关于肿瘤化疗所致血小板减少症与血小板输注相关的理论与成果，系统地进行研究。

　　（3）统计学方法

　　应用Excel建立数据库，用SPSS20.0软件进行统计分析。

　　1)计量资料计数资料采用描述性统计；

　　2)正态分布计量资料以均数±标准差表示，两组总体均数比较采用t检验，分析输血小板组与未输血小板组未输血小板前的（PLT、HB、WBC值）、年龄、住院天数、血小板恢复天数、血小板输注个数是否具有均衡性；

　　3)两组定性资料比较分析采用χ2检验，P<0.05定义为统计学有显著差异，分析血小板输注组与未输注组与出血的相关性；分析血小板输注组与未输注组与死亡的相关性；分析血小板输注组与未输注组与性别的相关性。

　　4)采用Logics二元回归单因素分析影响出血的因素：性别、年龄、未输血前血小板值、未输血前血红蛋白均值、未输血前白细胞均值、死亡否、血小板输注个数、输血小板否、恢复天数、住院天数；回归分析血小板输注与否与出血风险的相关性；

　　5)采用Spearman分析血小板输注量与患者血小板升高的稳定期的相关性；

　　6)采用皮尔森分析输血小板个数、住院天数、血小板恢复天数两两之间的相关性。

　　（4）数据质量控制

　　作者所在医院为省级肿瘤专科医院，病例资料充足，数据采集的各实践环节都可以顺利进行；为了保证资料收集准确，及所釆集的患者资料分析的误差最低化，所有资料的记录均由本人完成。

　　病例与方法

　　1病例

　　1.1病例临床资料

　　从昆明医科大学第三附属医院输血科2013年1月至2015年6月期间的病例中，选取符合入组标准的实体瘤化疗后有血小板减少症的病例共559例，住院天数1天到149天，年龄从4岁到87岁。

　　559例实体瘤患者性别分布如下图2-1所示：

　　

　　化疗致血小板减少症（CIT）的定义为抗肿瘤药物对骨髓、尤对巨核细胞的抑制作用，导致外周血小板数量＜100×10^9/L。其机制是化疗导致巨核细胞系凋亡。化疗导致CIT是因前者作用于血小板生成和凋亡的不同环节；而放化疗导致的CIT在除化疗因素外，还要考虑放射造成造血干细胞凋亡、分化异常、老化、造血微环境损伤等。

　　采用《成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识(修订版)》[3]中对化疗致血小板减少症（CIT）的诊断标准：

　　(1)外周血血小板＜100×109／L；

　　(2)血小板减少症（CIT）发病前，用了确实能够引起血小板减少的化疗药物，而且在停药后，血小板减少逐渐减轻或恢复至正常水平；

　　(3)排除了可能会导致血小板减少症（CIT）的其他原因，如自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、免疫性血小板减少性紫癜、放射病、脾功能亢进、血小板消耗性减少、感染等；同时排除假性血小板减少、先天性血小板少的可能。

　　(4)排除使用了如磺胺类药物等能引起血小板减少的其他非化疗药物；

　　(5)患者伴或不伴出血倾向，比如皮肤上有瘀斑、紫癜或原因不明的鼻出血等表现，甚至出现更加严重的内脏出血迹象；

　　(6)重新使用该化疗药后血小板减少症再次出现。

　　本文对研究病例的选择标准如下：

　　（1）病理检查证实确实为癌症患者，相关资料完整，有详细的病理资料可查；年龄处于1-90岁，不限性别；

　　（2）于我院就诊且接受化疗治疗；

　　（3）从入院开始至基本恢复期间均在我院接受治疗和护理；

　　（4）所有病例都具有可被测量或可被评价的临床或CT、MRI等肿瘤客观评价指标；

　　（5）患者化疗后出现血小板减少症；

　　（6）患者随访方便及资料齐全；

　　（7）血小板输注期间正值患者化疗；

　　（8）疾病观察阶段行常规CT、MRI检查，有数据可供客观评价；

　　（1）组织病理学检查中明确发现混合了有其他病理成分（如腺癌等）；

　　（2）在全身系统化疗前对唯一的靶病灶进行了放疗、介入治疗等；

　　（3）有严重肝肾功能不全，心功能不全达Ⅲ/Ⅳ级，或者有严重内科疾病或急性感染者；

　　（4）已知对多种化疗药物过敏；

　　（5）精神心理异常或不能正常表达者；

　　（6）其他不适宜接受全身系统化疗的情况。

　　（7）骨髓浸犯性肿瘤；

　　（8）研究观察期间死亡；

　　（9）治疗过程中转院；

　　（10）常规检查项目缺漏，无完整数据；

　　（11）不配合随访病人；

　　本文采用回顾性队列研究，根据实体瘤患者在化疗后的是否输注PC而分组。回顾性队列研究的研究对象是根据其在过去某时点的特征或暴露情况而入选并分组的，然后从已有的记录中追溯从那时开始到其后某一时点或直到研究当时为止这一期间内，每一成员的死亡或发病情况。

　　本文根据患者实体瘤化疗后有无输注过血小板，将入选的实体瘤化疗后血小板减少症559名患者分为2组：未输注PC组与输注PC组，记录每组成员从化疗前到出院期间的情况。

　　（1）血小板的输注量；

　　采用单机进行血小板的采集，采集的血小板由血液中心提供，采集与输注在同一天进行。输注血小板前进行血型的检测，并同型输注，根据临床表现与血小板数量评估血小板输注的时间。采集的血小板应在24h内完成输注，输注血小板治疗量为200 ml，保证每个治疗量含血小板计数≥2.5×1011个。

　　（2）血常规：

　　血小板（PLT）：PLT主要功能是凝血，升高可能意味着原发性血小板增多症，慢性白血病，缺铁性贫血，真性红细胞增多症，骨髓纤维化，症状性血小板增多症，感染，外伤等；降低可能意味着血小板破坏增多，血小板生成减少，再生障碍性贫血，骨髓造血机能障碍，脾功能亢进等。对于本文研究的实体瘤患者的血小板输注治疗，用血常规对血小板计数变化进行评价，血小板输注停止指征为血小板≥1130×109／L或比输注前前升高50 X 109／L。当临床出血得到明显控制，也即是在血小板输注1小时后实际血小板回收率大于30%，或者是血小板输注24小时后实际的血小板回收率大于20%，则评定为有效，反之则是无效。

　　血红蛋白（HB）：HB增减基本上与红细胞增减的临床意义相同，但HB能更好地反映患者的贫血程度。HB的正常参考范围为：男性120～160g/L；女性110～150g/L；新生儿170～200g/L。

　　白细胞（WBC）：WBC升高可能意味着细胞感染，炎症；降低时可能意味着白细胞减少症，造血功能障碍，脾功能亢进，放射、药物等引起骨髓抑制，病毒感染等。WBC的成人正常参考范围为4000～10000/μL之间。

　　（3）肝功、肾功、凝血、生化；

　　（4）记录血小板减少症的持续天数，也即是血小板从最低值恢复到稳定期的时间；

　　（5）化疗期间用到的止血药；

　　（6）患者的治疗费用；

　　（7）治疗及随访期间出血与否，死亡与否；

　　2.2.1血小板输注的控制

　　CIT的治疗包括输注血小板、促血小板生长因子等。本文研究实体瘤化疗后血小板减少症与血小板输注的相关性，选取血小板输注的治疗方式。

　　血小板抗体会影响血小板输注效果，造成本文实验数据的误差，所以，在操作中，在血液病患者血小板输注方案时，查明确认患者案例的血小板减少到底是不是只是由化疗引起，对于非化疗引起血小板减少症的案例予以剔除，减少数据的干扰。

　　在进行血小板的输注的过程中，需要杜绝不必要的输注，尽量使用来自单一供体的血小板，减少实体瘤化疗后血小板减少症患者接触同种异体抗原的机率。针对实体瘤种类不同及患者身体具体情况制订不同方案，易产生血小板抗体的患者，尽量提供单采血小板，而且需要在这类患者血小板输注前进行血小板抗体筛选，若有同种抗体则挑选HLA，HPA相合的供体血小板，以降低因血小板抗体影响。血小板输注后应对患者反应进行及时记录，针对效果进行及时评价，以便及时发现问题、找出对策，为患者接下来的治疗提供数据支持。

　　2.2.2出血判定的控制

　　化疗后的实体瘤患者在住院观察期间身体任何部位出现的瘀斑、瘀点及出血，或者有粘膜内脏等其它部位出血。

　　在判定过程需要排除患者有其他继发性血小板减少症引起出血的因素，比如说自身免疫性疾病、甲状腺疾病、同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常、慢性肝病、血小板消耗性减少、感染等；还需排除假性血小板减少。

　　

　　Pearson相关系分析中，|R|≥0.8时为两变量间高度相关；0.8>|R|≥0.5时认为两变量中度相关；0.5>|R|≥0.3时认为两变量低度相关或弱相关，|R|<0.3说明相关程度为极弱相关或无相关。P<0.05，显著；P<0.01，极显著。

　　对血小板输注个数与患者住院天数的Pearson相关系分析中，P为0.541>0.05，|R|=0.029<0.3，血小板输注个数与住院天数相关性不显著。

　　血小板输注个数与PC低值后稳定期的Pearson相关系分析中，P=0.541>0.05，|R|=0.029<0.3，所以，血小板输注量与PC低值后稳定期之间相关性不显著。

　　住院天数与PC低值后稳定期的Pearson相关系分析中，P=0.207>0.05，|R|=0.061<0.3，所以，血小板输注量与PC低值后稳定期之间相关性不显著。

　　本文选取大量实体瘤患者化疗后血小板减少症案例进行相关性分析，得出血小板输注与否与患者出血率无明显差异，得出在临床上进行预防性输血并不能降低出血率的结论。

　　国内外研究中，大多数对预防性血小板输注都是持肯定态度的，比如周淑新、Sherrill、赵青平等人的研究，但他们的研究选取的案例较少，说服力不足。Simon Stanworth博士的研究则与本文的研究结果一致，认为预防性血小板输注与患者临床预后并无相关性。这两重观点差异，原因可能在于研究的需要血小板输注的患者所患疾病有一些区别，结论为与血小板是否输注无关的研究，选取案例为再生障碍性贫血患者等血小板疾病的患者，而本文选取的是实体瘤化疗引起血小板减少症患者，这两者之间引起血小板减少症的病因不同，导致的相关性分析结果也有不同。

　　当然，本文研究也有许多局限性，比如本文在研究血小板的输注个数与有无出血的相关性时，由于输注量在4个单位以上的案例数太少，难以得出最佳输注量是多少的结果。本文对血小板的输注与是否死亡的相关性研究中，由于实体瘤患者在化疗后的并发症很多，死亡案例的死亡原因不一定是血小板减少，所以本文的研究结果与实际情况之间会产生一些偏差。后续研究中，笔者会整理更多的案例进行分析，对血小板最佳输注量进行更准确的分析总结。同时，排除血小板减少症之外的并发症影响，记录患者住院天数、是否死亡等参数，进行进一步更准确的分析。

　　实体瘤患者在化疗后，血小板会出现显著的下降情况，加上肿瘤本身对骨髓的侵犯也会导致血小板数量下降，遇到这样的情况，许多医生在临床会选择进行血小板输注，但是很多没有来得及输注的病人化疗结束后，血小板又会自行上升。

　　本文就昆明医科大学第三附属医院近两年实体瘤化疗后血小板减少症的病人，就输血小板与未输血小板的两组情况，对它们与出血的相关性进行研究。同时也为将来能够在临床上更好地调整改进血小板输注的治疗策略，以便调整与优化今后临床上肿瘤治疗与护理方案。

　　本文通过对昆明医科大学第三附属医院近两年实体瘤化疗后的血小板减少症患者案例的研究分析发现：

　　（1）在本文的实体瘤化疗后的血小板减少症患者案例中，对参数均衡性进行独立样本t检验，输注pc组与未输注pc组申请输注血小板时的PLT、HB、WBC值是均衡的，输注pc组与未输注pc组在年龄分布上是均衡的。

　　（2）实体瘤化疗后的血小板减少症患者血小板的是否输注与是否出血的相关性上，经过对实验组与对照组两组的卡方检验，可以认为两组出血情况与是否输注血小板相关性不显著。

　　（3）实体瘤化疗后的血小板减少症患者血小板的是否输注与是否死亡的相关性上，同样通过卡方检验，得出是否死亡与是否输注血小板相关性不显著。

　　（4）在本文的实体瘤化疗后的血小板减少症患者案例中，通过Spearman分析，可以看到，血小板输注量与患者血小板升高的稳定期上，相关性极显著。

　　（5）实体瘤化疗后的血小板减少症患者血小板输注与患者住院天数的相关性上，通过皮尔森分析看到，血小板输注量与住院天数相关性不显著。

　　本文从相关性分析得出，实体瘤患者化疗后血小板减少症输血小板与不输血小板致患者出血无明显差异，所以，在临床上进行预防性输血并不能降低出血率。

　　化疗作为治疗恶性肿瘤的主要手段，但由于大多化疗药物对人体细胞具有无选择性的杀伤作用，也杀伤了骨髓巨核细胞，造成外周血中血小板减少，这种化疗药物毒性反应临床十分常见，外周血中PLT＜100×109/L时，临床诊断为肿瘤化疗所致血小板减少症。患者外周血中血小板数目长时间过低，止血功能极易出现障碍，导致皮肤、黏膜、内脏出血，成为化疗后的实体瘤患者死亡的重要原因之一。但是如果降低化疗剂量或者延迟、终止化疗，对患者病情的疗效和患者生存会产生更大的影响。目前临床上对化疗所致血小板减少症的应对方案效果不够好，疗效也不够快，很大程度上限制了对患者进行化疗治疗的强度。

　　血小板输注与恶性肿瘤疾病预后的相关领域的研究成果丰富，同时也有着许多的理论与数据作为研究支持。这几十年来，无论是国内还是外，都有众多学者对血小板减少症的治疗进行了数据的统计与深入的研究，而且取得了丰硕的成果。不过目前缺乏对血小板减少症出血与血小板输注之间相关性的研究，以至于在临床上缺乏对实体瘤患者输注血小板的指导。

　　国外研究比起国内更早，研究结果也更为丰富，早在1997年C Isaacs、NJ Robert、FA Bailey、MW Schuster、B Overmoyer等人就提出血小板减少导致化疗剂量需要减少，改变了治疗进程，或需要血小板输注，可能会影响癌症治疗[4]。Li J、Shen L、Li Y等人对重组人白细胞介素-11（rhIL-11）对胃肠道癌患者化疗引起的血小板减少症的安全有效性进行评价[5]。Vusse L K V、Madtes D K等人研究了红细胞（RBC）与血小板输注、HSCT后特发性肺炎综合症的关系[6]，还通过对906例异基因造血干细胞移植患者进行回顾性队列研究，研究血小板生成产物类型与IPS发病后死亡和死亡风险之间的联系[7]。

　　Kaufman R M，Djulbegovic B，Gernsheimer T等人撰写了AABB（前X血库协会）对成年患者血小板输注合理使用本指南[8]。Campbell H E，Estcourt L J，Stokes E A等人进行了一项随机试验分析了恶性血液病患者预防性血小板输注[9]。Estcourt L J，Stanworth S，Doree C等人提出了不同血小板计数阈值血液病骨髓抑制化疗或造血干细胞移植后出血患者预防性血小板输注给药的指导[10]。Fayed N A，Roshdy A A，Khalil M K等人提出了肝移植术中严重血小板减少症的治疗性而非预防性血小板输注策略[11]。Wu B，Wang Y，Wang C等人研究了术中血小板输注与A型主动脉夹层患者术后胸骨伤口感染增加的关系[12]。

　　Puppo F，Contini P，Ghio M等人的研究显示，组织相容抗原（MHC）I类分子引起可溶性fas配体分泌和细胞凋亡，会触发CD8+或CD95+T淋巴细胞。[13]。Cid J，Lozano M，Ziman A等人进行了抗D血小板输注后抗D免疫的研究[14]。Hume H A，Ddungu H，Angom R等研究了在撒哈拉沙漠以南的非洲，在血小板输注治疗中的细菌污染、病人特征和急性输血反应[15]。

　　Simon Stanworth博士的TOPPS试验结果证实，血小板输注与否与患者临床结局之间并无相关性，但未输注患者出血几率将会增加，未预防性输注血小板的临床结局并不劣于预防性输注血小板[16]。

　　国内的研究也日渐丰富。早在2006年，在海峡两岸肿瘤学术会议上，宋丽楠等就对化疗后血小板减少症的治疗的进展进行了深入研究[17]。

　　在血小板输注的应用的研究上，李喜莹、赵国华等在《血小板抗体检测在肿瘤患者血小板输注中的应用》中探讨了肿瘤患者血小板抗体产生及输注效果的影响因素[18]。温伯泉、郭士兵、郭学海等人研究了乌司他丁对老年胃癌患者围术期患者凝血功能的影响，发现UTI可以抑制凝血酶和凝血因子的激活，抑制纤溶系统的激活，保护血小板功能，改善凝血系统功能[19]。刘利利探讨了围手术期患者机体免疫功能的变化规律，为术后早期进行多种免疫活性细胞联合过继免疫治疗提供了理论依据[20]。刘磊、张丽英、纪艳等人通过观察临床上血小板输注的应用效果，发现稀释性血小板减少患者的输注效果最好，临床止血效果明显，而血液病、恶性肿瘤、肝硬化患者由于疾病本身原因引起血小板输注无效症比例显著增高[21]。

　　与血小板减少症与血小板输注相关的综述有沈国栋、江淑芳对近几年来肝细胞癌患者围术期的血液丢失、血栓弹力图监测、输血治疗和自体输血的相关研究做的综述[22]。

　　杜平、朱晓琼、简娜在研究中探讨了异体输血对围手术期胃肠道恶性肿瘤患者血清白介素-2(IL-2)与前列腺素E2(PGE2)的影响[23]。张昊翔、钱宝华发现恶性肿瘤患者的血小板CD62P明显高于正常人群，从中猜测肿瘤患者的血小板活化程度较高，肿瘤细胞和血小板之间相互作用更强，血小板CD35、CD44分子水平显著高于正常人，提出这两种分子也有可能参与血小板和肿瘤细胞的相互作用[24]。

　　中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会于2014年11月20日在中华肿瘤杂志上发布了2014年版肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识[25]，肿瘤化疗所致血小板减少症(CIT)是临床常见的化疗药物剂量限制性毒性反应，有可能导致降低化疗药物剂量或延迟化疗时间，甚至终止化疗，由此影响临床疗效和患者生存，并增加医疗费用。

　　在血小板减少症(CIT)的诊治上，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)为提高诊治水平，促进血小板生长因子在实体瘤领域的合理用药，根据中国国情，在参考国内外相关循证医学证据以及相关共识及指南的基础上，于2012年、2013年全国临床肿瘤学大会暨2013年CSCO学术年会期间举行了CIT诊疗中国专家共识研讨会。全国40余位来自血液病、肿瘤学领域的知名专家与会并展开讨论，为CIT诊疗中国专家共识的制订提供了宝贵的建议。针对国内外符合循证医学原则的高级别证据，参考2010年X国家癌症网(NCCN)肿瘤临床实践指南、2009年X肿瘤护理学会(ONS)化疗和生物治疗临床实践指南、2007年X血液学会(ASH)血小板输注指南、我国卫生部《内科输血指南》[26]，达成CIT诊疗中国专家共识。

　　在预防性输入血小板的剂量和出血的预防上，周淑新[27]、Sherrill等人[28]都对再生障碍性贫血患者预防性输入血小板进行试验，以此评价血小板剂量对出血的影响。首都医科大学附属北京朝阳医院血液科的李燕郴也曾通过案例对血小板降低是否要输注血小板进行了探讨[29]。赵青平将60例血小板疾病患者随机分成观察组和对照组，分别给予输入血小板和常规综合治疗，发现两组临床治疗效果差异有统计学意义[30]。孙婷等对中医药治疗化疗致血小板减少症的进展也进行了探讨[31]。

　　在化疗引起的血小板减少症的治疗上，张献清等人对58例恶性肿瘤患者化疗引起的血小板减少症的血小板输注效果及其影响因素进行了分析，认为血小板输注对治疗因血小板减少或血小板功能障碍引起的出血是有效的，可降低因出血所致的死亡率[32]。王志军等人对重组人血小板生成素治疗肿瘤化疗所致血小板减少的案例研究中发现，重组人血小板生成素对肿瘤化疗所致的血小板减少症有效率高、起效快、安全性高的特点，认为其值得进一步推广[33]。

　　为防止出血可预防性输注血小板。然而，关于血小板计数降低到何种程度时需预防性输注血小板仍在讨论之中，有关该问题的临床试验结果到目前为止仍无定论。

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