甘肃省基层医疗卫生机构基本公共卫生服务质量的影响因素研究

　　基本公共卫生服务，是指由疾病预防控制机构、城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等城乡基层医疗卫生机构向全体居民提供一种公益性的公共卫生干预措施，其目的是预防和控制疾病。这一服务项目，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革的关键一步。在XXX十六届六中全会上通过了《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，这一文件提出，要建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会根据《xxx、xxxx关于深化医药卫生体制改革的意见》和《xxxx关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》，制订了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，该意见阐明了要通过实施国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，明确XX责任，对城乡居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病和慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务的发展过程。甘肃省基层医疗卫生机构自09年实施基本公共卫生服务项目以来，工作质量逐年提高。基层医疗卫生机构基本职能发挥的好坏对开展国家基本公共卫生服务项目具有重要的影响。

　　国内大量学者研究显示，自09年国家启动实施基本公共卫生服务项目以来，项目取得了一定成效，但在实际开展过程中仍存在着影响基层医疗卫生服务机构基本公共卫生服务质量的种种因素。

　　为了解城市社区医疗卫生机构影响提供基本公共卫生服务的因素,赵亚利[1]等人对同一行政区域内卫生资源相似的社区医疗卫生机构10名医务人员进行了电话访谈,结果显示，卫生资源相似的社区医疗卫生机构,在提供基本公共卫生服务过程中引起质量差异的主要影响因素包括环境地域不同、服务人群情况与服务需求不同、机构重视程度不同、服务能力不同、服务提供方式不同、考核机构因素及绩效工资差别不大等。高志平[2]等人为了解国家当前基本公共卫生服务项目的开展情况，对安徽、广东、四川、黑龙江四省基本公共卫生服务实施现状开展问卷调查,运用SPSS17.0对调查结果进行因子分析。得到了监管激励、XX支持、地域环境、人群差异、需求认知、人员素质、直接领导是实施基本公共卫生服务项目的显著影响因素这一结果。

　　国内多数学者研究显示，为提高基本公共卫生服务项目质量，应进一步优化公共卫生服务人力资源配置方案,提高基层医疗服务机构技术人员专业技能,加强辖区内基本公共卫生服务项目的宣传力度,向辖区内的居民普及保健常识,提高居民健康意识。

　　本研究旨在了解甘肃省2016年基层医疗卫生机构国家基本公共卫生项目的实施情况，进而对影响公共卫生服务质量的因素进行深入分析，为各级卫生计生行政部门了解当地基本公共卫生服务现况，提高甘肃省基本公共卫生项目服务质量提供参考依据。

　　以单纯随机抽样的方法从甘肃省86个县级单位中抽取12个县（市/区）作为样本县，再从每个样本县中随机抽取4—5个基层医疗卫生机构（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）进行调查。资料主要为机构问卷调查。

　　2.2.1文献分析法

　　利用中国知网等数据库，百度等搜索引擎，以及国家卫生部网站，检索并收集研究相关资料，进行整理分析工作，归纳得出国内研究进展。

　　2.2.2现场调查研究

　　对各样本基层医疗机构2016年辖区常住人口数、卫生人力资源状况、临床服务工作量、机构总收入及2016年各项国家基本公共卫生服务实施情况等内容进行问卷调查。

　　2.2.3机构调查问卷质量控制

　　（1）问卷设计阶段:大量阅读文献，向专家求助，根据研究目的确定研究指标。

　　（2）问卷调查阶段：问卷调查开始前需将调研员集中起来进行培训，保证问卷质量。

　　（3）资料整理阶段：对数据录入员提前进行培训，采用双盲法进行录入。录入完成后随机抽取原始数据与录入数据进行核对，保证数据录入的准确性。

　　数据经整理核查后，采用加权TOPSIS方法及多元线性回归计算分析相关数据。TOPSIS相关数据经EXCEL录入，并在EXCEL表中进行运算；多元线性回归相关数据运用SPSS 22.0软件进行分析。

　　数据处理步骤如下：

　　2.3.1评价指标的确定

　　根据44家基层医疗卫生机构（Y1-Y44）收集的有关数据，以及查阅孔琼[3]等的相关文献，征求有关专家的意见，共选取电子健康建档率X1、健康教育讲座参加比例X2等21项基本公共卫生服务内容作为TOPSIS综合评价指标（见表1）。

　　*注：健康教育讲座参加比例=健康教育讲座参加人数/辖区内常住居民数*100；其它指标的计算方法参见《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》。

　　2.3.6确定多元线性回归自变量

　　在查阅孙亚梅[4]等人的相关文献并在数据的真实性、科学性的基础上，课题组确定了机构类型（Z1）、常住人口数（Z2）、每千常住人口执业（助理）医师数（Z3）、每千常住人口护师（士）数（Z4）、每千常住人口村医总数（Z5）、每千常住人口全年门急诊人次（Z6）、每千常住人口全年住院人次（Z7）、每千常住人口机构总收入（Z8）作为影响44家基层医疗卫生机构综合得分多元线性回归的自变量。

　　2.3.7多元线性回归分析

　　以各基层医疗卫生机构的TOPSIS得分Cj作为因变量，以主要影响因素Z1-Z8作为自变量进行多元线性回归分析，运用后退法筛选变量，进一步分析各自变量对于基层医疗卫生机构综合得分的影响。

　　经课题组对数据进行整理核实，55家基层医疗机构中共有44家基层医疗机构问卷回答完整，无逻辑错误，问卷有效回答率为80%。

　　3.2.1使用变异系数法求出Y1-Y44原始数据的各指标权重。

　　如表2所示，21项评价指标中，X20的权重最大，为17.9，X3的权重最小，为0.91。21个指标权重值合计为100。

　　3.2.2 Y1-Y44原始数据进行归一化处理后确定的最优方案和最劣方案为：

　　Dj+=（0.16，0.47，0.16，…，0.15，0.27，0.28）

　　Dj-=（0.11，0.01，0.10，…，0.00，0.00，0.00）

　　具体最优方案和最劣方案的值见表3。

　　3.2.3 Y1-Y44与最优方案的接近程度Cj，值越大，评价结果越优。结果显示，Y18的Cj值为68.02，基本公共卫生服务项目开展状况良好；Y23的Cj值为26.36，基本公共卫生服务项目开展状况较差，Cj详值见表4。

　　3.3.1多元线性回归分析

　　分析结果显示：综合得分Cj与影响因素Z1、Z4、Z6、Z7相关关系显著（与Z7是负相关），与Z2、Z3、Z5、Z8不相关，多元线性回归结果见表5。

　　综合得分拟合的回归模型为：

　　经模型检验，模型具有统计学意义（F=5.057，P<0.05），R2=0.342。

　　相关分析结果说明，当其他指标不变，乡镇卫生院综合得分比社区卫生服务中心平均高5.538分，即在国家基本公共卫生服务项目工作水平上这一点上进行对比，乡镇卫生院优于社区卫生服务中心；当每千常住人口护师（士）数增加一个单位时，基层医疗卫生机构综合得分将增加5.726分；当每千常住人口全年门急诊人次增加1个单位时，基层医疗卫生机构的综合得分会相应增加0.003分；当每千常住人口全年住院人次增加一个单位时，基层医疗卫生机构的综合得分随之减少0.076分。

　

　　TOPSIS法是系统工程中有限方案多目标决策分析的一种常用方法，其特点是结果合理，应用较为灵活，一般多应用于绩效评价、卫生决策和卫生事业管理等领域[5]。加权TOPSIS法则是在TOPSIS法中引入权重，使用变异系数法求出指标权重，相比于TOPSIS法，它的优势在于对于参与评价各指标的重要性的不同进行了强调，从而使评价结果向着合理化的方向进一步发展[6]。多元线性回归分析帮助我们分析变量间的数量依存关系，以及各变量对结果的相对影响程度。两种方法结合，先对于基层医疗卫生机构的基本公共卫生服务质量进行综合评价，后分析其影响因素，能够做到真实有效的反映甘肃省2016年基层医疗机构国家基本公共卫生项目的服务现状。

　　相比于社区卫生服务中心，乡镇卫生院所辖地区人口流动性较小，人员稳定，卫生人员易于宣传基本公共卫生知识。此外，甘肃省对于基本公共卫生服务项目补助资金的具体补偿额度是根据城乡基层医疗卫生机构辖区内服务人口、服务面积、地域特点和提供基本公共卫生服务项目的数量、质量以及人均经费标准确定的，对于服务人口多、任务重以及边远山区的城乡基层医疗卫生机构应适当提高补助标准。乡镇卫生院普遍比较重视国家基本公共卫生服务工作，而社区卫生服务中心大部分需要通过自身临床业务进行经费补偿，导致社区卫生服务中心更加重视医疗服务，淡化了基本公共卫生服务工作。因此，因地制宜的出台更为细化的基本公共卫生服务均等化项目经费分配方案和加强项目资金二次分配的考核监督是保障基层医疗机构各项工作的有序开展，促进基本公共卫生服务均等化项目的推进的有效举措[7]。

　　基层公共卫生人员是基本公共卫生服务面对的一线人员，居民基本健康的享有程度由基层公共卫生人员的数量和服务能力直接决定。影响基层医疗卫生机构基本公共卫生服务质量的主要原因之一就是公共卫生人员的数量和能力不足[8]。随着我国开展的基本公共卫生服务项目逐年增多，我省基层医疗卫生机构公共卫生人力已不能满足工作量的需求，公共卫生人员普遍高负荷运转[9]，当前基层医疗卫生机构公共卫生人员普遍学历水平与职称评级都较低，对于公共卫生执业（助理）医师的需求存在大的缺口，大部分基本公共卫生工作是由年轻护士承担。本次研究发现，增加护士数有利于基层医疗卫生机构发展国家基本公共卫生服务工作。因此，增加公共卫生人员的投入数量和开展在岗专业学历教育提升其理论修养与实践技能，并加强考评就成了当务之急[10]。建议根据国家对于提供基本公共卫生服务的要求和居民卫生服务需求，对基层医疗卫生机构进行合理规划，使得其数量、质量、水平满足基层医疗卫生机构所需，对现有的人员补充政策进行测评与修正，采用更加新颖的激励措施，创新选人用人机制，淘汰传统论资排辈的陈旧晋升观念，用人唯贤，有能者居上，吸引人才到基层医疗卫生机构就职。研究结果表明，大多数初级保健工作者对基于网络的基本公共卫生服务培训持有积极的态度[12]。考虑到集中培训的种种受限，建议采取更多的优先措施，如开展计算机培训、提高互联网质量和整合移动技术等，并将进一步改进基于网络的公共卫生培训项目的实施[13]。同时不断优化基层公共卫生人员的绩效考核体系，结合考核反馈结果与群众意见，不断改进考核方案，确立完善的绩效考核与经费拨付相挂钩的机制，由与基本公共卫生服务项目利益相关方无关的第三方以及上级卫生计生行政主管部门进行考核，并将居民满意度纳入基层医疗卫生机构公共卫生人员的绩效考核体系之中，以其社会效益的高低作为衡量基本公共卫生服务工作情况的重要指标。

　　2016年共有十二项内容包含在国家基本公共卫生服务工作中，涉及到居民健康档案管理、预防接种服务、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、高血压、2型糖尿病、重性精神疾病、传染病等多个健康项目，城乡居民均可直接受益。基层医疗机构服务的内容除了对辖区居民出现常见病、多发病、诊断明确的慢性病进行治疗外,更多是对居民在疾病预防和保健方面做出更多的工作[14]。医务人员可通过量血压、测血糖、体检以及与患者简单交流即可宣传国家基本公共卫生服务知识，多进行日常沟通从而相互增进感情，增加信任，方便工作开展。本次研究发现，门、急诊工作量大的基层医疗机构基本公共卫生服务工作水平较高。因此，基层医疗机构要注重持续改善服务质量，依据国家出台的《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求，制订细化的操作指导手册，使医务人员的培训更具有针对性，加重服务质量这一指标在公共卫生人员绩效考核中的比重，从而鼓励公共卫生人员注重倾听居民、患者及其家属对社区卫生服务的需求和建议，进而提升患者和社区居民获得感[15]。

　　我省居民的保健意识相对较弱，仍有“小病不在意，大病进医院”的现象。一般住院多以大病、疑难重症为主，这意味着需要耗费更多的医疗卫生资源。因此，在有限的卫生资源范围内，做好基本公共卫生工作可以及时发现居民的小病，防治其发展成为大病，降低住院率，从而节约卫生资源。调查显示，基层医疗机构住院人次的增加与国家基本公共卫生服务工作水平负相关。这一研究结果进一步说明，国家基本公共卫生服务质量的提高能够有效促进辖区内居民的健康水平发展。通过宣传国家基本公共卫生服务项目和提高公民对公共卫生服务的可及性，从而达到干预城乡居民健康问题，使居民的健康危险因素得以减少，降低传染病及慢性病的发病率，预防疾病的发生与发展，逐步缩小人群健康水平之间的差距。在宣传过程中，改变以往呆板的宣传模式，引入抖音小视频、微信小程序等新型宣传方式，以接受新事物能力强，行为习惯转变快的年轻人为宣传的切入口，使其形成带动全体居民提高健康意识的主导力量，还可以利用当地民族、宗教界人士或广受尊重的宗族长辈的影响力，树立模范，使其起到带头作用，让居民意识到基本公共卫生服务可以做到“治未病”，以达到未病先防和既病防变的目的，引导居民养成自觉参与到基本公共卫生服务项目中来的习惯，培养居民参与基本公共卫生服务项目的热情。

　　（1）本研究样本量不足够大，研究结果可能无法推广至整个地区。

　　（2）研究中数据来源于受调查的基层医疗卫生机构，或存在偏倚。

　　（1）扩大样本量，使研究结果能够更加全面地反映2016年甘肃省基层医疗卫生机构基本公共卫生服务质量的影响因素。

　　（2）对数据进行评分加权，对其进行质量控制，使研究结果更加真实。

　　[1]赵亚利,刘小平.城市社区卫生服务机构提供基本公共卫生服务影响因素的访谈研究[J].中国全科医学.2014(28)

　　[2]高志平,樊立华,洪丹丹,孙涛,李莉.基于因子分析的基本公共卫生服务均等化影响因素研究[J].医学与社会.2013(02)

　　[3]孔琼,刘金宝,张国定,等.基于TOPSIS法的基本公共卫生服务综合评价及影响因素分析[J].中国卫生统计,2016,33(2):264-266.

　　[4]孙亚梅,杨小丽,封欣蔚.重庆市基层医疗卫生机构基本公共卫生服务实施情况分析[J].中国全科医生,2015,18(2):227-230.

　　[5]孙振球,徐勇勇.医学统计学[M].北京:人民卫生出版社,2014.

　　[6]刘继斌,曲成毅,王瑞花.基于属性AHM的TOPSIS综合评价及其应用[J].现代预防医学,2006,33(10):1862-1863.

　　[7]宋桂杭.甘肃省三县基层医疗卫生机构国家基本公共卫生服务均等化项目效率评价研究[D].兰州大学,2014.

　　[8]许飞华.甘肃省基层医疗卫生机构卫生人力资源现状及配置公平性研究[D].兰州大学,2015.

　　[9]宋奎勐,徐玲,孙晓杰,等.城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务功能开展现状分析[J].中国卫生信息管理杂志,2012,9(01):23-26.

　　[10]胡月.基本公共卫生服务均等化视角下乡镇卫生院公共卫生人力资源配置研究[D].南京医科大学,2014.

　　[11]The attitudes of primary healthcare providers towards web-based training on public health services in rural China:a cross-sectional study[J].X.X.Zhan,Z.X.Zhang,F.Sun,W.J.Peng,H.Zhang,W.R.Yan.Public Health.

　　[12]Basic public health services delivered in an urban community:a qualitative study[J].Y.Zhao,S.Cui,J.Yang,W.Wang,A.Guo,Y.Liu,W.Liang.Public Health.2010(1)

　　[13]Determinants of basic public health services provision by village doctors in China:using non-communicable diseases management as an example[J].Tongtong Li,Trudy Lei,Zheng Xie,Tuohong Zhang BMC Health Services Research,2015,Vol.16(1)

　　[14]张旭洁.私立社区卫生服务站多渠道建设研究[D].成都中医药大学,2011.

　　[15]何江江,钟姮,汤真清,等.上海市2015年度社区卫生服务综合评价研究[J].中国全科医学,2017,20(34):4242-4247.