门冬胰岛素治疗肝源性糖尿病32例

　　本文选取我院2011年3月-2013年3月对32例肝源性糖尿病选用门冬胰岛素进行降糖治疗，经过一段时间的治疗和护理，患者的病情得到了明显缓解，取得了较好的治疗效果。

　　本文选取的32例患者中，男性有26例，女性有6例，年龄在30-70岁之间。上述患者均因患肝病住院，其中肝硬化患者20例，慢性肝炎患者11例，空腹血糖6.1-10.1mmol/L，餐后2小时血糖在9-19.1mmol/L，HbA1c6.2%-7.3%。上述患者均均无引起血糖升高的疾病和药物等病史，无明确的糖尿病家庭史，肝病病程在2-20年之间。

　　所有病例选用诺和诺德中国制药公司生产的门冬胰岛素（诺和锐）于患者三餐前皮下注射，且都予以糖尿病饮食，以每日总量0.3-0.7u/kg为初始计量，记录有无低血糖反应，同时根据血糖值调整胰岛素剂量，对利尿、退黄及其它症状进行治疗，治疗6周左右复查HbA1c，并结束观察。

　　除5例因并发症死亡外，其中肝癌1例，肝硬化2例，慢性肝炎2例，其它病例治疗5天左右血糖都有不同程度的下降，并在8周内并且都有好转，部分血糖完全将至正常，部分血糖明显下降，所有患者均无严重低血糖发生，复查HbA1c也有不同程度的下降（P＜0.06）。

　　肝病继发糖尿病以急性肝炎少见，慢性肝病多见，慢性肝病表现为糖尿病者25%~35%，有糖耐量减低占40%~70%[1]。肝脏具有糖原的合成、分解、异生等作用，肝脏在糖代谢中起着重要作用，它维持血糖的相对问题，参与调节肌体糖的分布和储存，使各个组织能够源源不断的得到葡萄糖的供应[2]。肝脏的各种疾病可使造成糖代谢紊乱在内的各种肝功能受损害。当出现肝细胞严重损害，肝脏长期收到病毒的侵袭导致糖代谢紊乱，部分身体素质差的患者可能会患上糖尿病，这种继发于肝实质损害而发生的糖尿病又称为肝源性糖尿病[3]。

　　根据上述分析可以看出，继发于慢性肝炎关质损害的糖尿病被成为肝源性糖尿病，60%-70%的慢性肝病患者有糖耐量减退，如果不注意治疗和保养，其中25%左右最后发展成为糖尿病[4]。发表机制主要表现在以下几个方面：首先，胰岛素抵抗也是由于外围组织胰岛素生理作用下降和受体数目减少形成的，一方面肝炎病毒及毒物或免疫复合物可随时损害肝脏、胰岛B细胞，使胰岛素的分泌缺乏，酶活性异常，肝脏病变时，影响到葡萄糖激酶同时影响体内糖原合成酶[5]；另一方面，长期胰岛素抵抗可使胰岛素细胞功能长期代偿增加，这种增加是非常有害的，最终可致其功能衰竭。其次，慢性肝病时肝功能受损，这种肝功能受损会导致很多后果，其中一个重要方面就是灭活性的拮抗激素如胰高血糖素、生长激素等减少，继而引发其它症状，如胰岛素抵抗等，胰岛素抵抗初期由于内源性胰岛素抗性产生胰岛B细胞代偿性过多分泌胰岛素，随胰岛素抗性进一步发展，胰岛素水平仍较高但已相对不足[6]。肝源性糖尿病有时与肝脏疾病同时发生，与肝病患者存在肝性胰岛素抵抗，但大多数继肝源性糖尿病发于肝脏疾病之后，即与患者胰岛素分泌减少及分泌延迟和肝脏组织对胰岛素敏感性下降和有关，这是两个基本影响因素，其基本特点是存在明显的高胰岛素血症，患者葡萄糖耐量进行性减退，患者胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）低于2型糖尿病，胰岛素敏感指数（ISI）则高于2型糖尿病[7]。

　　对于肝源性糖尿病患者血糖的控制，由于其发病机制较为复杂，故而一般不主张采用口服降糖药物，因为这类药物会加重肝脏的负担，故而肝源性糖尿病患者应首选胰岛素[8]。肝源性糖尿病肝及周围组织摄取和氧化的能力下降，因肝病导致肝糖原合成减少，这种情况导致人体餐后糖利用减少，一般情况下，如果患者没有其它并发症，餐后2h产生较明显的高血糖。门冬胰岛素使门冬胰岛素以单体和二聚体的混合物存在，是将人胰岛素分子B链第28位的脯氨酸用门冬酸取代，类似于β细胞中的胰岛素前体，所以可以皮下注射，注射后可迅速解离并迅速发挥作用，不易发生低血糖事件，能有效控制肝源性糖尿病患者的餐后高血糖，且患者依从性也好[9]。尽早使用门冬胰岛素治疗肝源性糖尿病，不仅利于肝细胞修复及肝功能恢复，防止出现其它肝脏并发症，并且还可形成有利的良性循环，防止肝源性糖尿病病情加重，有效降低血糖水平，从而使患者的高血糖得到有效控制[10]。

　　肝源性糖尿病极少发生酮症酸中毒，一般无糖尿病症状，通常餐后血糖明显升高，这与酶活性降低有关，空腹血糖轻度升高或正常。因糖主要靠肝糖的输出维持，故其空腹血糖升高不明显[11]；同时，因肝病与糖酵解的各种酶活性降低，肝糖原合成减少，肝及周围组织氧化和摄取的能力下降，致使高血糖比较容易产生，因为餐后糖利用减少，故而会产生明显的高血糖[12]。门冬胰岛素是是利用生物技术制成的药物，能有效控制餐后高血糖，其将人胰岛素氨基酸链B28位的脯氨冬氨酸替代的一种速效胰岛类似物，服用后也不易出现低血糖。另外，由于门冬胰岛素起效快，故而注射时间较为灵活，可以选择合适的时间注射，一般餐前、餐中或者餐后均可注射。肝病患者一般食欲不佳，精神压力较大，故而较为适合注射门冬胰岛素。门冬胰岛素治疗肝源性糖尿病有效、安全、方便，是肝源性糖尿病首选的治疗药物。

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　　[2]黄斌,邵缀芬,方碧艳.肝源性糖尿病38例临床分析[J].内科.2009(03)

　　[3]PJ Manning.Effect of hormone replacement therapy on inflammation-sensitive proteins in post-menopausal women with Type 2 diabetes..[J].Diabetic medicine:a journal of the British Diabetic Association,2012,19(10)

　　[4]王丹,周琳.肝源性糖尿病70例临床的分析[J].现代消化及介入诊疗.2012(02)

　　[5]李学成,葛平.肝硬化合并肝源性糖尿病56例临床特征分析[J].亚太传统医药.2010(08)

　　[6]苟小林,张咪玲,朱爱华.肝硬化所致肝源性糖尿病糖代谢和胰岛素分泌特点的临床研究[J].延安大学学报(医学科学版).2009(01)

　　[7]赵岫.优泌乐治疗肝源性糖尿病的体会[J].中国医疗前沿.2009(04)

　　[8]施伟华.肝硬化并发肝源性糖尿病的临床特点及治疗探讨[J].中国医药指南.2011(09)

　　[9]E Shafrir.Overnutrition in spiny mice(Acomys cahirinus):beta-cell expansion leading to rupture and overt diabetes on fat-rich diet and protective energy-wasting elevation in thyroid hormone on sucrose-rich diet..[J].Diabetes metabolism research and reviews,2010,16(2)

　　[10]章文俊,刘小兰,俞建洪.肝硬化并发肝源性糖尿病82例临床分析[J].中西医结合肝病杂志.2009(06)

　　[11]谭国据,陈俏容,林秋果,洪永孟,缪燕红.门冬胰岛素联合吡格列酮治疗肝源性糖尿病的临床观察[J].海南医学院学报.2011(08)

　　[12]王凌云.门冬胰岛素联合小剂量罗格列酮治疗肝源性糖尿病的临床研究[J].中国当代医药.2009(11)