职业病口腔表征的研究进展

　摘要：多种职业病具有口腔表征，最常见的是职业性牙酸蚀症和职业性慢性磷中毒；其次是尘肺、职业性放射病、职业性化学中毒等职业病。职业病的口腔表征主要表现为牙酸蚀症、口腔黏膜炎症、牙周病、下颌骨坏死和骨髓炎。本文对不同工作环境下发生的各种职业病的口腔表征作一综述，总述其发生、发展、防治情况。增强对职业病的口腔表征的认识，有助于采取针对性的预防措施，减轻职业病危害，保护劳动者权益。

　关键词：职业病；口腔疾病；牙酸蚀症

正文：中华人民共和国职业病防治法规定，职业病是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病。国内现行《职业病的分类和目录》规定了132种职业病。与口腔明确相关的是职业性牙酸蚀症和职业性磷中毒，这两种职业病并未包含职业病具有的所有口腔表征。长期以来人们都低估或忽视了职业病口腔表征的发生发展及其对全身健康造成的损害，其他职业病如尘肺、职业性放射病、职业性化学中毒也伴有口腔表征。覃静等发现[1]，2356位工人中有1213人可见面部单项病损，包括牙周炎、口炎、楔状缺损等多种口腔常见病损，突出表现在接触粉尘、化学物质的工作人员中。

职业病口腔疾病的发生与多方面因素相关，分为内因和外因。内因主要与工人们的口腔卫生保健意识和行为，全身健康状况，唾液分泌量和pH相关；外因主要受环境因素作用，还包括物理碰撞造成的机械性损伤等。调查发现，这些多方面的因素是牙本质过敏、牙酸蚀症、牙周病、口腔粘膜病、颌骨炎等口腔疾病的诱因，值得注意的是，部分粘膜疾病有潜在的癌变风险。

职业病的口腔表征主要报道于工业生产，根据文献搜索结果，将工人工作环境分为酸性物质暴露、辐射照射、重金属加工三类。本文以工作环境分类，对3种环境下发生职业病的各种口腔表征的临床表现和发生发展情况进行综述。

一、酸性工作环境里职业病的口腔表征

在煤炭、石油、化工业等多种行业，磷酸、盐酸、硝酸、硫酸是常见的酸性物质，它们的存在形式包括酸雾、酸气、酸盐、酸性溶液等。生产环境中，多种酸形成混合物共同引起口腔表征。酸性工作环境里最常见的口腔表征是职业性牙酸蚀症；此外，酸性物质对口腔黏膜、牙周组织持续性的刺激，也会引起各种牙周病和口腔黏膜疾病。

1、牙酸蚀症

牙酸蚀症是指在无细菌参与的情况下，由于接触牙面的酸或其螯合物的化学侵蚀作用而引起的一种病理的、慢性的牙体硬组织表面浅层丧失[2]。酸是职业性牙酸蚀症的主要原因。酸的来源可分为内源性酸和外源性酸。职业性牙酸蚀症主要由工作环境中的多种无机酸直接引起。工人的个人卫生健康、开闭口和咀嚼习惯、牙齿硬组织的矿化程度，以及唾液的成分、pH、缓冲容量和流速，也能影响牙酸蚀症的发生发展。

酸的种类、浓度、与工人口腔的接触时间均会影响牙酸蚀症的发生发展。研究发现枸橼酸对牙齿腐蚀作用较强，强于盐酸、硝酸，而硫酸对牙齿的腐蚀呈慢性作用[3]。工业中通常是多种酸混合作用，各种酸引起的职业性牙酸蚀症临床表现趋于一致。

牙酸蚀症的发生从牙釉质的侵蚀开始。牙釉质的脱矿与酸蚀时间、酸的种类、浓度有关。Lussi等认为[4]，酸性溶液进入口腔后，唾液中和酸性溶液所需要的时间越久，牙釉质被酸蚀的时间就越长。牙釉质晶体逐层溶解，形成光滑表面的凹陷或者杯状尖端[5]。酸暴露导致无机牙齿硬组织的溶解，形成了类似于蚀刻图案的粗糙表面。随着釉质脱矿缺失，牙本质暴露，产生的修复性牙本质会减缓牙酸蚀症的进一步发展。

职业性牙酸蚀症主要发生于上前牙，且上前牙唇面比腭侧受损更严重，中切牙和侧切牙比尖牙的酸蚀程度更重。是否表现出牙齿敏感、牙痛则因人而异，不同环境中工人们的牙酸蚀程度不同，对牙髓的刺激程度不同。是否牙痛和牙齿敏感体现了牙酸蚀症的进展程度。

Amin等发现[6]，2/3的患者牙齿敏感、牙痛、牙龈出血。Malcolm等发现[7]，牙酸蚀到达嘴唇水平后，便不再继续发展；几乎所有牙酸蚀症患者都没表现出牙齿痛感或敏感。而李红云等研究显示[8]，52%工人的牙齿对冷刺激过敏。

根据牙酸蚀症的临床表现，国内外有多种不同分级标准[9]。国内《GBZ61-2015职业性牙酸蚀病的诊断》中，职业性牙酸蚀症的诊断标准分为3度4级。

酸性工作环境里职业性牙酸蚀症的发病率明显不同，分为低中高三个层次。分别为18.4～31.7%[10-14]、48.6%～54.2%[15-17]、62.2～90.0%[6-8, 18, 19]。不同调查中牙酸蚀症的患病率区别很大，可能与以下因素相关：

（1）不同调查采用的牙酸蚀症诊断标准不同，可能与当地的卫生健康标准有关；（2）不同工厂里酸性环境不同，工厂采取的卫生措施也不同，各种酸以混合物的形式造成牙酸蚀症，无法明确哪种因素导致了更严重的后果；（3）工人们的个人口腔保健行为影响牙酸蚀的发生发展：Kim等调查结果显示[10]，戴口罩能显著降低牙酸蚀症的发病率，但漱口水的效果不明显。Bansal等发现[16]，不正确的刷牙方法会加重牙齿磨耗，使用抗过敏牙膏能有效降低牙酸蚀症的患病率。Faller等研究里认为[20]：每天使用氟化亚锡牙膏能有效降低牙齿酸蚀和牙齿磨损酸蚀风险。

目前职业性牙酸蚀症的主要治疗方式为复合树脂修复治疗，治疗成功率高达90%以上。Milosevic等发现[21]，直接复合修复的成功率高达93%。付艳荣研究表明[22]，树脂充填治疗有96.2%的患者满意率，但对严重牙酸蚀患者的治疗效果较差。

对于接触酸雾、酸酐及其他酸性物质的从业人员，建议定期行口腔健康检查。牙本质过敏者，使用含氟牙膏和漱口水，严重者行药物脱敏治疗。出现牙体缺损的职业性牙酸蚀症患者，宜尽早行牙体修复治疗。

2、牙周病

牙周病是指发生在牙支持组织的疾病，其发生由共生口腔微生物群的营养不良引起，然后与宿主的免疫防御系统相互作用，导致炎症和疾病[23]。酸性工作环境中，酸对牙周组织的长期慢性刺激，导致唾液pH和容量变化，改变了微生物的外界环境，引起慢性牙周炎。Sudhanshu发现[24]，酸雾暴露与牙周疾病的关系可能是细胞内和细胞外pH改变的结果，影响了细胞生长和分化。

牙周病可表现为牙龈炎症出血、牙石堆积、牙周袋形成、牙齿松动。酸性工作环境中，牙周病的发病率为14.7%～36.9%。Mousa调查问卷显示[25]，牙龈出血和口内出血的工人均为14.7%。覃静等发现[1]，牙周炎和牙龈炎的发病率分别为13.12%和2.59%。Almeida等发现[26]，工人牙周附着丧失的发生率为25.3%，排除使用牙线的影响因素后，接触酸雾的工人更易发生牙周附着丧失。Tuominen调查发现[27]，实验组牙周病的发生率为36.9%，工人牙周袋的出现随年龄增长明显，工作场所空气中的酸烟可能会导致增加牙周病的患病率。

牙周病的治疗方式推荐牙周基础治疗，严重者行牙周手术治疗。工人应当做好牙周病的预防措施，如戴口罩，保持良好的口腔卫生，定期洁牙。

3、口腔粘膜炎

酸性工作环境会引起口腔粘膜炎症，出现口腔溃疡。口腔溃疡症状明显，可发生在口腔粘膜多种位置，引起剧烈疼痛，部分有烧灼感，影响进食、说话，对生活有较大影响。酸性工作环境中，主要发生慢性溃疡和复发性溃疡；急性溃疡主要由高浓度酸直接刺激口腔黏膜引起。

口腔溃疡在酸性工作环境的发病率为11.6%～23.2%。覃静等发现[1]，酸酐、硫酸、三氧化硫作业人员口腔黏膜溃疡检出率为12.22%。Vianna等发现[28]，665名男性工人中口腔粘膜炎发病率为11.6%，没有封唇习惯的工人中，酸雾和酸性气体的混合物与口腔粘膜溃疡性病变呈正相关。但在Tuominen的调查里[27]，工作场所的酸烟不会增加口腔黏膜病的发生率。差异在于工人是否有封唇习惯，因此建议工人佩戴口罩保护口腔健康。

口腔溃疡的治疗，以局部消炎、缓解疼痛、促进愈合为主。轻的局部用药治疗，长期和反复不愈的口腔溃疡采用局部治疗和全身治疗。由于口腔溃疡难以根治，主要以预防为主，工作人员需注重口腔保健，锻炼身体，合理饮食，保持心情舒畅。

4、颌骨坏死及颌骨骨髓炎

长期从事黄磷生产相关工作，工人身体会出现巨大损害，导致职业性磷中毒。在口腔中，不仅表现为牙龈炎、牙痛、牙脱落、牙齿缺损，下颌骨也会受到长期破坏。

汪迪光调查显示[29]，49.2%的黄磷作业工人下颌骨病灶性牙槽骨骨质吸收。刘恒林等报道[30]，某职业性磷中毒工人，有牙齿松动脱落、拔牙窝不愈、死骨形成及病理性骨折症状，诊断为右侧下颌骨骨坏死。

颌骨坏死和颌骨骨髓炎的治疗策略是控制感染，减轻疼痛，防止复发。根据病程进展行保守治疗或手术治疗。保守治疗包括口腔护理、高压氧治疗以及药物治疗等，手术治疗则根据病灶选择手术方式和范围。

对有职业性磷中毒风险的工作人员，需每年进行一次口腔健康检查，重点检查牙体、牙周及下颌骨情况。如遇牙周萎缩、牙周袋加深症状应尽早进行牙周基础治疗，必要时行牙周手术；如有牙齿松动，应结合牙体牙周情况评定是否具有保留价值，制定合理的治疗方案。

二、放射性工作环境里职业病的口腔表征

在核辐射、矿产石油等行业，长时间辐射是不可避免的。工作人员长期处于辐射环境，职业性放射性口炎的发病率接近30%[31]；唾液腺、下颌骨骨质也会受到影响。

放射性口炎是电离辐射所引起的急慢性口腔黏膜损伤[32]。急性放射性口炎多见于高剂量放疗患者和意外事故造成的口腔损伤。高剂量辐射还会导致放射性颌骨坏死，引起放射性颌骨骨髓炎。放射性颌骨骨髓炎主要发生于放化疗患者，职业工作有感染风险，但暂未见文献报道。

放射性口炎能使口腔黏膜充血、糜烂和溃疡形成、覆盖假膜、易出血、触痛明显[32]。患者有口腔疼痛、吞咽疼痛、进食困难、继发性感染等表现。Li等发现[31]，受到长期低剂量辐射的工作人员口腔黏膜炎的发病率为29.3%，黏膜损伤遍及口内各处软组织；此外，受试者患有急性龋、口干的患病率分别为35.2%、34.9%，平均唾液量明显低于健康人群。

放射性口炎的治疗策略是通过局部治疗促进糜烂愈合、减轻疼痛、缓解口干、抗感染[32]。Daugėlaitė等发现[33]，冷冻疗法、激光治疗和口腔专业保健等多种方法均有利于口腔粘膜炎的预防和治疗。蓝建灵等研究发现[34]，重组人表皮生长因子联合复方漱口液的治疗有效率达96%。

三、重金属加工环境里职业病的口腔表征

重金属加工工厂环境中，常用的重金属有汞、铅、铋等。长期接触重金属，导致职业性化学中毒，口腔表现为牙周炎、牙龈炎、粘膜炎，严重的会引起下颌骨骨质吸收破坏及骨髓炎。

1、金属汞中毒

金属汞具有生物毒性。汞中毒分为有机汞中毒和无机汞中毒。

有机汞中毒多为误食农药或刚被有机汞消毒的食物所致，患者很快出现神经症状及胃肠道症状，口内表现为急性口腔溃疡，口唇多处黏膜急性损伤。Lima等证实[35]，甲基汞具有诱发大鼠唾液腺中细胞损伤的能力。

无机汞中毒多为慢性中毒，主要由工业生产中长期吸入汞蒸气和汞化合物粉尘引起。近年来口腔医生[36]、体温计生产工人[37]的案例报道，均有口腔表征。Landrigan调查发现[38]，无机汞能引起牙龈炎和口炎。Fahmy调查发现[39]，汞中毒会引起各种口腔症状，包括牙龈炎、牙周炎、口腔溃疡，出现汞线：汞中毒口腔的特征表现，可溶性汞盐在牙龈的血管和毛细血管中循环，牙周袋中可能存在的碎屑分解导致盐锥与硫化氢接触。

汞中毒的治疗采用驱汞治疗（首选二硫基丙磺酸钠）和对症治疗（口腔护理可使用漱口水），减低体内汞含量，逐渐减轻症状，达到康复的效果。在职业性汞中毒的预防方面[40]，工人应该注重口腔卫生、手卫生、饮食健康，工厂应该加强健康教育、检测室内汞密度≤0.01mg/m3、增加车间通风条件、及时处理打碎的汞制品。此外，应高度注意化妆品汞超标的新闻报道。

2、其他重金属中毒

其他重金属如铅、铋中毒后也会出现一定的口腔表现。铅中毒的患者口腔里可见铅线,并伴有牙龈炎和口炎。铅线是硫化铅颗粒在牙齿和牙龈的交界处沉积而成的暗蓝色线[41]，是口腔铅中毒的特征性表现。铋中毒的患者口内有灼烧感，同时伴有牙龈炎，部分患者会出现颏下、颌下淋巴结肿大。Tsai等发现[42]，环境中高浓度镍比低浓度镍有更高的口腔癌潜在风险。

四、小结

综上所述，职业病具有多种口腔表征。应警惕高风险职业人群出现口腔疾病的可能性，针对具体的工作环境，制定更加有效的防治策略，做好早期预防和治疗，降低职业病口腔表征的发病率。

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