河北省公立医院改革对城镇职工医保患者医疗费用的影响研究

　　摘 要

目的：在公立医院医药价格改革的背景下对河北省某市城镇职工医保患者医疗费用及费用结构进行分析，从门（急）诊和住院两个方面分析公立医院医药价格改革前后城镇职工医保患者医疗费用及结构的变动趋势，为河北省公立医院贯彻执行公立医院医药价格改政策措施，完善医疗费用控制机制，进一步提升医院管理效率提供参考依据。

方法：收集河北省某市公立医院医药价格改革前后（2016.08.26-2018.08.25期间）两个年度城镇职工医保患者在目标市参改医院和未参改医院就诊的全部费用资料，采用比较研究法，以未参改医院作为对照，对参改医院在公立医院医药价格改革政策实施前后门（急）诊费用、住院费用以及费用结构变化情况进行对比，综合分析公立医院改革中的相关政策对控制患者医疗费用的效果。

结果：(1)医改后，参改医院城镇职工医保患者门（急）诊次均费用明显下降，降幅为42.83%，其中其他费用、材料费、西药费和中药费降幅较大，诊察费呈现明显上升趋势，但对次均费用影响较小。医改后，参改医院门（急）诊费用结构得到一定程度的优化，仍以西药费、中药费、检查费和化验费为主要构成部分，但药品费总占比有所下降，化验费和诊查费占比有所提升。医改后，参改医院城镇职工医保患者门（急）诊自付费用降低，报销比例基本持平。(2)医改后，参改医院城镇职工医保患者住院次均费用略有提升，增幅为3.15%，其中诊查费、护理费、治疗费、手术费增幅较大，而中药费、西药费、材料费以及其他费用呈现明显下降趋势，药品费总降幅最大。医改后，参改医院住院费用结构得到一定程度的优化，虽然仍以西药费、中药费、检查费和化验费为主，但药品费总占比和材料费占比明显下降，治疗费、检查费和护理费占比有所升高。医改后，参改医院城镇职工医保患者住院自付费用略有增加，同时报销比例也有所提升，比例增幅为0.49%。

结论：公立医院医药价格改革后，取消药品加成政策得以全面实施，降低了药品费在参改医院城镇职工医保患者医疗费用中的总占比，优化了费用结构。医改后，参改医院患者门（急）诊次均费用显著下降，住院次均费用略有升高，可见政策对住院费用总量控制力度不足，化验费和检查费等可控费用增幅依旧较大。河北省公立医院需要进一步深化医疗体制改革，规范公立医院药品定价机制，推进公立医院医疗服务定价机制，完善XX补偿机制，制定合理的医疗保险政策，建立以患者为中心更加完善的医院管理制度，进一步减少患者医疗费用负担。

　关键词公立医院，医药价格综合改革，医疗费用

　　第一章 绪论

　　1.1研究背景和意义

　　1.1.1研究背景

改革开放政策实行后，我国的卫生事业和社会经济发展高速发展，与医疗卫生相关的费用支出也逐年增加。1978年，我国医疗卫总支出为110.21亿人民币，2014年，增长为351.24亿人民币，年平均增长率为17.38%；1978年，我国人均医疗费用为11.5元，2014年，增长为2581.7元，年平均增长率为16.23%；医疗卫生总支出的年平均增长率（17.38%）高于年均GDP增长率（15.41％）[1]。随着医疗费用的飙升，我国现行医药价格体系中药品和医用耗材价格虚高，以及医疗服务价格不合理等现象日渐显露，我国的医疗卫生事业发展面临严峻考验。因此，如何控制医疗费用过快增长，减轻群众看病难、看病贵等问题，已成为我国XX和社会各界所关注的重点。

公立医院是解决人民群众看病难和看病贵等问题的主战场，公立医院改革也是我国医药卫生体制改革中的重要组成部分，因此抑制在公立医院就诊患者的医疗费用过快增长，是缓解群众就医压力的必然要求。公立医院医药价格改革政策实施以来，为解决现有医药价格体系中存在的不规范等问题，降低群众就医负担，突出公立医院的公益性，我国先后对公立医院进行了一系列改革，其主要内容为全面破除“以药补医”机制[2]。2015年5月，XX颁布了的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，该意见指出公立医院通过全面取消药品加成、降低药品和医用耗材价格，同时降低大型医用设备检查价格和检验价格，提高中医诊疗服务和床位、手术、护理、诊疗等能够体现医务人员医疗技术水平的项目的价格，改变公立医院的收入结构。公立医院改革的方向是充分体现公立医院公益性，最终目标是降低群众医疗费用，充分体现医务人员劳动价值、提高医务工作者的主动性和积极性，同时提升医务工作者工作满意度以及患者就医满意度。近年来，在公立医院改革背景下许多专家、学者加大了对医疗费用的研究力度，主要集中在江苏[3-11]、安徽[12-14]、北京[15-19]、青海【加文献】四个较早进入医药改革试点地区。但公立医院医药价格改革政策的实施能否真正降低患者医疗费用、减轻患者就医负担等问题，就目前研究结果来看，尚未达成统一的观点和结论。公立医院改革成效如何，目前尚无定论。

河北省公立医院医药价格改革率先从县级层面展开试点，然后逐步向市级层面推开。2012年，河北省县级公立医院医药价格改革迅速展开，并于2014年在全国范围内较早实现了全覆盖。2014年，邯郸、沧州、唐山、张家口、邢台和衡水6市先后纳入国家城市公立医院医药改革试点城市。2017年08月26日零时，依照河北省统一部署，在石家庄、廊坊、保定、承德和秦皇岛5市所有城市公立医院同时启动药品零差率销售，其中除中药饮片外，全部取消药品加成，实施相关配套改革措施，全面推开公立医院医药改革。至此，河北省城市公立医院医药价格改革实现全覆盖。较首批试点省份而言，河北省作为全国城市公立医院医药改革的第三批试点省份，医改政策实行较晚，因此目前鲜有对河北省城市公立医院改革对患者医疗费用影响的研究。本研究以河北省某市公立医院医药价格改革前后两个年度，所有在市本级医保经办机构管辖医院就诊的城镇职工医保患者医疗费用资料为例，分析公立医院医药价格改革前后门（急）诊费用情况和住院费用情况以及费用负担、费用结构的变化情况。了解河北省公立医院医药价格改革现状，分析公立医院改革对城镇职工医保患者医疗费用产生的影响，发现政策实施过程中的困难所在，为河北省解决医药价格体系中的现存问题，进一步落实医药价格改革政策提供参考依据。

　1.1.2研究意义

理论意义：公立医院是群众就医的主战场，公立医院改革是我国医药卫生体制改革的重中之重。本研究对文献资料和相关政策进行了详细梳理，结合河北省公立医院在医药价格方面实行改革措施对患者医疗费用的影响，为公立医院在医药价格改革在理论研究方面提供了参考。研究公立医院医药改革政策实施过程中存在的困难及对策，为河北省的医疗体系改革工作积累理论数据，丰富城市公立医院医药改革研究结论，为河北省进一步探索城市公立医院改革的方向，提供理论依据。

实践意义：从实践的角度来说，本文针对河北省公立医院医药价格改革对医疗费用的影响研究，一方面回顾分析了我国公立医院医药价格改革过程及医药政策，另一方面结合河北省公立医院医药价格改革的发展现状及存在问题，提出具有针对性与合理性的建议，进而推动我国公立医院医药价格改革的发展。与此同时，也为我国除河北省以外的其他省份的公立医院改革提供参考，因此本研究具有重要的实践价值。

1.1.3研究目的

调查河北省某市公立医院医药价格改革前后患者门诊及住院次均医疗费用现状，分析医药改革前后门(急)诊费用和住院费用变化趋势及对医疗费用产生的影响，发现公立医院医药价格改革过程中的困难和问题并提出相应建议，从而使与公立医院价格改革相关的政策措施得到落实，使医药价格制度中存在的问题得到解决。

1.2 国内外研究现状

我国于2000年开始对国家卫生系统和公共管理理论进行了整体改革，使得XX投入降低的同时，增强了卫生系统的竞争力和独立性，以及公立医院运营自主权。以药养医和XX投入严重不足等问题使公立医院由公益化向商业化日渐转变，公立医院的医疗费用逐渐增长，造成了群众看病贵、看病难的现象。许多患者和社会各界人士强烈要求抑制医疗费用的增长，干预公立医院管理，而降低医疗费用的有效途径就是进行公立医院医药价格改革。

　1.2.1 公立医院医药价格综合改革的现状

　　1.2.1.1 医疗服务价格现状

公立医院从2014年开始先后多次进行了医药价格改革，摒弃“以药补医”的运行机制，制定新型的医疗服务价格管理机制和定价机制，使由于药品价格降低而产生的医疗费用升高的矛盾得到缓解。实行医疗费用规范增长控制管理方案，基于上级主管物价部门的要求进行医疗服务，同时公立医院结合自身在医疗服务方面的发展情况，对医疗服务价格进行调整，使其更具科学性。应该在医药差价总额合理的基础上调整医疗服务价格测算方法，具体测算如下：合理医药差价总额-（规范医药差价总额-XX财政补偿比例）=医疗服务价格调价规模 合理加价率×药品费用=规范医药差价总额

公立医院基于项目成本定价调整了医疗服务项目的价格，基于业务收入定价要求调整了补偿机制，使改革医药价格导致的损失得到弥补。对医药价格差价总额进行核算后，我国公立医院从2014年开始将医疗服务价格定为总差价的80%。我国很多公立医院于2015年对手术、治疗、诊查等超过600项服务项目的费用进行了上调，对大型设备检查，高耗医材等超过220项服务项目的费用进行了下调，将其中的11项进行取消；我国公立医院于2016年开始调整医疗服务项目的价格，到2018年为止，调整项目多达660项，其中220项被下调、12项被取消，基于市场价格调整准则对35个项目进行了调价。近几年我国公立医院调整医疗服务价格的实际规模大约为药品总差价的68%。

　1.1.2 医疗服务改革推进现状

自公立医院医疗服务价格改革以来，公立医院不得不面对那些由于改革医药价格而出现的问题，基于上级主管部门的医疗服务定价准则，我国公立医院在改革医疗服务的过程中核算医疗服务成本，我国尚未形成健全的医疗服务定价成本核算系统，因而成本核算准则很难统一。综合成本当量系数法是我国很多公立医院采用的医疗服务改革方法，该法的特点是准确性差、粗放简单。公立医院的所处地区和等级不同，医疗服务的价格也就不同，之所以出现这种情况，主要是因为卫生材料、人员劳务成本等方面的费用不同。我国公立医院于2017年9月开始不再通过药品加成提高收入，将主要收入来源变为医疗服务费项目。XX决定公立医院的医疗服务价格，同时，XX会借助财政补贴的方式管理医疗服务价格。在医药价格改革的过程中，公立医院医疗服务价格改革日渐完善，XX借助“财政补助”和“医疗服务收费”对医疗服务进行补偿。除此之外，不同层级的财政部门会核算和补偿公立医院医疗服务费用方面的亏损。

　1.2.1国外医药价格研究

国外关于医药价格改革的研究，主要集中在药品价格定价方式、医疗保险与医药价格变化的关系两方面[20-21]。在药品定价方式上，我国目前主要以成本定价方式为主，参考定价以及价值定价方式为辅[22]。而国外则拥有比较丰富和成熟的定价方式，在药品定价上，X以谈判定价方式为主，澳大利亚以基于经济学评价的定价方式为主[26-27]，英国则以控制利润定价方式为主[25]。加拿大、西班牙、德国、荷兰及法国等国家则以参考定价为主[23-24]。

在研究国外医疗服务价格改革的过程中发现，国外医疗服务的价格主要通过医疗费用价格指数来决定[28]。日本、加拿大和德国的医疗服务价格定价方式完全实行XX定价[29-31]。而X则是由私人健康保险公司、健康维护组织（HMO）等，与医院在价格、医疗活动等方面进行谈判以及协商定价，其医疗服务价格的制定由供需双方共同主导[32-33]。

（1）对于医疗服务价格的改革研究。

Fischer M A[34]研究认为，降低医院医疗费用可以通过XX与私营机构推行医药价格透明机制来实现。但由于医院诊疗费用与医药价格信息透明相关联，因而该机制很难得到施行。不同规模的专家会诊以及大量影像学检查是差距最为突出的地方，要想降低患者支付的医疗费用，就必须在治疗开始之前让患者知道医药价格的明确信息。

Huttin CC[35]研究显示，通过在供应商组织中引入私人选择竞争结合机制，一起支付医疗费用，从而降低门诊费用。而这样的竞争机制也被包括挪威、新西兰、法国以及葡萄牙在内的许多欧X家所采用的。我国在医药价格过程中也曾参考过这一机制。

胡荣[36]对于医疗服务价格的改革分析为：日本作为亚洲的发达国家，相对于发展中国家而言，其公立医院的医药价格综合改革较完善，公立医院的医疗服务项目和价格均由中央XX管理和确认，有统一的价格管理体制。早在上世纪50年代，就开始建立了全民医保制度，医疗服务价格有系统的测算方法，医疗服务价格变动的弹性较小，修改调整的幅度并不大。目前日本正在进行两个方向的医疗制度改革：一是构筑适合老年人的医疗提供体制，二是抑制医疗费用的上升。医疗服务价格是一个动态调整的过程，要求随时结合社会经济状况进行调整和变动，需要不断更新修订。

（2）关于医疗费用的控制力研究。

王群，杨瑾，朱坤[37]对于医疗费用的控制力分析如下：德国逐步推进以DRG方式支付法定医疗保险补偿住院费用,有统一的计算方式，已经在全国范围内实现同等服务同等价格；同时，对某些医院的恶意行为进行惩罚，对于医院的收入秉持“多回收少补偿”的原则；2011年的《药品市场改革法案》中，将价格谈判机制和药品疗效评估引进到新药的定价机制中，进而提高对医药费用的控制能力。

（3）对医药定调价相关标准的研究

邵蓉，薛礼浚[38]在分析医药定调价相关标准时指出：目前英国是对500多种药物实行最高的限价措施，禁止这些药品的销售额高出NHS的限定。英国对药品采取的限价模式是XX根据药品的疗效与成本直接限定其价格，可以避免药品价格的飞升，有效地控制药品的价格。不过，这种模式也会对市场对于药品的供需关系产生影响，降低了制药公司在开发药物方面的积极性，在某种程度上会对药品的出口产生影响。

池开芳[39]对医药定调价相关标准分析如下：为了有效地控制药品的价格，防止其费用增长过快，大多数国家都会对药品地产生与流通环节进行监管，很多国家会直接对那些在医保报销范围内的药品的价格采取管制措施，通过在药品报销领域限制报销范围、构建患者共付机制，来保证药品可以被合理使用。

　1.2.2国内医药价格研究

中国早期的医药价格研究主要集中在研究医药价格体系的突出问题以及其成因，取消药品加成是国内医药价格研究的一个转折点，在这之后，研究者更多地关注对医药价格改革效果的评估以及怎样进行医疗服务价格改革。在很长时间内，学者都认同医药价格虚高、患者就医负担重是我国医药价格体系中隐藏的最主要的问题。在取消药品加成政策实行之前，因为它的存在，医院逐渐开始追求利益，随着时间的发展，医疗服务价格产生了很严重的问题，主要表现在大型医疗设备检查价格过高、医疗服务价格制定不合理、医务人员价值未得到充分体现等。自2009年开始，取消药品加成政策逐步实施，但是，改革并没有得到很好的效果，医药价格虚高仍然是群众特别关注的问题。

新医改前（2000-2009年），中国在医疗服务项目定价这一方面实行的是分类管理不同的医疗服务机构。将医疗服务价格管理权限下放，取消营利性医疗机构的XX定价，实行以市场调价为主的定价方式。由此形成了“中央制定医疗服务项目, 地方制定医疗服务价格”“统一政策、分级管理”的医疗服务价格定价体制，对于公立的医疗机构则采用XX指导价。新医改政策实施后，我国更多关注医疗服务定价方式的合理性和科学性，进一步调整了市场调节价的范围，将公立医疗机构提供的特需医疗服务也纳入到市场调节价的范围内。2012年，在《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》中明确提出:取消药品加成, 提高护理费、诊疗费、手术费等体现医务人员医疗技术服务价格[40]。

我国学者深入研究了医药价格改革对医疗费用产生的影响。从研究的内容来看，一部分研究的重点在于医药价格改革对医疗费用结构和患者医疗费用变化趋势的影响[41-43]；还有一部分学者深入探讨了医疗费用控制和医疗服务价格调整两者间的联系[44]；除此之外，还有极少数的研究者从医生收入与医院的角度来探究医药价格改革对于医疗费用的影响机制[45]。从研究方法来看，大多利用时间序列分析、自身前后对照和描述性分析等方法来分析有关的医疗费用指标，从而探究改革对医疗费用产生的影响[46]。在研究医药价格改革的实施效果方面，很多学者单独论证了医疗服务价格调整后的效果和药品零差率的实施效果。在全面取消药品加成政策之后，医院的药品价格显著下降、医院的药品收入也明显降低[47]，但药品费总占比在患者费用结构中仍居首位，医改政策在一定程度上降低了患者药品费，但患者医疗费用结构仍存在药品费总占比过高等不合理现象[48-49]。可见，仅仅依靠取消药品加成政策来控制药品费用、彻底缓解群众“看病贵”等问题是难以实现的。在调整医疗服务价格效果方面，主要体现在患者医疗费用结构得到一定优化、XX对公立医院的补偿、医疗服务人员医疗技术价值体现等多个方面[50]。部分学者分析了公立医院的改革内容、改革取得的成果以及改革过程中遇到的问题，证实了公立医院医药价格改革已经取得了一定成效，然而也有一部分学者与其意见相左[51]。

谢莹[51]分析医药价格改革对于公立医院的影响为：医药价格改革有利于建立医院新经济体制，既可以减轻患者的医疗负担，又可规范医生合理用药行为重新构筑了更为科学合理的医院经济收入结构；同时提高了医院服务质量；对公立医院的药品管理起到了规范作用。

冯璐,王伟,聂雷等[52]对于医药价格改革对公立医院运行的影响分析为：医改后,公立医院总体上来说运行平稳,正如医改政策的目标，医院的药品收入占比降低,劳务性收入占比增加, 优化了收入结构，且医院服务量呈现逐年上升的趋势。然而由于取消药品加成，减小了医院成本控制空间,运行成本在短期内难以降低；且XX财政补偿率仅占6.4%，尚未达到政策预期的10%。药品的使用管理有待加强，XX的财政补偿需进一步落实，加强医院精细化管理，构建完整科学的医疗服务价格调整机制。

（1）对于中医医疗服务及医药价格改革的补偿机制研究

王萱萱,邹慕蓉,练璐等[53]对于公立医院医药价格改革补偿机制改革研究归纳为：通过分析江苏省公立医院补偿机制改革对医院经济运行、医疗服务提供、医疗费用等方面的影响,发现江苏省公立医院资金周转存在一定的问题，医院经营风险不断增加；财政补助水平仍然较低,科学、合理、可持续的补偿机制尚未建立。建议制定有针对性的财政补助标准,对医疗服务价格进行适时动态调整,建立起可持续的公立医院补偿机制;加强医疗、医药、医保各部门之间的配合联动,促进各部门间政策衔接顺畅,进一步完善”三医联动”机制。

（2）对公立医院医疗费用价格体系改革研究

徐吉哲[54]对于公立医院医药价格改革对医疗费用的影响研究为:以吉林省某三甲医院为例，医药价格改革政策实施后，患者的费用结构得到了优化，但并未发生显著改变，但住院费用和门诊费用较改革之前均有所减少；医院收入的药占比有显著降低，大型医用设备检查检测价格降低，医技相关医疗项目价格有所提升，医院整体医疗费用内部结构得到优化。建议公立医院积极探索符合自身的医药价格补偿机制，建立符合我国国情科学健全的定价方式，构建公立医院医疗服务价格监管机制。

杨雪玲,李力,王晓华等[55]对于对公立医院医疗费用价格体系改革分析为：通过采用描述性统计分析方法对珠海市公立医院改革前后2年服务量及收入数据进行同期对比分析发现：珠海公立医院药品收入占比下降明显，医务收入占比和检查化验收入占比均增高，收入结构合理优化，“以药养医”的弊端得到改善，医疗服务量稳步增长,但对整体医疗费用增长作用有限，同时也要警惕“以检补医”的风险，建议公立医院积极探索“医检分开”的新形势。

（3）医疗价格改革的问题研究。

程琪[56]对于我国公立医院医药价格改革发展历程的分析中提到：我国社会主义国家的制度性质决定了我们必须要走公益医疗的道路，新中国成立初期，公立医院没有自主管理权，医疗水平难以满足大众需求；改革开放后开始进行公立医院市场化改革，公立医院 “市场化”，形成“以药补医”的补偿局面，偏离了“公益性”的原则；2008年启动新一轮医疗改革，“坚持公共医疗公益性”成为改革的主要原则和重点方向，取消“药品加成”，努力将公立医院补偿逐渐过渡到医疗服务补偿和财政补偿，医疗服务价格的制定与管理问题值得重视。

刘艳瑞[57]通过梳理我国公立医院医疗服务价格改革的历程,将其划分为五个阶段:第一阶段为统一管理期;第二阶段为医疗服务价格的普遍上调期;第三阶段为XX对管理权限的逐步下放期;第四阶段为改革深化探索期;第五阶段为改革全面深化的关键期。随着公立医院药价综合改革进入深水区，我国正面临着医疗费用结构仍待进一步优化、医疗服务项目收费机制有待健全、成本核算方法有待完善、XX对公立医院医疗服务补偿机制需进一步健全等一系列问题。

谢金亮,许蓝滢,肖建军等[58]研究显示我国公立医院医疗服务改革总体进展顺利，取消药品耗材加成对医院收支结余、医务人员薪酬和患者就诊费用有显著影响，但同时也存在一些问题，主要归纳为：公立医院收入结构待优化、结余分化严重；改革对不同专科医务人员薪酬影响差异较大；医务人员对改革的积极性和获得感不高；改革对患者负担的影响尚需持续观察和深入分析。

陕西省价格协会课题组[59]关于公立医院医药价格改革所出现的矛盾：通过对陕西省西安市19家公立医院医疗服务价格改革成效进行评估，得到陕西省公立医院医疗价格改革取得了良好成效。其中也有不少综合改革中亟需解决的更深层次的矛盾：人均医疗控制效果不够明显；收入结构仍存在问题；”一刀切”的财政补偿机制不合理；就医环境仍未得到很大改观。

廖芯,刘丽杭[60]对于医药价格改革后大型公立医院经济运行情况分析：医药价格改革扭转了“以药养医”及医疗服务价格长期偏低的局面,药品“零差价”政策实施成效明显，医疗服务项目管理绩效突出，医疗服务定价机制功效凸显，医药价格改革已经基本完成了初步的要求。然而，因为改革进行的时间较短，医改补偿不够及时，导致医院的成本迅速增加，亏损十分严重，阻碍了公立医院的发展进步。

张远妮[61]对于公立医院医药价格改革分析为：医药价格改革后，广东省公立医院总体运行良好，收支略有盈余，收入结构逐渐优化，医疗服务价格补偿基本到位。但是，结构性调整力度较弱；存在一定的价格风险，包括决策风险、经营风险、社会风险和其他风险四大类；双重差分模型实证说明政策可能存在对冲，价格政策对降低医疗费用、提高成本控制水平、改善医院收支结构有积极作用，而对医疗服务效率、工作量方面影响较小，或没有影响，需要对政策进一步优化。

于慧敏[62]对于公立医院医药价格改革的分析如下：医务工作者的收入得到了提高，人民看病就医的便利性、及时性、公平性得到了提升，医疗费用得到了有效的控制，医院的业务量和收入保持增长。但因其他因素的影响，公立医院的医药价格改革无法顺利进行，在实际改革中医改价格缺乏平衡性、医保资金承受力不足、XX补偿机制不到位，尚未实现理顺价格体系；医院转换机制尚待优化，客观上影响了改革成效。

（4）对医疗服务价格的改革措施的研究。

侯准科,王仲阳,刘强等[63]对于公立医院医药价格综合改革措施的分析如下：通过了解河南省公立医院医药价格改革的做法，评价其改革效果。主要做法包括，细化医疗服务价格项目；重点调整体现医务人员技术价值和国家鼓励政策项目的价格；临床手术分级调价；平衡医院间的利益补偿。结果喜人：城市公立医院总体运行平稳，收支结构优化，医务人员技术劳务价格有所提升。

刘季琴[64]对于公立医院医药价格调整策略分析：主张无论是医院自身还是XX政策干预，都要以医院的实际情况为基础，建立医疗服务价格共享数据库，及时并合理地对医疗服务价格进行动态化调整；医院自身要科学合理地进行成本测算，做好公立分配的调整工作；健全医疗价格服务体系，使医保报销政策与医疗服务价格调整策略紧密联系起来；XX部门应该进一步加大行政干预，采用差别化补偿的方式提供资金补偿，促使医疗价格趋于合理，推进公立医院医药价格综合改革的进一步深化。

方小果[65]对于公立医院医药价格改革阐述为：针对于公立医院改革出现的财务收支状况，建议采取病种支付方式,体现医务人员的价值，提升资金效率；完善公立医院内部管理制度，对人员按业务能力合理配置，使医务工作者的付出和收入呈正比。

陈东升[66]对于公立医院医药价格改革策略阐述为：通过对扬州市建立医疗服务价格动态调整机制的探索，联合物价、人社、财政部门, 组建专门的价格改革工作团队,推进价格改革实质性运作；并开展拟调价项目的成本监审,针对所体现的问题提出调价建议。

从2015年开始，我国公立医院药品价格和医疗服务改革有了不错的开端：社会舆论特别认可现在的医疗服务，这就为公立医院进一步推进医疗服务的改革奠定了基础；基层公立医院的全面医疗服务有了很大的进步；公立医院的空间布局不断升级改善，医药机构逐渐朝向科学规范发展，经济发展和医疗资源配置能够共同进步。初步建构公立医院药品改革制度能有效地提高医疗服务的效率与公正。从 2016 年开始，我国通过深入发展公立医院医疗服务和药品的改革，使得机构与医疗服务价格的改革有了真正意义上的发展。但同时也有很多问题存在：公立医院的公益性服务不能长期维持下去；公立医院需要调整自身的商业化运作，基层群众“看病难、看病贵”的问题就依然存在；医疗价格没有健全的管理机制，在服务价格改革机制中仍然存在发展比较缓慢的问题，扭曲的医疗服务价值现象仍然比较明显；同时由于药品医疗服务价格的调整，XX不具有健全的补偿机制，商业险也不成熟，这就导致药品医疗服务价格调整受到了制约。总的来说，药品医疗服务价格还是有不错的成效的。

6.3 推进医药价格综合改革措施，完善医疗服务价格机制

公立医院药品价格的改革是推动医院医药价格改革最主要的指导方针与措施，有效的药品费用改革方案能够降低医疗费用，从而有效地推动医疗服务的发展。

医疗服务供给方的主要承担者是我国的公立医院，因此医院没有办法使用全面放开价格的方式来进行改革。充分发挥市场机制的调节作用，对那些能够根据“保基本”与公益性原则执行的项目，慢慢采取公立医院服务费用变革的方法。

第一，非基本的医疗服务价格被放开。可以完全放开那些个性化需求强的、已经具备社会化供给能力、市场竞争相对充分的医疗服务的价格，用市场调节制度来辅佐服务价格[67]。

第二，通过使用XX制定的指导价格来决定基本医疗服务价格。各个省市按照实际情况，通过对照国家基本医保报销诊疗目录，来设计基本医疗服务价格目录，在负面清单中列入全部价格放开的项目，最后按照地方XX指定的XX指导价来引导公立医院基本医疗服务价格的确立。

第三，经过对基本医疗项目以及非基本医疗项目的管制，逐渐理清服务价格与医疗服务项目之间的关系。要理清楚项目价格与不同服务项目以及不同等级医院之间的关系，建立医疗收入与医疗成本相符合的动态价格调整机制，以体现保障基本的原则。除此之外，医保支付方式也要与医药价格的改革相适应，合理改进与完善跨区域结算。建立医院分级诊治收费标准，对多发病、常见病实施单病种定价措施，更好地规范医疗机构的收费标准，根据病症的不同以及医院等级的不同进行合理定价，鼓励医疗机构自主建立与控制收费标准。

　6.3.2 严格控制医用耗材价格

除了要去除医用材料的加成外，还要激励医疗机构以招标的形式来购买医用材料；把已单独收取费用的医用材料归入项目价格之内，采用合理的方式监管公立医院中可控材料的使用数量、价格以及品种，实现服务项目的合并；卫生行政机构应该明确医用材料的合适价格范围，积极加入到医用材料价格的集中招标采购活动中去，以做到全面掌控基础医疗材料的价格信息。同时应该采取有效措施，加大价格的监管力度，严格控制不合理收费现象以及违规项目多次收费现象[68]。

　　6.3.3 突出医务人员技术劳务价值

有些时候医生存在过度使用大型仪器进行检查的不合理现象，通过降低公立医院医用设备检验与检查价格可以减少这种不合理需求。与此同时，为了合理调整公立医院的收入结构，需根据医务工作者治疗、诊查与手术的水平来进行合理的价格定位，让公立医院做到真正的“靠技术吃饭”以及“以技养医”。为了体现公立医院医生及医疗服务的以技养医模式，需要不断推进区域性病理诊断、影像检测、医疗卫生的协作化管理，降低医疗费用的成本，持续完善公立医院医用设备的检查服务项目，同时为了将公立医院的技术劳务价值以及医疗技术服务价值充分体现出来，需要不断提高医疗技术的服务水平，降低并控制医疗诊断的成本。

　6.3.4 完善配套措施

XX需不断扩大医疗保险基金的数量，同时持续增加对医疗保险基金的投资。大众应共享公立医院改革所产生的红利，医疗费用更新而多出来的医疗费用应该由医疗保险进行支付，以减少患者的经济压力。除此之外，取消药品加成后，各个部门要采取相应措施来响应这一政策，要加强基本补充，达成策略的组合与联动效果。

6.3.5 规范医疗及价格行为

第一，加强对医疗行为的监督管理。单病种费用、住院床位日费用、门诊次均费用以及检验检查收入占比、耗材占比、药占比等占比指标这些公立医院的医疗行为都要接受卫生及价格主管部门的监督与管理，卫生与价格行政机构可以将检查结果在媒体上公布，来改变以前大众对于公立医院医疗费用公开程度的不正确认识。除此之外，价格部门要加大价格巡查监测的力度，以不定期抽查的形式来监测公立医院送报数据的真实程度，以实现数据监测的有效性与真实性。为了减少公立医院过度检查与过度用材现象的发生，提高其对不合理用药的管控水平，卫生部门应该将各类检测指标的数据统计全部归入公立医院的绩效考核指标之内。

第二，加大对价格行为的监督与管理力度。为了及时掌控公立医院的价格变化，实时得知其价格的异动，需要构建一个与公立医院相通的医疗价格信息监管体系，并采用合适的方法来进行价格引导。要积极检查医疗价格，尤其是对于备受公众与医疗机构质疑的医疗价格问题，应该定期调查与处理。增大价格透明度，提高社会的监督力度，优化医疗机构费用清单制度以及价格披露制度，使医疗机构的价格行为变得更加自律[69]。

　6.3.6 重视低价药保护政策

首先，将低价药物的清单取消。尽管低价药政策能够为负责生产的公司带来一定的好处，但是这不是药物成本的全部影响因素。在实行低价药品保护措施的时候，已出现短期断供以及有效低价药成本受限等问题。为了作出合理的解决，公立医院应该以公司招标的方式采购药品，并由应招公司自行决定是否按照低价药品的方式管理。倘若作为低价药品进行投标，就能够享受低价药的优惠政策；如果是非低价药品，那么虽然能够满足市场的需求，但是却没有资格享受低成本的优惠政策。这些都是由企业按照市场的需求进行自主选择。

除此之外，还要强化对药品价格的事后监管力度。当药品价格大幅度变化的时候，为了防止价格变动过于频繁，价格监督体系要及时进行督察与监管；同时要合理调整不同区域的同一品种价格相差较大的药品，如有必要，应开展针对性的价格成本调查。避免垄断行为、药品价格虚高等情况发生，以降低患者的经济负担[70]。

　第二章 研究内容与研究方法

　　2.1 数据来源

本研究城镇职工医保患者费用数据全部来源于河北省某市医保中心城镇职工医疗保险管理信息系统，共纳入目标市内58所市本级医保经办机构管辖医院。以河北省城市公立医院医药价格改革政策全面实施为时间节点，选取和收集2016.08.26-2017.08.25（下文称医改前）和2017.08.26-2018.08.25（下文称医改后）城市公立医院医药价格改革前后两个年度，某市城镇职工医保患者在参与改革的医院（下文称参改医院）和未参与改革的医院（下文称未参改医院）就诊的全部费用资料，对城镇职工医保患者公立医院改革前后的门（急）诊医疗费用和住院医疗费用的变化情况、费用结构变化情况以及费用负担变化情况进行对比和分析。

2.2 研究内容

（1）医改前后参改医院和未参改医院城镇职工医保患者门（急）诊总医疗费用、总就诊人次、门（急）诊次均医疗费用变化情况；（2）医改前后参改医院和未参改医院城镇职工医保患者门（急）诊次均医疗费用构成及变化情况；（3）医改前后参改医院和未参改医院城镇职工医保患者门（急）诊费用负担变化情况；（4）医改前后医改医院和未医改医院城镇职工医保患者住院总医疗费用、就诊人次、次均医疗费用变化情况；（5）医改前后医改医院和未医改医院城镇职工医保患者住院次均医疗费用构成及变化情况；（6）医改前后医改医院和未医改医院城镇职工医保患者住院费用负担变化情况；

其中门（急）诊费用构成指标包括：西药费、中药费（包含中成药费和中草药费）、挂号费、诊察费、检查费、治疗费、化验费、材料费、手术费、护理费、床位费及其他费用；住院费用构成指标包括：西药费、中药费（包含中成药费和中草药费）、诊查费、检查费、治疗费、化验费、材料费、手术费、护理费、床位费及其他费用。

2.3 研究方法

　　2.3.1 文献研究法

通过CNKI数据库（中国知网）、谷歌学术数据库、万方数据库、维普数据库、Wiley、Pubmad等国内学术专业研究数据库，对文献进行主题及关键词检索，查找关于全面取消药品加成、城市公立医院医药改革政策、城市公立医院改革成效，以及城市医药价格综合改革对城镇职工医保患者医疗费用的影响等相关方面的国内外文献，并进行积累归纳和综合分析。进一步明确医药价格综合改革的政策内容及改革范围，突出医药价格综合改革的必要性，发现并总结公立医院在医药综合改革中存在的问题，为本研究对了解河北省公立医院医药价格改革现状，并针对改革中存在的问题及困难提出切实有效对策和措施，提供了充足有力的理论依据。

2.3.2 专家咨询

通过咨询卫生经济领域专家、卫生行政部门官员和医保中心信息科技处数据工程师，对参考相关文献初步筛选出的患者医疗费用相关指标进行论证分析，考虑数据可获得性的同时保证指标的有效性、合理性，从而确保研究结果及结论的严密性和可靠性。

　2.3.3 比较研究法

通过对河北省某市公立医院医药价格改革政策实施前后两个年度同期城镇职工医保患者医疗费用进行对比，分析参改医院和未参改医院城镇职工医保患者门（急）诊及住院医疗总费用、就诊人次、次均费用、费用结构、费用负担及其变化情况，以未参改医院作为对照，综合分析城市公立医院医药价格改革政策对城镇职工医保患者医疗费用的影响，探讨城市公立医院医药价格改革政策是否有效。

　2.3.4 研究指标定义

增量，亦称为改变量，指的是在一段时间内，自变量取不同的值所对应的函数之差。在本研究中具体指费用数据在公立医院改革后的值与该指标在公立医院改革前的值之差。计算公式为：

增量=参改/未参改医院医改后费用数据﹣参改/未参改医院医改前费用数据

增幅亦称增长率，指的是增长相对量，即紧挨两个时段某些方面存在的差异。本研究中具体指在公立医院改革后费用数据较改革前增长的相对幅度。计算公式为：

增幅=（参改/未参改医院医改后费用数据﹣参改/未参改医院医改前费用数据）÷参改/未参改医院医改前费用数据×100%

　2.3.5 数据处理方法

采用Excel软件和SPSS22.0统计软件建立城镇职工医保患者医疗费用数据库，通过÷计算各项费用指标占比、增量、增幅、占比增幅等指标对数据进行描述性分析。

　2.4 质量控制

　　2.4.1 研究设计阶段

阅读相关文献，了解关注公立医院医药价格改革的实时动态，咨询医疗部门专家并进行讨论，以确定研究的框架、方法以及目的，确定研究各项费用指标分类等。

　2.4.2 数据收集阶段

本研究数据资料全部来源于河北省某市医保中心城镇职工医疗保险管理信息系统，数据的提取和导出都由笔者和医保中心信息科技处数据工程师直接对接，提取后对数据进行全面清洗，并对数据进行查缺补漏和逻辑检查。针对清洗数据过程中发现的信息缺失或遗漏等情况，首先联系医保中心信息科技处进行完善和修补，最后将无法修补的数据予以剔除，保证数据的真实性和完整性。

　第三章 研究结果

本研究共纳入58家医院，其中包含参改医院13家（22.41%），未参改医院45家（77.59%）。分析就诊人次共2867365人，其中门（急）诊就诊人次为2728750人，住院就诊人次为138615人。

　3.1 参改医院与未参改医院城镇职工医保患者门(急)诊医疗费用情况

　　3.1.1 参改医院城镇职工医保患者门(急)诊医疗费用情况

医改前，城镇职工医保患者门(急)诊总费用为149986627.57元，就诊总人次为761933人，次均费用为196.85元。医改后城镇职工医保患者门(急)诊总费用为173631485.46元，就诊总人次为1542775人，次均费用为112.54元。

医改后，城镇职工医保患者门(急)诊总费用和就诊人次较医改前均有所增长，增幅分别为15.76%和102.48%；城镇职工医保患者门(急)诊次均费用较医改前明显下降，下降84.31元，降幅为42.83%。见表3.1。

表3.1 参改医院城镇职工医保患者门(急)诊医疗费用情况
费用指标	医改前(元）	医改后（元）	增量	增幅 （%）
门（急）诊总费用	149986627.57	173631485.46	23644857.89	15.76
门（急）诊次均费用	196.85	112.54	-84.31	-42.83
总人次	761933	1542775	780842	102.48

　3.1.2 未参改医院城镇职工医保患者门(急)诊医疗费用情况

医改前，城镇职工医保患者门(急)诊总费用为28270932.17元，就诊总人次为219095人，次均费用为129.04元。医改后城镇职工医保患者门(急)诊总费用为28236199.71元，就诊总人次为204947人，次均费用为137.77元。

与参改医院情况相反，未参改医院医改后城镇职工医保患者门(急)诊总费用和就诊人次较医改前均有所减少，降幅分别为0.12%和6.46%；次均费用较医改前不降反增，增加了8.73元，增幅为6.77%。见表3.2。

医改前，参改医院城镇职工医保患者门(急)诊次均费用为196.85元，远高于未参改医院城镇职工医保患者门(急)诊次均费用（129.04元）；但医改后，参改医院城镇职工医保患者门(急)诊次均费用减少了84.3元，降至112.54元，低于未参改医院的137.77元。可见，公立医院医药价格改革政策的实施有效控制了参改医院门（急）诊次均费用的增长，使其呈现明显的下降趋势。

表3.2 未参改医院城镇职工医保患者门（急）诊医疗费用情况
费用指标	医改前（元）	医改后（元）	增量	增幅（%）
门（急）诊总费用	28270932.17	28236199.71	-34732.46	-0.12
门（急）诊次均费用	129.04	137.77	8.73	6.77
总就诊人次	219095	204947	-14148	-6.46

　3.1.3参改医院城镇职工医保患者门(急)诊次均费用构成情况

医改前，参改医院城镇职工医保患者门(急)诊次均费用构成中，各项费用指标所占比由高到低依次为：西药费39.23%、检查费20.04%、中药费14.11%、化验费 13.36%、治疗费6.16%、材料费 2.92%、其他费用2.50%、手术费 1.45%、护理费 0.16%、诊查费 0.06%、床位费 0.02%、挂号费 0.01%；医改后，参改医院城镇职工医保患者门(急)诊次均费用，仍以西药费30.04%、检查费22.26%、化验费14.70%、中药费12.10%、治疗费7.85%为主要的构成部分。但各项指标占比次序较医改前有所改变，其中中药费占比次序下降，化验费和诊查费占比次序上升。见图3.1。

从门(急)诊次均费用构成中各项指标的占比来看，医改后西药费、中药费、材料费和其他费用占比有所下降，分别降低了9.19、2.01、0.85、和0.80个百分点；诊查费、检查费、治疗费、化验费、手术费和护理费占比有所增加，分别上升了7.18、2.22、1.70、1.34、0.40和0.01个百分点；床位费占比无变化；门(急)诊费用结构较医改前得到一定程度优化。医改后，西药费和中药费共减少了57.58元，总占比降幅最大，但药品费仍是城镇职工医保患者门（急）诊最大费用支出。诊查费、治疗费等占比均有所增加，这正是城市公立医院医药价格改革政策的体现。

从门(急)诊各项指标的次均费用来看，医改后，为优化门（急）诊项目组合，取消了挂号费，并将挂号费并入诊查费，因此诊查费由医改前的0.11元增加至8.14元，增幅达7300%，但由于诊查费在费用构成中占比较低，所以诊查费的提升对城镇职工医保患者门(急)诊次均总费用影响较小。除诊查费外，其余各项费用指标较医改前均有不同程度的下降，其中其他费用、材料费、西药费和中药费的降幅较大，分别为60.98%、59.41%、56.22%、50.97%；其次是护理费、化验费、检查费、床位费、手术费、治疗费，降幅分别为38.71%、37.07%、36.49%、33.33%、27.27%、27.06%。见表3.3。

表3.3 参改医院城镇职工医保患者门（急）诊次均医疗费用构成及变化情况（元）
费用指标	医改前			医改后		增量	增幅 （%)	占比增幅（%）
	次均费用	占比（%）		次均费用	占比（%）
西药费	77.23	39.23		33.81	30.04	-43.42	-56.22	-9.19
中药费	27.78	14.11		13.62	12.10	-14.16	-50.97	-2.01
挂号费	0.01	0.01		0	0.00	-0.01	-100.00	-0.01
诊查费	0.11	0.06		8.14	7.23	8.03	7300.00	7.18
检查费	39.44	20.04		25.05	22.26	-14.39	-36.49	2.22
治疗费	12.12	6.16		8.84	7.85	-3.28	-27.06	1.70
化验费	26.30	13.36		16.55	14.70	-9.75	-37.07	1.34
材料费	5.74	2.92		2.33	2.07	-3.41	-59.41	-0.85
护理费	0.31	0.16		0.19	0.17	-0.12	-38.71	0.01
手术费	2.86	1.45		2.08	1.85	-0.78	-27.27	0.40
床位费	0.03	0.02		0.02	0.02	-0.01	-33.33	0.00
其他费用	4.92	2.50		1.92	1.70	-3.00	-60.98	-0.80
合计	196.85	100.00		112.54	100.00	-84.31	-42.83	0.00

　　图3.1参改医院城镇职工医保患者门（急）诊次均费用构成

　3.1.4未参改医院城镇职工医保患者门(急)诊次均费用构成情况

医改前，未参改医院城镇职工医保患者门(急)诊次均费用构成中，各项费用指标所占比由高到低依次为：西药费27.22%、检查费23.16%、治疗费22.05%、中药费13.85%、化验费 7.20%、手术费 4.52%、材料费 0.86、其他费用0.62%、诊查费 0.46%、护理费 0.03%、床位费 0.03%、挂号费 0.01%。医改后，未参改医院城镇职工医保患者门(急)诊次均费用，仍以西药费32.58%、检查费21.16%、治疗费16.80%、中药费13.85%、化验费7.92%为主要的构成部分。各项指标占比次序除床位费占比次序略有上升外，其余指标占比次序较医改前没有变化，可见和参改医院情况不同，医改后未参改医院门(急)诊费用结构并未得到优化。见图3.2。

从门(急)诊次均费用构成中各项指标的占比来看，医改后，除挂号费和护理费占比无变化外，其余各项指标的占比有不同程度的改变。其中检查费、治疗费和手术费占比有所下降，分别降低了2.00、5.24和1.65个百分点；而西药费、中药费、诊查费、化验费、材料费、床位费以及其他费用占比均有所增加，分别上升了5.35、2.43、0.06、0.72、0.19、0.03以及0.12个百分点。

从门（急）诊各项指标的次均费用来看，医改后，未参改医院城镇职工医保患者门(急)诊次均费用中除护理费较医改前无变化外，其余各项指标均有不同程度的变化。其中挂号费、检查费、治疗费以及手术费较医改前均有所下降，降幅分别为50.00%、2.41%、18.63%以及32.25%；西药费、中药费、诊查费、化验费、材料费、床位费以及其他费用较医改前有所上升，增幅分别为27.75%、25.52%、20.34%、17.44%、29.73%、100.00%以及27.50%。见表3.4。

这一结果与参改医院情况截然不同，医改后，未参改医院城镇职工医保患者门（急）诊次均费用以及药费总占比较医改前均呈现上升趋势，而体现医务人员医疗技术价值的治疗费和手术费占比却有所下降。可见医改后，未参改医院城镇职工医保患者门（急）诊次均费用结构存在明显不合理现象，从而也进一步表明，城市公立医院医药价格改革政策对于优化公立医院患者医疗费用结构有一定成效。

表3.4 未参改医院城镇职工医保患者门（急）诊次均医疗费用构成及变化情况（元）
									费用指标	医改前			医改后		增量	增幅 （%)	占比增幅（%）
次均费用	占比（%）		次均费用	占比（%）
西药费	35.13	27.22		44.88	32.58	9.75	27.75	5.35
中药费	17.87	13.85		22.43	16.28	4.56	25.52	2.43
挂号费	0.02	0.01		0.01	0.01	-0.01	-50.00	0.00
诊查费	0.59	0.46		0.71	0.52	0.12	20.34	0.06
检查费	29.87	23.16		29.15	21.16	-0.72	-2.41	-2.00
治疗费	28.45	22.05		23.15	16.80	-5.30	-18.63	-5.24
化验费	9.29	7.20		10.91	7.92	1.62	17.44	0.72
材料费	1.11	0.86		1.44	1.05	0.33	29.73	0.19
护理费	0.04	0.03		0.04	0.03	0.00	0.00	0.00
手术费	5.83	4.52		3.95	2.87	-1.88	-32.25	-1.65
床位费	0.04	0.03		0.08	0.06	0.04	100.00	0.03
其他费用	0.80	0.62		1.02	0.74	0.22	27.50	0.12
合计	129.04	100.00		137.77	100.00	8.73	6.77	0.00

　　图3.2 未参改医院城镇职工医保患者门（急）诊次均费用构成

　3.1.5城镇职工医保患者门门(急)诊费用负担情况

医改前，参改医院城镇职工医保患者门（急）诊次均费用为196.85元，其中城镇职工医保患者自付费用为159.74元，医保报销费用为37.11元，报销比例为18.85%；医改后，参改医院城镇职工医保患者门（急）诊次均费用为112.54元，其中城镇职工医保患者自付费用为91.4元，医保报销费用为21.14元，报销比例为18.78%。医改后，参改医院城镇职工医保患者自付费用较医改前下降的同时，其医保报销比例与医改前基本一致。

医改前，未参改医院城镇职工医保患者门（急）诊次均费用为129.04元，其中城镇职工医保患者自付费用为114.60元，医保报销费用为14.44元，报销比例为11.19%；医改后，未参改医院城镇职工医保患者门（急）诊次均费用为137.77元，其中城镇职工医保患者自付费用为116.07元，医保报销费用为21.70元，报销比例为15.75%。医改后，未参改医院城镇职工医保患者自付费用较医改前有所增长，与此同时，其医保报销比例略有提升。见表3.5。

表3.5 城镇职工医保患者门（急）诊次均费用负担情况
项目	参改医院（元）		医保报销比例（%）	未参改医院（元）		医保报销比例（%）
	自付费用	报销费用		自付费用	报销费用
医改前	159.74	37.11	18.85	114.60	14.44	11.19
医改后	91.40	21.14	18.78	116.07	21.70	15.75
增量	-68.34	-15.97		1.47	7.26
增幅（%）	-42.78	-43.03	-0.07	1.28	50.28	4.56

3.2参改医院与未参改医院城镇职工医保患者住院医疗费用情况

　　3.2.1参改医院城镇职工医保患者住院医疗费用情况

医改前，城镇职工医保患者住院总费用为918470385.50元，住院总人次为59138人，次均费用为15530.97元；医改后，城镇职工医保患者住院总费用为993303869.14元，住院总人次为62004人，住院次均费用为16020.00元。

医改后，城镇职工医保患者住院总费用、次均费用和住院就诊人次较医改前均呈上升趋势，其中住院次均费用较医改前增加了489.03元，增幅分别为3.15%。见表3.6。

表3.6 参改医院城镇职工医保患者住院医疗费用情况
费用指标	医改前（元）	医改后（元）	增量	增幅（%）
住院总费用	918470385.50	993303869.14	74,833,483.68	8.15
住院次均费用	15530.97	16020.00	489.03	3.15
总就诊人次	59138	62004	2866	4.85

　3.2.2未参改医院城镇职工医保患者住院医疗费用情

医改前，城镇职工医保患者住院总费用为71229647.57元，住院总人次为8648人，次均费用为8236.55元；医改后，城镇职工医保患者住院总费用为78044723.34元，住院总人次为8825人，次均费用为8843.59元。

医改后，城镇职工医保患者住院总费用、次均费用和就诊人次较医改前均呈上升趋势，其中住院次均费用较医改前增加了607.05元，增幅为7.37%，高于参改医院的住院费用增幅（3.15%）；可见，与参改医院相比，未参改医院城镇职工医保患者住院次均费用增长更为明显。见表3.7。

表3.7 未参改医院城镇职工医保患者住院医疗费用情况
费用指标	医改前(元)	医改后(元)	增量	增幅(%)
住院总费用	71229647.57	78044723.34	6815075.77	9.57
住院次均费用	8236.55	8843.59	607.05	7.37
总就诊人次	8648	8825	177	2.05

3.2.3参改医院城镇职工医保患者住院次均费用构成情况

医改前，城镇职工医保患者住院次均费用构成中各项费用指标占比由高到低依次为：西药费32.72%、材料费17.35%、检查费13.56%、化验费 10.06%、中药费（包含中成药费和中草药费）7.21%、治疗费6.92%、其他费用4.63%、床位费 3.72%、手术费 2.26%、护理费 1.16%、诊查费 0.41%。

医改后，城镇职工医保患者住院次均费用构成中各项费用指标占比次序较公立医院改革前变化不明显，由高到低依次为：西药费29.51%、材料费16.06%、检查费15.23%、化验费11.44%、治疗费9.07%、中药费4.34%、床位费3.79%、其他费用3.45%、手术费2.86%、护理费2.71%、诊查费1.54%。见图3.3。

从医改前后各项费用指标次均费用增幅来看，诊查费和护理费上涨最为明显，增幅分别为290.18%和141.84%。其次是治疗费、手术费、化验费、检查费、床位费，增幅分别为35.10%、30.52%、17.27%、15.83%、5.05%。而中药费、其他费用、西药费和材料费四项指标均有所下降，降幅分别为37.84%、23.23%、6.97%、4.50%；

医改后，城镇职工医保患者住院各项费用指标的次均费用构成比次序与医改前相比变化不大，但在费用构成中各指标的占比有不同程度的改变。其中西药费、中药费、材料费和其他费用占比均有所下降，分别降低了 3.21、2.86、1.29、和1.18个百分点。而治疗费、检查费、护理费、化验费、诊查费、手术费、床位费占比有所增加，增幅分别为2.14、1.67、1.55、1.38、1.13、0.60、0.07个百分点。西药费和中药费的总占比降幅最大，而治疗费、检查费、护理费的占比增幅最大。住院次均费用结构较医改前有一定程度的优化。见表3.8。

表3.8 参改医院城镇职工医保患者住院次均医疗费用构成情况
费用指标	医改前			医改后			增量	增幅 (%)	占比增幅(%)
	费用(元)	占比(%)		费用(元)		占比(%)
西药费	5081.58	32.72		4727.33	29.51		-354.25	-6.97	-3.21
中药费	1119.45	7.21		695.86	4.34		-423.59	-37.84	-2.86
诊查费	63.31	0.41		247.02	1.54		183.71	290.18	1.13
检查费	2106.31	13.56		2439.81	15.23		333.5	15.83	1.67
治疗费	1074.96	6.92		1452.3	9.07		377.34	35.10	2.14
化验费	1562.49	10.06		1832.39	11.44		269.9	17.27	1.38
材料费	2694.87	17.35		2573.51	16.06		-121.36	-4.50	-1.29
护理费	179.58	1.16		434.3	2.71		254.72	141.84	1.55
手术费	350.67	2.26		457.69	2.86		107.02	30.52	0.60
床位费	578.04	3.72		607.24	3.79		29.2	5.05	0.07
其他费用	719.72	4.63		552.55	3.45		-167.17	-23.23	-1.18

　　图3.3 参改医院城镇职工医保患者住院次均费用构成情况

3.2.4未参改医院城镇职工医保患者住院次均费用构成情况

医改前，未参改医院城镇职工医保患者住院次均费用构成中，各项费用指标所占比由高到低依次为：西药费25.67%、材料费 17.33%、检查费12.99%、治疗费11.82%、中药费11.12%、化验费 9.01%、床位费 4.32%、手术费 3.06%、其他费用2.77%、护理费 1.38%、诊查费 0.54%。

医改后，未参改医院城镇职工医保患者住院次均费用构成中，各项费用指标占比由高到低依次为西药费26.49%、材料费17.07%、治疗费13.21%、检查费12.33%、化验费9.76%、中药费8.07%、床位费4.97%、手术费3.10%、其他费用3.08%、护理费1.36%、诊查费0.56%。见图3.4。

医改后，未参改医院城镇职工医保患者住院次均费用除中药费较医改前有所下降，降幅为22.10%，其余各项指标均有不同程度的增长；其中床位费、治疗费、其他费用的增幅较大，分别为23.40%、20.00%、19.44%；其余依次为化验费、西药费、诊查费、手术费、护理费、材料费和检查费，降幅分别为16.30%、10.83%、10.58%、9.02%、6.06%、5.77%和1.93%。

医改后，未参改医院城镇职工医保患者住院次均费用构成中各项指标占比次序与医改前结果有轻微变化，治疗费和化验费占比排名有所上升，中药费和检查费占比排名有所下降；除此之外，次均费用构成中各项指标的占比也有不同程度的改变，其中中药费、检查费、材料费和护理费占比较医改前均有所下降，分别降低了3.05、0.66、0.26和0.02个百分点；而西药费、诊查费、治疗费、化验费、手术费、床位费以及其他费用占比较医改前均有所增加，分别提高了0.83、0.02、1.39、0.75、0.05、0.65以及0.31个百分点。与参改医院不同，医改后，未参改医院城镇职工医保患者住院次均费用中西药费占比较医改前仍在增长，且住院次均费用也呈现上升趋势。见表3.9。

表3.9 未参改医院城镇职工医保患者住院次均医疗费用构成及变化情况
									费用指标	医改前			医改后		增量	增幅 (%)	占比增幅（%）
费用	占比(%)		费用	占比(%)
西药费	2113.98	25.67		2342.85	26.49	228.87	10.83	0.83
中药费	915.86	11.12		713.49	8.07	-202.37	-22.10	-3.05
诊查费	44.44	0.54		49.14	0.56	4.7	10.58	0.02
检查费	1069.59	12.99		1090.18	12.33	20.59	1.93	-0.66
治疗费	973.63	11.82		1168.32	13.21	194.69	20.00	1.39
化验费	742.4	9.01		863.42	9.76	121.02	16.30	0.75
材料费	1427.47	17.33		1509.83	17.07	82.36	5.77	-0.26
护理费	113.62	1.38		120.5	1.36	6.88	6.06	-0.02
手术费	251.72	3.06		274.42	3.10	22.7	9.02	0.05
床位费	356.05	4.32		439.35	4.97	83.3	23.40	0.65
其他费用	227.79	2.77		272.08	3.08	44.29	19.44	0.31
合计	8236.55	100.00		8843.58	100.00	607.03	7.37

　　图3.4 未参改医院城镇职工医保患者住院次均费用构成

3.2.5城镇职工医保患者住院次均费用负担情况

医改前，参改医院城镇职工医保患者住院次均费用为 元，其中城镇职工医保患者自付费用为5578.11元，医保报销费用为9952.86元，报销比例为64.08%；医改后，参改医院城镇职工医保患者住院次均费用为 元，其中城镇职工医保患者自付费用为5651.28元，医保报销费用为10368.72元，报销比例为64.72%。医改后，参改医院城镇职工医保患者住院自付费用较医改前上升的同时，其医保报销比例也有所提升，增幅为0.64%。

医改前，未参改医院城镇职工医保患者住院次均费用为129.04元，其中城镇职工医保患者自付费用为2806.88元，医保报销费用为5429.67元，报销比例为65.92%；医改后，未参改医院城镇职工医保患者住院次均费用为137.77元，其中城镇职工医保患者自付费用为2970.52元，医保报销费用为5873.07元，报销比例为66.41%。医改后，与参改医院情况相似，未参改医院城镇职工医保患者住院自付费用较医改前有所增长，医保报销比例也有所提升，但报销增幅（0.49%）低于参改医院（0.64%）。见表3.10。

表3.10 城镇职工医保患者住院次均费用负担情况
项目	参改医院（元）		医保报销比例（%）	未参改医院（元）		医保报销比例（%）
	自付费用	报销费用		自付费用	报销费用
改革前	5578.11	9952.86	64.08	2806.88	5429.67	65.92
改革后	5651.28	10368.72	64.72	2970.52	5873.07	66.41
增量	73.17	415.86		163.64	443.40
增幅（%）	1.31	4.18	0.64	5.83	8.17	0.49

　　第四章 讨论

　　4.1公立医院医药价格改革对门（急）诊患者医疗费用的影响

研究结果表明，公立医院医药价格改革政策实施后，参改医院患者门（急）诊总费用、以及就诊人次较医改前大幅增长。造成这一变化原因可能是由于我国老龄化进程加快，老年人口不断增多，其对医疗卫生需求迅速增加。有研究表明老龄化程度与门诊医疗费用呈正相关，老年人口作为慢性病的高发人群，在门（急）诊就诊和购药更方便快捷。参改医院患者门（急）诊次均费用大幅下降，原因为医改后，参改医院积极落实取药品零差率销售、全部取消药品加成政策，药品费大幅下降，使得患者门（急）诊费用明显降低。

从门（急）诊费用结构变化结果来看，医改后，参改医院门（急）诊药品费次均费用及占比均呈下降趋势，且降幅最大，参改医院在新医改中积极落实取消药品加成政策，开源节流，使得西药费和中药费次均费用占比由医改前的39.23%和14.11%降为医改后的30.04%和12.10%，降低药品价格成效显著。但患者门（急）诊次均费用结构整体变化不大，无论医改前还是医改后，其费用结构均以西药费、检查费、化验费、中药费为为主，其中药费总占比在费用结构中仍排在首位。这表明公立医院医药价格改革措施并未对门诊的费用结构产生足够影响，费用来源仍以药费结合检查费用为主。

总的来说，公立医院医药价格改革政策的实施使参改医院患者门（急）诊次均费用有降低，但对费用结构影响减较小，应继续加强对门（急）诊的干预，不断优化就诊流程，出台针对门诊费用的直接管理方案，不断优化患者门（急）诊费用结构。

　　4.2公立医院医药价格改革对住院医疗费用的影响

研究结果表明，公立医院医药价格改革后，参改医院患者住院总费用以及次均费用较医改前均发生了变化，一致呈现上升趋势。住院次均费用的增高其原因除了人口老龄化造成医疗服务需求增大之外，还可能因为随着我国医保制度的日益完善和医药卫生领域的不断革新，医疗服务需求释放加大，从而刺激了群众对新型医疗技术和新型药品的使用，促使了住院医疗费用的持续增长。

从住院费用结构来看，参改医院患者住院次均费用结构整体变化不大，无论医改前还是医改后，住院费用结构均以西药费、材料费、检查费、化验费、中药费为主，虽然西药费和中药费均呈现下降趋势，但药费占比仍排在各项指标首位，这一结果与已有研究相符合。目前很多针对公立医院住院费用的研究结果显示，住院费用构成中药费总占比往往高达50%，本研究医改后参改医院药占比为33.85%，而在发达国家住院费用中药费总占比一般在 5%-20%之间，因此我国仍需加大对药费的控制力度，进一步压缩药品收入在住院费用中的比例。治疗费、护理费、手术费以及床位费在患者住院次均费用中的占比均有不同程度的增加，这与公立医院医改政策中提高技术性劳务价格、上调护理费和床位费政策有关，治疗费的上涨符合公立医院改革政策初衷，充分体现了医务人员技术劳务价值。医改后，参改医院住院患者检查费、化验费的次均费用额度及占比不减反增，虽然公立医院医药改革政策降低了大型医用设备检查治疗及检验价格，但与此同时患者的健康观念不断提升、支付能力日渐增强，医生自我保护意识的不断加强，都可能造成一定程度的过度检查现象；加之每位患者在就诊的疾病类型、具体治疗方案、治疗周期等方面存在差异，都可能对住院费用以及费用结构产生一定影响。此外，医院在药品补偿渠道受到限制后，也可能转向依靠设备检查来进行补偿。化验费的上涨可能跟医改后新型检验技术、项目的开展和使用价格相对较高的进口试剂有一定的关系。

总体来说，公立医院医药价格改革政策的实施能够优化参改医院患者住院费用结构，降低药占比的同时提升与医生医疗技术相关收费水平，使得患者住院费用得到一定程度的优化。但对检查费、化验费的调整不足，应重视住院部医改政策实行效果，进一步规范诊疗行为，降低患者住院费用负担。

4.3医保政策有利于公立医院医药价格改革政策的推进

医改后，参改医院门（急）诊报销比例较医改前基本维持不变，住院费用的报销比例有所上升。由于本次公立医院医药价格改革的重点在于破除以药补医，取消药品加成，因此参改医院以购药为主的患者门（急）诊次均自付费用大幅降低；但由于改革的总体要求是“保证医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加”和“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”，因此住院次均自付费用并没有下降。这可能导致社会评价不高、群众满意度较低，从而影响政策的推广与改革的推进。应尽快辅以有效的医保政策，配合改革的各项措施，将上涨的费用纳入医保报销范围，提高个人报销比例，缩小实际报销比例和政策范围内报销比例的差距。

4.4费用结构得以优化，但不合理现象依然存在

医改后，参改医院患者的医疗费用结构得到一定程度的优化，医护人员技术性服务的价值有所提升，这一结果符合公立医院医药价格改革政策的初衷。全面取消药品加成、降低大型医用设备检查价格所减少的收入，通过提高体现医护人员技术劳务价值的医疗服务价格进行补偿、加大XX投入和降低医院运行成本进行分担。但是就费用结构而言，无论是医改前还是医改后，无论是门（急）诊部或者住院部，药费总占比始终处于患者次均费用构成的首位。且住院费用指标中检查费均有所增长，患者费用结构仍存在不合理现象，参改医院须继续采取以病人为中心的更为精细化更具针对性管理措施加以控制。

　　第五章 建议

　　5.1加强医疗机构管理，从源头控制药费

从根源进行管理，推进公共医院体制的改革，控制制度性成本。在患者的医疗费用中，检查费、医用材料费以及药品费等占据其大部分，体现医护人员劳务技术价值的医务性收入占比较小，补偿机制不科学等问题，致使公立医院中滥用耗材、过度检查与大处方等只追求利益的现象出现，导致患者费用的过度增加。XX需要不断优化医疗服务收入机构，调整补偿机制，优化医疗报销、调结构、腾空间的体制改革，并不断减小物化收入比例。

要严格控制药费，不断降低药品费在医疗费用中所占的比例。要通过多种方式来对药品费用进行控制，从医疗机构、药企、XX等多个环节来进行管控，XX应该强化对药品出厂价格的监管，缩减零售价与出厂价间的价格差异，实行严格的药品准入；管理医药市场秩序，严格实行“两票制”，缩减药品流通的流程，不断推进集中招标采购，以量换价来减小回收空间，挤出水分；建立透明、合理、公开的定价机制来调控药品费，维护药品市场的良好价格竞争秩序。在不断调整医疗服务价格以及规范财政补助形式的基础之上，逐步实现医药分家。

　5.2调整XX补偿机制

XX应该建立合理的医药价格补偿机制来弥补因医药价格改动而造成的公立医院管理成本升高，进而保护公立医院的医药价格改革成果。根据国家发改委对医药改革做出的政策引导，公立医院积极调整医疗服务价格并实施药品零差率销售，坚持医药改革，其在医药改革时还取消了药品加成所带来的收益，这些措施都可以避免因追逐利益而造成的药品任意加价现象的出现。在XX的帮扶之下，公立医院可以积极探究出适合于公里医院的新型医药价格补偿制度，并且补偿因为医药价格下降而导致的公立医院盈利水平降低的部分，并且将其对医药市场的调控作用充分发挥出来。

5.3推进公立医院医疗服务定价机制

当前，医疗服务的价格调整体系还并不健全，应该积极推进公立医院建成以成本核算为基础的模式，建立价格健全的定价方法；推进公立医院的医疗定价改革，建立新型的医药付费方式。积极建立医疗服务定价体系，探究出公立医院医疗服务价格改革的多样化付费形式。

　5.4不断完善医保政策，充分发挥医保作用

建立医保制度对大众就医以及公立医院的运行都有着极为重要的作用。因此，应充分发挥医疗保险的控费与补偿作用，通过医保资金支付等方式控制医生的不合理收费行为，进而促进医保资金的合理运用。合理控制医保住院患者医疗费用的增加幅度，要进一步改进与优化医保支付方式，使医疗服务价格的调整与医保支付制度相适应。积极探索混合支付的方法，推动按病种支付（DRGs）的结算方式，构建一种按服务单元、按人头并且以病种支付为主的综合性付费形式，逐渐缩减按项目支付，依据实际状况选取适合的付费形式，充分发挥医保基金所产生的效益。也能够遏制医疗费用的快速增长。

5.5加强医务人员的医德医风建设

医德医风的建设与广大患者的生命健康、医院生存发展以及医院形象有着密切的关系。然而，随着经济社会的快速发展，一些医务人员为了利益违背医德的现象时有发生，医德医风也在不断受到威胁。要通过强化制度管理、考评、监督、树立典型、教育、学习的方式将医风医德教育变得制度化、常态化，形成共同管制的模式，并通过XX、医疗机构以及社会的共同教育宣传，逐渐构建一个完整的医德规范机制。为了减少医疗中的大开处方、过度检查以及诱导性消费等不良行为，应该不断加强对医务人员的职业道德教育，同时应该强化对医德医风的指导、检查与监察，完善监督机构，更大程度地实现社会医疗的需求。

　5.6研究创新点与局限性

本研究的创新点：采用了回顾性分析的方法，对医改前后两个年度的城镇职工医保患者的医疗费用资料进行了分析，费用数据来源可靠，真实准确；将某市58所市级及以上医院全部纳入分析范围，以未参改医院作为对照，从门（急）诊、住院两方面，客观全面分析了公立医院医药价格改革政策的实施对城镇职工医保患者医疗费用、费用结构、费用负担及其变化的影响；河北省步入城市公立医院综合改革进程在全国范围内较晚，目前鲜有针对医药价格改革与其对患者医疗费用影响的相关研究。

本研究的局限性：本研究中所有费用资料均为城镇职工医保患者费用资料，未包含其他医保类型和全自费患者费用资料，不能完全反映河北省患者费用情况，有待今后做进一步全面分析；由于医保中心城镇职工医疗保险管理信息系统无法将费用按照不同科室和不同病种进行归类，因此未能从科室和单病种角度做分析。

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　致 谢

时光飞逝，日月如梭，三年研究生求学生涯马上就要结束了，作为学子的我也将步入一个全新的人生阶段，踏上一段新征程。回想这三年间的工作学习和生活经历，总能带给我无限收获与感动。

首先，我想感谢我的母校xx大学，从本科生到研究生，xx大学伴我走过了无比灿烂而又充实学习时光。“实事求是，笃学诚行”是xx大学赋予我宝贵的精神财富，在这八年学习时光中，无数优秀的教师孜孜不倦、毫无保留地授我以知识，予我以关怀，我将始终为作为一名xx大学的学子而骄傲自豪。

其次，由衷感谢我的研究生导师xxx教授。研究生三年间，在学习上，她是指点我、引导我、鞭策我不断进步的良师，在生活里，她是母亲一般关怀我的长辈。一丝不苟、认真负责是我从老师身上学到的宝贵品质。本论文从研究选题、课题设计到最后论文撰写，都离不开老师对我耐心帮助和悉心指导，在此论文完成之际，我再次向我的导师xxx教授表达我由衷感谢。高山仰止，景行行止，您将一直是我的人生导师和学习榜样。

再次，我要感谢研究生期间与我共同学习和生活的好友们，在与xxx、xxx、xxx、xx、xxx等同学三年同窗时间里，学习上我们彼此鼓励、互相帮助、共同进步，生活中我们互相陪伴，一起创造了很多美好回忆。在毕业之际，希望我们友谊长存，也祝愿每个人都能拥有锦绣前程，获得更多成就。

最后，感谢我的父母对我的养育栽培之恩，感谢母亲从小到大无微不至的关怀，感谢父亲耳提面命的教诲，女儿讲带着你们的爱与期盼继续前行，不断努力，成为一名对社会对家庭有用的人。