引言
老龄化社会的来临，“老年人口数量的攀升和失能人口的增加不可避免”[张文娟,魏蒙.中国老年人的失能水平到底有多高?——多个数据来源的比较[J].人口研究,2015,39(03):34-47.
]，而随着高龄化、失能化的趋势，二连浩特市失能老人、重度失能老人的数量也会随之增加。由于家庭医疗护理功能的缺陷和社区照料体系建设的不足，集生活照料和医疗护理于一身的养老机构逐渐被社会所重视。但是目前养老机构在照料服务项目、照料服务设施、照料服务人员等方面存在着诸多的问题，致使以二连浩特市x养老院为代表的少数民族偏远地区的养老机构在重度失能老人的照料服务中没有完全发挥其应有的作用。
一、二连浩特市x养老院对重度失能老人的照料服务的现状
首先，基于重度失能老人的机构照料服务的主题，找寻国内外相关文献。其次，对二连浩特市x养老院进行实地调查，了解养老院和重度失能老人的基本情况。最后，和重度失能老人及其家属、机构相关负责人、照料服务人员等进行访谈，更加深入了解x养老院对重度失能老人的照料服务现状。调查主要在2020年3月进行。
（一）x养老院的基本情况
二连浩特市x养老院为公办的二级养老机构。x养老院现位于城市西区，建筑面积为5015平方米。该养老院在2008年正式动工，于2010年竣工。
二连浩特市x养老院结合当地的经济发展情况、自身运营发展的情况以及入住养老院老人的实际承受能力，根据入住老人的具体护理等级和实际需要划分了多档的收费标准。数据来自二连浩特市x养老院的三楼公示墙，详见下表（表1）。
表1 x养老院的收费标准
| 级别 | 房间类型 | 床位费（元/床） | 护理费（元/人） | 伙食费（元/人） | 合计（元/人） |
| 三级（自理） | 单间 | 630 | 400 | 600 | 1630 |
| 二人间 | 460 | 400 | 600 | 1460 | |
| 套间 | 1380 | 400 | 600 | 2380 | |
| 二级（半护） | 单间 | 630 | 700 | 600 | 1930 |
| 二人间 | 460 | 700 | 600 | 1760 | |
| 套间 | 1380 | 700 | 600 | 2680 | |
| 一级（全护） | 单间 | 630 | 1600 | 600 | 2830 |
| 二人间 | 460 | 1600 | 600 | 2660 | |
| 套间 | 1380 | 1600 | 600 | 3580 |
x养老院的床位费的费用根据老人实际入住的房间类型收取，护理费用根据老人所属的护理等级来收取，伙食费用在入住老人自愿的前提下按时收取。根据入住协议，老人的入住时间不足15天按照半月付费，入住时间超过15天按照全月付费，若入住老人的拖欠费用超过一个月未缴纳，x养老院会终止入住协议。
二连浩特市x养老院现有5个楼层，一楼主要是为入住老人提供饮食服务的场所和康复活动室，二楼主要是工作人员的办公区域、医疗室及其他公共场所，三楼、四楼和五楼主要是为老人提供居住的场所。x养老院有69间不同档次的房间，可以容纳135人（二人间有57间，每间住2人，可住114人；套间有9间，每间住2人，可住18人；单间有3间，可住3人）。所有的房间均安装了有线电视、呼叫机、宽带接口、电话、电热水器、明暖设备等，内置的卫生间可实现24小时全天提供热水。室外设有花园、凉亭、网球场、羽毛球场等场所供老人们活动健身。
二连浩特市x养老院有19名工作人员，19名工作人员多为当地人，有少数工作人员是外来人口。提供照料服务的员工以护理人员为主。8名护理人员包括6名汉族护理人员和2名蒙古族护理人员。她们的教育程度均在高中以下，年龄均在45岁以上，全部为女性工作者，6名护理人员为持证上岗，剩余2名护理人员还在接受培训，护理人员每月的薪资为2200元。为了促进养老机构的发展、给入住老人带来更好的生活体验，护理人员每年都会接受x养老院组织的培训活动课程，培训时间在一周左右。
二连浩特市x养老院在一楼的服务大厅设置了登记处，探访入住老人的人员都需要登记。
截止到2020年3月底，二连浩特市x养老院共入住44位老人，入住率约为33%。
（二）x养老院收住重度失能老人的条件
首先，在重度失能老人自愿入住的前提下，重度失能老人的家属或监护人要向养老院提出申请，请求重度失能老人入住。经重度失能老人、重度失能老人的家属或监护人双方考察养老院的入住条件和服务情况后，均表示同意养老院的入住要求。重度失能老人的家属或者监护人负责担保，确保重度失能老人在入住二连浩特市x养老院期间遵章守法。
其次，重度失能老人的家属或者监护人必须要如实说明老人的情况，如脾气秉性、既往病史、身体情况等，重度失能老人要向x养老院的工作人员如实反应自己的健康状况、心理状况等情况，不得隐瞒自己的病史。
最后，重度失能老人需要入院试住一星期，养老院在这一期间要对重度失能老人的身体、心理等方面进行评估，通过x养老院的多方面评估后才会接受重度失能老人的入住。
（三）x养老院重度失能老人的基本情况
截止到2020年3月底，二连浩特市x养老院收住了21位不同失能程度的老人，其中有7位重度失能老人。重度失能老人的人数是二连浩特市x养老院入住老人总数的16%。根据具体有效的访谈内容，可以将重度失能老人的基本情况分为照料服务反馈、身体失能特征、照料服务费用三个方面。
1.在照料服务反馈方面，根据x养老院受访的重度失能老人及其家属对养老院提供的饮食服务、卫生服务、医疗服务、文体娱乐服务、感情慰藉服务的反馈情况，整理出下表（见表2）。
表2 照料服务反馈情况
| 类别 | 满意人数（人） | 不满意人数（人） |
| 饮食服务 | 5 | 2 |
| 卫生服务 | 5 | 2 |
| 医疗服务 | 1 | 6 |
| 文体娱乐服务 | 2 | 6 |
| 感情慰藉服务 | 2 | 5 |
从上表可以看出重度失能老人对二连浩特市x养老院的饮食、卫生服务的满意度最高，满意度可达70%。重度失能老人对医疗服务的感受最差，满意度还不到20%。重度失能老人对文体娱乐、感情慰藉服务的满意度是一样的，约为30%。
2.在身体失能特征方面，根据与重度失能老人、重度失能老人的家属以及x养老院的照料服务人员的访谈内容，了解到现在入住的7名重度失能老人都为全护（一级护理），大多数都是70岁以上的老年人，他们在吃饭、上下床、穿衣等方面都需要护理人员的帮助。他们中有6名重度失能老人可以在护理人员的帮助下坐轮椅，另外1名重度失能老人因身体原因只能长期卧床。
3.在照料服务费用方面，重度失能老人每个月都要缴纳床位费、护理费和伙食费的费用。根据访谈得知，7名重度失能老人都缴纳了这三部分的费用。郭某某等4名重度失能老人为二人间的单人床位，每月要向x养老院缴纳2660元的机构照料费用，王某某等3名重度失能老人由于自身原因为二人间包房，每月需向x养老院缴纳费用3120元。
（四）x养老院为重度失能老人提供的照料服务项目
二连浩特市x养老院对重度失能老人提供的照料服务项目可总结如下：
x养老院为重度失能老人提供的饮食服务考虑了当地的习惯和风俗，又结合了老人清淡的口味。早餐主要提供奶茶和果条等食物，中餐主要提供面食，晚餐主要提供易消化的粥和汤，在重度失能老人进食期间，护理人员负责协助。重度失能失能老人的早、中、晚餐与其他入住老人的三餐内容相同。
x养老院为重度失能老人提供的卫生服务主要包括个人卫生和环境卫生两部分。护理人员会定期帮助重度失能老人理发、洗澡、修剪指甲、更换衣物、清洗衣物、日常洗漱以保持重度失能老人的个人卫生。护理人员和保洁人员及时清扫房间以保持重度失能老人起居室内的整洁干净。
x养老院为重度失能老人提供的医疗服务主要包括两个方面，一方面在养老院内配备医生与护士，为重度失能老人做简单的身体健康检查，在重度失能老人突发疾病时进行诊断，另一方面护理人员为重度失能老人提供局部身体抹药、勤换尿不湿以防褥疮等护理服务。
x养老院为重度失能老人提供的文体娱乐服务主要是电视节目、观影活动、节日活动表演等。在起居室内配有电视机，方便重度失能老人日常解闷。在重阳节、元旦等节日的时候会有志愿者为重度失能老人和院内老人提供节目表演，供老人们观看解闷。为了丰富重度老人们的精神活动，x养老院也会开展有意义的观影活动和阅读会等。
x养老院为重度失能老人提供的感情慰藉服务主要是护理人员在平时的照料中陪老人聊天。
二、重度失能老人机构照料服务存在的问题
在失能老人规模不断扩大的背景下，“失能老人长期居住在养老机构的意愿也在增强”[景跃军,李元.中国失能老年人构成及长期护理需求分析[J].人口学刊,2014,36(02):55-63.]，养老机构可以为他们提供规范有序的照料服务。但是在这一过程中，机构照料服务存在的问题也显现了出来，这些问题阻碍机构发展的同时影响了重度失能老人在养老机构的生活质量。
（一）与医疗护理、康复有关的服务供给少
陈娜、王长青认为失能老人与自理老人的服务需求有着明显区别——“医疗照护需求居首位”[陈娜,王长青.失能老人与医养结合养老模式的匹配关系[J].中国老年学杂志,2019,39(07):1758-1763.
]，重度失能老人很看重这方面的服务。重度失能老人与同龄的自理老人相比身体素质较低，再加上身体机能缺陷等原因从而更需要长期性、专业性的医疗护理与康复服务，他们需要这些服务来恢复身体健康和防止失能程度的进一步加重。
在医疗护理方面，x养老院配备院内医疗室和两名医护人员。医疗室内的设备包括两张护理床、两张铁床、一台心电图仪器、两台物品存放架、体温表、常规消毒用品、血压计、急救箱等。医护人员的配备主要包括一名医生和一名护士。在调研过程中，医疗室经常关门，没有相关工作人员值班。x养老院对重度失能老人所能提供的医疗护理服务主要是基本的身体健康检查、局部身体抹药、输液等层次较低的服务。由此可见x养老院的医疗设备与医护资源严重缺乏。
在康复服务方面，x养老院在院内配备了康复活动室，没有配备专业的康复理疗室和康复治疗师。康复活动室的设备主要包括单杠、按摩椅、电动自行车、乒乓球台等，重度失能老人能够利用的康复设备较少。另外，重度失能老人在康复活动室内使用康复设备至少需要两名护理人员的帮助，平时护理人员的工作量大，很少搬扶重度失能老人到康复活动室使用康复设备。所以在机构照料服务中，重度失能老人几乎享受不到康复服务。
重度失能老人的发病具有突然性和复杂性，他们的身体健康情况也比较复杂，所以以目前x养老院所能提供的医疗护理与康复服务是很难满足重度失能老人所需的。
（二）个性化需求难以被满足
学者苏群和学者彭斌霞指出“失能老人的照料需求很大程度上取决于日常生活自理能力”[苏群,彭斌霞.我国失能老人的长期照料需求与供给分析[J].社会保障研究,2014(05):17-23.]，生活自理能力高，对照料的需求不旺盛。重度失能老人因高龄、身体机能受损、慢性疾病折磨等原因，所以他们表现出的个性化需求有别于其他入住老人的需求。入住x养老院中的重度失能老人所表现出的个性化需求主要体现在以下三个方面：环境刺激、心理关怀和全天看护。
在环境刺激方面，很多重度失能老人表示想去“外面的世界”看一看。由于养老院制度的规定和重度失能老人身体机能严重受损，重度失能老人的活动空间非常有限，他们只能在就餐时间、文体娱乐时间在护理人员的帮助下在养老院内活动。周华英学者认为“适度的刺激对机体健康有积极影响”[周华英.养老机构失能老人心理需要及护理对策[J].中国民康医学,2010,22(14):1847+1916.
]，然而重度失能老人在养老院的生活多围绕着饮食、清洁等内容，内容枯燥单一，对重度失能老人的身心健康不利。
在心理关怀方面，一些重度失能老人表示需要周围人的安慰、开导和关怀。重度失能老人在养老院需要接受标准化和规范化的生活，他们认为养老院的饮食、休闲活动没有人情味也没有“家的味道”。护理人员平时工作任务多，无暇与重度失能老人长时间聊天谈心，养老院的管理人员为了减轻护理人员的工作负担，将重度失能老人分散入住在不同的楼层，独居的重度失能老人几乎没有能够可以谈心的对象。
在全天看护方面，少数重度失能老人由于身体原因和对新环境的不信任等心理原因，需要护理人员二十四小时的全天看护。但是一方面x养老院没有一对一的看护陪床服务，另一方面在职的护理人员需要照料的老人较多，无法全天看护少数重度失能老人，且护理人员的工作制度为倒班制，所以使得少数重度失能老人的全天看护需求没办法实现。
（三）无障碍服务设施不足
重度失能老人因身体原因对护理人员的帮助和周围的无障碍服务设施具有很大的依赖性。无障碍服务设施要满足重度失能老人的各方面生活需要，它的不足不但不利于重度失能老人的日常生活而且加大了重度失能老人的入住风险。
x养老院目前安装的无障碍服务设施主要包括电梯、出入口坡道、呼叫铃、公共场所的无障碍卫生间等，起居室的无障碍卫生淋浴间等服务设施还处于空白阶段。养老院的起居室内没有安装无障碍卫生间，不利于重度失能老人的个人清洁工作的同时加重了护理人员的工作负担。另外，起居室内虽然安装了呼叫铃，但是该设备需要手动人工操作，在紧急情况下使用呼叫铃对于一些重度失能老人来说几乎是“不可能完成的任务”，在x养老院没有起居室监控系统的情况下，重度失能老人突发疾病或者是出现意外事故时没办法及时求救，加大了重度失能老人入住的内部风险。
三、重度失能老人机构照料服务不足的原因
制约机构照料服务发展的不仅有外部因素也有内部因素。学者穆光宗认为“养老机构可能是接收失能老人最合适的地方”[穆光宗.我国机构养老发展的困境与对策[J].华中师范大学学报(人文社会科学版),2012,51(02):31-38.]，但是养老机构不是万能的，二连浩特市x养老院作为少数民族偏远地区的养老机构，在服务规范、内部管理水平、护理人员队伍、基础设施与规划布局方面存在着缺陷，其对重度失能老人提供的照料服务也因此出现问题。
（一）照料服务缺乏规范
“各地养老机构基本是各自制定护理分级和服务标准”[邵文娟,王家瑛.浅析我国失能老人机构护理服务的问题及对策[J].长春理工大学学报(社会科学版),2017,30(01):69-72.]，对重度失能老人提供的照料服务内容、标准模糊不清。在x养老院中，服务规章中对重度失能老人的服务标准不明确，其为重度失能老人提供的照料服务和自理老人、半自理老人的照料服务内容相混。在调研过程中了解到x养老院护理人员的工作职责主要为帮助服务对象整理内务、随时巡视房间、协助服务对象进行清洁工作、了解服务对象的情绪变化等，以上服务面向全体老人，没有在规章制度中说明重度失能老人的具体服务内容和标准。照料服务达不到规范化的标准，不仅使得护理人员在工作中易产生懈怠，而且可能损害重度失能老人享受照料服务的权利。
（二）机构管理水平偏低且整体素质不高
养老院的管理水平的高低不仅影响机构自身的发展而且关系着重度失能老人的照料服务质量。二连浩特市x养老院的护理人员培训制度和服务监管评估影响了机构素质的提升，衬托出机构管理水平不高的事实。
一方面，表现在员工的培训管理。为了弥补护理人员专业知识储备不足等问题，养老院的护理人员每年都会接受x养老院组织的培训课程，培训时间在一周左右，培训时间较短。他们所接受的培训内容多涉及简单的护理知识和基本的护理技巧，培训内容与实践需要有很大的差距。护理人员在实际照料重度失能老人的工作中，老人的需要有时难以实现。
另一方面，表现在照料服务过程的监管和评估。养老机构的监管和评估主体主要是机构自身和上级部门，x养老院目前还没有公开其他的监管与评估主体。根据实地调查，在x养老院工作人员的照料服务评分栏中，所有工作人员的评分分数是一样的，没有明确评分的环节，这也间接反映其监管与评估机制存在问题。
（三）护理人员的力量不足且待遇低
在机构照料中，护理人员是重度失能老人的亲密接触者，他们的数量和照料质量与老人的生活密切相关，是机构照料服务中最关键的一环。
待遇偏低表现在基本工资待遇低和外出培训补贴少。以x养老院来说，8名护理人员每月的基本工资收入是2200元，有的护理人员反映目前的工资与工作负担不成正比，报酬低而且工作累，其实内心不愿意继续从事这一领域的工作。护理人员在接受外出培训的过程中，养老院只负责报销员工的路费和食宿费，打车等实际费用需要员工自己出，没有额外的培训补贴。这样的培训机制是很难提起员工的学习兴趣和工作积极性的。
养老服务机构面临着护理人员力量不足的问题，队伍规模小、男性员工少甚至没有、专业性不足已然成为该领域的常态。护理人员数量少。以x养老院为例，护理人员的工作制度为倒班制，每名护理人员至少需要照顾十位老人，其中重度失能老人有两位，护理人员工作任务多且杂。护理人员的男女比例不合理，有研究指出“极少数的男性职员愿意从事老年护理工作”[李晓莉.老年服务机构护理人员队伍结构及分析[J].统计与管理,2018(11):86-89.]。x养老院中所有的护理人员都为女性工作者，对于一些搬扶重度失能老人的重活难免体力跟不上。护理人员的专业性低。x养老院的8名护理人员均没有相关的专业背景且教育程度较低，缺乏一定的专业性。养老院对护理人员的培训时间较短，培训的内容广而不精，不利于员工提升专业性。
（四）基础设施建设、规划布局不完善
基础设施建设与规划布局不完善是很多养老机构存在的问题，x养老院也不例外。养老院为了保证入住老人生活的舒适性和安全性需要安装电梯、公共监控系统、室内监控系统、无障碍坡道、护栏护手等基础设施。此外，针对重度失能老人还需设有医疗室、康复理疗室及相关的设施设备。据调查，x养老院内的很多基础设施利用率不高且康复室与活动室混同，康复活动室内的大多数设备重度失能老人无法使用。院内的起居室没有监控设备，难以应对一些突发情况。
在规划布局方面，养老机构的管理人员从减轻护理人员负担的角度出发，将重度失能老人分布于不同的楼层。但是这样的做法实际上将护理人员的工作变得更加繁复，他们需要在不同的楼层为重度失能老人提供照料服务。
四、优化重度失能老人机构照料服务的建议
在重度失能老人的照料服务上，二连浩特市x养老院存在些许问题。学者杜鹏提出了“多方努力增福祉”[杜鹏,谢立黎.失能老人审与思[J].中国人力资源社会保障,2014(06):35-37.]，提高对重度老人的重视度，照料服务的发展需要XX的决心、养老机构的信心和工作人员的爱心。
（一）加强对重度失能老人照料服务机构建设的指导
重度失能老人的照料服务机构的规范化发展离不开XX相关部门的指导，侯岩为优化照料服务体系提出了“明确XX职责”[侯岩.关于构建中国老年人照料服务体系的建议[J].中国经贸导刊,2006(24):25-26.]，使照料服务格局更完善。当地的XX相关部门应该结合目前养老服务的发展趋势加强对重度失能老人的照料服务机构建设的指导，做到以下三点：首先，完善细化养老机构的照料服务内容。照料服务内容涵盖日常生活照料的同时还要侧重医疗护理服务，服务内容针对自理老人的同时，也要重视重度失能老人的需要。其次，统一养老机构的照料服务标准。养老机构入住老人的自理能力可以呈现出鲜明的层次性，服务标准也要根据入住老人自理能力的差异划分得精准明确。最后，加强对养老机构的监管评估。公开多方监管与评估主体，创新多样化的监管与评估渠道，完善监管与评估机制，从而进一步提高重度失能老人的照料服务机构的服务质量。
（二）完善养老机构的基础设施和规划布局
养老机构的基础设施与规划布局与重度失能老人的生活质量相联系，完善的基础设施与规划布局可以促进养老机构自身的发展。加快养老机构的基础设施的完善和创新，尤其是面向重度失能老人的无障碍服务设施，进一步延伸重度失能老人的服务广度。完善养老机构的规划布局，使养老院更具人性化。养老机构在规划布局时不仅要考虑到照料服务人员的工作需要，还要重视重度失能老人的个性化需要。
（三）提高落实与照料服务供给方相关的补贴标准
照料服务员工和养老机构补贴标准的提高，可使其发展空间进一步扩大。提高落实养老院和照料人员的补贴标准有利于稳定该领域的发展。一方面，提高养老机构的责任保险标准、床位运营补贴标准，为机构的运营加入“润滑剂”。另一方面，提高护理人员外出培训补贴标准，进一步提升护理人员探索照料服务知识的积极性。
（四）从培训出发以提高护理人员的专业化照料服务能力
在短时间内，养老机构无法从外引进一支符合当地特色和实际需要的专业化护理人才队伍，所以以在职护理人员的培训为着眼点更符合养老机构的发展需求，使重度失能老人及其家属看到养老机构的实力和用心程度。一方面，养老机构延长在职护理人员培训时间的同时增强培训力度。培训时间和培训力度要根据养老机构自身的发展来确定。另一方面，养老机构要完善护理人员的培训内容，基本的护理技巧与简单的生活照料培训已经远远不能满足重度失能老人的需要。围绕着入住养老院的重度失能老人的需要来培训，“更新护理方面的观念、业务技能及职业道德”[胡亚光.失能老人养老服务问题研究[J].鄂州大学学报,2018,25(06):57-61.]，使得护理人员更具专业化、人性化和特色化,，养老机构需要的不是急需找工作的下岗职工，而是有专业化照料服务能力的人才。
（五）切实提升养老服务机构各方面的管理水平
管理水平反映着养老机构的整体素质，影响着外界对养老机构的评价。养老机构要从服务设施、服务项目、服务队伍、服务评价、服务监管等不同方面提升自身的管理水平，重视重度失能老人的服务深度和服务广度，优化照料服务体系的结构，使其管理水平得到质的发展。
结语
通过这次的研究，笔者发现x养老院对重度失能老人的照料服务在服务人员、服务项目、服务设施等方面存在着不足之处。重度失能老人机构照料服务虽然存在一些问题，但是机构照料在当前的背景下无疑解决了许多重度失能老人及其家庭的燃眉之急。照料服务在完善，养老机构在发展，重度失能老人的老年生活也会越来越好。
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