天津市新型城镇医疗服务供给调查研究

　摘要

在我国，各省市都根据当地情况为城镇职工建立了基本的医疗服务体系，天津还根据城市的具体情况创建了与当前经济社会发展相适应的医疗服务体系，并在不断改革和完善，通过结合天津市城镇从业人员基本医疗服务的改革与发展，通过调查研究以评估医疗人员的满意度，在实际运作过程中发现许多问题，主要包括：医疗费用的快速增长和医疗服务资金的巨大压力；指定医院的经营效率不高“治疗费用高昂”问题突出，经办机构管理创新不足，服务水平有待提高，结合医疗服务体系建设的有益经验，研究和分析存在的问题，提出改善门诊协调，创新系统管理等具体措施和方法。在本文中，我们将通过对天津市为例，对天津市医疗服务进行点差研究，并完善天津市城镇职工基本医疗服务体系，以及商业医疗服务的探索和发展。

关键词：天津市，城镇医疗，服务供给

1绪论

1.1研究背景

医疗服务是社会保险系统的重要组成部分，是世界上所有国家（地区）中使用最广泛的医疗和医疗成本管理模式，是居民医疗和医疗服务的有效融资，医疗服务体系的建立和完善，已经成为普遍，保障和改善人民生活的重要支撑，健全而完善的医疗安全体系在减轻公众医疗负担和解决“就医难”问题上起着至关重要的作用[1]。

改革开放后，天津市医疗服务取得了长足的进步，医疗服务制度改革取得了一定的成功，人民的健康水平不断提高，促进和改善人民健康是社会发展的重要目标之一，我们将继续增加对医疗服务的投资，并促进新的区域合作医疗，城镇居民服务体系和医疗服务体系建设速度基本实现了医疗服务体系的全面覆盖，但是，“看病贵、看病难”这一公共问题仍然存在并且还在继续增长，建设社会主义的重中之重是如何解决人民日益增长的卫生保健需求，落后的卫生保健体制与发展水平之间的矛盾以及人民卫生水平的持续保持，这是一种改进的方法。

1.2研究意义

医疗服务业务包括对公众的基本了解，建立广泛、基本、多层次的可持续健康保险体系对于改善公共服务，解决社会纠纷和实现社会公正至关重要。

为解决老百姓对医疗的担忧，确保科学和健康的服务，实现“医疗”的社会目标，将对改善社会保障体系和人民生活产生重大影响，是加快社会主义建设，着力保障和改善人民生活，增加对人民健康的投资，改善人民的健康，不仅满足了人民健康权的迫切需要，而且确保了社会和经济的可持续发展，社会和谐与稳定，是实现经济和社会可持续发展的重要一步[2]。

目前，天津市医疗服务体系存在一些问题，本文根据天津市经济发展和医疗服务的实际情况，系统地阐述了天津市城镇职工基本医疗服务体系，梳理了现行天津市城镇职工医疗服务体系存在的问题，深入探究结合医疗服务方面的有益经验，为进一步完善天津市新型城镇医疗服务体系提供科学建议。

1.3研究方法

本文将规范性分析与实证分析相结合，为发展补充医疗保险和通过规范性分析完善多层次医疗保障体系提供了理论依据，使用经验分析逐步验证此选择的正确性，在实证分析中，主要基于天津市社会保险基金管理中心的数据库，获得了天津城镇职工基本医疗保险参保人员医疗费用负担。

通过相对的概念、整理和分析与医疗卫生体制改革，城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和商业补充医疗保险有关的重要文件，进行合理定性的评价，基本医疗服务和商业补充医疗保险为了找出不足之处，提出发展补充医疗服务并加速完善多层次医疗保障体系的途径，在审查需求时[3]，数据分析方法不仅可以帮助了解研究主题，而且可以帮助为研究主题制定概念框架并了解整体情况，本文通过研究和阅读许多书籍、电子杂志、报纸和互联网数据来检查，分析和总结与医学教育有关的信息。

比较研究在科学研究中被广泛使用，比较研究也是人类和社会科学中非常重要的过程，与其他人相比，可能具有这些因素的一般发展理论，在本文中，以了解医学数据的发展状况以及天津医学数据对发展环境的影响。

2城镇医疗服务供给的相关概念

随着经济增长、人口老龄化和疾病模式的变化，人们对医疗服务的需求迅速增长，为了满足人们对不同层次医疗服务的需求，专家学者相继投资于辅助医疗服务的研究，根据医疗服务需求理论，疾病风险理论，大数定律和保险损失分担理论，医疗服务逆向选择和道德风险理论，医疗服务和影响因素，已经在这方面进行了研究，天津市新型城镇研究起步较晚，大多局限于其内涵、必要性、形式等方面的研究，多数研究者认为，在多层次医疗服务体系中，基础医疗服务是主体，补充医疗服务是重要的组成部分，以及基本医疗服务的必要补充[4]。

一般而言，补充医疗服务通常是指特定主题的各种形式的补充医疗服务，它们与基本医疗服务有关，它们主要包括企业补充医疗服务、商业医疗服务、社会互助和医疗援助，随着医疗卫生体制的改革，《中共中央关于社会主义市场经济体制若干问题的决定》明确规定：“建立市场经济体制时，必须建立多层次的社会保险制度”在《职工医疗体制改革试点》规定：“发展职工互助基金和职工商业医疗服务，作为对社会医疗服务的补充，以满足基本医疗服务以外的医疗需求，由国家规定，但要坚持自愿参与和自由选择的原则”[5]这是XX文件中有关补充医疗服务的最早讨论。

3天津市城镇医疗服务供给的调查研究分析

研究从2020年11月3日到2020年11月7日，经过五天的时间在网上问卷星分享文件调查及线下分发调查问卷组成（主要集中在大港区和武清区）。

这两种问卷都采用了匿名的形式，防止信息的泄露。为确定问卷有效性设置答题需要登录验证和每个用户只能回答一次，以确保答题者不会重复答题，相同的数据不会重复出现。同时还需查看问卷答题详情，判断问卷开始答题时间与结束答题时间的间隔的合理性来判断答卷是否合理。本次调查问卷为自愿填写，最大程度尊重被调查者的意愿。

本次调查问卷一共发放122份，回收了113份问卷，经过筛选有效问卷为109份。

本次对天津市民的调查，图3-1显示了年龄的描述性统计数据。从年龄角度来看，受访者的年龄集中在25至75岁之间[6]，约占总数的83%，这部分人口也是基本医疗服务覆盖的人口，这表明样本可以更好地反映总体人口需求状态。

bd8245c4bea4e1e935d6a8807bbca7ea 　　图3-1 年龄描述性统计数据

图3-2为统计年鉴中的年龄段划分。在每个年龄组的构成方面，由于统计年鉴中的年龄组划分与调查表中的年龄组划分不同，因此现在将调查表中的年龄组划分为三个部分，与统计年鉴中的部门，调查中18〜59岁的人口占68.65%，19〜59岁的人口占79.4%，两者之间的差距约为10个百分点，但总体而言与天津的基本情况更为吻合[10]。

e09c7ebfb7e491b131190215499a7038 　　图3-2医疗服务的年龄段划分

3.1对补充医疗服务的需求情况的综合分析

由图3-3和表3-4医疗服务得知在解决剩余医疗费用方面，有36%的人选择了自救方法，此选项符合我们传统的风险规避态度，但是，这种态度限制了居民的消费配额，减少了财政资金的流动，不利于天津市经济发展和需求结构调整的主题，因此，这种风险规避方法应以政策为指导，以利于宏观经济的发展，现代风险控制技术，有24%的人选择购买补充医疗服务[7]，该选择已成为仅次于储蓄的第二大风险管理工具，这表明近年来保险意识已逐渐在人们中普及，随着时间的流逝，这种风险管理技术将变得越来越流行。

关于购买补充医疗服务的意愿，样本人群主要倾向于偿还医疗服务费用，其中29%的人选择了此选项，其余人口对意外保险、长期护理保险、重大疾病保险和健康预防保险的偏好大致相同，这种选择对补充医疗服务的覆盖范围的设计具有重要意义：根据当前医疗费用的二次报销，覆盖范围在垂直和水平方向上扩展，并且在水平方向上侧重于事故保险和重大疾病保险；从医疗服务垂直延伸到预防服务和康复服务。

在商业模式方面，受访者表现出高度的一致性，其中80%选择XX机构和保险公司筹集资金的商业模式，这反映了天津市民对XX信誉和监督的信任，并希望利用XX的监督和管理来维护自己在补充医疗服务中的利益，同时，这也反映了普通人的信念，即以市场为导向的运营是高效的，被保险人报告的其他方法包括购买企业资助的保险、XX补贴、更快的处理XX医疗服务部门管理，辅助医疗服务医院参与，XX构建平台用于XX融资等[8]。

17642933565e858a6e0e8937486e454f 　　图3-3 医疗服务需求情况相关样本图

表3-4医疗服务需求情况相关样本图

03d5617628d5345167854315641ffe30 　　3.2收入水平分布情况

图 3-5为收入水平调查结果。就收入水平而言，由于年鉴未对收入水平进行细分分析，因此无法在此处进行详细比较，年鉴和线上统计都表明城镇居民的比例最高，也反映了城镇居民人均可支配收入应当代表，年鉴收入19432元，人均月收入1618.6元，在调查表中，月收入在1000元至2999元的人占了近一半，这与此相符，同时，比例稍低的农村居民人均纯收入为970元，平均月收入为805元，属于第二高的收入部分（400-999元），描述收入水平的调查信息也更有效[9]。

90796d57225d424112110476e0cfc4aa 　　图3-5线上网络接调查的收入水平

4天津市新型城镇医疗服务存在的问题

4.1看病难、看病贵”问题突出

作为治疗病人和救助伤员的机构，医院在保护人民生命和治愈疾病方面发挥了重要作用，但是由于供需不平衡，特别是综合医院和专科医院严重超负荷，无法有效满足患者的需求，导致社会矛盾激化，成为和谐社会的不和谐因素。

原因是由于体制问题，医院的经营效率不高，天津市医院基本上是公共机构，XX承担大部分医疗费用，医院隶属于市卫生局，并具有管理级别，这种模式在计划经济时代起了接力棒的作用，随着市场经济体制的建立和发展，原来的模式已不能完全满足市场经济的发展需要，导致公立医疗机构缺乏生命力、人员、设备不足行政事务上的财政资源，目的是获得上级部门的支持，实际上，医院的许多基础设施建设主要依靠上级部门的资金，因此医院将花费大量资金，专注于行政事务，同时，在指导患者就医方面也存在明显的系统问题，在卫生资源的分配中，大多数都强调治疗和疏忽预防，大型医院和基层医院，高科技服务和基本医疗服务，医院和专科医院人满为患。进行注册时，患者通常必须提早起床并排队几个小时才能注册号码，已经缺乏有限的医疗资源，造成更大的压力[12]，同时，随着医疗费用的线性增加，“因病致贫”现象日益突出，“昂贵的医疗保健”问题也日益成为天津市民关注的焦点。

4.2医疗服务的社会诚信低下

长期以来，医生一直被视为医疗服务中最关键和最核心的人物，并在上下两者之间起着联系的作用，它们不仅为患者提供医疗服务，而且成为医疗费用控制的实施者，但XX投资显然不足，即使医院从XX那里获得一定比例的费用，但与医院自己的运营费用相比，两者之间还是有很大差距，为此，医院和其他医疗服务机构实施了“以药养医”的模式[13]。

在医疗服务行业中，每家医院都依靠出售医疗服务来获利，当患者从医院购买医疗服务时，由于信息的不对称和缺乏专业知识，通常很难确定医疗服务的生产，有效价值可能对医生造成道德风险，导致医生在医疗服务过程中倾向于开更多药并开出高价药品，使患者进行许多不必要的高价器械检查，而忽视了使用与对称信息相比，导致患者支付了更高的医疗价格，这不仅造成社会资源和公共资金的巨大浪费，增加了医疗费用，而且造成医生职业道德的丧失，加速了医疗体系的侵蚀，盲目追求经济利益而忽视社会利益远非医疗服务体系的出发点和目标。

实践证明，就医疗系统本身的运行和建设而言，依靠医生控制医疗费用不仅是不现实的，甚至是不可能的，有必要改变观念、建立更完善多监督的服务机制，使患者拥有更好的医疗体系，话语权已成为决定医疗服务费用的关键方，完全摆脱了没有地位，声音和影响的患者的现状，并形成了社会诚信和道德保护网络[14]。

4.3缺乏预防疾病的引导机制

医疗服务是国家的重要社会制度，是保护人民生命的“安全阀”，是社会活动的“稳定器”，是确保社会公正的“调节者”但是现在治疗可以治愈这种疾病，这导致医疗费用的显着增加，卫生服务基金过度关注该基金的财务利益，但忽略了其医疗目标。

实际上，医疗保健需要形成一种保护机制，主要侧重于疾病预防和辅助治疗，但是由于缺乏疾病预防系统，可以接受门诊治疗而不是住院治疗的人们被转移到医院付费，这样入院后，可以稳定地超出门诊治疗的边际成本，并且患者可以轻度或重度发展，同时该系统缺乏鼓励健康人的有效手段，尽管天津市（主要是年轻人和中年人）的医疗需求相对较小，但现有的医疗服务门诊保单没有任何诱因，并且大大破坏了常规医疗服务，越来越难以管理医疗服务[15]。

5天津市新型城镇医疗服务供给的对策研究

5.1巩固全民医疗服务，努力推进全员覆盖

即使建立可靠的保险机制也有一个教训，例如，采取了“三不采取行动”和“一站式”的政策，被保险人没有年龄限制，身体健康限制或地理限制，通过团购谈判，最高还款额提高到5万元，还款率提高到70%，定期诊治价格降低了3200元[16]，居民的意识大大提高。有基于网格的保险参与系统，可让被保险人参与本地和区域性保险，承德扩大了员工个人健康保险账户的资金使用范围，使家庭可以参加保险支付，这不仅可以最大程度地发挥个人帐户的作用，还可以解决为某些居民付款的难题。

5.2积极推进门诊统筹，努力实现保险制度

借鉴上述的经验，天津市可以充分利用现有的医疗服务系统、人口补偿和医疗服务协调，为城市工作人员和居民建立医疗服务门诊协调系统，可以进一步改进，基于“保基本”主张，我们将建立社区卫生服务[17]，医疗服务管理服务平台，将门诊协调和支付制度改革联系起来，目前天津市的城镇职工医疗服务是通过社会统筹和个人账户提供的，此外为城市居民提供的医疗服务主要通过家庭支付来获得，XX提供适当的补贴，为了实现全面管理，有必要打破现行制度，让城乡居民共享统一的制度。

5.3完善筹资方式，减轻医保基金压力

充足的医疗服务资金是确保城镇职工医疗服务可持续发展的基础和前提，天津市医疗服务体系本着权利义务统一的原则，在收取社会医疗服务费的基础上，结合税收支持和个人自付，通过拓宽筹资渠道，增加各方参与度，实现了混合融资模式，增加医疗服务基金，以满足被保险人对医疗服务福利不断增长的需求，从实际运作来看，天津筹集的资金基本可以满足支出需求[18]，但是随着医疗需求的增加、人口老龄化、诊疗技术的提高，疾病谱的变化等一系列问题，医疗费用支出逐渐增加，医疗费用的支付压力增大。

在建立融资体系时，天津市的医疗服务资金主要由各级社会保险机构收取和管理，给办理工作带来巨大压力，尽管某些地区是由税务部门收集的，但已经取得了一些成果，但是存在很多漏洞，例如，每年的医疗服务费用的收取以前一年的费用为准，这主要依靠经验，缺乏科学的计算方法[19]；没有强有力的监督机制来隐瞒，延迟或拒绝被保险单位付款；对应保险但未参加保险的单位和个人缺乏依法惩处的法律依据。实际上，为了有效地提高筹资效率，有必要改革医疗服务管理体制，通过立法建立公平竞争的筹资环境，将社会保障基金的垄断转化为权力下放，商业模式，转变XX职能基金管理与职能分离，管理机构着眼于监督和制裁以及立法监督，以确保基金的安全性，同时保持管理和运作的效率[20]。

6结论、启示与展望

6.1结论启示

城乡基本医疗服务体系的建立和普及，为城乡居民和城镇职工提供了重要的医疗服务，大大减轻了居民和职工医疗费用的压力，并做出了重要贡献，造福全民，但是我们应该意识到，当前的医疗服务水平还不能满足人们对医疗服务的需求，人民欢迎更高水平、更广泛、更深入的医疗服务，因此，为老百姓提供更高水平的保护将成为下一步XX工作的重点，进一步确认人民医疗服务需求尚未得到充分满足，仍然存在需要填补的需求空间。

随着风险管理概念的日益普及和保险知识的普及，补充基本医疗服务以外的医疗费用的补充性医疗服务已取代传统的储蓄方式，成为普通百姓的第一选择，其影响力也在不断增加，同时，出于促进经济发展和利用内需的考虑，XX机构倾向于推广辅助医疗服务，这是一种现代的风险管理技术，因此，建立和进一步发展补充医疗服务符合人民的利益，符合XX的战略布局，是各方的双赢选择。

6.2展望

由于补充医疗服务领域的系统研究较少，还没有形成完整的理论体系，因此本文对补充医疗服务的理解更多是基于政策文件和对天津市的实践探索，对自然的认识和认知，补充医疗服务的方向可能存在一定偏差；另一方面，关于补充医疗服务处理的信息披露较少，因此，在本文的研究过程中，更多是基于天津市社会服务基金管理中心的数据，提出了补充医疗服务的发展思路和实现途径，为了将来在其他省市推广辅助医疗服务，有必要进一步整合当地的经济和社会发展，适当调整辅助医疗服务体系的发展方向和实现形式。

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