浙江省城乡居民医疗保险一体化 问题探究

　　保险在经济领域方面具有非常重要的作用，不仅是因为在经济发展中保险业是金融业三大支柱之一，同时也是因为保险在人类文明的历史长河中不可阔缺的一部分。医疗保险是一个国家社会民生保障体系中的重要组成部分，也是国家稳定繁荣的重要保障之一，特别是农业、农村、农民的发展对经济发展起着至关重要的作用。我国在二十世纪50年代就兴办了合作医疗保险制度。随着农村经济体制的发展，如何更好的解决农村人口的医疗保障一直是关系到百姓民生的最基本问题，也是我国这十几年来农村改革现代化进程中的长期问题。如何采取有力措施，加快推进城乡职工基本医疗保障制度建设，妥善解决城乡居民的基本医疗保障是目前函待解决的主要问题。

　　二十世纪50年代，我国建立城镇职工医疗保障制度，由保障对象的身份不同分成劳保医疗和公费医疗两个独立的医疗保险系统。劳保医疗制度是我国国有企业员工享受的个人免费医疗，属于我国劳动保险的组成部分，而公费医疗制度是为事业单位等机构提供医疗保障的一种保险制度。当时我国处于计划经济时代，劳保和公费医疗制度对当时的医疗事业发展提供了积极的作用，保障了社会的稳定。

　　在我国能享受公费医疗和劳保的居民只占全国人口的一小部分，而农村居民和其他职业居民占大多数，这部分居民的医疗保障问题也是刻不容缓。直至2002年，xxxx颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，我国开始建立新型农村合作医疗保险制度和农村医疗救助制度。由于历史原因我国保险业发展相对于发达国家较为滞后，但经过广大人民的不懈努力和探索还是取得了较大的成就。截至2015年底参加新农合人数为6.7亿人，参保率达98.8%。参加城镇居民医保人数为3.15亿人，参保率达95%以上。

　　二十一世纪以来随着工业化和城市化进程加快，使我国经济发展中地域性的特征更加明显，特别是城乡经济发展的两极化。城镇和农村医疗保险制度两者独立并存的弊端日益暴露。2016年我国关于城乡居民医疗保险制度整合的文件出台，提出将城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险的整合，统称为城乡居民医疗保险。截止目前，我国已经对全国各个省份进行发文相关整合文件。浙江省等多个省份在2016年就开始逐步进行城镇医疗保险制度和农村医疗保险制度的整合。在2018年3月我国成立国家医疗保障局，统一三大基本医保和医疗救助的管理职能以及医疗医药的定价职能，此外还保留了医保机构确定医保支付方式(标准)的职能城乡医疗保险的一体化，统筹了城乡结构的差异化和提高了医疗保险的效率，同时使得城乡医疗的公平性得到提高。

　　近年来，我国医疗保险发展迅速，由于受我国居民收入水平和城市化水平等方面的影响，我国的保险密度和保险深度与国外的保险业发展水平相比仍差距较大。本章节对国外几个发达国家的保险发展做一个简单的探究，同时根据中国xxxx的指导结合我们浙江省当下的农民生活水平、思想观念等当地情况，从中发现适合我们当下浙江省城乡居民医疗保险的发展前景和发展方向。

　　1．X

　　在X商业保险型的医疗保险占据着主要地位，私人医疗保险占据着主要比例，而国家的医疗保险体系只是起到辅助的作用。医生和医院通常没有雇于关系，而是通过医师团队组织模式，医生医院合作组织等方式与医院达成协议。而且医院内部的图像诊断、病理化验、物理治疗等专业诊治部门也有由医生承包并且独立收费的情况。因此X的医疗花费一直存在非常昂贵的问题，同时垄断的保险业巨头通过"霸王条款"经常会出现拒付保险费用的情况。直到2012年医疗保险改革法案的通过，成功实现了全面医改。医保改革方案主要是为低收入人群提供更加全面的医疗保险，一方面降低资产阶级的税收，另一方面增加医保的覆盖范围，其核心在于适当扩大XX干预，同时为X人提供"负担得起"的医疗保险，改善了X医疗费用昂贵、医生与医院效率低下、缺乏公平性的一个现状。

　　2．英国

　　英国是国家预算保险制度的代表，国家健康保险制度的特点是国家健康保险计划。英国医疗保险的核心是全民医疗，其医疗费用主要由中央财政收入作为支出，凡是在英国合法居住的人，即使没有取得医疗保险资格，都可以享受到相当完善的医疗保险服务。英国全民保健项目患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系，而是由医疗保险主管机构将医药费用直接进行支付。英国XX通过法律税收来建立医疗保险基金，通过XX进行配置医疗资源，调节卫生服务的供需情况，以此来控制医疗费用的上涨。

　　3．德国

　　1883年俾斯麦XX启动法定医疗保险制度,使德国成为全球第一个依据福利国家理论建立了社会保障制度。在德国医疗保险体系中最为重要的就是法定社会医疗保险，其覆盖率达到了91%，加上商业保险医疗保险保障的覆盖率达到了99.8%。经济费用主要由德国州XX和保险公司提供，XX不直接经营管理社会保险，主要担负制定政策，协调各方利益工作，控制费用，起到宏观调控的作用。保险公司主要负责经营医疗保险服务，保障公民的健康。德国的医疗保障制度主要遵循贝弗里奇（1942）提出XX建立医疗保障制度的三个原则：普遍性原则、统一管理原则、公民需要原则。其主要核心全民医保，首先医疗保险的覆盖范围要包括全体公民，其次应设立统一的缴费标准和补助金标准，最后应有XX来统一实施。社会医疗保险秉承“团结互助、社会共济、体现公平”的宗旨。

　　2017年浙江省XX开始建立统一的城乡居民医疗保险制度，这项政策将城镇居民医疗保险与新农合进行了整合，给农村居民带来了极大的优惠。2018年起全面实施城乡居民合作医疗制度，共有5178.11万人加入基本医疗保险的范围。其中参加职工基本医疗保险2017.5万人，参加城乡居民基本医疗保险3160.61万人。截止18年年末浙江省内共有3.3万个卫生机构(含村卫生室），其中1288个医院，1166个卫生院，5310个社区卫生服务中心(站），11089个诊所（卫生室、医务室），11483个村卫生室，100个疾病预防控制中心，102个卫生监督所（中心）。截至18年底，全省实现职工、城乡居民医疗保险制度一体化共覆盖4706万人，覆盖率达91%。医疗保险最高支付最高限额已达到当地农民人均纯收入的6倍以上的县(市、区)已经占到50%，30%左右已实现城乡居民医疗保险管理体制。通过省直接管县的财政体制优势，对不同经济发展水平的县(市、区)逐年提高分类分档的干预补助，率先实现职工、城乡居民医疗保险制度最高支付限额分别提高到职工年平均工资、城镇居民可支配收入、农民人均纯收入6倍左右的保障水平，公共服务均等化发展趋势进一步形成。

　　各省保险基金整合的统筹模式主要分三种管理模式:市级统筹管理(调剂金制度)、市级统筹管理(调剂金与统收统支相结合)、省级统筹管理。浙江省实行结合统收统支和调剂金两种形式的市级统筹。全面覆盖城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即参加职工基本医疗保险参保人员之外的应参保人员。

　　浙江省城乡居民医疗保险制度的筹资标准，以多渠道、能承受、合理确定为原则。同时实行个人缴费和XX资助相结合的筹资机制，进一步的拓宽医疗保险费的筹资渠道，使得有稳健和广泛的医疗保险基金来源，让浙江省在全国处于较高的筹资水平，但目前医疗保险基金管理使用方面还存在一定的不合理行为。以2019年度湖州市城乡居民医疗保险缴费标准为例：成年人每人每年458元，未成年人每人每年318元，大学生每人每年100元，XX补助每人每年942元。

　　根据省委、省XX关于全面深化改革的有关精神，面对目前浙江省基层医疗卫生机构自身存在内生动力不足等问题。自2015年下半年以来，通过调查研究、设置试点、以及专家的评估等工作，浙江省XX提出2018年将全面启动基层医疗卫生机构补偿机制改革。之前城镇居民基本医疗保险定点医疗机构包括全市定点医疗机构和全省定点医疗机构，而新型农村合作基本医疗保险定点医疗机构较少，规模小，医疗水平较低。在城乡居民医疗保险一体化之后，增强了医疗保险制度的公平性，城镇居民和农村居民不在因为户籍方面的原因而享受差别待遇。以及加强了农村公共卫生的服务水平和医护人员的福利待遇，可以让更多的医护人员愿意留在基层工作。

　　浙江省在城乡经济发展过程中，由于城镇居民与农村居民的生活水平和经济水平存在较大差异，农村的基础医疗设施远远不如城市，导致异地看病难，医疗服务资源分配不均衡等问题。虽然近年来农村经济水平发展迅速，城镇化趋势明显，但各地医疗保险享受待遇差别依然较大。2017浙江省居民消费平均水平33851元，其中城镇居民38730元，农村居民23717元。

　

　　根据表3-1我们可以直观的看出浙江省农村消费水平远

　　根据表3-1我们可以直观的看出浙江省农村消费水平远低于城镇，虽然与上海市的城乡差距相比没有那么大的差距，但是浙江省的城乡差距问题也不容忽视。同时我们通过2014年到2017年时间纵轴上的数据对比可以看出浙江省的农村居民消费水平增长速度不如城镇居民消费水平增长迅速，城乡经济发展的两极化差距会越来越大。

　　浙江省统筹构建分级诊疗平台，全面推行基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊就医模式。这有效的解决了我国大城市的医疗救援压力，但居民一直以来的“看病难、看病贵”等问题没有得到实质性的缓解。根据表3-2可以看出农村每千人口的卫生技术人员数量相比与城镇每千人口的卫生技术人员数量相差甚远，而浙江省与北京市相比也有较大差距。在经济较差、卫生条件有限、医疗基础设施水平落后地区的居民一旦患上大病，则需要转移到医疗水平相对较好的城市去治疗。分级诊疗模式下农村居民若想得到更多的报销就必须去同级医院就诊，若去上级医院就诊会导致报销比例的降低，从而增加医疗费用的负担。同时由于实际保障水平与当地经济发展水平相适应，因此，会进一步导致一部分人因看病花费了高昂的医疗费用，从而出现因病致贫、因病返贫的现象，这在一定程度上体现了城乡居民医疗保险制度存在的不公平性。如果没有选择去上级医院就诊，则可能出现病情的加重。影响医疗保险制度统筹层次的主要因素还是各地的政策差异。虽然浙江省近年来一直在出台各类政策，努力提高医疗保险制度统筹层次，但在就目前的实施情况来看还是存在着每个不同城市有着不一样的政策制度，以及说针对不同的单位和不同人群有着不一样的政策上的差异，因此城乡居民医疗保险在实施上呈现碎片化和差异化情况。

　

　　医疗保险基金在管理使用方面存在定点资格审核不严，住院过程缺乏监督，医改进度缓慢，违规成本低等问题，影响医疗保险基金的规范使用，扩大医疗保险基金的风险。在定点资格审核过程中公立医院和私立医院定点标准存在差异，且同级医院之间也存在较大医疗服务水平差异。部分医疗机构因经济利益提供不合理的医疗服务，会造成医疗保险基金的浪费。一些医疗机构，存在个人当天吸氧时间超过24小时，住院天数不匹配计入又计出，以及有些医护人员从服务药品中可以获得不正当经济利益等问题，而对于上述现象需要出台相应的控制机制来制约。

　　城乡医疗保险的逆选择会对保险基金产生较大影响压力。城乡居民医保延续了原来城镇居民医疗保险制度和新农村医疗保险制度一直以来的自愿参保原则，城乡居民可以通过自己的意愿自由选择是否参保，基于信息的不对称性，这样易出现年龄较大、患病概率较高的群体愿意参保，而年龄较小、风险较低的群体出现选择延后性的参保。以及一小部分的居民参保后又退保，如因忘记缴费导致缴费中断而退保，或因缴费后从未享受过报销待遇而不愿续保等等现象。就逆向选择等医疗保险存在的道德问题，还需要进一步加强政策监管。

　　根据外国医疗保险模式的经验，可以了解到每个国家医疗保险一体化进程都是和该国经济、政策、历史因素息息相关。在不同的医疗保险模式下，XX在整个医疗保险体系中的作用都是至关重要的。借鉴外国医疗保险经验，结合我国实际的基本国情，本文给出以下建议。

　　英国的医疗保险几乎全是由中央财政承担医疗费用，只要是英国公民都可以直接享受到完善的医疗保险服务。英国的医疗保险模式强调的全民性和公平性，但是也造成了效率的低下和医疗需求的上升，导致费用过高，加重XX的财政负担。根据我国目前的经济发展情况，由于我国的城乡之间的经济的差距，特别是浙江省近两年农村经济增长还较城市相比缓慢，浙江省农村的医疗保险基层服务能力还是较差，当前的首要任务应是增强基层力量。一方面我们可以加大农村卫生的财政投入力度,加强卫生资源分布和卫生设备配置，提高卫生服务质量的标准化建设。另一方面可以通过政策的鼓励和引导,在农村本地培养当地的优秀医生，定期安排优秀医生到农村进行指导和安排一些农村医生到更高一级的医院进行培训。要想提高基层的医疗保障水平，只有增加财政投入，进一步提高基层弱势群体的参保能力，才能从本质是提高浙江省城乡居民医疗保险的覆盖率，同时缩短城乡居民之间的经济差距。

　　医疗保险一体化后的公平性方面一直都是外国学者的研究重点，制定完善的医疗保险制度对社会福利的提高有着明显的作用。根据德国医疗保险情况来看，在德国医疗卫生方面的立法是较为全面且有效的。根据德国医疗保险情况来看，在德国医疗卫生方面的立法是较为全面且有效的，德国的法定医疗保险法律有《社会法典》、《法定医疗保险组织结构发展法》、《社会健康保险法》等。由于外国很少有国家像我国目前的城乡之间存在较大的经济差距，因此我国若制定医疗保险的相关法律法规应对农村做出一定的政策倾斜，缩小目前城乡之间医疗福利上的差距势在必行。同时目前医疗保险费用漏缴、拖欠、少缴的现象严重。从企业角度看存在虚报数据降低缴费基数的情况和一些企业职工漏缴的情况。而个人角度因为职工人员流动性问题导致一些无法缴费和拖欠漏缴的现象。XX应对城乡制定统一的法律法规做出统一管理，加快基本医疗卫生法的立法，修改并完善重要的专项性法律发挥，明确相关法律中的各项标准、权力和义务等。

　　在国外，无论是英国的国家医疗保险、X的商业医疗保险、德国的社会医疗保险都存在一定情况下出现医疗费率过高，XX财政入不敷出的现象。因此建立医疗费用控制机制，合理管理城乡居民医疗保险基金就显得尤为重要。对于定点医院应加强建立更加公平的进入机制，实行动态管理，建立能进能出的管理机制。分级诊疗制度可以有效解决浙江省的医疗就医压力，但为实现公平性的原则，还应加大力度推动优质资源下沉，加强基层医疗机构的医疗水平，有利于充分利用基层的卫生服务资源。进一步合理的去分流病人，让每一个病人都可以得到合理的治疗的同时降低大医院的就医压力，改善浙江省医疗资源不合理的现象。目前，浙江省城乡居民医疗保险一体化整合后最令人担忧的现象就是基金使用不合理。这些现象我们可以借鉴X的医保制度，在各个医院之间引入适当的竞争机制，让患者可以得到更加具有性价比的医疗服务。

　　以职工医疗保险为模式为参考，为每位参保人员设立独立的医疗保险账户，账户和医保卡相结合，可以同时用于支付住院费用、门诊治疗项目费用、缴纳保费等。同时可以将医保与商业保险相结合，积极推进商业保险对医保监管的补充模式。有力的监管是制度良性发展的重要保障，两保整合后，监管力量不足、基金压力增大对现有经办管理造成较大影响。通过商业保险的人员补充，能够较好弥补因现有经办编制人数少造成的监管力量薄弱问题。异地就医因参保地监管不到、费用发生地监管无权，监管出现盲区，而大型商保公司全国分支机构众多，且其不受区域分割的影响，可利用这一优势，通过商保公司解决异地就医审核结算和监管力量薄弱问题。

　　本文通过分析英国、X、德国医疗保险的发展历程，从中找出适合借鉴之处。根据浙江省实施城乡居民医疗保险一体化的具体进程和现状，探究目前浙江省城乡居民医疗保险合并后存在问题及原因，并尝试着提出相应的对策建议，希望可以对健全浙江省的基本医疗保险保障体系提供理论帮助。

　　城乡居民医疗保险一体化是实现基本医疗保险全面统一的第一步，将来一定会与职工基本医疗保险进一步统一，实现城乡基本医疗服务一体化，是统筹城乡发展、加快城乡一体化进程的必经之路，完善了浙江省的医疗保障体系。自2017年1月份实施一体化以来，浙江省的城乡居民基本医疗保险制度总体上运行平稳，为浙江省的居民提供了优质的医疗保险服务。随着社会的不断发展和进步，人们对医疗保险制度的要求也会越来越高，提高基层医疗机构的医疗保障水平，推动优质资源下沉，让医疗保险的公平性和保障能力进一步提高。最终实现所有居民共同拥有社会医疗卫生资源，平等地享受医保待遇，实现医保的公平有利于促进社会公平正义，符合广大人民群众的根本利益。医疗保险的一体化进程还需要国家通过顶层设计来加强医疗机构各部门之间的合作和沟通，减少地方医疗机构运行中的使用成本，让医疗保险政策、医疗政策最大限度惠及城乡居民。

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