合理化用药药学服务探究

摘　要

随着医疗行业的不断发展，临床治疗的药物种类越来越多，联合用药在一定程度上提高了临床疗效，但与此同时，因不合理用药所引起的不良反应情况也越来越多见。此次研究为了提高临床用药中药学服务水平，经过中国知网、万方数据库等平台查找资料，总结相应的观点。药学的主要功能是，药师借助有关的专业学识，为患者及社会群众供应直接、有关及安全的用药服务，从而可以为用药行为提供准确、合理的保障，最终可以达成药物治疗的经济性、可靠性及有效性，有效地将效果和成本结合。伴随着本国药房药学服务的不断变革及发展，社会群众对药学服务的要求也随之增加，面对这样巨大的高要求，社会药房需有效地对患者的满意度、质量监管、服务效益等方面进行强化。文章分析了国内临床用药中的药学服务问题，分析了药学服务影响因素，针对性的提出建议，继而提高临床用药中用药安全性。

关键词：临床用药；药学服务；医师；问题

1 绪论

　1.1选题意义及目的

相关资料显示，药房不合理用药事件的发生率呈现逐年上升的趋势，尤其是各类生素过敏引发的不良事件发生率越来越高，给患者的身体健康带来了严重威胁[1]。患者在医院进行药物治疗期间，药师有不可替代的作用，在实际的药房工作中，药师工作极为繁杂，一旦工作中出现疏忽，就可能引发不良用药事件，对患者身心健康双方面产生危害，严重者甚至可能会危害到患者的生命安全，引发医疗纠纷，因此，需要重视药学服务[2]。所谓药学服务也就是药学工作者运用自己的专业理论知识向病患、病患家属、医务工作者提供一个负责、直接、关于药品使用的服务。

临床合理用药是指在了解患者病情与药学知识的情况下，根据实际情况，选择合理的药物对患者的疾病进行治疗，以达到提高治疗效果、治愈疾病同时，降低患者经济负担的目的[3]。临床合理用药是临床药物治疗研究工作的重要内容，关系到患者的治疗效果及预后情况。临床合理用药的标准是：用药的方法、剂量以及药物的特性、价格、安全性、不良反应等，要求为患者提供一个安全、经济、有效的药物治疗方案。药学服务将增强药品使用的有效性、经济性、安全性作为目的，达到提高病患的生活质量的服务目标[4]。新医改方案的施行，使得社会零售行业在药品使用、流通两个过程中的发挥作用慢慢增强，该专业的学生到临床用药中实习以及工作的机会日益增多，有步骤、有计划地将该专业的实习生加入到临床用药中的服务工作，既可以高效增强学生专业素养以及技术服务水平，又可以提升的药房的销售额以及社会信誉程度。实现实习公司与学校两者共赢。

　1.2国内外研究现状分析

药学服务的定义尚未形成统一的概念表述，但其核心内容基本一致。本文在既有相关研究的基础上，将药学服务定义为：医院内部的药剂师或药学技术人员凭借所学的专业药学知识，利用相关工具，在患者的药物治疗过程中，以患者为中心，提供和药学有关的各项服务，旨在提升医院药学服务水平，确保患者安全、合理、有效、经济的使用药物，最终达到改善患者临床症状与增强医院信誉度的目的[5]。

随着迅猛发展的社会，药学服务的中心逐渐由药物转变成了患者，同时逐渐提升了服务水平，希望可以让患者的需求满足得更好。而药物的有关问题是药学服务中一个组成部分，会对药学服务造成影响，包括质量方面[6]。不过对于药学服务来说，研究药学的有关问题还在处于较为落后的阶段，因此，这类情况意示着我国于药物有关问题的研究中，需要参考外国的经验，创建和我国医疗人群及模式相符合的体系关于药物的有关问题，全方位构成药物有关问题的评价，服务及干预系统，通过这个方法让药物有关问题在最大程度上发挥作用，进而让药学的服务水平明显提高[7]。

有研究人员[8]整理并搜集了国外研究药物有关的问题得出结论，在国外研究药物有关问题显著比我国多，且在研究药物有关问题的干预方面取得的成果也是非常丰富，不管是在干预评价的指标的选择度方面，还是在评价体系方面均十分完善。

学者FrenchAI[9]在瑞典的十三个地区选择患者进行有关研究，以Westerlund分类系统为主，然后按照医师及药师一起确认药物的有关问题，基于此，在结合患者的教育，保证于第一时间内完成沟通，确保可以顺利实施药学干预。

学者VolumeCI等[10]在研究中指出，联合使用多种药物时，药师一定要选择使用分类系统Granada-Ⅱ，按照此系统具备安全性的原则，对患者使用药物的情况进行评估。按照研究的结果得知，在此类方法中，患者表示非常满意的比例占了85.5%，除此之外，药物有关问题中82.0%的问题均取得了有效处理，所以这个方法在临床上有着非常优异的效果。

最近几年，我国的药学事业得到迅猛发展，而药师的人才结构也出现了一定的改变，在临床上，药师的队伍也逐渐壮大，在药学工作中获得了相应的成绩，让药学服务中的层次从基本的药学服务发展中级和高级的药学服务[11]。因为每个患者自身均有差异存在，在使用药物时，对结果也就会出现很大的区别。大部分患者接受药物的治疗以后均可以得到相应的收益，不过有少数患者会对药物产生不良反应。而上面描述的情况及与预期结果偏离的情况叫做药物的有关问题，下面是药物有关问题内的具体内容:药物出现不良反应及没有合理选择药物等[12]。可以引起出现药物有关问题的因素种类繁多，包括通过错误的方法使用药物，没有足够完善的监管等。假若出现了上面描述的情况，治疗的效果会随之降低，而患者随之加重治疗的负担，更有甚者还会严重浪费医疗资源。当然药物有关问题还会延长患者住院的时间，进而增加医疗成本。由于药物有关问题在很大程度上会影响患者的健康，因此很多国家均进一步探析药物有关的问题[13]。按照之前研究的成果可知，想要让药物有关问题得到消除，就一定要开展使用分类系统，并在合适的情况下进行药学干预。

对于药师、非专业的医药技术工作者在药房服务流失现状并不清楚、有关的药房基础设施不健全、有关的消费者或是病患没有清楚地掌握药房的大概情况。除此之外，还有部分药房的病患用药不够慎重、其记录档案也不详细有的并没有记录在册[14]。大部分药房在出售药品特别是出售那些非处方药的时候，根本没有给消费者以及用药者提供一个定制化的使用方案以及记录，其咨询服务非常落后。从2005年市场研究公司对X的调查发现，大多数的（60%）的成人对医药公司向社会发出的全部有关药品的信息（正负面）都持“不十分相信”、“根本不相信”两种态度[15]。此次调查也反映医药领域出现一个严重的问题：信任危机。自此，人们越来越重视药学服务。最近这些年，国际上大多数药师已将药学服务方式转变为以患者为主，就是为了确保病患在医治的时候可以兼顾经济、疗效[16]。

药房的药品数量多且品种较为齐全，但药物质量良莠不齐，存在鱼龙混杂的现象。药是以人为使用对象，用以预防、治疗人的疾病的物品，它与人的生命安全息息相关，药品质量直接影响疾病治疗效果，没有安全保证、质量差的药品会对人体造成损害，甚至有无良商家夸大药品的效果，危害了患者的利益，严重可能会危及生命[17]。现阶段，我国药房药师还处于专业水平较低的情况，药师作为为患者提供药学服务的一方，必须以强大的医药学知识体系为基础，并且在从业过程中不断拓展自己的知识面，更新自身的知识体系。另一方面，药师的服务态度也需要改善。作为服务人员，应该秉承以人为本的中心思想，但许多药师服务意识较差，甚至没有基本服务素质，也会恶化医患关系[18]。

在我们国家，药房陆续进行了计算机管理，可是因为各种各样的让大多数的药房几乎在取药以及发药等一系列的日常工作中停滞不前，其服务工作者也只可以机械的工作着。不可以利用计算机获得现代信息以及进行文件检索，所以不可以跟病患进行仔细的交流，告知他们该如何用药，怎样对那些也许会出现的不良反应进行正确的处理[19]。

就药房来说，他们的战争已从过去的价格战、终端站、广告战开始向品牌站转变。药学服务就是这场战争中的一把利剑，它直接促进了药店的经营。虽说在药房的运营以及发展极其重要，且大部分的药房早已（开始）意识到这个问题，可是就药房、药店的大致情况而言，药学服务未曾得到真正的进行也可以说服务不符合要求。药房属于直面顾客的企业，它所开展的药学服务属于药学服务方面的基础，它以满足顾客的所需利益为目的，药学服务的本质是为了减少用药过程中的不良反应以及确保药品药效可以发挥得最好[20]。药房的工作者不管处于何种情况，都需要把病患的身体健康放在第一位，向顾客提供适用、合格的药品，再为他们做一些正确的建议。

2 不合理用药发生原因

　2.1医师专业水平不高

通常购药者都希望在药房购药过程中，能够得到医师的正确、有效的指导，可见，为临床用药中提供药学服务的医师是给予购药者相关服务和指导的主要力量。同时，医师的业务素质决定了购药者用药的安全性、科学性和药学服务的水平。但是现阶段来看，大多数临床用药中提供药学服务的医师通常在上岗前没有进行过全面的、系统性的培训，因此其对药物间的不良反应和相互作用的认识都不全面，难以针对购药者具体的需求给出相应的用药意见。大众是药学进行服务的对象，他们拥有决定权，若药学服务水平可以做到要求的优化程度就可以提高大众对他们的认可程度，所以，药学服务水平的高低由大众决定。且从中国眼前的国情出发，社会大众并不怎么认识药学管理服务。主要表现在：临床用药中在对顾客信息提取以及建档的时候，大部分的消费者顾及自己的安全问题，出于保护自己的心理就提供一些虚假信息，也有的人不填写。就比如，假的过往病史、信息不正确，故意不说家族病史，以至于医师配药的时候，没有办法为他们提供正确的药物服务，即不符合用药建议，同时也不利于病患的身心健康，加大了使用药品的危险。

　2.2西药联用方面

科学、合理地联合使用两种或两种以上药物对患者进行治疗，可以显著增强药效，降低药物剂量，降低患者不良反应发生风险，缩短治疗时间，使患者得到更快康复。但是西药联用缺乏合理性时，则会大大降低药效，增强药物毒副作用，甚至会导致患者出现药物中毒，威胁其健康及生命安全。因此，西药联用时，工作人员须具备扎实的专业基础知识，同时还需保持认真、严谨的工作态度，保证联合用药处方的合理性。

　2.3执业医师数量不足

自建立临床用药到现在，所有的医师都要求他们拥有执照，我们国家的医师领域的人数日益增多，可是我们人口数量太多，跟发达国家相比，我国的医师就显得比较少。还有就是我们国家的医师领域现在还有许多不足之处存在。大多数的临床用药中医师存在的意义只是弥补人数的不足，都没有拥有执照，而那些持证的药房也只将其挂在大厅之中作为装饰品。据调查可知，医师行业仅有50%的医师将自己的医师资格正确使用，部分医师从事着不合法的兼职，由此被有关机关查处。医师从事药物学服务工作的重要依据就是执业医师证，所以，开办临床用药中的时候应该配有专业、正式的从业证，填报真实的姓名、工作职位，一定要明文规定。

　2.4执业医师规范性文件的法律层级较低

执业医师制度进行这么些年来，从始至终都是有关部门的规范文件，缺少有关法律法规对他们的工作岗位进行明文规定（职责、义务、工作规范）。可是在国际上，英国、日本等国家都颁布了有关的《药房法》、《药剂师法》，明文规定了医师的服务标准。因为我们国家的执业医师立法比较落后，在执业医师监管方面制度不健全，缺乏高度的法治化；没有明文规定执业医师权利、义务、行为职责；没有确保执业医师工作岗位、权利、称谓；也没有对执业医师的工作行为进行有力的监控。这一些方面的罗东使得不能充分发挥执业医师的作用，使得服务水平不高，加剧了错误用药的频率。

3 合理用药中药学服务干预对策

　3.1重视医师队伍的建设

除了执业药师以外，通常药学技术人员也属于药学服务的供应者，二者一同形成了医院的药师团队。他们不但需具有精湛的药学专业技术，还需具备让人认同的沟通、服务技能，唯有如此，才可以合理有效地为消费者提供用药引导。所以，提升药师职业素养及专业知识是增强药学服务的主要渠道。首先，高校在药学专业人才的培育过程中，应该注重知识结构的提升，除了药学以外，还需提高对药师的管理学、医学、药物经济学、社会学等学科方面的培育及实际操作技巧的训练。其次，药品运营公司应不断的给予执业药师学习的机会，在现有的“点模式”培训或者全员培训的根基上，建立适宜不同岗位及个人责任需求的培训目标，这样不仅可以加强整体的业务实力，还能为个体供应更加适宜的发展机遇。医院从人才到商品再到品牌宣传等方面进行重新梳理和规划。

　　3.2医师应重视用药管理

（1）对以往不安全用药事件发生的原因与发生率进行全面分析和统计，并依据分析结果制定出针对性的药房药师用药管理措施。

（2）严格落实用药管理办法，先对相关药师与药学技术人员进行基础用药知识培训，让药师与药学技术人员充分了解各类药物的不良反应与禁忌，降低药物不良反应的发生率；此外，加强药师培训，提高其责任心与心理素质，让其明确认知自身的重要性、职责以及工作疏忽或失误可能引发的严重后果，并制定出严格的奖惩措施；定期开展培训与考核，并把考核结果归于奖金发放项目；加强监管力度，若发现不良用药事件，立马进行纠正，并严肃处理相关人员，增强药师对于合理用药的重视程度。

（3）不良反应监护，药师应详细检查患者的各项药物用药情况与不良反应情况，并鼓励患者在出现不良反应后马上告知药师，以便药师及时对不良反应发生的原因和引发的药物进行全面分析，准确判定是正常药物副作用、过敏反应还是用药不合理引发的不良反应，并依据判定结果对其治疗方案进行合理调整，要提高患者用药疗效的基础上，降低不良用药事件的发生率。药房在药品进货和验收的过程，应严格遵守相关规章制度，并严格控制药品的质量，确保药品使用者的身体健康和生命安全，只有确保了药品的质量，才能够提升民众对药房的信任度。同时，药房还应提供优良药学服务，以提高自身的市场竞争力，促进药房各项工作的稳定、顺利地开展。此外，药房还应杜绝为了实现利益最大化而贩卖假冒伪劣药品的情况，并清晰认识到只有为购药者提供优良质量的药品及服务才是确保自身发展的关键，因此药房应严格按照国家法律法规来展开各项工作。

　3.3加强药师干预

对医院的药剂师进行统一培训，增强药剂师的药学干预意识和干预水平，配置专职药剂师与医护人员一起共同制定抗生素使用方案，并严格审核临床医生开具的抗生素处方，及时发现抗生素不合理用药情况并提出调整意见，保障抗生素使用合理。制定门诊和住院患者的抗生素使用评估标准，定期对各科室医生所开具的抗生素处方进行审核，并对审核结果进行上报和登记，将医生的绩效考核与抗生素使用情况直接挂钩，制定相应的奖惩措施。严格控制抗生素使用，对于第Ⅰ、Ⅱ代头孢菌素能够治愈的患者尽量选用前代药物，减少第Ⅲ代头孢菌素使用。高危感染患者可使用广谱杀菌性强、价格低廉的抗生素，无感染症状的患者尽量避免使用抗生素。

为保障抗生素的正确使用应注意加强对临床医生的药学培训，定期组织医务人员进行药学培训，增加其对抗生素相关知识的了解，提升其抗生素合理使用意识。对于具有处方权的医生，应结合医院抗生素应用情况，进行抗生素使用知识普及，如常见感染病原菌、抗生素选用指征以及细菌耐药性等，并及时进行新抗生素知识培训，以便临床医师能够及时了解新药物的作用机制、适应症以及使用方法等。

　3.4药师干预用药

药师认真学习医院药学，利用业余时间学习相关医疗知识，定期收集并整理药物处方审方的经典病例，总结影响审方质量的相关因素，并提出相应的改进对策，包括学习并归结处方审方的注意要点，详细了解药物的使用说明书，严格遵循“三基三严”（三基即基础理论、基础知识、基本技术，三严即严格要求、严密组织、严谨态度）原则等。积极深入临床一线，以便及时发现临床治疗方案中存在的问题，并给出解决建议，包括药物作用、配伍禁忌、不良反应等，以此纠正临床不合理用药，预防医疗不良事件发生。加强与临床科室沟通，促进临床合理用药，努力提高药学服务质量。加强与患者的沟通，对患者进行合理用药的宣传，充实药学服务内容，同时根据不同患者的实际情况指导其合理用药，指导方式包括书面形式、口头讲解等，指导内容包括药物种类、用法、用量、注意要点、药效、可能发生的不良反应以及相应的处理方法等，以提高患者的用药依从性。给各科室的医护人员提供真实的药品信息和新药知识，以提高其药学知识。

案例：患者女，35岁，诉盆腔有积液，积液量多，伴疼痛感，诊断为盆腔炎，咨询l临床药师该使用何种药物。根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》中盆腔炎的诊治原则，盆腔炎病原大多为需氧菌、厌氧菌、沙眼衣原体及支原体等某些病原体的混合感染，建议治疗时应尽量覆盖上述病原微生物。宜选药物：通常选用二代或三代头孢菌素类+甲硝唑/替硝唑+多西环素/N奇霉素，或青霉素类+甲硝唑/替硝唑+多西环素/阿奇霉素，或氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑/替硝唑。临床药师推荐使用头孢西丁+甲硝唑。

　3.5拓展药学服务的内容形式

社会药房应加强自身的服务水准、展开药学服务及对药学服务领域进行确立，研发药学服务项目，包含和药品营销有关的、有效的、可靠的用药的效果、引导及副作用的管理，及和疾病救治有关的健康教育和生活引导，特别是对用药特殊群体进行回访及跟进等，同时引进海外发达的服务经验，如；加强预防保健当中的占比，疾病治疗和用药中的干涉，医院处方的干涉等。必须有效地对用药进行引导，需有针对性地为不同类型的疾病病患构建药历，需持续的对社会药店患者特色化的用药档案进行改善。做好疾病防护的工作，提供多样化的特务，社会药房能为病患供应多样化的个性服务，譬如：展开免疫接种服务，为执业药师进行有关技术和免疫知识等方面的训练后，在社区和社会药房执行免疫接种和预防工作。

3.6药师应重视用药管理

（1）对以往不安全用药事件发生的原因与发生率进行全面分析和统计，并依据分析结果制定出针对性的社会药房药师用药管理措施。

例：患者男，78岁，诊断为心功能不全，心功能Ⅲ级，尿少，临床医师想给予利尿合剂，咨询临床药师多巴胺与呋塞米能否配伍。临床药师回复存在配伍禁忌。呋塞米注射液呈弱碱性，与盐酸多巴胺直接混合可使其发生酸碱中和反应和氧化还原反应，使盐酸多巴胺氧化而形成黑色聚合物。尽管呋塞米和多巴胺配伍在药理作用上有协同作用，但是在物理化学上存在配伍禁忌。因此，二者联合使用时，不能混合注射，避免抽人同一注射器中，避免通过三通连接泵人，泵人应用时只能分别通过不同的静脉通路泵人，注射应用时，2种药物之间应用生理盐水将原输液管冲洗干净。现配现用，避免延长配置时间，因为时间越长就越容易出现变色。最好要开放两个静脉通道，或者呋塞米改变使用方法，如静脉注射、口服等，或者给药时间改变，可以避免2种药物直接作用而产生浑浊或沉淀，以免发生配伍禁忌，避免给患者带来不良后果。

结论

在医疗卫生行业不断发展的过程中，人们对医疗服务质量的要求逐渐提升。多方位的药物服务即是医院发展的必然要求，也是医患双方的共同需求，更是保证临床合理用药的有效保障。新医改环境下，各大医院应重视药学服务的重要性，以患者的用药效果及安全性为出发点，不断提升药师的专业水平，使其能够为临床医生、护士以及患者提供全面、细致、科学的药学指导，以此确保临床合理用药，促进临床治疗效果的提升，促使患者尽早恢复健康，这对医院实现医疗改革、提高社会效益、增强竞争能力也具有重要意义。此外，临床用药中还应杜绝为了实现利益最大化而贩卖假冒伪劣药品的情况，并清晰认识到只有为购药者提供优良质量的药品及服务才是确保自身发展的关键，因此临床用药中应严格按照国家法律法规来展开各项工作。

致谢

首先衷心感谢我的指导老师，他是一位认真负责，热情的老师，在整个毕业论文的写作过程中，他都对我进行了严谨的指导和详细的修改，从他身上我也学到了很多，比如严谨认真，一丝不苟的工作作风。我将永远记住他曾经给予我的教导，我要向指导老师表达我内心最崇高的敬意和衷心的感谢!

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