利妥昔单抗治疗恶性淋巴瘤的研究进展

摘　要

为了分析恶性淋巴瘤中应用利妥昔单抗治疗的效果，文章在中国知网、万方数据库等平台查找相关资料。策略：利妥昔单抗作为首个获批的对淋巴瘤有效果的单抗而存在，其关于诱导治疗获得缓解后的滤泡淋巴瘤的维持治疗中对病患有更好的效果，而在滤泡淋巴瘤和弥漫大B细胞性淋巴瘤之类的B细胞非霍奇金淋巴瘤的治疗中也显示出了突出效果。在淋巴瘤的治疗方法持续优化后，现阶段人们都致力于研究怎样做到将后期的治疗把控好。该篇论文查阅了大量国内外的有关资料，概述了利妥昔单抗在淋巴瘤维持治疗中的近期发展。

关键词：恶性淋巴瘤；利妥昔单抗；药理；发病机制

1绪论

　1.1选题目的与意义

对于滤泡淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）和弥漫大B细胞性淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DL⁃BCL）之类的B细胞非霍奇金淋巴瘤的治疗有突出效果的利妥昔单抗，它在该类淋巴瘤治疗中占据一线地位，且无法替代，同时它还是首个作为单抗而获批的淋巴瘤治疗药物。利妥昔单抗在惰性非霍奇金淋巴瘤的维持治疗中也显示出了强大的效果。其很好地帮助了初治以及复发/难治性滤泡性淋巴瘤病患的无进展生存（progression-free survival，PFS），所以获得了ESMO（欧洲肿瘤内科学会）和NCCN类（X国立综合癌症网络）的指南肯定，并且被看作标准治疗。发展至今，利妥昔单抗用于滤泡淋巴瘤治疗也在治疗手段的进一步优化中有了各种不同的看法。除此之外的其他各种淋巴瘤也有相关的研究进展。该篇论文就该药物在淋巴瘤中的作用和近期研究做了概述，以及研究了利妥昔单抗的未来发展。

1.2国内外研究现状分析

利妥昔单抗与其他药物治疗滤泡淋巴瘤晚期病患，在病情缓和后，单独使用利妥昔单抗进行维持治疗会有更好的效果。张肇铱等[1]采取该药物联合其他药物对高肿瘤负荷FL病患进行治疗后，任意选出病患（观察组）与利妥昔单抗维持治疗两年病患（维持组）进行对比观察。2013年由X血液学会（American Society of Hematology，ASH）[2]公布了在6年内的研究，维持组的PFS不仅和滤泡淋巴瘤国际预后指数（Follicular Lymphoma International Prognostic Index，FLIPI）无相关性，而且在6年内PFS都比观察组情况好，统计结果具备显著性（59.2% vs. 42.7%，P<0.001），因此更加突出了利妥昔单抗在高肿瘤负荷FL后期治疗的良好效果。利妥昔单抗单独治疗低肿瘤负荷FL病情缓和后，是否需要持续使用利妥昔单抗进行维持，还是在观察到有效果后再进行利妥昔单抗给药，现在还是众说纷纭。

李艳等[3]对初治低肿瘤负荷FL病患用利妥昔单抗进行4次标准剂量的治疗，在病情得到缓和后对病患任意抽选：一组（134例）作为再治疗组，就是在观察到变化后，再次使用利妥昔单抗进行治疗，另一组（140例）则是即刻维持组，马上使用药物进行维持治疗。目前得到的4.5年观察结果是：这两组病患在生存质量以及治疗失败时间（time to treatment failure，TTF）两项上的差异并不显著，即使在3年内再治疗组利用细胞毒化疗药的比即刻维持组要高（95% vs. 84%，P=0.03），在利妥昔单抗中位用药次数上来说，即刻维持组（18次）要比另一组（4次）多。陈志勇等人的[4]结果可知，对于低肿瘤负荷FL在用药并且病情得到缓和后，在观察到有变化后再次进行药物治疗也是被接受的，性价比也相对的高一些。

王蕾等人[5]对复发/难治性惰性非霍奇金淋巴瘤进行研究，结果显示两组不存在显著的差异，而利妥昔单抗的使用量在再治疗组中要低于另一组（30%）。

就目前而言，人们研究了许多上述即刻维持治疗与再治疗的案例，但始终无法获得一个确切的结论。对于FL这个惰性淋巴瘤，它的生存期很长，因此在选择治疗策略时，一些毒性比较小的新方法较R-CHOP方案来说更加吸引人。其中就有利妥昔单抗和苯达莫司汀（RB方案）联合用药不仅在毒性上更小，还对PFS有更好的帮助。马忠正等人[6]对惰性淋巴瘤研究组（Study group indolenlymphomas，StiL）研究里面（NHL-2-2003），RB和RF（利妥昔单抗和氟达拉滨联合用药）方案小样本调查表明，在中位总生存上，维持治疗组（40例）比对比另一组有了更好的效果，具备显著性（未达到 vs. 59.3个月，P=0.010 4）；在PFS上维持治疗组同样具备良好进展（56.0个月 vs. 24.7个月，P<0.001 3），然后在小样本范围内获得的结果需要再次进行扩大样本来再次验证。

R-FND策略（米托蒽醌、利妥昔单抗、地塞米松以及氟达拉滨联合给药）同样是毒性比较低的治疗方案，而且在治疗FL老年病患上有更好的效果。陈玉等人[7]对老年病患（60-75岁）初治使用R-FND策略4个周期，再给予利妥昔单抗4个周期治疗，病情得到缓和后，进行利妥昔单抗维持治疗（4次，2个月1次）以及另一组观察后再治疗。从结果来看，在OS上差异并不显著，且维持组的PFS对比另一组也没有显著改善（2 年 PFS：81% vs. 69%，P=0.226）。和这个研究结果一样的PRIMA研究，其中进行R-FCM给药方案的28例病患，也没有在利妥昔单抗维持治疗里显示出更好的效果。

利妥昔单抗维持治疗无法让全部病患得到更好的疗效，前期的化疗策略也能够造成结果的不一致[8]。许多较大的研究项目结果都显示出治疗难治性/复发FL，利妥昔单抗在二线治疗病情缓和之后维持治疗效果较好，这其中也包括了德国低级别淋巴瘤研究组（German Low-Grade Lympho⁃ma Study Group，GLSG）以及EORTC 20981。该药物的维持治疗时间还没有明确，几个月到两年都有，而给药到病患情况有效果之后在停药则是RESORT的调查项目。

2药理作用

　2.1淋巴瘤发病机制

14 号染色体免疫球蛋白重链 IgH 基因以及18 号染色体BCL-2 基因进行了转位t（14;18）（q32;q21)是其中具备特征性的变异，同时18 号染色体BCL-2 基因位点的断裂（ CPG 位点内在脆性）以及14 号染色体上IgH 位点双链断裂（缺陷 RAG 介导的 VDJ 重组）[9]。以至于BCL-2/JH融合基因特异出现，导致BCL-2原癌基因的过度表达，破坏原有凋亡过程的进行，使得本应该程序性死亡的淋巴细胞异常抑制。因此可以定量BCL-2蛋白来判断FL，同时该蛋白也是用来判断FL的标记物，不过该蛋白的表达并不能在全部的病变组织里面被测到。

2.2利妥昔单抗药理

CD20为细胞膜上抗原，可以和利妥昔单抗发生特异结合，并且不会在结合后从包膜中脱离或者受到胞吞作用[10]。利妥昔单抗的注射液中起到药效的就是利妥昔单抗，它是鼠/人嵌合单抗。CD20并不能在血浆中以游离形式存在，所以和抗体竞争性结合也是不可能的。B淋巴细胞的CD20抗原会和利妥昔单抗结合导致B细胞发生溶解。抗体依赖性细胞的细胞毒性(ADCC)以及补体依赖性细胞毒性(CDC)都可能是细胞发生溶解的机制。姜丽等人[11]体外实验表明：对药物不敏感的人体淋巴细胞在使用利妥昔单抗后，会对某些药物产生反应。

CD20在成熟B淋巴细胞以及前B外表，能和利妥昔单抗产生抗原抗体反应，但是一些健康组织、前前B细胞、造血干细胞以及健康浆细胞是没有CD20表达的。B细胞性非霍奇金淋巴瘤中高于95%的癌细胞有CD20存在[12]。CD20并不能在血浆中以游离形式存在，所以和抗体竞争性结合也是不可能的。并且不会在和单抗结合后从包膜中脱离或者受到胞吞作用。B淋巴细胞的CD20抗原会和利妥昔单抗结合导致B细胞发生溶解，反应机制有可能是上述的ADCC和CDC。外周B细胞数量在首次注射利妥昔单抗后显著减少，恢复发生在6个月之后，完全正常则在结束治疗的9到12个月期间。王波涛等人[13]实验表明：对药物不敏感的人体淋巴细胞在使用利妥昔单抗（美罗华）后，会对某些药物产生反应。

　2.3治疗效果

　　2.3.1非霍奇全氏淋巴瘤(NHL)

李俊等人[14-15]通过利妥昔单抗联合CHOP对FL初治（40例）病患进行6个周期的给药，结果显示CR率是55%，而总有效率是95%，这是一个Ⅱ期临床研究。Laurie等在对弥漫性大B细胞NHL晚期（292例）治疗进行研究，对患者进行CHOP和利妥昔单抗给药，其中联合治疗（152例），而CHOP治疗（140例），研究显示在总生存率上来说，CHOP单独治疗低于联合治疗，还发现联合用药治疗效果和年龄无关，在2a无病生存率以及总生存率差异上都不显著。葛晓雯等人[16]的调查显示，通过R-FCM方案对再次发病患者进行给药。可以明显让PFS变长。利妥昔单抗和放射性核素一起使用对于NHL有更好的效果，让治疗淋巴瘤方案又多了一个新思路。许许多多的案例都显示了利妥昔单抗和其它药物同时使用能够让病患缓和期变长，更加安全并且得到缓和的概率更高，治疗效果也不和年龄相关。

　2.3.2治疗性淋巴细胞白血病(CLL)

利妥昔单抗联合环磷酰胺与氟达拉滨用药能够使CR率变高，这是MD1Anderson癌症中心的研究结果，生存质量以及预后因素也是在治疗CLL时要分析到的，因为部分研究者的观点是：在进行联合给药后，病患的血液毒性变高[17]。缑凤等人[18]对50（有40例为CLL）名病患进行输注给药，给药剂量与治疗效果显示了相关性，首次剂量为375mg/m2，到第二次则由500mg开始到2250mg/m2，在反应率上极限大剂量为75%，而极限小剂量则为22%。

　2.3.3B淋巴细胞与免疫异常

利妥昔单抗特异性的和B细胞膜上的CD20抗原发生反应，让B细胞发生溶解反应，导致其数量急剧降低[19]。B细胞的形成过程包括：前B-未成熟-初始-成熟-记忆B淋巴细胞-分化为浆细胞（生产抗体），它参与到获得性免疫应答当中。B细胞传递自身抗原来参与其它细胞免疫反应；产生白介素（IL-4，IL-10）参与反应；对非自身抗原递呈细胞产生反应；利用分泌出的免疫球蛋白参与反应；以及与T淋巴细胞不正常的反应导致的免疫系统病变问题十分突出，这些都是B细胞和CD20会介导的免疫反应[20]。

　2.3.4B细胞清除在自身免疫性疾病中的应用

对于系统性红斑狼疮免疫疾病的治疗，叶晨静等人[21]利用CTX联合利妥昔单抗对6名病患（使用常用药物没有效果）进行给药，包括了伴有中枢神经系统疾病的1名病患和Ⅳ型狼疮性肾炎的3名病患。用药后2名已经发生肾脏病变的病患和4名血沉/血红蛋白病患情况转好，2名病患抗dsDNA的相关抗体滴度显著减少，而且没有表现出有不良反应。像这类的联合给药方式能够高效的溶解记忆B细胞，也是预防生成HACAs的良好手段。由此可见通过利妥昔单抗对SLE病患进行给药是比较好的方式。不过至今为止还没有更多更加有说服力的研究发表，仅仅只是少数的研究结果不足以成为实证。除此之外，还有很多不明之处有待解决，包括不同SLE病患之间用药后疗效会不会不同，提前给予利妥昔单抗全剂量以及联合其他细胞毒药物能不能预防生成HACAs，怎样判断治疗结束时间，需不需要与别的药物联合使用，在使用利妥昔单抗治疗6个月后，绝大部分病患的B细胞开始恢复，这些会不会再次引起病患不适，以及什么时间开始进行二次治疗，需要的用药量等，要通过更多的研究分析来明确[22]。

2.3.5特发性血小板减少性紫癜(ITP)

利妥昔单抗在用药过程中表现出了更低的毒性，最为新型生物药存在，对于难治性ITP（出血严重）有良好的效果，能够用来治疗对传统药物治疗不敏感的病患。关于治疗ITP的体液免疫方式在利妥昔单抗对于ITP的良好效果影响下，也吸引了更多的人进行研究[23]。一项回顾研究[24]中，对传统药物给药没有效果的12名难治性ITP病患使用利妥昔单抗治疗过程进行总结分析，有4名病患伴有Evans综合征。在使用利妥昔单抗的同时，还对6名病患联合其余药物或是进行了皮质激素给药。其中切脾与未切脾病患都有表现出了效果，有5名病患获CR。利妥昔单抗的临床研究始终被其高昂的成本束缚，并且该药物作用方式以及更加明确的使用策略还有待更加深入的探索。

3 利妥昔单抗的临床应用

3.1初治性淋巴瘤治疗

刘飞[25]研究表明，通过R-CVP以及R-CHOP来进行淋巴瘤的初治，治疗结果显示全部病患都有相关反应，病情得到一定缓和的占比10.3%，而病情得到完全缓和的占比65.5%，使用美罗华进行治疗时，在2个月中位疗程内发生了反应，说明该药物对FL病患初治是有效果的。病患OS和PFS情况能够通过初治达CR变好，所以常常在治疗FL时将其作为靶点。美罗华联合其他药物初治滤泡淋巴瘤是最好的选择策略，不管从短期还是长远来看，都能对病患产生良好效果。

　3.2难治性淋巴瘤治疗

FL病患在使用美罗华之后再次复发会造成CD20的缺失，使得复发后美罗华疗效不佳，要判断复发后淋巴瘤是否转为恶性需要取活淋巴组织来做测定。在复发后，怎样更好的治疗这一疾病尚未定论，黄静研究[26]中有两组治疗案例，一组为美罗华给药治疗复发FL，另一组为联合苯达莫司汀和阿托珠单抗（获EMA批准使用）用于6个月一期治疗后有效果的病患。FL病患随机进行美罗华给药或者阿托珠单抗联合给药，并进行后期治疗。阿托珠组给药后出现不良反应的比例在3-5年内更高，说明使用美罗华再次治疗FL和阿托珠联合用药相比较更加符合要求。

美罗华联合用药可以稳定一些没有经过治疗的病患情况，其诱导作用让病人缓和时间变得更长。张小可等人[27]关于185例复发/难治性FL的调查分析结果显示，在诱导率上来说，化疗病患是46%，而美罗华使用后总体缓解率（ORR）病患为67%。其中选出一些治疗有效果的病人进行分组，一组用于对比观察，而另一组则使用美罗华进行维持治疗。中位观察35个月后，两组中位EFS为维持治疗组2年，观察组1年。上述病人当中晚期病患占了85%，并且有较大部分病人已经发生了显著病变，说明美罗华对于高肿瘤负荷病人的治疗中有一定的效果。

　3.3其他类型淋巴瘤治疗

在原发性结膜FL的产生位置进行美罗华给药后，绝大部分病人在4年观察期间病情得到完全缓和，这是张小可等人[28]进行的研究，并且同时验证了其安全有效性。发现美罗华在局部组织中可以使用后，一些对静注美罗华产生抗药性的病人也可以通过组织注射进行治疗，并且有一定的效果，分析原因大概是局部给药剂量大。一些需要进行外放治疗的恶性淋巴瘤位置比较特别，例如结膜型FL，在首选疗法后会带来一系列的副作用，包括视力受损、白内障、视网膜病、结膜炎以及干眼之类的。结膜型FL病人的治疗在现阶段的指南中，更加倾向美罗华与强的松、长春新碱以及环磷酰胺或者CHOP共同使用。和以往的治疗方案比较发现，通过在结膜下注射美罗华进行维持治疗不会发生病变和淋巴瘤共处的情况，使用后副作用少且没有其他不好的作用。

　3.4维持诱导治疗

盛薇薇研究[29]证明，和观察组进行比较，使用美罗华进行持续治疗的病人在总生存率方面不存在优势，不过无进展生存率明显变高。在Joseph M Tuscano的研究中，美罗华和来那度胺共同对22例难治性以及复发病人用药，结果显示病人平均反应连续期在43个月的观察期中为15.4个月；其中病情全部缓和占比40.9%，总反应率占比77%。通过美罗华进行连续用药的病人总生存率达到100%，无进展生存期在3年内为92.3%，和没有进行后续给药的病人相比较高

4 利妥昔单抗的临床研究进展

近年来对于美罗华在持续治疗中的研究一直在进行着，并且有争议，即使很多临床实验表明了其在FL类的淋巴瘤治疗中有良好的效果，同时多国都有指南表示认可。2011年，代湘云等人[30]关于美罗华维持治疗的分析表明其在初治病人时对于总生存没有明显作用，不过能够改善FL总生存（HR=0.76，95% CI=0.62～0.92），PRIMA研究里面没有增加这个结论。而大多临床实验都显示，美罗华维持治疗在总生存上没有影响，而能够改善无进展生存。

FL在用药策略优化后，逐渐作为生长期长，并且在有治疗效果后进行挽救治疗也有益的淋巴瘤而存在，我们始终需要知道的是美罗华持续治疗无法使总生存增长的情况下，病人生存质量是不是真的较PFS更好。在之后的研究过程中也有必要投入更多精力在这个方面[31]。最近Idelalisib等低毒新型靶向药可以用来治疗滤泡淋巴瘤，还不断的向一线药物发展，而以前的结论表明美罗华维持治疗可以让细胞毒药物的使用时间向后延，所以关于美罗华在这个角度的优势还需要进一步的讨论。

在以前的研究中都没有或是很少使用3级FL病人作为调研对象，基本都是1-2级病人，所以美罗华维持治疗可能存在个体差异。即使现今参照DLBCL进行3级FL病患治疗，还是需要进一步考察维持治疗对这类病人的改善作用。在研究中还发现美罗华在血清清除率方面女性明显比男性要低[32]。

李洋等人[33]的实验将女性作为对照组，把男性DLBCL病人的美罗华使用量由原来的375mg/m2增加为500 mg/m2，在加大美罗华使用量之后，在预后方面，男性病人获得了角度益处。因此美罗华的使用量在男女之间要不要进行区分还需要继续讨论。

结论

恶性淋巴瘤在病人中表现差异很大，整体而言它的预后还是有优势的，这类淋巴瘤是较为普遍的一种惰性淋巴瘤，该类病人部分没有进行常规治疗而继续存活了几十年，但也有人发病十分猛烈，在一开始就发生了组织病变，还有15%病人确诊2年之间就去世了。美罗华用于FL病人给药和其余单纯用药策略对比，CR率明显更高，而总生存率（6年）也能够高至87.4%，PFS和OS都显著变好，PFS达到6-8年，作为FL治疗的一线策略。要更好的优化预后就需要更早的确诊，而后进行大剂量的美罗华给药。很大部分病人能够在使用美罗华后延长无进展生存期，使得其在FL治疗中拥有不可撼动的地位，不过还是有一些病人在短期内就再次发病，并且表现出对药物不敏感，现今还未出现可以较好用于难治性/复发性病人的策略。所以，在今后的研究中，应该注重一些靶向药物的研发，以及使用其他生物学标志确定FL病人，防止漏检错检，增加病人的确诊率。

致谢

从论文选题到收集资料，再到写提纲，其中经历了聒噪、痛苦和彷徨，在写论文的过程中心情是五味杂陈的。开始选题时很迷茫，不知该怎么选好，幸而在同学和任课老师的帮助下，才得以确定。然后就是最难的找资料，由于首次写论文，不懂该怎么着手去收集、归纳资料，因而花费了好多时间在这上面，但收集到的资料真正能用上的却没多少。这时得感谢我的指导老师，他始终给予我细心的指导和不懈的支持。从论文框架到细节修改，都给予了细致的指导，提出了很多宝贵的意见与建议。老师以其严肃的科学态度，严谨的治学精神，精益求精的工作作风和大胆创新的进取精神深深地感染和激励着我。他渊博的知识、开阔的视野和敏锐的思维给了我深深的启迪，这篇论文是在老师的精心指导和大力支持下才完成的。在此谨向老师致以诚挚的谢意和崇高的敬意。