基层医生吸入性激素雾化制剂用药情况调查

【摘要】目的：随着雾化吸入疗法的普及，部分基层医院也能接触并使用吸入性激素雾化制剂。与传统的口服用药和静脉注射相比，雾化吸入疗法具有针对呼吸道炎症有着更为优良或相当的疗效，不良反应发生率低且不良反应发作程度小，以及配合雾化机操作简便的特点。而我国基层医院的雾化开展仍存不足，一定程度也影响着居民对呼吸系统疾病的治疗体验。因此，调查基于此背景下基层医生对吸入性激素雾化制剂用药情况是很有必要的。方法：本文使用了文献参考法、专家访谈法、实地调查法和统计分析法。本文先是在基于国内外相关研究的基层上，结合雾化制剂的特点，总结了研究雾化吸入疗法开展的几个方向，分别是基层医院雾化条件、吸入性激素雾化制剂消耗情况、基层医生对雾化制剂的认可度分析、患者雾化处方分析。其次，制作出基层医院雾化设备数量和雾化制剂月消耗量表，通过实地拜访对数据统计并结合针国内雾化吸入疗法开展存在的问题进行总结，设计用于基层医院对医生的实地拜访提问的问题并收集。最后，整理收集数据，筛选重要的影响因素并分析作用方式、关系性以及未来的趋势，并得出研究结论。结论：（1）调查地区的基层医院雾化条件情况较差；（2）调查地区的基层医院的吸入性激素雾化制剂的使用率偏低；（3）调查地区的基层医生对吸入性激素雾化制剂的看法基本持支持态度，但患者对雾化吸入疗法的依从性较差。基于以上结论，结合存在的问题，对我国基层医院推行雾化吸入疗法提出建议。

【关键词】吸入性激素雾化制剂；雾化吸入疗法；呼吸系统疾病

1前言

1.1 研究背景

吸入性糖皮质激素(ICS)作为雾化吸入药物，用于治疗哮喘、慢性支气管炎症、慢阻肺等相关呼吸系统疾病，在国内外的临床应用中均显示出优良的雾化吸入疗效。糖皮质激素雾化吸入疗法作为一项新的支气管呼吸治疗的新技术，对其应用及存在的问题，在近几年不断完善和修订了《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识》[1]，用于研究指导儿科临床实践。在我国，雾化吸入疗法以其可靠的疗效、良好的安全性和简易的操作性，在呼吸疾病的领域上已获得了广泛应用，特别是在儿科呼吸疾病领域普遍应用；不仅用于对支气管儿科哮喘的长期治疗与控制和急性哮喘发作，也广泛应用于其他呼吸系统的疾病，如闭塞性毛细支气管炎、咳嗽变异性哮喘和围手术期气道管理等。近年来，雾化吸入疗法在各级医院应用进展越来越快，而患者也越来越接受使用吸入性激素雾化制剂治疗呼吸系统的相关疾病，甚至有些家庭在家中都安置了雾化机，与此同时，越来越多的雾化产品层出不穷。

但是在传统的雾化设备吸入治疗和糖皮质激素联合疗法的实际治疗和应用中，尚仍然存在一些亟待解决的问题，突出的表现仍然存在，如普通基层或非雾化呼吸专业的医生、护理人员缺乏对于雾化的基本认识或了解不够全面；医生不能正确地掌握传统的雾化设备吸入治疗的其适应证，例如小儿闭塞性细支气管炎、间质性的心肺功能等疾病以及对用法用量不明确；面对特定的疾病，如何正确结合其主要临床的病情，选择不同的治疗药物和方法进行其配伍，以及如何合理地确定其剂量和相应的疗程；对于各种的雾化吸入设备，应如何正确地选择和使用；如何指导家庭对雾化设备吸入的正确选择和使用，引导和规范雾化管理等。

1.2研究现状

根据WHO对普通哮喘的临床流行病学的调查，目前估计全球大约有3亿的哮喘患者，至2025年，全世界的哮喘疾病患者人数将有可能会再增加1亿多人。在我国现代的儿科临床医学中，绝大多数的患者认为早期哮喘的首次反复发作的年龄应该为3周岁以下，而且普遍认为哮喘病具有极强的反复发作性，很难彻底地得到有效根治[2]。

以常见的儿童喘息为例，学龄前儿童喘息的发生率为32%-49%：一项研究对7251个欧美家庭进行电话访谈，这些家庭至少有1名1-5岁儿童，以了解哮喘样症状在学龄前儿童的发生率及其影响，研究共包括9490名儿童，既往6个月出现过哮喘样症状的占32%；另一项是图森儿童呼吸研究，对1246名新生儿进行为期6年的观察，以研究学龄前儿童喘息的自然史，最终826名儿童完成研究，其中0至6岁曾发生过喘息的占49%[3]。

在国外，临床研究已相继发现和证实，基于糖皮质激素具有雾化作用的吸入疗法在临床上具有良好的临床疗效、安全性和临床依从性，从而在儿科的哮喘和呼吸道感染等相关哮喘疾病的治疗领域和临床上得到普遍的应用。基于糖皮质激素的雾化吸入疗法能有效地减少儿童全身血液中糖皮质激素的使用量、减少哮喘患儿住院率、减少哮喘患儿的缺课和休息时间等。在国内和全球GINA(The Global Initiative for Asthma)[4]等系列的国际哮喘疾病防治常规和指南广泛得到推广和使用的同时，自2003年起，我国《儿童支气管哮喘防治常规》和《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》也把糖皮质激素吸入雾化疗法作为儿童防治支气管哮喘的一种首选疗法。

1.3研究意义

近年来，随着雾化观念在我国各大医院及医疗机构的普及，现在许多患有呼吸系统疾病的患者都能够接触并使用雾化吸入的糖皮质激素进行治疗。在雾化诞生之初，雾化条件十分落后，并没有专门的雾化器以供雾化使用。在医疗科技发展的近几十年中，已经从超声雾化器进而使用效率更高的压缩式雾化器，目前基层医院配备的雾化器也主要为压缩式雾化器。

雾化吸入疗法的原理是通过气体射流，药物经过雾化装置后形成细微颗粒,通过吸入方式进入呼吸道及肺部,沉积于肺泡，达到治疗疾病的目的[5]。由于雾化吸入疗法治疗呼吸系统相关疾病具有起效快、安全性高等特点深受医生和患者的青睐。此次研究目的对我国基层医生吸入性激素雾化制剂用药情况调查，进一步探索我国基层医生对雾化吸入疗法的开展情况，对解决目前关于雾化吸入疗法开展和推广存在的问题提供意见和参考。

1.4研究内容

本研究将调查并分析当下基层医生吸入性激素雾化制剂用药情况，包括其中可能存在影响雾化吸入疗法开展的因素，基层医生使用雾化吸入疗法对呼吸系统疾病患者的疗效情况以及基层医生对雾化目前的看法。结合实地调查，查阅相关的文献资料以及对基层医生的访谈，解决目前雾化吸入疗法在基层医院开展存在的难点，为推行雾化在基层医院的开展提供科学可行的建议和参考。

1.5 研究方法与技术路线

为了使研究结果能够可信，本文在数据以及分析采用以下的研究方法：

（1）文献研究法：通过知网、维普等平台，了解雾化吸入疗法的发展过程，了解近几年国家对吸入性激素雾化制剂的使用情况，收集相关的专家文献以及国内外权威共识及指南，为自己的研究打好理论基石。

（2）专家访谈法：对相关药品企业的学术研究员对现阶段主流的吸入性激素雾化制剂交流药品的安全性和疗效。

（3）实地调查法：实地走访基层医院，调查了解基层医院内医生对雾化吸入疗法的看法以及存在影响雾化吸入疗法的因素。

（4）统计分析法：收集相关数据进行统计分析，筛选重要的影响因素并分析作用方式、关系性以及未来的趋势。

本文研究的技术路线如下：（见图1）

　　图 1技术路线图

　　1.6 创新点

（1）国内目前对基层医生关于吸入性激素雾化制剂使用的详细调查仍存不足，其中包括针对地方基层医院的拜访，影响吸入性激素雾化制剂使用的几点因素，如基层医生实际看法以及从患者角度的考量。

（2）从调查基层医生关于吸入性激素雾化制剂使用情况，很大程度上反映了我国基层医院雾化吸入疗法的实际应用和推广，进而揭示我国现阶段基层医院针对呼吸系统疾病的医疗水平，对解决目前存在的问题提出一些参考。

（3）作者自身在医药企业实习，在工作时大多时间会接触到医生以及患者，能够更好的了解到医生以及患者的看法。

2理论基础

2.1 吸入性激素雾化制剂概述

2.1.1吸入性激素雾化制剂的定义

目前市面上所使用的吸入性激素雾化制剂本质上是吸入性糖皮质激素(ICS)，而追溯最早在1957年合成的ICS地塞米松[6]，在1958年地塞米松投入于呼吸系统治疗。

ICS的化学和药理作用主要在于皮肤和呼吸道具有局部的抗炎活性，ICS的广泛应用和发展可以准确的来说已经是迄今哮喘疾病治疗史上最重要的一项技术进步。同时，由于X的国家公共卫生院和联合国世界卫生组织共同成立并组织了“全球哮喘防治创议委员会(global initiative for asthma, GINA)[4]”并于1995年发表了《哮喘全球防治战略指南》，由于对GINA战略指南的制定和推广应用，使得哮喘的发作频率、严重感染程度、住院率及所需的医疗费用明显有所下降。

吸入性糖皮质激素ICS)剂型是目前对控制吸入性气道系统炎症最有效的一种治疗药物，市面上三种可供选择的药物分别有乙酸布地奈德（BUD)、丙酸倍氯米松(BDP)和氟替卡松(FP)[7]。除了定量雾化剂型，市面上目前较为流通的吸入性糖皮质激素剂型还有定量的气雾剂型、干粉剂型。

在雾化吸入疗法混悬液在支气管和呼吸系统疾病治疗中的重要性和应用专家的共识2016版[8]中明确提到，吸入性布地奈德糖皮质激素混悬液可广泛适用于哮喘、慢阻肺、支气管扩张症、慢性支气管炎、感染后的咳嗽和支气管周围手术期等支气管疾病或术后的管理方面。以目前深圳人民医院市面最常使用的吸入用布地奈德糖皮质素混悬液为典型的病例，2019年最新的国家基本医保药品目录中明确取消了吸入性布地奈德的药品限制给二线人群用药[9]，肯定了其安全和显著的疗效，可作为治疗一线用药。

2.1.2吸入性激素雾化制剂的特点

相比传统的口服和静脉注射的药品，吸入性激素雾化制剂具有以下的特点：

易于沉积下呼吸道的颗粒大小：早在上世纪50年代，由于环境中有害物质（如吸入的灰尘和病原体）的潜在毒性和肺部给药系统研究的需要，气溶胶的沉积已被广泛研究。气溶胶在人呼吸道的沉积主要有三种机制：惯性碰撞，重力沉降和布朗扩散[10]。这些机制适用于不同大小的粒子。空气动力学粒径在1-10μm范围内主要以撞击和沉降为主，小于1μm以弥散为主。在某些情况下要辅以静电吸引作用，另外还可能受到紊流的影响。理论上，气溶胶撞击在光滑表面上会反弹，但由于受到气道中的液体及相关的毛细管作用的阻碍，一旦粒子沉积在人气道表面就会滞留下来[11]。而目前市面上使用的ICS是通过雾化机输出至合适的粒径，有研究指出气溶胶粒子必须在0.5-5μm才可能被吸入到达气道和肺部，小于1μm的颗粒通常会被呼出，大于6μm会增加在口咽部位的沉积，1-5μm的颗粒所占比例越大，吸入治疗有效的可能性越高[12]。以布地奈德的混悬液药物颗粒电镜扫描图为例，显示为平均直径2.0-3.0μm的细小类圆形表面不规则颗粒，可最大限度地增大药物表面积，提高雾化效能。

吸入性雾化制剂的安全性：一般情况下，配合雾化机使用雾化制剂，患者只需平静呼吸即可，其中输出的药物颗粒有10%-15%会沉积于肺部，50%-90%通过吞咽作用进入胃肠道，需要经过肝脏首过代谢失活[13][14]。而在2018年的临床儿科杂志中有实验数据揭示，二丙酸倍氯米松首过代谢率60%-70%，布地奈德和氟替卡松的首过代谢率在90%以上，对患者造成的身体负担微乎其微。一项前瞻性研究[15]，纳入观察了211例儿童在长期使用吸入布地奈德对哮喘患儿对成年身高的影响，结果表明接受长期布地奈德治疗的哮喘患儿达到了正常的成年身高。

吸入性雾化制剂的疗效性：吸入性膜受体糖皮质激素(ICS)制剂是目前最强的吸入性气道细胞局部抗炎治疗药物，可通过经典途径和非经典途径共同发挥作用[16]。以目前世界上抗炎治疗效果最强的吸入性布地奈德混悬液为例，通过非经典的途径6分钟内就能起效，同时酯化后的核酸与布地奈德亲脂性显著地增加，易于在气道细胞内分解和保存，延长了气道局部滞留的时间[17]。此外还有研究结果表明，早期哮喘患者应用大剂量的ICS不仅能够有助于促使哮喘急性反复发作的症状得到缓解，同时也有助于防止哮喘进行性的加重[18]。以上提到的三种ICS的药理学数据[19]（见表1）

表 1比较三种ICS的药理学数据

2.1.3关于吸入性激素雾化制剂的使用

在《药学专业知识》[20]对ICS和ICS的有效预防作用和特点中介绍到对ICS在长期、规范地使用的必要情况下，才能对呼吸系统和消化道疾病的急性呼吸道发作和炎症起到有效预防和控制作用，通常在规律地用药1~2周后方能在症状和影响肺功能的程度上有所改善；在对ICS和ICS通常用药的监护中提到对ICS为了控制急性呼吸道疾病炎症的发作和预防性通常用药，必须连续、规律地吸入和使用至少2日，才能够完全充分发挥其抗炎的功能和作用。在《药学综合知识与技能》[21]的记录中提到对ICS通常用药需规律地吸入3~7天以上用药后方能完全起效。以上关于吸入性肺炎中糖皮质激素的作用和起效停止时间主要有3种不同的定义和说法：一是在连续吸入2天以上用药后方能完全充分发挥其作用；二是在规律吸入3~7天以上用药后方能完全起效；三是在规律吸入1~2周后方能在症状和影响肺功能的程度上有所改善。

2.2 雾化吸入疗法

2.2.1我国雾化吸入疗法的研究进展

呼吸系统疾病咳嗽是目前我国早期临床治疗儿科的常见多发病，患儿可能在生活中会出现不同程度的全身发热、咳嗽、喘息、胸闷、气促等呼吸系统症状,由于该疾病在治疗的过程中影响的范围较大且持续的病程较长，会明显地影响小儿到围手术期患儿的正常身体健康，大幅程度地降低了患者的日常生活工作质量。为了有效改善患儿的正常呼吸状况，避免低氧的现状可通过给予有效的雾化吸氧药物进行治疗，使用有效的雾化药物吸入剂量和疗法，给予有效的药物进行雾化吸入的治疗，可明显有效改善围手术期患儿的呼吸预后[22][23]。在2018年修订的关于雾化药物吸入剂量和疗法在小儿呼吸系统疾病治疗中的重要性和应用问题专家会议的共识[1]中，列举了国家推荐治疗相关呼吸系统疾病所需要使用的雾化吸入药物的剂量和疗程，包括了小儿哮喘、慢性气管阻塞性呼吸肺心血管疾病、支气管静脉扩张症、慢性支气管炎、激素敏感性的咳嗽、感染后的咳嗽、耳鼻咽喉疾病以及头颈部呼吸外科疾病等相关呼吸系统疾病和围手术期小儿支气道感染的管理。在2019年修订的雾化吸入疗法合理用药专家共识[24]中，提出了理想的吸入性糖皮质激素主要在肺部和气道产生作用，而作用于全身的副反应少，在理化特性上具有气道黏膜表面停留时间短、体内血浆半衰期短和炎症组织持续作用时间长的特点。

2.2.2我国雾化吸入疗法的开展情况

目前，由于我国对雾化与吸入疗法的临床研究开展仍然尚存不足，一项关于全国自治省范围内关于我国雾化与吸入治疗临床实践的调查问卷正在进行调研[25]，总共累计收到来自我国27个自治省，1328家医院共计6449份的问卷。其中，来自三级医院雾化问卷的占比74.6%，在临床科室开展率方面，呼吸科和儿科的雾化问卷分别达到了占43%和35%。通过这项调研的结果显示，我国三级医院的科室雾化治疗临床开展有效率平均为95.8%，二级医院的雾化治疗临床开展有效率平均为92.1%，而在三级医院的雾化开展率仅47.3%。

以近期对坪山新区基层医院的调查为例，目前基层医院常见的呼吸系统疾病中，咳嗽症状的病例居多，其中急性支气管炎最为常见，而目前主要的治疗方案有雾化吸入疗法和口服用药，而静脉注射治疗因安全考虑已经被取缔。通过拜访医生得知，针对年龄较小的幼龄患者，口服消炎药的副作用影响较大，因此对于患有呼吸系统疾病的患儿，目前雾化吸入治疗是公认较为安全有效的治疗方案。

2.2.3我国雾化吸入疗法在实际应用中的问题

一项调查来自《基层医疗机构呼吸系统疾病雾化吸入治疗用药现状调查》[26]中明确提到了目前基层医疗机构超说明书静脉制剂用药的情况：基层医疗机构用于治疗呼吸系统疾病的雾化吸入治疗的制剂是静脉制剂中的防腐剂，在完全吸入雾化颗粒后会有一定几率可能诱发慢性哮喘的发作；同时静脉制剂无法完全达到对雾化颗粒的要求，比如氨溴索静脉制剂，是无法通过呼吸道进行自然清除，将可能直接导致呼吸道和肺部的感染。从其疗效和安全性方面上来看，部分药物如地塞米松本身的理化性质不适合进行雾化，脂溶性低、水溶性高，与肺部气道黏膜组织的结合较少，肺内的沉积率低，与肺内的糖皮质激素受体的亲和力低，在肺部气道黏膜的停留时间短且疗效差，不适合推荐药物用于治疗喘息性支气管疾病。

3数据收集和提问设计

上一章对本文的相关概念和理论进行了论述，这为本研究奠定了坚实的理论基础。首先，本章将在进一步总结相关理论成果的基础上，调查地区的基层医院是否使用吸入性激素雾化制剂以及相关的数据，包括了使用雾化制剂的种类、用法以及基层医院对雾化制剂的用量。其次，为了提高数据收集的可信度和有效性，本章将进行实地拜访收集数据，并向基层医院请求通过社康系统查询准确的雾化制剂准确的用量等信息。接着，根据得到的数据分析目前雾化吸入疗法在基层医院的开展情况，设计统一的提问，了解下次拜访基层医生对使用雾化制剂看法和实际遇到的问题。最后在下一章对访谈得出的信息归纳整合，得出目前调查地区的基层医生使用吸入性激素雾化制剂的真实情况。

3.1 基层医院使用吸入性激素雾化制剂数据收集表的开发

3.1.1基层医生对吸入性激素雾化制剂使用的相关数据设计

通过第二章的研究成果的分析可以发现，大部分专家学者对吸入性糖皮质激素进行了大量的临床观察和药理学研究，但是对于基层医生使用吸入性糖皮质激素的调查则相对较少。因此本文将对基层医生使用吸入性糖皮质激素的几项指标进行归纳整理（见表2）。

表 2基层医生使用ICS的处方指标

根据目前市面流通的几款药品的使用说明书[26]，列举了上表的几个选项，包括了日用量，每次用量，以及药品选择，模拟了雾化处方单开具的内容，能够客观展示基层医生使用吸入性雾化制剂的情况。考虑到基层医生应对不同疾病开具的处方也不一致，接下来将以基层医院最常见的急性支气管炎疾病为控制变量，收集相关数据。同时，调查地区范围中基层医院医生数量基数大，不仅难以采用问卷调查的形式，且难以收集完整，因此数据来源以当天拜访收集数据为准。

3.1.2基层医院雾化条件以及雾化开展情况调查设计

在对基层医生使用吸入性激素雾化制剂使用数据调查的同时，对调查地区的基层医院的雾化条件以及雾化开展情况进行调查（见表3）。

表 3基层医院雾化条件以及开展情况调查指标

调查目的首先是了解调查地区中的基层医院是否开展雾化项目，有则继续拜访调查；接着向当天的医务人员了解雾化机的数量（以正常运作的为准），日门诊量以及日雾化人数，因为具体的门诊量难以统计，拜访值班的药房护士了解调查当天前一个星期的门诊量数量区间，而日雾化人数数据收集同样是来自当天前一个星期的雾化单反映的数量区间；月消耗ICS量通过药房系统盘点。

3.2对调查数据进行收集整理

根据作者的在医疗企业的工作条件，在2019年8月份至11月份调查深圳市坪山区坪山人民医院附属社康，关于基层医生对吸入性激素雾化制剂使用、基层医院雾化条件以及雾化开展情况数据，接下来对数据以图表形式进行整理展示。

3.2.1基层医生对吸入性激素雾化制剂使用数据整理

以下数据来自在2019年8月至9月通过实地走访深圳市坪山区人民医院的13家附属社康，收集拜访当天前一个星期急性支气管炎的雾化处方单，其中和平社康未开展雾化项目，以下是整理统计出使用ICS的主要处方情况：

表 4基层医院雾化条件以及开展情况调查数据表

①在开展雾化项目的12家社康中，基层医生对日使用次数选择bid/qd的有9家，选择bid的有2家，选择qd的有1家。

②每次用量为1支的社康有10家，有2家社康处方考虑成人和儿童差异，选择成人1支，儿童0.5支或1支。

③疗程天数上，1家社康会有考虑雾化1天的情况，而其他社康主要考虑2天以上，其中碧玲社康雾化天数会达5天。

④在使用ICS的选择上，所有社康主流使用吸入用布地奈德混悬液作为雾化制剂，六联社康和坪环社康有使用地塞米松注射液用于雾化的情况。

3.2.2基层医院雾化条件以及雾化开展情况数据整理

以下数据来自在2019年8月至9月通过实地走访深圳市坪山区人民医院的13家附属社康，收集调查社康雾化条件，当天前一个星期日门诊量、日雾化人数的数量区间，以及10月份消耗ICS量，以下是整理统计出的雾化开展情况：

表5基层医院雾化条件以及开展情况调查数据表

①和平社康未开展雾化项目，其余12家社康均开展了雾化项目。

②雾化机数量上，3家社康仅有1台雾化机，其余社康均有2台以上，调查发现全部社康均配备空气压缩式雾化机。

③对日门诊量而言，3家社康可达100人，最少的社康日门诊量仅有15人。

④对日雾化人数而言，最少情况出现1天仅1人，最多情况出现14人。

⑤月消耗ICS量上，最少消耗43支，最多消耗362支（万科金域缇香社康无法查询具体的消耗量）。

3.2.3雾化吸入疗法在基层医院的开展情况数据分析

根据《某基层综合医院儿童雾化吸入用药处方初步分析》[27]中，对于雾化吸入疗法推荐的糖皮质激素中提到，布地奈德布地奈德混悬液是美FDA批准的唯一可用于各年龄组(尤其4岁以下)儿童的雾化吸入型糖皮质激素，而地塞米松说明书并无提到可用于雾化使用，并不推荐使用。调查数据可发现，仍有2家基层医院使用地塞米松雾化的情况。

在《糖皮质激素在儿科疾病中的应用现状及合理性分析》[28]以及《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2018年修订版)》[1]中，同样提到了用量及疗程的问题：建议儿童使用布地奈德0.5-1mg，成人使用1mg-2mg，其中提到根据儿童潮气量和吸入性糖皮质激素的半衰期等特征，儿童用量无需根据体重判断用量，建议用以1mg对气道炎症起始治疗；日使用次数上成人及儿童为bid，针对即使呼吸道疾病存在的炎症，提出了持续雾化7天以上疗程的建议。对比以上收集的数据，部分基层医生在ICS日使用次数的选择上显然存在不足。

对于基层医院的雾化条件分析，收集以日雾化人数与日门诊量的比值，比较分析调查地区接受雾化吸入疗法的情况（见图1）

　　图 1日雾化人数与日门诊量占比图

　　通过比较发现，调查地区基层医院的日雾化人数与日门诊量占比差距可达10%之多，部分基层医院甚至不过最高数值的一半，一定程度上反映部分基层医院对雾化吸入疗法开展与其他基层医院相比仍存在差距。

雾化机数量上，仍有3家社康仅只有一台雾化机可供居民做雾化，反映了个别社康的雾化条件仍然比较落后。同时对基层医院的雾化条件资源利用率以月消耗ICS量与雾化机数量的比值来比较反映（见图2）。

　　图 2雾化条件资源利用情况展示图

　　通过对比发现，个别社康之间的雾化条件资源利用率还是有明显的差距的，差距可达五倍之多，对于数值偏低的基层医院，一定程度上反映了该基层医院存在雾化资源浪费的情况。同时对于数值偏高的基层医院，现实生活中可能存在着雾化条件供应不足的情况。

针对上述雾化条件资源利用率前三的基层医院，单独列出2018年与2019年8至11月份的ICS月消耗量（见图3），比较我们可以发现，2019年较2018年，基层医院使用ICS的量有所增多，侧面反映了目前越来越多的居民接受雾化吸入疗法，对雾化医疗条件的需求越来越高。

　　图 3 三家社康2018年与2019年8至11月ICS月消耗量

　　3.3回访基层医生提问设计

整理以上数据得出的几项情况：①地塞米松不适合用于雾化，但仍有基层医生超说明书使用地塞米松用于雾化；②每日使用ICS雾化2次较雾化1次更能够控制气道炎症，但部分基层医院存在每日雾化1次的情况；③部分基层医院存在雾化开展率低或雾化条件可能供应不足的问题；④居民对于雾化的需求量较以往有所增多，一定程度上给基层医院增加了压力。

基于以上情况，从基层医生的角度了解他们对目前使用吸入性激素雾化制剂的了解程度，对现有吸入性激素雾化制剂的疗效性、安全性的看法，以及实际面对患者使用吸入性激素雾化制剂所遇到的问题。下一步将向上述开展了雾化项目的12家基层医院进行回访调查，在下一章介绍回访提问回收情况以及结果分析。

4回访提问回收与结果分析

4.1 回访提问回收情况

本次回访提问回收设计上一章开展了雾化项目的12家基层医院，提问关于他们对目前使用吸入性激素雾化制剂的了解程度，对现有吸入性激素雾化制剂的疗效性、安全性的看法，以及实际面对患者使用吸入性激素雾化制剂所遇到的问题。考虑提问回收的完整性、有效性以及基层医生隐私要求，排除了回答不完整和模糊的回答，不记名回收31份基层医生的回答。

4.2 回访提问结果分析

4.2.1关于对吸入性激素雾化制剂了解程度

这项提问主要对基层医生从吸入性糖皮质激素的作用机制、静脉制剂如地塞米松超说明书用药对比使用吸入用布地奈德混悬液雾化的异同。

31项回答都提到了药物的抗炎作用，有5项回答认为ICS是直接与炎症物质结合反应而消除炎症，有7项回答表示不清楚ICS的抗炎机制，但仅有5项回答能够提到ICS在炎症细胞开启经典途径和非经典途径的作用机制，其余项回答仅提到ICS能够对炎症细胞抗炎。

从基层医生理解ICS的抗炎作用机制的了解程度，列举出以下三个选项：①对ICS抗炎机制有较清楚的了解；②对ICS抗炎机制有基本的了解；③对ICS抗炎机制不了解或错误了解。

表 6基层医生对ICS抗炎机制了解程度情况表

31项回答中，27项回答能够指出地塞米松不适合用于雾化，都提到注射剂中的防腐剂在雾化后对人体有害，其中有4项回答额外提到注射剂超说明书雾化输出的药物颗粒无法满足应对炎症足够的抗炎作用，但有3项回答认为地塞米松注射液雾化效果与使用吸入用布地奈德混悬液雾化效果无异。

从基层医生对超说明书使用静脉制剂雾化的弊端的了解程度，列举以下三个选项：①对超说明书使用静脉制剂雾化的弊端有较清楚的了解；②对超说明书使用静脉制剂雾化的弊端有部分的了解；③对超说明书使用静脉制剂雾化的弊端不了解。

表 7基层医生对超说明书使用静脉制剂雾化的弊端的了解程度表

结果反映出目前调查地区基层医生对吸入用激素雾化制剂的抗炎机制仍然不够了解，甚至也有错误认为ICS是直接与炎症物质结合反应而消除炎症。同时，对于超说明书雾化的问题上，仍有基层医生认为地塞米松注射液雾化效果与使用吸入用布地奈德混悬液雾化效果无异，在所有回答中仅有4项提到注射剂超说明书雾化输出的药物颗粒无法满足应对炎症足够的抗炎作用。总体而言，目前调查地区的基层医生对吸入性糖皮质激素作用机制仍不够了解，普遍能了解超说明书用药的安全性弊端，但都未提及注射剂超说明书雾化缺乏疗效性。

4.2.2对现有吸入性激素雾化制剂的疗效性、安全性的看法

这项提问主要收集基层医生对雾化使用ICS疗效性与安全性两点的侧重、对雾化使用ICS的认同程度。

在31项对雾化使用ICS疗效性与安全性两点的侧重的回答中，控制选项为“侧重疗效”和“侧重安全”，收集到“侧重疗效”5项，“侧重安全”26项。

　　图 4 基层医生雾化使用ICS安全性与疗效性侧重图

　　在对雾化使用ICS的认同程度的回答中，控制选项为“非常支持”、“支持”、“一般”、“反对”和“非常反对”，收集到“非常支持”5项，“支持”15项，“一般”9项，“反对”2项，以及“非常反对”0项。

　　图 5 基层医生对雾化使用ICS的认同程度图

　　4.2.3实际面对患者使用吸入性激素雾化制剂所遇到的问题

对基层医生收集到的实际面对患者使用吸入性激素雾化制剂遇到的问题的反馈中，主要提及几点问题：①患者觉得医疗费用高放弃使用雾化吸入疗法；②患者觉得雾化耽误时间未按疗程进行规范治疗；③患者觉得疗程中途阶段认为病症消失未按疗程进行规范治疗；④患者主观认为ICS不良反应大不接受雾化；⑤患者认为口服用药与雾化吸入疗法效果并无差异，选择服药。

表 7基层医生面对患者使用吸入性激素雾化制剂所遇到的情况收集表

4.3初始量表的构建和模型设计

4.3.1医患层面初始量表的构建

结合了第二章雾化吸入疗法相关的理论支持，已经调查了基层医院雾化开展情况以及回访调查的数据整理，接下来构建医患层面初始量表，以作后面的数据分析，见表8：

表8医患层面初始量表

4.3.2 雾化吸入疗法开展程度初始量表的构建

雾化吸入疗法开展程度标准来自第三章对基层医院日雾化人数与日门诊量占比，分为4个等级：较高（＞15%）、一般（10%-15%）、较低（5%-10%）、非常低（≤5%），以回访收集对象所处的基层医院为准。数据为较高2项，一般7项，较低19项，非常低3项。依据此标准制作雾化吸入疗法开展程度初始表，见表9：

表9雾化吸入疗法开展程度初始量表

4.4数据分析方法与工具

本文采用的统计软件IBM SPSSStatistics21.0，对收集到的数据进行数据分析。最后，根据分析结果对假设进行验证。具体的数据分析方法如下：

描述性统计分析：用于描述事物整体状况以及关联、类属关系的一种统计分析方法。通过对基础数据的分析，可以对收集到的回访反馈进行初步的了解，对医患层面进行分析，筛选出对本研究有效的数据，以提高后续数据分析的精确性。

信度分析：若信度检验结果越高，数据可信度越高。本文采用克伦巴赫阿尔法系数对问卷进行信度检验。

相关性分析：用于衡量两个或多个变量之间的关联程度或依存关系。它是研究随机变量间相关程度的一种统计方法。本研究选择Pearson系数来测试医患沟通程度的“药理了解度”、“医生主观度”和“患者配合度”三个维度与雾化吸入疗法开展程度的相关性。

4.5回访基层医生初始量表的模型设计

根据以上的假设，构建模型，见图6：

　　图6假设研究模型

　　4.6SPSS分析

4.6.1 描述性统计分析

问卷采用李克特5级量表的方法，把医患层面影响程度和雾化吸入疗法开展程度量化表示，本研究运用SPSS21.0软件对数据进行描述性分析，包括均值和标准差，这些指标可以较具体地反映数据的分布情况。具体结果如下，见表10：

表10研究变量的描述性分析

表中未出现异常值，因此可以直接对平均值进行描述性分析。由上表可知，维度三个维度的标准差都小于1且有较大差异，说明医患层面影响对雾化吸入疗法开展程度的评价有较大的波动，这表明现列举的题项仍不够充分分析雾化吸入疗法开展程度。

4.6.2 信度分析

本文通过SPSS21.0专业统计软件对预调研数据进行信度分析，采用Cronbach a系数和折半系数衡量初始量表的信度。由分析可知，初始量表的Cronbach a系数和折半系数都大于0.5，说明本研究采用的测量量表具有基本的可信度，见表11和12：

表11 Cronbach信度分析

表12折半信度分析

4.6.3相关性分析

本研究选择Pearson系数来观察医患层面影响的4个维度与雾化吸入疗法开展程度之间的相关关系和依存关系。从下表可知，见表13，药理了解度A1的Pearson系数均大于0.7，呈现出0.01水平的显著性；药理了解度A2的Pearson系数均大于0.5，呈现出0.01水平的显著性；医生主观性B2的Pearson系数均大于0.4，呈现出0.05水平的显著性。这表明医患层面中的药理了解度与医生主观性中对ICS的认同程度均与雾化吸入疗法开展程度存在正相关关系，而且相关度较高，见表13：

表13相关性分析表

5 结论与展望

经过前四章的分析，本文已经把目前基层医院关于雾化吸入疗法开展存在的一些问题作了详细研究。首先，本章根据数据分析的结果，得出本文的研究结论。其次，结合研究结论和存在的问题，为基层医生使用吸入性激素雾化制剂提供几点建议。最后，针对研究过程中存在的局限，给未来的研究提出建议和展望。

5.1研究结论

首先，本文通过大量的文献和实验整理后，先在基层医院了解吸入性激素雾化制剂的使用情况，针对情况设计回访基层医生的调查，整理全部反馈列成题项，制作初始量表，使用SPSS21.0统计工具进行了描述性统计分析、信度分析和相关性分析，最终得出结论：基层医生对ICS药理了解程度、静脉制剂超说明书雾化使用的弊端了解程度和对ICS的支持程度对雾化吸入疗法开展程度呈显著的正相关关系，能够正向影响基层医院雾化吸入疗法的开展程度，而患者接受度方面对雾化吸入疗法的开展程度影响不大。

5.2研究建议

基于以上结论，结合呼吸系统疾病专家共识指南，以及基层医院雾化吸入疗法开展目前存在的一些问题，本文提出以下几点建议：

（1）目前调查地区的基层医院雾化吸入疗法的开展程度还是比较低，其中包括了基层医院的雾化条件因素和处方使用较为保守。雾化吸入疗法得到国内外共识的推荐，使用吸入性激素雾化制剂治疗气道炎症，较传统的口服用药和静脉注射有着更好的疗效和安全性，指南建议使用布地奈德(BUD)治疗气道炎症，1mg，bid，治疗7天以上有效控制气道炎症反应。

（2）对于基层医生，目前对于基层医院常接触到的吸入性激素雾化制剂的药理学特性还不够了解或者错误了解，包括了ICS的抗炎作用机制和静脉制剂超说明书雾化使用的弊端，呼吸系统疾病是目前基层医院最常见的疾病类型，一堆这类型疾病需要有足够的重视度。本文通过SPSS21.0统计工具分析得出结论证明，基层医生对目前吸入性激素雾化制剂的药理学特性了解程度越高，对基层医院雾化吸入疗法的开展程度相应越高。而目前对于基层医院常接触到的吸入性激素雾化制剂的药理学特性还不够了解或者错误了解，建议基层医生需要针对吸入性激素雾化制剂的药理学相关知识开展针对性的学习培训。

（3）相比于基层医生对吸入性激素雾化制剂的药理学了解度，患者配合度在分析结果中并未显示出太大的相关性，在医生的主观度中，支持使用ICS雾化治疗能够正向影响基层医院的雾化吸入疗法的开展度，说明了医生支持ICS雾化与否较患者是否接受ICS雾化，是更大程度影响社康的雾化开展情况的。

5.3研究的局限与展望

在本文的研究过程中，由于笔者时间、精力和知识积累的限制，使得本文存在一些局限性。因此，还可以从以下几个方面进行深化。

研究样本具有局限性。本研究的调查对象为基层医院以及基层医生，受到医疗机构的隐私性，考虑调查不宜在基层医院停留时间过长，本文调查采用了两次调查，一是基层医院雾化吸入疗法开展基本情况，二是回访基层医生有关对吸入性激素雾化制剂的看法。最后得出的许多数据残缺不齐，为了数据调查的完整度，剔除了几家基层医院的数据，同时在回访基层医生的反馈中，同样剔除了近半数的受访者数据，仅保留完整数据31份。极少的数据也是反映了样本的信度始终受到局限，相关性等分析的参考意义也会大打折扣。

调查对象具有特殊性。相对于传统设计问卷，面向的对象要求并不高，而本文对象局限于深圳市坪山区的基层医生，因为工作特殊性，并不适合采用选项式的网络问卷进行收集，而实地拜访是最直接有效的方式，拜访非采用问卷形式，而是先了解基层医院基本的雾化相关信息，接着回访提出几项关键问题，了解基层医生对吸入性激素雾化制剂的看法，收集全部回答信息，进行归炼、简化、分类，然后制成初始量表。

数据处理具有复杂性。相较于普遍使用的网络问卷，实地拜访收集出包括雾化条件、处方信息和ICS消耗情况等信息是十分庞大的工作量，耗费时间跨度长达数月，同时在剔除无效数据后，对完整的数据简化分类也需要花费巨大的精力。

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基层医生吸入性激素雾化制剂用药情况调查

价格 ¥9.90 发布时间 2023年2月8日

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