多动症学生的认知特点评述

　　多动症又被称为注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity dis-order，ADHD)，是现今社会儿童较常见的神经精神疾病之一，主要临床表现为与发育水平和年龄不相符的注意力集中障碍和注意时间减少、冲动或活动过度，常伴有品行障碍、学习障碍和适应不良。患儿意外事件发生率高、与家人关系紧张、交友困难、学业失败，成年后过激行为发生率较正常人群高，如不及时干预将给患儿本身、家庭乃至社会带来较大危害。现今普遍认为ADHD的发病年龄为7～11岁，而这一时期正是儿童的上学时期，由此对儿童造成了严重的影响。

　　1968年5月，X心理学会队出版了《精神疾病诊断与统计手册》第二版。在儿童与青少年行为障碍分类下,有一种儿童或青少年运动机能亢进反应的情况被描述成这样一种问题个体性格具有活动过度、不安定、易分心且注意持续时问较短这几个特征,尤其是在年幼儿童中更为突出,但通常到了青少年后那些问题行为逐渐消失。手川少指出这些情况要比短期环境形成的干扰要更稳定、内在且顽固，但又没达到精神病、神经症以及人格障碍的程度。32年后，《精神疾病诊断与统计手册》出版了第四版文木修订版(DSM—IV—TR)，此过渡期问诊断手册从134页增加到943页。儿童运动机能亢进的诊断进化为今天所说的ADHD，即缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder)，又常被称为多动症。原来有关该病症的8条描述发展为一系列诊断性标准以及相配套的8页描述，但诊断过程依然没变。

　　虽然这个概念比较复杂而且依然十分具有争议性，但目前国际上已经一致认定这是一种涉及轻微脑损伤，个体难以控制冲动、抑制行为、集中注意的高度异质性的行为障碍(O'Regan,2007)。之所以说它是具有争议性的概念，主要是因为其病因复杂且目前诊断标准多在于行为反应的描述，而不是认知或神经心理方面。而且目前还没有针对ADHD的有效鉴定诊断测试，主要不是因为该领域的研究少，而是因为ADHD的症状与环境有着复杂的交互作用(Goldstein&Naglieri,2008)。ADHD始于儿童期，患儿智力正常或基本正常，以与年龄不相符的注意涣散、多动和冲动这三方面症状为主要特征(DSM-IV；APA,1994)。

　　一直以来,受行为主义及应用心理学中选拔需要的影响,对儿童认知能力的评估都免不了采用一些较为经典的智力测验,测量的结果往往局限于对IQ结果的解释,只能说明或证明儿童的智力水平的高低或“聪明”的程度。出于人才甄别的需要,传统智力测验在筛选不适合接受常规教学的儿童或职业选拔方面起到了一定的作用,但这主要是用来作为一种分类标准,而不是作为一种解释的理论结构。而临床医学上也需要结合智力评估的使用,以帮助对那些具有发展性障碍的儿童进行辅助诊断,目前智力评估最大的用途在于帮助确定这些儿童是否存在智力发展迟滞问题。然而,对智力发展正常或接近正常的ADHD儿童或相关障碍儿童而言,传统的测验并不能使其认知得到真实的评估,因此也更无法有效地对其存在的认知缺陷进行有益的指导或干预。

　　由于受测试工具本身的限制,以往的智力测验对结果的解释存在着一定的局限,往往只强调行为的结果而忽视了心理过程。使得这些传统智力测验受到较多的批评,究其缘由,或许是因为测验的编制缺乏正确的智力理论的指导,使得智力理论和测验脱节或者说测量缺乏理论支持。尽管如此,智力测量的使用仍十分普遍。然而时至今日,对于教育发展而言,教育的目标已转到能否最大限度地适合每个儿童的发展,评述所起的作用更重要的是指导如何对不同的学生进行教育,如何帮助那些有特殊需要的儿童。因此,欲深入理解ADHD儿童所存在的注意涣散、多动冲动等外显行为结果,我们必须考虑产生这些行为结果背后的隐蔽的心理过程。

　　1.研究对象

　　选择某学校34例已确定为多动症的儿童，男24例(71.6%)、女10例(28.4%),,年龄(9±3)岁。另选择同期就诊的正常儿童34例为对照组,男18例、女12例,年龄(9±3)岁。

　　2.方法

　　（1）持续性操作测试

　　采用罗学荣等编制的持续性操作测试软件3.0版,包括视觉持续性注意测试、听觉持续性注意测试和视听觉持续性注意测试。由专业人员统一指导语讲解,并进行练习,确认被试者理解后,再进行正式测试。计算错误数、漏报数及平均反应时间的实际值及其转换后的标准值(T值)和百分位值(P值)以及总的测试结论,T值和P值愈高注意障碍的可能性愈大。总的测试结论包括:没有障碍、可疑障碍、轻度障碍、中度障碍和重度障碍五个等级。

　　（2）Stroop测验

　　共有4张测试卡片,分为黑色词表、xxxx表、甲表和乙表。每张卡片由28行4列共112个字组成,黑色词表是白底黑字并随机出现的红字、黄字、蓝字、绿字组成,xxxx表是白底并随机出现的红、黄、蓝、绿不同颜色绘成的xxxx构成,甲和乙表是白底并随机出现的由红、黄、蓝、绿不同颜色绘成的红字、黄字、蓝字、绿字组成,且字义与颜色不相同。测试时分为五步:第1步:让受试者指认卡片的颜色及汉字。第2步:呈现黑色词表,要求按从上至下、从左至右依次尽量快而正确地读出这些字。第3步:呈现xxxx表,要求按从上至下、从左至右依次尽量快而正确地读出xxxx的颜色。第4步:呈现甲表,要求按从上至下、从左至右依次尽量快而正确地读出这些字,而不考虑字的颜色。第5步:呈现乙表,要求按从上至下、从左至右依次尽量快而正确地读出这些字的颜色,而不考虑字义。分析指标包括完成每张卡片的正确数、错误数、改正数和完成时间。

　　（3）统计学方法

　　用SPSS11.5软件,统计处理采用χ2检验和t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

　　1.ADHD儿童不同持续性注意测试结果

　　34例ADHD患儿中,视觉持续性注意测试、听觉持续性注意测试和视听觉持续性注意测试的阳性检出者分别为25例(73.70%)、31例(91.33%)和34例(98.84%),三种测试方法的阳性率比较差异有统计学意义(χ2=108.834,P<0.01)。ADHD儿童三种持续性注意测试指标比较见表1。

　　表1 ADHD儿童三种持续性注意测试指标比较(x±s)

　　2.ADHD组及对照组

　　ADHD是当前儿童精神病学中研究最广泛的疾病之一。国内调查发现该病患病率为1.5%～10.0%,是一种早年发生的、具有遗传特性的发展性精神障碍,表现为注意力分散或不能维持注意、冲动性和多动性。ADHD对儿童的影响不仅从学龄前到学龄期,甚至可以从青少年期持续到成年。持续性操作测试是一系列的刺激(数字或字符)在计算机监视器或音响上快速呈现,并要求被试者对预先指定的刺激进行的反应,可较直观、准确地测试患者的注意力集中的维持能力、冲动性和警觉性。持续性操作测试参数包括错误数、漏报数及平均反应时间,漏报数反映被试者注意力不集中,错误数反映其冲动性及冲动的抑制能力,平均反应时间反映了警觉性水平及认知加工速度。有研究发现听觉持续性操作测试虚报错误、漏报错误及平均反应时间的T值和P值显著高于视觉持续性操作测试的T值和P值。我们发现ADHD儿童在持续性操作测试中,视听觉测试阳性检出率较另两者高,三种持续性注意测试中错误数、漏报数的实际值、T值和P值比较均有统计学差异。

　　Stroop效应是一种经典的心理现象,当要求被试者命名字词的颜色时,被试者的反应会受到字词意义的影响,是最常被用来研究认知控制加工的经典范式,主要用于研究选择性注意和反应抑制功能,用于检测大脑额叶的执行功能,较为全面地反映被试者的认知功能。我们的结果发现,ADHD儿童与正常对照儿童比较,在Stroop效应的各项指标中,ADHD儿童在读四张卡片的完成时间均较正常儿童长,读卡片的正确数均少于正常儿童,表明ADHD儿童在信息的加工、处理、抑制干扰等能力均比正常儿童低,发生的错误率高,存在明显的认知功能缺陷,验证了ADHD儿童存在神经心理功能损害,支持ADHD儿童可能存在额叶功能缺陷的观点。

　　形成儿童多动症的因素可大致分为三类，其中有器质性因素、遗传因素、环境与教育因素，另外也有一些其他的因素。首先，器质性因素是引起儿童多动症的核心因素，所谓器质性因素主要是指儿童在出生前、产妇生产时以及生产后因为受到某些因素的损伤而造成儿童在婴儿时期轻微的脑损伤，例如，脑外伤、颅内出血、早产、难产导致缺氧窒息等。

　　器质性因素造成的多动症属于先天性的多动症，比如，由于难产对婴儿脑部造成的损伤会给今后的大脑发展、精神以及情绪带来很大的影响，在今后孩子的成长中，孩子容易出现注意力不集中、情绪不稳定，易冲动，还时常有暴力的行为表现。

　　其次，遗传因素，由于某些父母本身就患有多动症，或者患有精神类疾病，儿童患多动症的概率相比正常父母所生孩子患病率就要高很多，从生物学角度来说，如果父母的染色体是异常的，或者器官畸形和先天性生理缺陷，也是儿童形成多动症的主要原因。儿童患多动症一般的起病时间是六岁前，到七岁前症状就表现出来，6~10岁是儿童多动症发病的高峰期，并且儿童患多动症是男孩多于女孩，男孩的发病率在20%以上，而在男性多动症中，反社会人格和暴力酗酒的较多一点。

　　另外是环境与教育因素，一个良好的成长环境是儿童得以健康成长的关键，但据调查，一些儿童的成长及教育环境并不乐观，家长教育方式的不正确、不科学，以及家庭教育环境的恶劣是造成儿童多动症的一大因素。例如，过多的干涉儿童的决定，虐待儿童，甚至对儿童实施暴力行为等，都会给儿童的心理造成很大的阴影。除此之外食品的安全性、环境的污染及化学物品的中毒也是造成儿童多动症的因素。

　　1.纠正行为，加强心理疏导

　　多动症儿童的行为缺陷需要教师及家长的纠正与指导，当发现儿童存在某些行为上的缺陷，要及时帮助其纠正，及时发现并纠正是防止这种行为继续发展下去的关键。此外，对于儿童出现的某些良好行为，或者相比于以往行为有很大进步的行为时，应当给予表扬、鼓励。很大一部分多动症儿童在进行学习或者做其他事情的时候，很难有认真思考的过程，所以，多动症的儿童要顺利的完成一件事情，是极其困难的，需要有特殊的指导，并且在特殊指导的过程中教育者要适当的给予儿童鼓励与建议。例如，在多动症儿童遇到自认为难以克服的困难时，在其产生不良情绪时，教师应当采取合适的方法，耐心地给予鼓励。儿童知道不管遇到什么困难，有老师的陪伴，有老师的鼓励，就一定会战胜，这能从侧面给予儿童信心与力量。

　　2.巧妙设置游戏教学模式

　　游戏是儿童活动中不可或缺的一部分，由于儿童受到知识的限制和思维发展的局限性，他们的很多想法自己都无法用语言来进行表达，而游戏是他们表达自己，展现自己的一种活动方式。因此，教师可以根据儿童的发展特点，巧妙地设置游戏，将教学内容有效地融入到游戏中，吸引儿童的兴趣，同时也可以激发其对学习的积极性，这样既能集中儿童注意力，又能培养他们注意力的持久性。在游戏的设置过程中，除了结合教学内容外，还要编制出不同的游戏模式，如情景游戏、角色游戏等，这些游戏的设置能够加强多动症儿童与其他同伴之间的合作关系，培养他们的合作精神，同时也能够帮助教师与儿童之间建立信任的关系。

　　3.创造宽松的环境

　　要为多动症儿童创造宽松的学习与生活环境,让多动症儿童在轻松、和谐的环境中成长,增加自信心。应分期分段地制定可达到的教育目标,如操之过急,过于苛求,会使多动症儿童产生对抗情绪,造成相互关系紧张,以致无法推行既定的教育方案。对于多动症儿童的安静、守纪律的行为要给予鼓励,对于经常发脾气、尖叫等不满行为及时予以制止。应用“消退训练”程序(即在一个特定情境下,如果某人作出以前被强化的事情,这次没有得到通常的强化,那么下次遇到相似的情景时,就减少再做同样的事情)。将“消退”和“强化”结合,即对不满意行为不予理睬,满意行为给予鼓励,使消退训练更能取得最佳效果。对多动症的学生应根据他们的爱好,采取不同方式的奖励措施,逐步培养他们能静坐、集中注意力的习惯,提高多动症儿童学习的主动性,克服注意涣散和多动性。

　　总之,ADHD儿童存在明显控制加工和脑反应抑制缺陷、执行功能损害,提示在ADHD儿童的教育、家庭生活、治疗等方面应该采取有针对性的措施，通过加强心理辅导、设置游戏教学模式、创造宽松的环境等措施来对他们加以治理。

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