飞行安全的人为差错理论研究

　摘要

安全是民航事业的红线。但航空事故的主要原因仍是人为差错。现如今国内外航校的重要科目主要是提高飞行学员飞行技能，避免人为差错。本文主要从飞行学员的角度来探讨飞行学员的人为差错。首先，通过查阅国内外文献，了解国内外飞行训练环境，分析造成人为差错的原因是复杂的，环境原因、飞机原因、人为原因都会使飞行学员发生人为差错；其次，通过引入人为差错模型，从外部环境和飞行员自身内外两个方面，分析了飞行学员人为差错产生的原因，并提出了相应的处理措施；最后，从飞行学员自身的角度，对其他可能间接影响错误决策的原因提出了一些看法，如驾驶舱权威梯度、航空学校培训体系等。

　关键词：安全因素；人为因素；预防措施；处置办法

　第1章前言

目前，民航事故发生频率已降至一百万分之一，但人为失误仍是民航事故的主要原因。据统计，大约70%的飞行事故是由人类引起的。在人为事故中，约40%的人为因素是因为驾驶员的错误判断。例如，事故处理、对法规的误解以及错误判断都可能导致操作错误。因此，如果人为因素没有得到解决，航空安全就无法从根本上得到改善。然而，飞行训练是飞行员是最可能犯错误的阶段。坏习惯、松散的风格和错误的操作将增加未来民航安全的不必要风险。

　第2章个人因素导致的人为差错及预防处置方法

　　2.1心理素质因素

　　2.1.1心理素质因素造成的人为差错

在学校理论学习阶段，绝大多数飞行学生都处于对于接下来阶段的憧憬与好奇的心理状态。然而，进入航空学校后，航空学校的特殊管理和培训环境并不和飞行学员所设想的生活一致。在日常生活中，严格的高强度训练极大的增加了飞行学员的工作负荷，繁重的工作消耗了飞行学员多余的精力，紧凑的学习时间使飞行学员神经持续紧绷。大多数学生对离开学校的第一步感到困惑，他们会有一种紧迫感。在严格的培训管理下，学生必须逐步学会自我控制和自律，以适应这种生活。

当然，考虑到现实与理想之间存在的巨大差距，飞行学员有可能也存在一些心理问题，如失落、困惑、沮丧、后悔等。由于无法承受艰苦的训练生活和巨大的心理压力，学生的心理健康状况十分需要关注。飞行训练中常见的精神疾病有抑郁、强迫、焦虑、神经衰弱等。这些症状的发生对飞行学员训练中自身安全有很大的影响，还对飞行训练的安全也有很大的风险。

飞行员在特殊飞行条件下的生理和心理反应非常复杂。成熟的飞行员具有良好的心理素质、丰富的飞行经验和优秀的飞行技能，能够进行合理的分析，进行大量的飞行模拟训练，能够合理应对当前的特殊情况。适度的压力还可以使飞行员快速思考，提高反应速度，提高飞行员的控制能力。然而，不成熟飞行员的应对能力不强，心理素质不高。在这种情况下，飞行员先前想法的破坏会显著降低飞行学员分析的能力、想法和判断，导致短路和反应缓慢。这样的情况打破了飞行学员日常飞行判断，这严重影响了飞行学员控制飞机的能力。在严重情况下，这可能会导致飞行学员情景意识丧失从而发生不必要的不安全事件，更严重可能会导致飞行事故。

　2.1.2预防方法

随着世界民航事业的快速发展，国际民航组织的各国对于自己国家的飞行员的心理健康都给予高度的重视。国际民航组织非常重视在挑选飞行学员时进行严格的心理测试，并在日常生活中开展了许多心理咨询和心理疏导。各国民航组织的一系列措施在培养学生思想政治作风，特别是提高学生素质方面发挥着重要作用。

飞行期间，飞行时间短、经验少是造成飞行学员心理紧张的主要原因。如果在他们所不熟悉的境地，就可能导致飞行学员打破他们的传统思维，产生混乱感，并导致后续各种的人为失误。因此，为了避免飞行中心理因素造成的人为失误，需要提高自身素质，巩固理论基础，提高飞行技能。飞行学员应学会妥善处理特殊飞行条件，在遇到各种特情时不要惊慌，稳定情绪。要提高对于飞机的掌控能力，有扎实的理论基础，了解飞机可能会遇到各种情况和特殊问题，熟悉飞机的工作原理和气动性原理。这使飞行学员能够自信地应对各种情况。在飞行训练过程中，为了获得操作经验和提高飞行能力，可以向飞行教员提出增加地面模拟飞行器的训练，使用模拟机来训练应对各种特情的处理能力。在日常生活中，我们应该保持乐观积极的态度，丰富我们的课余生活，与他人交流。如果心情不好，你需要及时调整并寻求他人的帮助。

　2.1.3处理方法

在日常飞行训练中，即使严格遵循标准操作手册以及各种飞行程序，也会出现意外情况，如气象的急剧恶化、错误的塔台指令、飞机电子系统故障等。这些特情的发生增加了较少飞行经验的飞行学员的工作负荷，造成了巨大心理压力。小的飞行人为失误可能会导致一系列的事故链效应，如果不及时纠正错误，可能会发生严重的飞行事故。在这种无法预见的飞行条件下，飞行机组首先应该保持平静，决不能进入头脑短路和内心恐慌的状态。如果你在这种情况可以冷静思考，你将能够考虑如何良好处理此时的飞行特情，保持飞机处于稳定状态，合理分析当前飞机的状况，以此来确定飞机的工作状态，并评估下一个可能的异常情况。此外，必须按照预定飞行程序进行实施，以此来避免一系列不必要的额外偏差。如有必要，联系所在机场的塔台管制寻求相应的帮助。

2.2个人安全意识

安全意识是一种特殊的意识形式，指对安全理论和生产活动的理解。不正确的安全意识、迟钝的头脑、懒惰的作风可能会导致习惯性的不按照飞行程序实施飞行训练。随着环境和飞行条件的突然变化，安全意识不强的飞行员反应缓慢，解决问题难度更大，另一方面，安全意识淡薄、失职、作风松懈严重降低了驾驶舱资源管理能力，分工容易出错，然后造成严重的人为失误。

在训练的早期阶段，由于飞行学员对于飞机设备不熟悉以及对于飞机结构掌握不够详细，非常容易产生飞行操作的失误，飞行程序的错忘漏等现象。如果环境因素和飞机因素发生变化，飞行学员的经验和技能将使他无法进行

正常的判断以及正确的操作措施。如果飞行员没有充分意识到恶劣飞行环境的危险，那么他很容易不会将全部精力投入到日常飞行训练以及地面理论学习中。为了提高安全意识，确保飞行训练的安全进行，飞行人员必须坚持“安全第一”的原则。

　2.3个人飞行技术因素

　　2.3.1飞行技术不足导致的人为差错

过硬的飞行技术是确保飞行员安全飞行的重要因素。对于刚刚参加飞行训练的飞行学员来说，他们的飞行技能非常薄弱，很难客服危险特情所产生的的影响。飞行学员常见的错误一般是错误的飞机控制、不熟练飞行程序、错误的修正误差和其他严重影响飞行安全的错误。

　2.3.2预防措施

飞行技术是日常飞行训练安全的重要保障。为了避免飞行中的人为失误，首先进行充分的地面准备和模拟训练。每次飞行后，请注意教员的反馈，总结经验，总结自己的飞行方法以及此次飞行自身所出现的各种问题，熟练掌握飞行程序和特殊情况处理方法，避免飞行中的骄傲自满，保持严格严肃以及对于飞行的敬畏之心，做好每次飞行前各项检查。在日常生活中，养成良好的生活方式，确保飞行中不会无意将自己平时的生活习惯带入到飞行训练中从而导致不必要失误。

　　2.3.3处置办法

各国航空公司已经建立了一些定期测试和检查的制度来保证飞行员的飞行技能，这些制度对与保证世界各地飞行员的飞行技术起着至关重要的作用。在飞行训练方面，飞行航校还建立了完整的训练科目和严格的评估体系，飞行学员在飞行训练中由经验丰富的教员监督教学。由于飞行技术薄弱，小的飞行偏差经常发生。因此，飞行员首先要保持冷静，在飞行中，人为因素造成的盲目纠正是错误的，这会增加工作负荷。首先消除偏差，然后慢慢纠正它们。日常训练需要全面了解飞行技能以此确保飞行安全。

　第3章外部因素导致的人为差错及处置

　　3.1鸟类活动影响

　　3.1.1鸟类活动产生的人为差错

鸟类的撞击不仅会给飞机造成巨大的经济损失，还会严重危及飞机的安全和人员生命安全。鸟类在飞机上的撞击通常会对飞机表面造成损伤，最终导致飞机性能下降或直接导致飞机电气系统故障。在这种情况下，这是对飞行学员飞行技术的一次重大考验。在这种情况下，不正确的应对方法经常发生，因此也可能发生人为失误。当鸟类出现在飞机前方时，由于其强烈的视觉影响，飞行学员可能会犯严重的知觉错误。这不仅是对飞行学员飞行技术的考验，也是对飞行学员反应能力的考验。在某些情况下，它可能会导致不正确的油门使用，以及不正确的姿态和飞机位置的变化，这可能会导致与其他飞机发生冲突。受污染的挡风玻璃还可能会导致学生对进近和着陆地面高度的高距比失去判断。

　3.1.2预防措施

在每次飞行前的地面准备阶段，飞行学员应仔细研究当天气象变化趋势和航行通告，以了解当前鸟类活动的范围，以及机场附近鸟类的移动或鸟类活动的可见范围。为防止飞机飞入已知鸟类活动区，起飞前应尽快联系塔台工作人员进行检查，并加强对飞机各部分的检查，尤其是起飞前与机组人员的联系。起飞前，飞机必须做好隐蔽部位鸟巢痕迹的检查，并在撞鸟后做好处理发动机失效的准备以及及时向塔台管制报告情况并寻求相应帮助。

　3.1.3处置方法

当遭遇到鸟类撞击时，保持飞机的状态是飞行员最主要的工作。此后，应及时向空中交通管制人员报告所发现的情况和所需的协助，并根据相关紧急控制清单提前评估飞机的飞行性能损失和当时飞机的损坏情况。最后的决定是结合不同的分析做出的。如果飞机有两个发动机且其中一个发动机损坏，机组应注意横向扭矩不稳定，以避免发动机故障导致飞机状态不稳定。如遇鸟击，机组应及时向塔台报告。为防止其他飞机进入鸟类活动区域，机组应向周围飞机报告。如果飞机严重损坏，机组应向塔台报告飞机的损伤程度和飞机目前的大概位置以及所需要的必要的协助。

　3.2风切变影响

　　3.2.1风切变产生的人为差错

当遭遇风切变等极端天气时，飞行员经常会遇到气象条件的突然变化。随着飞机机动性的变差，飞行员的注意力主要集中在保持飞机状态上。此时，很容易忽略其他设备的显示，导致错误判断和不安全操作，还会导致对于飞机速度的掌控不够准确。在顺风切变中，由于飞行员能见度低，仅通过仪器很难做出正确判断。飞机着陆时，当遭遇逆风切变，原来的油门无法维持飞机的状态，往往这种情况需要及时作出相应的应对措施。由于空气环境的变化和飞机性能的降低，它显著增加了机组人员的工作量，增加了着陆的难度，并对飞行经验不足的飞行员的心理素质是一次强有力的考验。如果没有及时修正侧滑，则可能导致带侧滑接地、轮胎爆破和方向位置偏离。以此来看，环境因素、大气因素与人为因素有密切的关系。

　3.2.2预防措施

事实证明，确保飞行安全最有效的方法是做好对于风切变的了解以及相应的应对措施，并在进入风切变后妥善处理。因此，以飞行为重点的飞行学员不仅要掌握风切变知识，坚持理论，还要深入研究气象变化趋势。一个好的飞行员的知识就好像是相当于气象学家的一半。在面对风切变时，我们要冷静应对，充分发挥机组人员的配合，明确机组人员分工，密切配合，充分发挥飞行人员的优势，确保航空安全。

准备飞行的时候,我们应该注意起飞和降落机场附近的地形和天气环境特征,分析机场附近的风切变情况,做好预防,进入风切变时及时修正以避免进入更大飞行偏差。

　3.2.3处置办法

飞行学员需要先对于风切变作出初步的判断，要具备可以识别其的能力。飞行学员应该对未来气候变化做出初步判断，并为未来可能出现的各种情况做好准备。另一种常用的方法是使用内部飞行仪表，比如客舱高度表、空速表、高度显示表所反映的数据可以为我们向空中交通管制报告情况时起到建议和参考等至关重要的作用。此外，飞机内部各种仪表可以为飞行学员在修正风切变所造成的的各种误差时起到很好的辅助作用。

　第4章伊春空难人为差错剖析

　　4.1事故情况分析

2010年8月24日20时51分，飞机从哈尔滨太平国际机场起飞。飞机巡航高度6300米，距伊春机场169公里，飞行机组首次与伊春机场管制员建立联系，管制员向飞行机组通报能见度为2800米。

机场管制员提醒飞行机组：“本场刚起的雾，五边上雾有点浓……主要是五边。”此后飞行机组陆续完成30号跑道部分进近简令和下降、进近检查单，确认甚高频全向信标/测距仪(VOR/DME)进近的最低下降高度为440米。然后机场管制员再次提醒飞行机组：“现在垂直好，但是水平能见度太差了。”21时28分38秒，飞机飞越机场上空，机场管制员看到了飞机。机长对副驾驶说：“山里起雾，这个季节温度一低，地形的特点就出来了。”飞机进入程序转弯后20秒，副驾驶说：“跑道挺亮。”飞行机组完成程序转弯，报告跑道能见，机场管制员发布着陆许可，并提醒飞行机组最低下降高度440米。，副驾驶报告：“就要穿这个雾了。”经事后调查，此后飞机进入辐射雾中。飞行机组脱开自动驾驶仪，改用人工方式飞行。飞机穿越最低下降高度440米。经事后调查，此时飞机依然在辐射雾中，机长未能看见机场跑道。机长询问副驾驶：“高度什么样了？”副驾驶报告：“一海里，三百二，刚好。”经事后调查，此时飞机实际距伊春机场1.6海里，高度335米，比标准进近垂直剖面低47米。副驾驶提醒机长：“下降率减小一点吧。”随后飞机撞地。经事后调查，飞机自进入辐射雾中直至撞地，飞行机组始终未能看见机场跑道，未建立着陆所必须的目视参考，未采取复飞措施。机场塔台在应急频率上接收到飞机机载应急定位发射机(ELT)发射的告警信号。机场管制员电话告知机场值班经理飞机失去联系，并且在飞机着陆方向看到火光。

21时38分52秒至21时51分08秒，机场管制员持续呼叫飞机，没有得到应答。经调查表明，飞机在伊春机场30号跑道延长线1110m处出现第一次擦碰。在1080m处，飞机的主轮与地面相接，机舱与地面发生撞击。与地面的撞击十分猛烈。在870米处，两台发动机与地面接触，机身部分受损，机身在690米处不再正常工作，油箱与地面相撞，燃油泄漏。燃油泄漏到机头和机身并起火，驾驶舱立刻充满了烟雾。幸存者从飞机左后部的舱口逃生，包括机舱左侧窗口和机身壁上的两条裂缝。其他舱口和紧急出口因严重冲击变形或浓烟而无法使用。机长并无组织乘客避难。他非但没有指挥或营救伤员，反而未经允许离开了飞机。事故发生在2010年8月24日上午9:38:08。事故现场距离伊春林都机场跑道30个入口外的跑道延长部分690米。

　4.2外界因素影响

伊春机场位于山谷的交汇处。晚上，机场附近地面的相对湿度接近90%。尤其是在17-21日的晚上，辐射冷却导致温度急剧下降，水蒸气迅速凝结。风速低于2m不利于水蒸气的扩散，这是迅速形成放射性雾的基本前提。雾辐射具有局部特性。地面附近容易产生浓雾，对飞行影响很小，这一点非常明显。根据机场气象站的天气预报，视野超过10公里，21:00时缩小到8000米。21时08分，机场气象站发布了特别天气预报。能见度下降至2800米，并呈现快速下降趋势，这是致命事故的一个非常重要的原因。

4.3事故原因分析

机长违反了河南航空公司的飞行安全手册，在能见度低于3600m时采取了继续进近。当飞机进入雾中时，他无法看到机场跑道，无法提供着陆所需的视觉参考，但是有毅然决然在最低下降高度着陆。飞机降落前，机组人员发现飞机无线高度警报，没有选择复飞，盲目降落。然后导致飞机坠地。后来根据调查，河南航空公司的一些飞行员存在严重问题。根据河南航空公司的飞行技术管理数据表明，飞机的数量、类型和飞行周期严重超过了运行规范，尤其是与不规则进近和着陆、大坡度进近、带侧滑下降、大下降率下降和重着陆有关的事件频频发生，河南航空多年来没有注意到军队机长的问题，如飞行技术薄弱和着陆方式不稳定。机组人员配置不合理，机组之间缺乏合作。这是首次在伊春机场执行任务，这增加了机组人员的不安全因素，沟通不畅和相互检查不到位大大增加人为失误发生的几率。一般来说，这主要是由于飞行员的失败判断和对飞行技术的盲目信任所导致重大飞行事故。

　结论

民航工作永恒的主题永远是安全，安全更是民航事业发展的基础。飞行训练阶段是飞行学员最容易犯人为错误的阶段。飞行学员的不良习惯、不良作风以及对基本特殊情况的不正确处理，将增加未来民航飞行的潜在风险。因此，本课题将从不同方面研究人为错误产生的原因，最后提出保障飞行学员在飞行训练中飞行安全的对策，避免人为错误的措施。作为一名合格的飞行学员，我认为飞行学员应该做到以下几点:

首先，飞行学员要有扎实的理论基础，稳定的飞行技能，理论与实践相结合，不断提高综合飞行技能。飞行学员要树立规章制度意识，严格要求自己，坚持“安全第一”的原则。

其次，飞行学员应具备良好的心理素质，在遇到特殊情况时始终保持冷静的头脑，按单操作，按章执行，粗细结合，综合考虑。确保飞机安全返回。

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　致谢

谨向我的论文指导老师致以最诚挚的谢意！本文的写作更是得益于她的悉心指点，在今后的学习、工作中，我会以锲而不舍的精神，努力做好自己！

另外，我必须感谢我的父母。焉得谖草，言树之背，养育之恩，无以回报。作为他们的孩子，我秉承了他们朴实、坚韧的性格，也因此我有足够的信心和能力战胜前进路上的艰难险阻；也因为他们的日夜辛劳，我才有机会如愿完成自己的大学学业，进而取得进一步发展的机会。总的来说，本次课题的目的是为了获得某个操作性的输出或结果，并且对于我的整体学习和生活做一个总结。这就需要我能在这一次论文写作中做出做好的答案，研究此次课题的目的也都是为了降低人为因素带来的飞行事故，保障每一次的飞行安全。笔者希望通过对驾驶舱交流意义与方法的分析总结所得出的结论能够给需要了解相关内容的飞行员提供一点帮助，从而真正从现实中提高驾驶舱的交流效率，保障每一次的飞行安全。如有不同意见，欢迎批评指正。

最后，我必须感谢我的朋友，正是因为他们在电脑技术上的无私指引，我才能得以顺利完成该论文。