摘要：介绍重症高分级颅内动脉瘤患者l例的护理，认为纠正低氧血症、做好脑血管痉挛的护理、做好神经功能及循环功能的监测，同时加强神经功能康复护理，是护理成功的关键所在。
关键词：颅内动脉瘤；重症；护理；个案报告
颅内动脉瘤是因颅内某部位的动脉管壁局限扩大的脑血管疾病，多因动脉壁局部薄弱和血流冲击而形成，极易破裂。一旦破裂，血液流入蛛网膜下腔形成蛛血(sAH)，或流入脑室导致脑室内积血，可造成脑组织受压和破坏、脑血管痉挛、脑积水等严重的后果，特别是高分级Ⅲ、Ⅳ级的颅内动脉瘤的处理非常困难，病死率及致残率极高。2004年，我科成功救治了1例重症高分级的颅内动脉瘤患者，现将护理体会总结如下。
1病例介绍
患者，男，35岁，入院前5h在无明显诱因下出现意识丧失、呼之不应、手指发绀，来院就诊。追问病史，1周前曾有枕、顶、颈部强直，压之触痛，但未予足够重视。来院约4h后，患者突然全身抽搐、呼吸暂停、双侧瞳孔散大，血压160/100mmHg，四肢肌张力增高、角弓反张，立即行气管插管、呼吸机辅助呼吸、静脉推注安定等，抽搐有所缓解。急诊头部CT示“右侧额叶血肿、破入脑室，脑血管畸形、动脉瘤不排除”。立即予甘露醇快速静脉输入，收入监护病房。当时患者呈昏迷状态，躁动不安，双侧瞳孔等大(0．3cm)，直接和
间接光反射(+)，GCS(Glasgowcomascale)评分为6～7分，四肢肌张力明显增高，呼吸机辅助。心电监护示：窦速、律齐。次日，在局麻下行数字减影血管造影(DSA)，未见明
显脑血管畸形及异常。第3日，患者呈浅昏迷状态，极为烦躁，拔除口插管后呼吸基本平稳。之后，患者神志逐渐清楚，予抗脑血管痉挛、降低颅内压、营养脑神经等治疗。为防止
因脑动脉血栓形成、动脉瘤与其他动脉重叠或动脉痉挛而呈现的假阴性情况的发生，再次行DSA检查，结果显示：大脑前交通动脉可见一米粒样大小瘤体扩展，其边缘较僵硬且不规
则，密度略不均匀。此病例属于高分级动脉瘤，Hunt—Hess(HH)分级为Ⅳ级。诊断为“大脑前交通动脉瘤，右额叶及脑室内自发性出血”。完善各项准备及检查后，全麻下行开颅
动脉瘤夹闭术。术中可见瘤体占据整个前交通动脉，呈两叶形、瘤体大小为0．6cm×0．8cm×1．Ocm，周围粘连较重。术后患者神志清楚，病情逐步好转。复行DsA，提示为开颅
动脉瘤夹闭术后改变。此后，患者逐渐康复，直至出院。
2护理体会
2．1纠正低氧血症出血导致颅内压急剧增高，会刺激脑干引起反射性呼吸抑制，或引发的急性枕骨大孔疝会压迫延髓引起呼吸抑制，两种情况都会造成肺通气功能障碍及血氧分压降低，引起严重的意识障碍，因此应迅速纠正低氧血症。该患者出现了严重意识障碍及呼吸功能不全后，立即予以气管插管、呼吸机辅助正压通气，以尽可能避免脑及全身发生严重缺氧，防止恶性循环的发生。
2．2脑血管痉挛的护理
2．2．1应用钙离子拮抗剂的护理颅内动脉瘤破裂出血后，脑血管痉挛是主要致死、致残原因，发生率为35％～60％，l周内为高峰[2].应用特殊的“脑”钙离子拮抗剂——尼莫通，可减轻钙离子引起的脑血管平滑肌收缩，减少缺血性神经功能丧失HJ。但因常会出现血压下降、面部潮红、头痛、头晕、低热、多汗、皮疹等不良反应，故需使用专用的聚乙烯导管，输注时注意避光，通过输液泵严格控制滴速，并根据血压变化及时调整尼莫通的进量，并注意防止静脉炎发生。该患者因及早使用了尼莫通，并持续使用，从而很好地控制了延迟性脑缺血梗塞及脑水肿。
2．2．2升压扩容稀释治疗与护理高血容量血液稀释疗法，是指在降低红细胞压积、红细胞聚积率的同时，增加收缩压和心输出量，从而有效减轻脑血管痉挛所造成的脑缺血及迟发性神经功能缺失”j，具体可采用白蛋白及人体血浆输入的方法。该患者使用人体白蛋白后，脑灌注压和脑血流得到有效改善。
2．3神经功能的监护对该患者进行24h心电监护。定期运用Gcs昏迷记分法，对其意识、瞳孔、运动、感觉和反射等方面进行观察并进行评分，动态了解患者神经恢复情况。
2．4循环功能的监测
2．4．1严密监测心率以及心律严密监测心率以及心律的变化，心率过快、过慢或者心律失常对患者都不利。根据其原因是中枢性还是非中枢性采取不同处理措施。
2．4．2严密监测血压变化该类患者血压监测尤为重要。血压过高，可造成瘤体再次破裂或是术后手术部位血管破裂，需用降压药、尼莫通等药物控制血压；血压过低，又会造成脑缺血、脑梗死，因此应积极补充血容量‘51。该患者刚来院时血压不稳定，使用尼莫通配合降压药后逐步维持在正常水平。
2．5呼吸功能监测做好使用呼吸机患者的相关护理：及时清除分泌物，保持呼吸道畅，经常观察呼吸情况，加强湿化，严格无菌操作。在拔除插管后，用鼻导管持续给予低流量吸氧，保证脑组织的氧供。清醒后，鼓励自行咳嗽、咳痰，经常为患者翻身、拍背，防止肺部感染。
2．6迅速降低颅内压通过脱水剂及利尿剂或是激素类的联合运用，使脑组织体积缩小，迅速降低颅内压怕o。该患者常规使用20％甘露醇快速静滴以降低颅内压。在此期间要加强观察尿量，准确记录24h出入量，保持水、电解质及酸碱平衡。
2．7神经功能康复护理术后康复期，通过评估该患者语言和肢体活动功能发现其语言功能略受影响，便及早对其进行了康复指导训练。通过循序渐进地训练，最终效果良好。
参考文献
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