天津医养结合养老问题的探索与实践——以津南区为例

　　论文提要：近年来，我国老龄人口数量逐渐增多，加之独生子女政策的影响人口呈现高龄化、空巢化趋势日益明显，失独老人数增多，需要照料的失能、半失能老人也呈现上升趋势。未富先老矛盾重重，由于一些"老年病"的常发、易发和突发性，患病、失能、半失能老人的治疗和护理已逐步成为社会问题。当前，医疗机构和养老机构互相独立、自成系统，老年人一旦患病就不得不经常往返家庭、医院和养老机构之间，既耽误治疗，也增加了家属负担。对于医院而言，“老年人”住院造成医疗资源紧张。因此，整合现有医疗服务与养老服务资源，创新养老模式，推动医养结合创新发展已成为关键。

　　本文在深入阐述“医养结合”养老模式内涵的基础上，结合发达国家和国内各试点的成功经验，针对老年人日益增加的医疗保健需求，探索将医疗资源与养老资源有机融合的新型“医养结合”养老模式，并基于津南区实际情况，提出针对性的优化建议与策略，从而更好的保证现有医养结合的有序实施与开展。

　　关键词：津南区；医养结合；探索与实践

　　联合国人口基金调查表明，到2010年年底，国内依赖养老金生存的老人比重已经达到了24.1%，和十年前相比，比重增加了4.5%，此外，城乡之间存在较大的差异。2012年，联合国人口仅仅和国内老龄办联合进行了一次调查，结果表明，国内的老年人口在本世纪中期将会达到4.3亿，在总人口中的比重会超出三成。也就是说，到本世纪中期，每三个中国人中就有一个是老年人。到了那个时候，世界老年人人口会是现在的两倍，有20亿人，在全国人口的比重占据22%，老年人的人口也会超过15岁以下的人口。根据世界范围的观察，老年人增长速度非常快，增长的速度为3.2%，但是总人口的增长速度只有1.1%。举个例子，2012年，平均每秒钟会有两个人跨过60岁的门槛，也就是说，每年有将近5800万的人跨过60岁门槛。如此众多的老年人的养老问题成为一个亟需解决的问题。其中医养结合无疑是近年来兴起一种养老模式，而如何能够更好的去发挥其作用以及整体效能，无疑成为人们关注的一个焦点，这也是本文研究的重点内容。

　　1.医养结合

　　“医养结合”就是指医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化。其中，“医”包括医疗康复保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等；“养”包括的生活照护服务、精神心理服务、文化活动服务。

　　2.医养结合养老

　　随着各省老龄化的进程不断加据，各地在改善原有养老设施的基础上，出现了养老机构和医疗机构合作、医疗机构增加养老病房及养老机构加强医疗服务能力的提升等多种方式，为我国医养结合奠定了坚实的基础。地方结合本地老年人口结构、需求、养老体系、医疗体系以及财政能力等特点，因地制宜，发展适合当地实际的医疗养老照护体系，对从国家层面制订政策与规划，推进医养结合养老提供了丰富的素材。利用“医养一体化”的发展模式，集医疗、康复、养生、养老等为一体，把老年人健康医疗服务放在首要位置，将养老机构和医院的功能相结合，把生活照料和康复关怀融为一体的新型模式。我国未来“医养结合”的目标，是面向社区在全国建成一个覆盖城乡、规模适宜的医疗服务网络，明显提升为老年人提供医疗服务的能力与水平。

　　未来的“医养结合”可能会有四种存在形式：

　　1.鼓励原有医疗卫生机构开展养老服务

　　现有的医院、社区医疗服务中心，只要有条件就可以开办养老服务。结合当前公立医院改革，原来的医疗机构可以转变成康复医院或护理医院，为周围社区提供综合的、连续的养老医疗服务。

　　2.原有的养老机构可增设医疗服务资质

　　我国目前大多数的养老机构没有医疗资质，去年国家卫计委印发了养老机构医务室、护理站的基本标准，对设置在养老机构内的医务室、护理站，从人员、房屋、设备、制度等方面作出规定。只要有一个医生、一名护士就可以申请医务室，门槛大大降低。有条件的养老机构还鼓励它开设老年病医院、专科医院、护理医院、康复医院等专业医疗机构。

　　3.医疗机构与养老机构协议合作

　　这种情况目前比较普遍，很多社区，养老院就建在社区服务中心附近，社区卫生服务中心可以定期上门巡诊，遇到紧急情况社区服务中心也能及时处理，及时转诊。现在真正实现医养结合的养老机构一床难求，有很多地方甚至排了几百人，这种模式也是国家特别鼓励的。

　　4.医养结合进社区、进家庭

　　这主要依靠社区卫生服务网络，通过推行家庭医生模式，为社区老人提供上门服务。[黄佳豪,孟昉.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究,2014,06:63-68.]

　　1.生命周期理论

　　生命周期是一种非常有用的工具，标准的生命周期分析认为市场经历发展、成长、成熟、衰退几个阶段。然而，真实的情况要微妙得多，给那些真正理解这一过程的企业提供了更多的机会，同时也更好地对未来可能发生的危机进行规避。由此，对于养老服务以及社会发展而言亦是如此，需要能够遵循生命周期，更好的在每一个阶段实现对于公众服务的尽心尽责。[伍国铭.福建省医养结合新型养老模式研究[D].福建师范大学,2013.]

　　2.福利多元主义

　　福利多元主义理论是在20世纪70年代世界范围经济发展衰退、西方XX承担福利负担过重的背景下产生的。主要指福利的规则、筹资和提供由不同的部门共同负责完成。它的核心理念是社会福利的分担与参与，强调由XX全部提供社会福利向社会多渠道综合提供社会福利的模式转变。[周颖颖,薛兴利.“医养结合”养老模式研究综述[J].合作经济与科技,2016,10:184-186.]

　　在西方国家开始福利多元主义理论的探讨和实践之后，我国也开始了福利供给多元化的尝试，制定了符合我国国情的“社会福利社会化”福利政策。2000年，民政部下发《关于加快实现社会福利社会化意见的通知》，明确提出，推进社会福利社会化，鼓励社会各方力量积极兴办社会福利事业，形成以居家为基础，以社区为依托，以社会福利机构为补充的发展格局，并采取国家、集体和个人多渠道投资的办法兴办社会福利机构。

　　3.社会保障理论

　　社会保障是现代国家最重要的社会经济制度之一，是社会进步和社会文明的重要标志。“社会保障”这一词语，最早是1974年X学者约翰•卡塞尔在一项流行病学和社会科学方法相接的研究中使用的，当时它主要是指与身体健康有关的社会因素。经过拓展，学者休梅克和布劳内尔把社会保障定义为：作为提供者和接受者的两个个体之间所感知到的资源的交换，目的是增进接受者的健康。[李杰.青岛“医养结合”养老模式问题研究[J].中国人力资源开发,2014,18:74-80.]我国2020年基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系的目标，把社会保障作为构建社会主义和谐社会的重要基础。更把“覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立，人人享有基本生活保障”作为社会主义初级阶段的一个发展目标提了出来。

　　老年人作为我国日益庞大的弱势群体，在接受社区居家养老服务的同时，应积极参与到社区居家养老服务体系中。以XX强制力推行的服务主要是规则性的、规范化的物质支持网，可以补救老年人物质经济支持体系的缺失，起着基础性的作用，但老年人在其中体验到的是个体与制度规则之间的关系。非XX主体提供的社区居家养老服务往往是灵活多样的，甚至老年人可以主动寻求与开发社区居家养老服务，与其他个体或群体发生直接面对面的互动，不仅更能够满足其多样化需求，同时也能对其生理和心理健康产生积极作用。因此，XX部门一方面应采取政策吸引社会资本，改变单一的由XX部门提供服务的状况，实现服务提供者的多元化；另一方面应提倡老年人之间的互助服务，吸引能够完全自理的老年人组成志愿者，帮扶半自理和完全不能自理的老年人。

　　1.河南省郑州市

　　郑州市第九人民医院是一所具有老年医疗服务特色的综合医院，2012年底，郑州市第九人民医院联合了省内36家养老机构联合成立“河南省老年医养协作联盟”。2016年以来郑州九成以上医疗机构开设为老年人提供挂号、导诊、就医的绿色通道。郑州第九人民医院以老年医学专业技术和服务为优势，积极为全省各个养老机构员工提供专业辅导，对老年人进行义诊，加强健康教育方面的技术专业培训。同时，畅通绿色诊疗通道将患病老人及时送院治疗，痊愈或好转后再次把老人送回养老院，建立健全双向诊疗机制。

　　2.山东省青岛市

　　青岛市出台了《关于印发青岛市促进医养结合服务发展若干政策的通知》、《关于加快社会办医和促进健康服务业发展的若干意见》等8个系列文件，优化土地供应方式、调整医养结合用地评估价格、完善投资收益奖励机制、鼓励利用存量土地和房产举办医养结合机构、实行护理员免费教育制度等创新内容。青岛市建立了长期医疗护理保险制度，将残疾、失能和半失能等需要长期照护的老年人医疗费和护理费纳入保险支付范围。其方式主要是调整基本医疗保险统筹部分和个人账户比例筹集，财政予以补助，单位和个人不需另缴费。经评估而达到失能、半失能标准需医疗护理后才可享受护理保险。目前主要有四种方式：一是依托乡镇卫生院和村卫生室建立进门入户的“巡护”模式；二是依托社区医疗机构实施登门服务“家护”模式；三是进入二、三级定点医院接受专业护理；四是依托社区护理院建立“院护”模式。根据护理方式的不同，保险基金支付和个人负担就不同。

　　构建社会养老服务体系，补贴运营。青岛市建立以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑的社会养老服务体系。对养老机构XX补贴运营，无论公办还是民营，对达标的新建养老机构，每张床位给予1.2万元补助。对改建或租用期达5年以上的养老机构，每张床位给予6000元补助。非营利普惠性养老机构每收住1名本市户籍老年人，按自理老人每月220元、半失能或失能老人每月350元的标准给予运营补助。对非营利性医养结合机构建设免征有关行政事业收费，对营利性医养结合机构建设减半征收有关行政事业收费，对各类养老服务机构项目免征城市基础设施配套费；社会福利彩票公益金50%以上的资金用于支持发展养老服务业；大中专院校毕业生在医养结合机构连续工作每满5年，根据其执业资格，由民政部门给予最高3万元的一次性岗位补贴；适当提高养老护理员工种积分落户的赋分标准。

　　3.湖南省长沙市

　　2015年，长沙市XX加大了对养老机构建设、运营补贴的额度。对社会力量兴办的养老机构，财政部门按每张床位新建1万元、改建5000元的标准给予建设补贴;建立了社会办养老机构运营补贴制度。

　　公办民营和社会办养老机构收住本市户籍社会寄养老人、运营补贴按实际入住老人数每床每月补助160元，由市、区(县市)两级财政按比例负担。2015年，市级财政将下拨养老机构建设、运营补贴800万元，养老机构责任险补贴35万元。

　　从2009年开始，长沙市级财政每年投入500万元，用于居家养老服务中心的建设和运营补贴以及XX购买服务。2015年，长沙市XX将该经费追加到1000万元/年，并调整了居家养老服务补贴政策，建立日间照料中心和居家养老服务中心分级分类补助标准。

　　此外，居家养老XX购买服务补贴提标扩面。对本市户籍的城区困难老年人的基本养老服务补贴从过去的100—300元/人/月，提升到300—500元/人/月，享受居家养老购买服务政策的老人入住养老机构，服务补贴还可抵扣入住费用。

　　1.澳大利亚

　　（1）建立良好竞争机制

　　澳大利亚的医养结合特点，是建立了良好的社会竞争机制，通过竞争，提高服务提供者的服务质量，降低XX支出。服务提供者通过竞标得到XX的养老项目，并通过XX购买服务得到拨款，项目的数量与拨款是成正比。澳大利亚非常重视家庭养老，国家对承担照护老年人的家庭成员给予经济补贴，为了使家庭照护人员有能够的生活质量，不会因为照护老年人而降低，每年为他们提供休假，休假时由社区负责照护工作。

　　（2）澳大利亚是家庭医生负责制

　　老人的家庭医生每周到机构看望老人一次，对老人的身体进行评估，护士根据医生的医嘱按时给老人服药，当有突发事件时，也由注册护士进行处理。同时养老机构配有专业的营养师，他们对老人的营养状况和吞咽功能进行评估后，制定饮食计划。入院后，养老院的专业物理治疗师会对老人的肢体功能、生活能力等各方面进行评估，根据评估结果制定康复计划，康复计划融入到老人的起床、洗澡、穿衣、喂饭、户外活动等各个环节。老年照护标准和评估公司每年至少进行一次不预先通知的评审。评审内容是检查养老院的各种照护文件、老人的营养状况、饮食、皮肤清洁、卫生状况、家属的满意度等。

　　2.日本

　　日本早在2000年就实施了公共长期照护保险制度，以税收为基础也标志着日本开始向社会化服务道路发展。日本采取强制性原则，覆盖对象仅为65周岁（1号被保险者）及以上的所有个体与40-64周岁的医疗保险参保者（2号被保险者）。采取国家财政与收入相关的缴费（现收现付制），日本长期照护保险制度的基金平衡年度为3年，基金主要由XX与被保险者各自负担50%、12.5%、12.5%。其中，1号被保险者与2号被保险者的负担比例直接与这二者对应的总人口比例相关。但是，由于日本XX负担的基金主要来源于消费税，这部分基金的负担实际上最终由消费者承担。与其他很多国家不同，日本长期照护保险制度没有现金补助，以实物给付为原则，涵盖了设施与居家两大类照护。居家照护给付水平根据照护需求的等级来决定。设施照护只针对“需要介护”状态的人，其中，照护保险仅对在设施照护中的服务费用进行补偿，而不再对住宿费以及伙食费进行补偿。日本突出居家照护优先的导向，并且长期照护重视预防。

　　日本老年护理以提高老人的生活质量达到健康老龄化为目标。在日本介护护理中处处体现“像家一样温暖”的理念，提倡QOL理念。日本老年护理人员主要为老人或因残障造成生活自理困难的个人提供与医疗、护理、保健和生活等相关的综合性、专业化的援助，以维护老人的尊严、人权，帮助他们实现生活自理。

　　3.瑞典

　　瑞典在20世纪90年代初建立了国家健康照护管理委员会。主要负责家庭照护、老人照护院及其他老年照护机构的事务，其中包括精神和智力残障老人的照护。瑞典照护保障的对象为全体国民，只要需要均可接受照护服务，各市的税收财源是照护服务资金主要来源，个人负担率比日本少4%。瑞典的长期照护服务津贴制度有效减轻老年人经济负担。

　　1.健全的制度政策规定

　　青岛建立了一系列养老政策规定，从法律的层面保障养老服务的构建和完善。为养老工作开拓了前进渠道，具有很强的可操作性。将养老工作提升到制度层面，以制度督促地区养老单位规范化执行，鼓励社会力量大力兴办民间养老机构，形成与医养结合养老服务网路相配套的法律体系。

　　2.完备的经济保障

　　在养老服务机构方面，以上国家和地区不仅有XX出资兴办的非营利机构，还包括私营的、商业性的服务机构，形式多样。在社区养老服务提供者方面，不仅有XX工作人员，还有民间的专业人员和志愿者。在社区养老服务内容方面，针对不同情况的老年人提供相应的服务，服务内容基本涵盖不同类别的老人，满足了其多样化的需求。

　　3.专业人才的教育培养

　　在服务队伍方面，日本以法律的形式规定了护理专业人员的培训、考试及录用标准和方法，另外还对老年护理人员的经济和社会地位予以保障，以确保人才的不流失。我国特别行政区香港不仅对服务人员的专业标准和服务质量等有明确的规定，而且还注重社会工作人员的教育和培训制度，为社会输入大量专业社工。

　　4.先进的保险政策

　　社区养老服务体系的建立，离不开XX的投入，设施的建设以及政策的扶持，XX在其中扮演着重要的角色。日本在社区养老服务同时，也明确了XX的职责以及相应的保险政策，使社区养老服务得以顺利地推行。

　　1.天津老龄化的特点

　　由于不同年龄的老年人的心理和生理状况大不相同,对其进行分组并采取有区别的政策是必要的｡老年人口按照年龄又可以分为三组:年轻老年人(60-69岁)､中年老年人(70-79岁)和高龄老年人(80岁以上)｡在天津老年人口增长的过程中,老年人内部构成比例也在发生变化｡据预测,在未来四十年中天津市高龄老人的数量增长要高于其他年龄段的老年人口数量｡这种状况加大了天津应对老龄化的难度｡另外,随着老龄化程度的加剧,老年人口占总人口的比重也在上升,但各个年龄段的老年人口比重增加的速度也不相同,总的表现是在未来四十年尤其是2025年之后中高龄老人占总人口比重增加的速度将远远高于年轻老年人｡

　　同时，适龄劳动力由于年龄的差异在创造力,学习能力等方面会存在诸多不同,因此也应对其进行划分来研究｡按照年龄,劳动力也可以分为三组:年轻劳动力(15-29岁),中年劳动力(30-44岁)和老年劳动力(45-59岁)｡预测称,在未来四十年中,天津市劳动力的年龄结构将发生改变,比较显著的是劳动力内部老化｡由于计划生育政策的实施和人们观念的转变,将来在劳动力总量上将会下降｡老年劳动力在劳动力总量中的比重趋势是上升的,在劳动力中的比重将保持在30%以上,意味着每三个劳动力中就有一个人是老年劳动力｡

　　2.天津医养结合的现状

　　截至2016年底，天津市7个试点机构的医养护一体化服务病房共收治住院老年患者875人次，其中失能的老年患者就达到680人次。根据各区县对试点机构医养护一体化服务满意度调查显示，试点机构医疗保健服务满意度达95%、护理服务满意度达96%、生活照料服务满意度达97%，可以说开展医养护一体化综合性服务达到了令患者家属满意的效果。

　　其中，南开区学府街社区卫生服务中心被列入全市首批“医养结合”试点机构。学府街辖区共有常住人口近11万人，老年人比例大、空巢家庭比例大、医疗需求大。为了满足失能、半失能老人们的住院需求，该中心将4楼开辟为“医养结合”病房，先期设置了18张病床，并添置了心电监护、血糖监测、血压监测、电针治疗等仪器设备。在硬件改造的同时，该中心还抽调了8名医护人员，并外聘了会诊专家，为入住老人们制定“入住适应计划”，提供个人清洁卫生、穿衣、修饰、饮食、如厕、口腔清洁、皮肤清洁护理、压疮预防、便溺护理、心理支持访谈等。据介绍，该中心自启动试点以来已收治了40余名老人，这些老人大都是因脑梗塞、脑出血等造成的高龄失能患者，通过医护人员进行医疗保健、护理、生活照料等服务，解决了患者家属的后顾之忧。

　　1.人口总体数据

　　市老龄办公布天津老年人口最新统计数据，截至2015年底，津城60岁以上户籍人口已达到230.37万人，占全市户籍人口的22.43%，这意味着大约5人当中就有1位是老年人。天津人口老龄化程度超全国平均值，在上海、北京之后，位列全国第三。

　　2.人口年龄构成情况

　　统计口径为户籍人口，不包括常住、外来老年人口。在户籍老年人口中，65岁及以上户籍老年人口146.93万人，80岁及以上户籍老年人口33.41万人；失能老人约占6.65%，空巢老人约占70%，独居老人约占10.21%。从性别看，在各个年龄段中，女性老人的数量都超过男性老人，且随着年龄增长，女性老人超过男性老人的比例也呈上升趋势。

　　3.人口年龄构成发展态势

　　相比“十一五”末176.4万老年人口，“十二五”期间，天津老龄化进程加速，平均每年增加约10.79万老年人口，预测到“十三五”末，老年人口将达到273万人，占总人口比重将超过25%，意味着每4人当中就有1位是老年人。综合近年来人口变化数据可以看出，天津人口老龄化发展呈现出老年人口增加快、规模大；高龄、失能老人增长快、社会负担重；农村老龄问题突出；老年人家庭空巢化、独居化加速等特点。

　　1.老年人口年龄结构

　　目前，津南区老年人口中65岁以上有43.5万人，80岁以上有15.3万人。

　　2.老年人口性别比例

　　目前，65岁上人口中，65%为女性，男性为35%。80岁以上老年人中，80%为女性，男性仅有20%。

　　3.老年人口的文化程度

　　目前，65岁上人口中，初中及以下学历毕业为75%，高中毕业为20%，大学及以上学历为5%。80岁以上老年人中，初中及以下学历毕业为85%，高中毕业为12%，大学及以上学历为3%。

　　4.老年人口的婚姻家庭

　　目前，65岁上人口中，单身为20%（从未结过婚），丧偶为40%，夫妻双方均健在40%。80岁以上老年人中，单身为15%（从未结过婚），丧偶为65%，夫妻双方均健在20%。

　　5.老年人的身体状况

　　目前，65岁上人口中，90%均表示患有慢性病，65%表示每个月都会去医院就诊。80岁以上老年人中，95%均表示患有慢性病，75%表示每个月都会去医院就诊。

　　1.思想重视程度缺乏

　　目前，津南区对于人口老龄化情况重视程度不足，从XX层面缺少顶层设计、规划，还处于观望的态度，没有给予其足够的重视。无论是上级领导还是基层干部都没有很好地对现有的对未来严峻的老龄化情况有足够的认知。

　　2.照护机制尚未健全

　　当下津南区其并没有开展完善的照护机制，对于老年人口没有给予良好的照料以及相应的扶持措施。这些都意味着未来没有办法很好地实现合理的照料应用，制约了未来老龄化照料的有序推进以及发展。

　　3.主体素质欠缺

　　显然对于老年人口的照料需要的是专业性人员。但是，从目前津南区实际情况而言，并没有很好地在这一层面予以重视，主体素质欠缺，缺乏后续的合理照护。

　　4.政策扶持落实不够

　　目前，津南区并没有针对老年人口给予相应的政策保障，无论是支持策略还是经济保障都相对缺失。这些无疑会造成后续老年人口照料下的麻烦以及不足。

　　1.“医养结合”养老服务需求

　　目前养老模式比较单一，以生活照料为主，缺乏对老年人的疾病照护和心理护理。“医养结合”是将老年人健康医疗服务放在更加重要的位置，在传统的生活护理服务、精神心理服务、老年文化服务的基础上，更加注重医疗康复保健服务，涵盖医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等。对于现有的津南区而言，显然医养结合养老服务需求巨大，未来如何解决以及实现医养结合迫在眉睫。

　　2.“医养结合”基本情况

　　目前，津南区其“医养结合”服务内容包括健康评估、健康管理、健康咨询等的养老服务。家庭医生养老模式的运行需要坚持XX主导、多部门参与的原则，XX要充分发挥其主导和监督管理作用，建立严格的家庭医生资格准入制度，建立和完善家庭医生服务规范和服务流程，建立健全完善的家庭医生服务监督管理机制，完善家庭医生服务的工资制度和医疗保险制度；此外，大型医疗机构要做好扶持和培训工作，提高全科医生团队的服务水平

　　3.“医养结合”养老现状

　　津南区天同医养院是本区唯一“医养结合”模式养老机构，是融医疗、预防、康复、养护等为一体的民办非营利机构。其养老模式主要有：

　　一是长期居住照料

　　养老机构设置为能够自理老人提供25平米一间的全阳面单间屋子，内有阳台、卫生间。费用大约在每月4700元左右内含住房费、饭费（不含水果、牛奶等）和每月180元管理费，其中设有护理费要依据老人自身身体健康状况进行评估后按需要被护理等级进行收费。无自理能力或者半自理能力的老人统一居住于多人间内，以方便照看和护理。

　　二是日间照料

　　为了便于在职子女更好地照顾老人，满足老年人在生活照料、医疗保健和精神文化等方面的需求，养老机构设立日间照料服务，就是在机构为老年人提供一个活动场所，待子女工作之后将老人接回家中，日间照料室使生活在社区的"空巢老人"幸运地拥有了一个"家外之家"，营造了一个空巢不空心的精神家园。日间照料主要针对高龄老人、非自理老人。这部分老人各种疾病增多，生活不能自理，与子女的沟通也越来越少，常常会产生孤独寂寞感。子女将老人送往就近的养老机构，通过日间照料服务，为老年人提供托管照顾、午休餐饮、康复娱乐等服务，为孤单的空巢老人送去一片温馨，也为忙于工作、无暇照料老人的工薪族解决了后顾之忧。

　　三是医护上门服务

　　设立医养结合模式的养老机构，考虑到部分老年人由于心理、身体等多方面原因不愿意前往养老机构受照料，针对这部分人群，天同医养院设立医护上门服务模式，为行动不便的老人送去温暖与关照。生病但家中无子女照看的老人可由机构医护人员上门提供药物、点滴等服务；可定制三餐为老年人送餐上门；可为老年人提供理发、洗浴等贴心服务。

　　四是养老机构内设医疗机构刷卡结算

　　老年人在养老机构内设的定点医疗机构就医，发生的医疗费用直接联网刷卡结算，个人只承担应由本人负担的医疗费用，其余费用由医保经办机构按照规定结算。因故发生的垫付医疗费用，可通过医疗机构上传住院信息、延迟刷卡结算、就近到社会保险基金管理分中心或劳动保障服务中心申报报销等措施，方便快捷办理。

　　1.医养结合普及宣传力度不够

　　前期，通过开展津南区医养结合专题问卷调查，通过对群众随机取样，表明影响津南区医养结合养老工作开展和养老模式推进的一个重要原因是大多数群众对该模式不了解甚至一知半解。对于未来养老工作及其重要的模式推进工作中，基层宣传力度不够迫使模式推进始终处于瓶颈状态，无法达到全面提升养老水平、推进医养结合工作模式。

　　当前存在主要问题调查

　　2.相关法律法规不健全

　　医养结合相关扶持政策的制定及出台，主要应对的是当前以及下一阶段的养老服务业发展中出现的问题。因而，这也就要求对于养老服务业的支持必须要能够满足未来长期的社会养老需求，要可以切实有效的契合养老服务业的发展，否则如果没有办法与现有的市场需求、人群需要。但是从现有津南区养老服务业的政策扶持而言，却缺乏前瞻性。没有预计到二胎政策、津南区老龄化速率以及其整体的家庭结构等等一系列的因素。与此同时，现有津南区本身XX部门对于现有的形势缺乏宏观性的认知，没有真正从全局性去考虑现有的津南区养老服务业的发展趋势以及状态。由此造成了在整体的发展过程中没有办法就具体内容进行落实。具体来讲就是，首先，区里的相关部门由于对当前发展形势认识不清，重视程度不够，在制定和落实扶持政策的过程中，大多是虚的多，实的少，缺少医养结合落实相关规定报告和制度。特别是民营资本进入养老服务业，会遭遇一些体制性或者政策性的障碍，例如在税收优惠政策上还没有具体的实施细则、又或者是门槛过高。民办养老服务机构在用水、用电、用地以及取暖方而负担过重，新增床位补贴标准不高，使得一些民办养老服务机构入不敷出。其次，扶持范围有限，政策辐射不广，随着XX的大力支持和鼓励，新兴的养老服务项目不断涌现，但这些新增加的服务项目并不能及时纳入优惠扶持范围以内。最后，津南区XX出台扶持政策的目的是希望通过扶持政策能够吸引更多的社会力量参与养老服务业，从而让更多老年人能够享受到养老服务的实惠。但是，津南区大多数民办养老机构都是靠收取入住老人的服务费来维持日常运营。由于相关扶持政策落实不太到位，民办养老机构没有享受到切实的优惠，导致民办养老机构的利润空间大大缩小，使得民办养老机构无法对入住老年人提供优惠的价格和多样的服务。

　　3.养老床位总量不足

　　目前具有天津市户籍的60周岁以上老年人约230.37万，位于全国第三。按照国际水平，在机构集中养老的老年人比例一般为4%，因此未来天津市需要有10万张养老床位才能满足需求。但是目前天津市的养老床位不足7万张，床位缺口明显。同时，随着我国社会人口老龄化的不断加剧，在未来40年的时间内，床位的需求将会持续增加。

　　4.专业照护人员不足

　　失能、失智老年人是最需要养老服务的群体,但由于养老机构的风险规避和难以提供专业的医疗护理服务，导致养老机构的覆盖人群出现结构性缺陷，即基本生活能够自理的老年人受到欢迎，而失能、失智老年人常常难以得到有效护理。同时，由于服务队伍的整体素质偏低，其专业水平、业务能力、服务质量无法满足老年人的护理需求。缺乏高素质、专业化的护理员队伍已成为制约医疗机构和养老机构协同发展的共同问题。目前，津南区拥有专业照护人员仅仅只有数百人，这显然难以满足未来津南区医养结合的实际发展需求。

　　5.资金保障机制尚未建立

　　在津南区医养结合发展过程中，津南区XX从各个方而帮助扶持，优惠政策和各项建议提出不少，但是纵观XX出台的各项规定和政策，都缺乏具体的发展规划，虽然XX出台的政策和规定提出了一些硬性指标，但是对于来年的完成情况，并没有给予一些有建设性的处理办法，以及资金保证机制。

　　6.体制机制构建不到位

　　目前，普通养老机构主要由民政部门审批和管理，医疗卫生服务机构由卫生部门认定和管理，医保报销则由人社部门管理。由于制度原因、行业差异、行政划分和财务分割等因素，民政、卫生、老龄和人社等部门都要介入到“医养融合”型养老机构中，虽各有职能分工，但仍存在职责交叉、业务交织等情况。

　　7.政策壁垒未完全打通

　　基层医疗卫生机构的医师上门为行动不便的老人进行诊疗服务，因与医师注册的执业地点、医疗机构所在地点不符，违反了《执业医师法》中“按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业”等规定，有可能承担一定风险。同时，医保结算也是一个突出难点，据了解，住院老人治疗刷卡难是目前的最大问题，如果养老机构没有进入医保范围，一些老人不得不先开药方，然后再到医保定点机构凭卡买药，如有外省老人，这种跨省的医疗结算更是难题，客观上制约了医养融合模式的推广。

　　1.传统道德理念缺失

　　目前，津南区发展医养结合过程中，之所以政策没有办法得到有效推广，没有办法真正满足现有市场发展需求，没有办法切实有效的去促进当下的医养结合的整体推广，其主要原因在于：

　　一是XX责任“错位”。目前津南区XX的各个部门仍存在突出的职能交叉重叠和职责划分不清问题。例如，社会福利事项由民政部门管理，卫生保健则是由卫生部门管理，但是社会保障、民政、财政等多个部门又都对养老服务体系建设负有实施或监管的责任，导致各部门对养老服务机构的建设、规划、管理因自身利益而互相推诿。例如，在对养老服务机构相关人员的访谈过程中，一些民营养老服务机构的负责人谈到，在机构筹办阶段，频遭相关XX部门的“踢皮球”的不负责行为。因此，XX责任的错位为医养结合的发展设置了屏障。

　　二是职能定位偏差。搭建养老服务平台、健全养老服务平台生态圈以及推动医养结合理性化可持续发展是XX的基本职能，其中包含老年人的健康养生、出行旅游、文化需求等多方而。但在实际生活中，XX的这一定位存在偏差，主要表现在：一是XX把自己定位于行业形象的引领者。各地区XX部门利用职权和资源建构直管的养老机构并且为自己办的养老机构打造与众不同的医养结合形象，不惜花费大量人力、物力和财力去改善养老环境、添置服务设备。而对于一些民营创办的养老机构，就要完全依靠自身的实力去开创局而，XX的相关帮扶行为并不突显。二是XX把自己定位于行业的补缺者。一些XX把提供基本的养老服务理解为衣食住行的服务，仅为“三无老人”或“五保老人”提供仅仅能够满足老年人生存需求的服务，而对于多数处于温饱之上的老人，其养老则由家庭或老年人自己解决。XX把自己定位于行业补缺者，而不是社会保障体系的责任主体，管理不够到位，职能发挥出现偏差，导致了需求群众之间的不公平。这不仅没能解决大多数老年人的养老问题，而且还使得养老福利具有“层次性”，导致公办养老机构与民办养老机构起点的不同，加剧社会不公现象，离提高全民福利水平的目标越来越遥远，离社会保障的终极目标也越来越远。

　　2.整合协调资源机制缺乏

　　要想使医养结合稳定健康发展，就必须制定行业标准和职业准入制度。我们都知道，社会中的许多行业对人员的进入都设有明确的准入体系和从业资格，例如司法行业设置了司法考试、从业人员要获得律师资格证，会计行业必须参加会计从业资格考试、取得相关从业证书。在养老服务行业中从事管理工作的相关人员，他们要把管理工作和养老服务内容融合起来，同时，这也决定着机构未来的发展方向，可目前津南区并没有与之相适应的统一标准，对于护理人员推行的资格认证考试，只是对相关工作内容以及服务技能方而做了一些划分。另外，很多养老服务机构对服务相关人员的职业素质不是特别看重，只对他们进行基本技能方而的培训，考核也不是十分严格，由于医养结合对人员要求普遍不高，使得养老服务队伍人才的专业水平不高，服务质量、管理水平都较低。

　　3.行业薪酬相对较低

　　对于现有的整体发展而言，一方面是因为缺乏相应的院校培养。在专科院校中设有老年服务与管理专业的院校也并不多见。设有相关专业的院校，主要是培养一批适应当前老龄化社会需要的，掌握本专业必备的老年社会工作、老年护理保健、老年服务管理方而的服务型高技能应用性专门人才。没有专业人才培训渠道，部分院校专业设置单一，人才发展规划还不够前瞻，“学以致用”的实践功能难以体现。另一方面也在于现有整体行业薪酬较低，其本身的实际付出与薪酬报酬不平等，从而造成相应专业人员的缺失。

　　1.培养医养结合专业人才

　　未来包括天津市以及我国各个高校都应该开设相应的老年护理专业，开设老年心理、沟通与交流等特定课程，从而更好的保证人才专业化，让其能够更好的实现为老年人服务。同时，让其具备专业性的素质以及理论知识，更好的提升整体服务效能。无论是哪个行业人才缺乏都是限制行业发展的主要问题。目前我国仅护理人员就有500万的缺口，老年医疗、康复机构、护理的从业人员数量更是不足，供需失衡突出。从长远来看，要在高校设置专门科目的基础上，增加职业教育老年护理学科和对老年护理培训的资金投入，进一步拓展老年护理人才的培养，培养高素质的照护人员，培养高素质研究者和管理者。同时，要对社会护理人员加强培训和职业资格准入，通过培训增强能力及时更新适应新形势发展的能力。要提升该行业吸引力，XX应主动提高薪金及福利保障待遇标准。

　　2.建立医养结合培养从业制度

　　未来应该支持养老机构开展医疗服务。在政策上，符合条件的可纳入城乡基本医疗保险定点范围，鼓励执业医师到养老机构设置的医疗机构多点执业。在形式上，有条件的养老机构可以开办自营的医疗服务机构，还可以与医院建立合作关系。同时，要提高基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力，普及老年人健康管理和健康档案。还要鼓励医疗卫生机构开展养老服务，这不是说兴办养老院，而是整合资源，重点加强护理院、老年专科、临终关怀机构等，或派出分支机构进驻养老院。

　　3、放开医生自由执业

　　放开医生自由执业，放开有合格资质的医生自主开业。医生只要获得了职业医师资格证书，不需要卫生部门审批，更不受卫生区域规划制约，让他们自主地决定要开什么样的医疗机构，包括开办康复型医疗机构，或者和养老院合作，或者办医养结合养老院。医生和各类投资机构根据市场需求自主决定去开办什么样的机构，慈善性质的，或者营利性质的。

　　1.注重居家与社区护理保障

　　津南区医养结合的扶持应该是多元化的，特别是针对失独老人。失独问题是否解决关系到国家的社会责任问题，也是计生工作是否负责任的问题，是国家文明和国家责任的重要方面。随着中国人口老龄化加速，多层次日益增多，失独群体的养老问题已经引起XX的重视。面对老年人群养老、医疗等重大问题，国家要从整体出发，完善多层次的相关制度，加强对失独老人的精神和物质的关怀。

　　2.鼓励志愿者队伍加入

　　未来要积极鼓励志愿者参与，应组织多方面的亲情抚慰活动。在公交、公园等公共服务上给他们较多的照顾。在物质方面，要确实帮助他们解决生活中的困难。建立专项资金，建立多层次关怀基金，帮助多层次解决生活中的实际困难。据媒体报道，2015年全国31个内陆省区市“社会抚养费”总征收规模高达279亿元。按照计生委解释，社会抚养费是超生者对社会的经济补偿。国家应该从这部分资金中抽取一部分出来，对为计策政策作出贡献的多层次作出补偿。

　　3、拓宽资金渠道

　　考虑到当前城镇居民基本医疗保险统筹基金划拨支付的压力，可参考借鉴青岛市长期医疗照护保险制度试点实施的经验，每年从福利彩票公益金中按一定额度划拨经费作为医养结合社会养老服务体系运行的启动资金。考虑到未来城镇职工基本医疗保险统筹基金划拨支付和城镇居民基本医疗保险统筹基金划拨支付的压力，可以考虑整合大病统筹基金，按一定费率从大病统筹基金中划拨一部分费用，从而减轻城镇基本医疗保险统筹基金划拨支付的压力。

　　1.构建多元化养老服务资金筹集机制

　　在我国几千年来的传统文化因素的制约下，我国老人主要以“居家养老”为主要模式，但老年人群没有了子女，“居家养老”也存在一定困难。应该推动社区养老、机构养老等多元养老机制相结合，以取长补短，互为补充。建立完善的医养结合的投入机制。XX应加大投资力度，将多层次养老服务项目列入财政预算；增加福利公益金，引导社会积极投资加盟医养结合。积极推进养老院制度改革，财政补贴应直接补到享受养老待遇的老人头上,优化公办、民办养老机构的竞争环境。或者采取“公办民营”、“民办公助”的办法促进养老机构改建扩建。从而根据不同模式为多层次社会养老提供多层次服务，构建多层次的资金筹集机制。

　　2.支持社会力量投资

　　XX要保基本和给政策。通过养老保险保全民基本，明确有关范围内容，基本范围可界定在确保符合条件的失能半失能贫困老人，农村五保老人，城市“三无”老人，其内容包含基本生活、基本医疗、基本保健、基本护理、临终基本关怀。要鼓励社会医疗单位创办医疗康复相结合的养老机构，对有条件的社会医疗单位创办医疗康复相结合的养老机构，经审查批准后内设医疗机构，实现“医养合一”。

　　3、拓展发展主体

　　在现代治理体系中，非XX组织将会发挥重要作用。当前，义工、志愿者以及非营利性组织，已经在养老行业发挥越来越重要作用。医养结合服务新兴发展的概念，因此在社会力量参与方面较少存在公立机构的垄断情况，当前，XX首先要做到全面履尽职责，让更多社会力量看到未来发展希望，从而有动力参与到医养结合服务提供中来。XX应对社会力量构建的医养结合机构给予相应或者更多地资金支持。XX亦可以发挥协商平台的作用，促进社会力量与公立机构的合作。

　　1.完善管理标准

　　从整个社会保障体系建构来说，国家必须对老年人保障问题进行关注，随着老龄化社会的到来，我国应该逐渐改变“家庭养老”的传统，构建以多样化的社会救助体系为主体，以XX扶助体系为基本框架，以社区自助体系为补充的多层次养老的社会保障体系。各地区应结合实际出台专门针对多层次需求的的社会保障制度，完善相应的法律法规，保证法律法规的可实施性和原则性，更好的实现现有医养结合的顺利实施与推进。

　　2.健全保障制度

　　要完善我国社会保障法制体系，出台《社会保障条例》，将“多层次”养老问题划入保障范围。规定多层次养老的XX扶持体系、社会救助体系、社区自助体系三大基本模式。通过国家、地方、各级XX及相应职能部门对多层次进行按比例资金帮助，建立多层次养老保障的法律依据。当前我国医保制度已在不断完善，但与养老结合的惠及老年人的一些利好政策还有待加大，影响老年人入住养老机构的一个重要因素就是养老机构医保报销范围及比例问题，XX应给予养老机构更多的权限，进一步扩大药品报销范围，甚至可以一定程度提升医保报销比例，将利好政策惠及广大老年人，提升老年人对养老机构的向往度。

　　3.构建机构协调机制

　　在多层次养老的问题上，我国已制订了一些针对多层次的社会福利政策与制度，但与国外北欧等发展国家相比还相差甚远。可以借鉴瑞典、日本等国家的老年人社会福利政策，结合我国国情，将其引入到对多层次的关怀中来，制定切合我国国情的政策，提升多层次的社会保障水平。同时，各个机构之间应该相互协调，不断促进以及实现各个部门之间对于医养结合的推进。

　　4.建立完善监督制度

　　未来在为老年人群提供免费的长期护理，推动建立公共卫生护理中心，培养公共卫生护理的专职人员，为老人提供保健、医疗、紧急救助等一系列的服务基础之上。要建立相应的监督制度，通过社会、XX以及个人等等多层面的监督制度的构建，实现医养结合的有效推广以及开展。

　　我国老年人口数量正迅速攀升，如何使老年人快乐健康地度过晚年是我们国家各级XX应积极响应解决地义务问题。当前，全国多个省市逐渐认清了我国快速老龄化对经济、社会产生地影响，相继出台制定了多项符合形势地制度规定，以保障地区经济、社会和谐平稳地发展，但还需紧密结合当前老龄化形式因时而制，有序合理地协调各部门协力合作，在快速老龄化进程的态势下以更高地标准、更完备地制度、更健全地养老体系迎接银发浪潮，为实现中华民族的伟大复兴全面推动医养结合养老工作地有序开展。

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