城镇医疗保险现状、问题及对策研究

　　摘要：我国传统的公共卫生和医疗保障制度是计划经济体制的产物，它曾对保护我国人民的健康，促进经济发展，维护社会稳定，发挥了重要的作用。但从上世纪八十年代开始，随着改革开放的深入，计划经济体制向市场经济体制转型，传统的公共卫生服务和医疗保险制度的弊端逐渐显露出来，因此必须改革。但我国医疗保险和社会过程中存在的覆盖率低，医疗体制改革不到位，管理服务，社会化程度低等问题。因此，加强医疗卫生系统和医疗保险改革，加快信息化建设，提高管理服务水平，是解决问题的关键的医疗保险制度。本文侧重于深入研究我国城镇居民社会医疗保险制度的相关发展状况及其中存在的问题，对比我国其他地方城镇医疗保障的发展模式，试图对我国城镇居民医疗保障制度提出有价值的、具有建设型的对策建议。

　　关键词：医疗保险；社会化管理；社会保障制度

　　进入21世纪以来，随着世界经济的发展，人均收入水平的提高，医疗技术和医疗保险制度也得到了进一步的发展，使人们的健康状况得到很大的改善。但是，随之而来的一系列问题却日益困扰着各国的医疗保险制度的发展，如日益高涨的医疗费用问题，医疗保险制度实施过程中的公平欠缺或效率低下问题等。在很大程度上制约着我国城镇医疗保险制度的改革和实施。所以说，建立城镇居民基本医疗保险制度是新形势下我国XX为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标。

　　我国城镇医疗保险制度创立于20世纪50年代初期，由公费医疗制度和劳保医疗两大部分组成。它们曾对保障职工自身健康、促进经济发展、维护社会稳定发挥了重要作用。然而随着经济的发展和经济体制改革的深入，这种制度不合时宜的缺陷也日益暴露出来，诸如医疗费用上涨过快、医疗资源配置不合理等问题，这就需要我们在实践中不断开拓创新，不断完善我们的医疗保险制度改革。医疗保险制度改革是一项系统工程，是一场深刻的社会变革，是一项世界性难题，关系到每个人的切身利益。医疗保险制度改革的成功不仅对中国的卫生事业，而且对整个社会的发展具有极其重要的意义。所以本文以我国城镇医疗保险制度改革中存在的问题进行一定的分析，并针对这些问题提出一些对策，并希望这些对策的提出对我国城镇医疗保险制度的全面改革有一定的帮助。

　　当前我国居民医疗保障体系主要由城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度共同组成。自上世纪90年代以来，我国加快了城镇居民医疗保险制度改革的步伐。在近年来的制度实施过程中发展很快，取得了一些成效，到2005年底，城镇参保人数达到13783.1万人。所有统筹地都做到了基金收支平衡，为今后完善社会保障体系建设奠定了良好的基础。6不仅如此社会统筹基金与个人账户相结合的城镇居民医疗保险制度实施之后，马上迸发出适应社会主义初级阶段基本国情的制度魅力。经过这些年的努力，不仅建立了统一的医疗保障管理体系，形成了合理的医疗保险筹措机制和医疗费用制约机制;而且在医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制等方面做出了新的创新，形成了有效激励与制约相结合的医疗保险新机制，促进了医疗机构的改革。

　　城镇居民基本医疗保险主要用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，减轻参保者的医疗费用负担。在试点地区中，住院费用补偿政策都普遍存在，只是起付线、报销比例、最高支付限额等有一定差异，小部分试点地区设立个人账户，但是数额较低，均值为36.35元。此外，部分地区将慢病、特病的门诊费用纳入医保的报销范围，主要是考虑到小病诊治费用不高，大多数家庭可以承受，而患慢病或特病者，因需要长期服药或治疗维持，医疗费用较高，城镇居民医保给予一定补偿，不仅可以减少其经济负担，还可以减少门诊病人转住院的问题。

　　总体看来，保障水平与筹资水平密切相关，对于经济实力雄厚，筹资水平高的地区，保障水平较高，一般都补偿门诊医疗费用，如上海市城镇居民医疗保险的参保人员门诊急诊(含家庭病床)、住院(含急诊观察室留院观察)发生的符合规定的医疗费用，由居民医保基金按照以下比例支付，其余部分由参保人员个人自负。

　　此外，在个别试点城市为了完善补偿机制，提高保障水平，还要求城镇居民医保参保者应同时参加大病医疗保险，如包头市。由于尚处于试点阶段，各地区的补偿标准难以做到一步到位，因此部分地区提出了增加二次补助方案。在城镇居民基本医疗保险基金当年或累计结余率(含风险调节金)超过一定比例时，对基本医疗保险统筹基金支付范围内，个人自付(不含起付标准)超过一定数额的大重病患者医疗费用，视基金结余情况予以再补助，如徐州。另外，少数地区增加了儿童专用药品和诊疗项目，并适当下调了部分乙类药品或诊疗项目个人的自付比例，调整幅度一般在5%一10%之间。为了帮助参保者了解自己身体状况，部分城市还对城镇居民医保参保者提供免费健康咨询、健康教育与体检等卫生服务。这样不仅可以让参保者做到小病防治，而且对城镇居民医保宣传起到积极作用。

　　一是参保行为的自愿性使得参保率不是很高

　　我国城镇居民基本医疗保险实行自愿参保原则。一些城镇居民认为政策还不够成熟，还在等待观望，希望等政策完善，得到大家的公认之后再参加。特别是一些年轻力壮的中青年人及发病率较低的学生，由于重大疾病和住院发生机率较低，很多人都存在侥幸心理，往往会忽略参保的重要性，而高危人群如老年人、慢性病患者、大病患者却积极参保。因此，在自愿参保的基础上，诱导居民全面参保，实现真正的“全覆盖”是城镇居民基本医疗保险制度所必须要解决的问题。

　　二是参保渠道不畅通

　　我国为了便于管理，在校学生由学校统一代收代缴，社区居民由街道办统一代收代缴。但是，代收代缴这个职能并没有得到代收代缴单位的认可，特别是学校，以无职责为学生办理社会保险而推脱代缴工作，代收代缴积极性很低。虽然在市XX的统一调度下，各学校勉强应付，却不能将参保工作真正的落到到实处。我国XX为了保证城镇居民基本医疗保险基金安全，要求其筹集资金必须纳入财政基金专户，专款专用，不允许作为活动经费，所以社保部门没有相应的资金来激励代收代缴单位及经办人员。正是这种程序的复杂性和不稳定性降低了居民的参保积极性。

　　在医疗服务供给关系中，存在供给方、需求方及保险机构或承保人这三方利益相关人，由于医疗服务属于一种特殊的消费形式，供给方具有信息和地位上的优势，往往掌握者主动权，如开大处方、做不必要的检查等。我国现行城镇居民医疗保障制度，按服务项目付费的形式并没有改变这一就医形态，且有促使医疗供给方过度提供医疗消费的趋势，大大增加了参保人员的就医负担，导致医疗服务质量的下降。

　　由于医疗市场的专业性强，信息不对称，医疗机构对于医疗服务的各个环节有绝对的主导，而医院的并非完全拨款，大部分费用需要自收自支，这就使得医院、医生这些主导医疗市场的群体利益直接与患者医药费成正比，因此诱导患者过度医疗，产生大额的医疗费用。虽然国家通过这几年的医疗体制改革，制定了基本药品目录，零差价销售药品等措施，以期达到降低医药费总额的目的，但是随着医学的发展和进步，新技术、新设备、新药品的不断出现，使得有些医院和医药企业钻了空子，药品换个包装，换个品牌，轻而易举的逃避了国家限价，使得国家的一系列措施失灵，未能达到限制医药费高速增长的态势。医院与药品经销商之间存在着“回扣”“提成”情况也大大提高了药价。有些药品一进入到医院，身价倍增。同时，医生的收入和药品的销售之间的始终存在某种不正当的联系，这对医生开药方的选择方面也起产生了很大的影响，甚至起了决定性作用。

　　如今，我国虽然建立了较为完善的医疗保障体系，用以解决广大人民群众的“看病贵”的问题，但由于医疗费增长幅度大，在很大程度上抵消了医疗保险的保障作用。特别是城镇居民这个群体中，相当一部分居民目前的收入水平仍然较低，甚至很低，即使自负40%，也难以负担，这使得很多人依旧负担不起高额的医疗费用。我国医药费用上涨过快，我国也不例外，从这几年的运行数据中不难看出，个人负担比例不断降低，但自负金额年年上涨，不仅削弱了政策的优越性，使得政策不能得到广大城镇居民的认可，而且不断增大基金的压力，即使报销比例不变的情况下，要求筹资水平与医疗费用增长幅度持平。当财政补贴提高到一定的水平，当地财政无力继续提高时，医疗保险经办机构必须通过提高个人缴纳医保费的金额来实现收支平衡，这反过来更加削弱了城镇居民的参保积极性。

　　我国的医疗保障分为三部分：城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新农合，前两者由人力资源和社会保障部门经办，后者由卫生部门经办。经办部门不统一，信息不能有效共享，导致很多现实问题，特别是城镇居民和农村居民，随着城镇化的推进，分界越来越模糊，却分别归属两种不同的医疗保障体系，在工作实践中造成很多问题。

　　首先，户籍管理制度改革使新农合与城镇居民基本医疗保险从根本上丧失了划分的依据。新农合保障农村户口居民的医疗需求，城镇居民基本医疗保险保障非农业户口居民的医疗需求，这两种保险目前是靠户口性质来区分保障范围，但是随着户籍管理制度改革的推进，取消了农业、非农业户口性质的划分，使得新农合与城镇居民基本医疗保险难以界定保障范围；其次，重复参保，加重财政负担。参保率被作为各级医疗保险经办机构的考核标准，使得新农合与城镇居民基本医疗保险经办机构都积极争取最多人参保，最终造成两种医疗保障制度重复参保。2010年，我国针对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险重复参保问题进行调研，发现全市新农合与城镇居民基本医疗保险重复参保17288人；最后，重复报销，危害基金安全。重复参保的人员一旦生病，就面临重复报销的问题。新农合与城镇居民基本医疗保险的报销比例均在50%以上，如果两个保险均可以报销，报销金额将大于住院花费的金额，这对于一些慢性病或者大病患者来说，住院就成了创收的渠道，这种漏洞对基金将是致命的打击。

　　1998年xxxx《关于建立城镇职工医疗保险制度改革的决定》以及各级地方劳动保障部门规定的覆盖范围是城镇各用人单位和职工。随着经济体制改革的进一步深化，国有企业改革、改制力度的加大，劳动力流动性增强，混合所有制企业及个体私营企业等非公有制经济组织成员将成为城镇从业人员的主体，经济结构调整和就业方式变化所形成的新的劳动关系与现行医疗保险制度的局限性出现矛盾，各种新的经济组织职工和多种形式就业人员被排斥在医保范围外，非职工市民及弱势人群未能纳人覆盖范围〕尽管各地陆续制定措施，开始对灵活就业人员参保问题做出积极探索，但参保人数少，不规范。另一方面由于参保人员的局限性，参保人员与家属之间共济性差，造成医保费用转嫁盗用等欺诈现象。同时人口老龄化的趋势越来越严重，这就要求必须适应社会经济发展要求，扩大医保覆盖范围。

　　下岗失业人员、特困下岗职工、破产企业退休人员等一些社会经济改革中出现的新势人群收人普遍较低，甚至没有最基本的生活保障，温饱问题都没有解决，缴纳医疗保险费用的能力有限，有的根本无力缴纳，很难享受与其他城镇职工同等的医疗保险待遇。特别是国有企业改革的力度加大，许多破产企业和改制企业分流人员及退休人员的医疗保险问题很难落实到位，由XX还是由原企业还是社会承担社会困难人员的缴费责任，是目前造成困难人员难以拥有医疗保障的一个根本性问题。

　　个人账户与统筹基金的费用配置没能充分体现公平与效率的原则，难以发挥基金互济作用。医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，是我国基本医疗保险制度的一大特色，使用个人账户支付经常性的和小额的医疗费用，体现其使用上的便利性，制约不合理的医疗费用支出；统筹基金支付大额医疗费用，体现保风险和社会共济的作用，以保证保险基金实现双结余。在建立基本医疗保险个人账户和统筹基金时，划人个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%，普遍反映偏低。如已经实行医改的武汉地区则认为其应是45%一48%。若将保费的30%进人个人账户，一般职工每季度的保障额度在60一100元之间，还不及一次感冒的医疗费用，于是出现了门诊疾病转住院、自费药品分解为非自费药品、患者和医生联合对付医疗保险机构等情况，因此，不能充分发挥个人账户和个人费用制约机制的激励作用。特别是一部分中年职工，由于各种原因，面临下岗、体质下降、疾病多发、过去无个人账户的积累以及个人费用的分担又不像退休职工那样享有“减半”照顾，造成了现实就医的资金困难和对将来就医的疑虑。

　　现行的基本医疗保险制度设计安排单一，难以满足人们多层次的医疗保障需求由于各地经济发展水平不平衡，参保人员结构存在差异，医疗消费差距大，仅用一个制度、一种模式很难解决各类地区、各类人群的医疗保障问题一方面收入较高的用人单位、人群保障需求得不到满足，另一方面，建立在先缴费基础上的基本医疗保险制度必然会有一部分困难人群因无力缴费而得不到基本医疗保障。

　　我国在过去公费、劳保医疗制度下，预防保健的职能一部分由公办的医疗机构承担，另一部分由各单位承担实施医疗保险制度后，基本医疗保险的项目不包括预防保健的内容，各单位的预防保健的职能也大大削弱，最基本的身体检查项目大多数企业已经不承担，公共卫生也不负责提供，全部成为个人的责任，医疗保障与公共卫生缺乏有效的结合机制，不仅造成患病人群的增加，加大医疗基金的支付压力，更重要的是不利于人民群众健康水平的提高。

　　我国医疗保险制度改革历经了五个年头，虽然取得了不小的成果但还存在很多的不足。我们应在前期改革实践的基础上，积极借鉴国外医疗保险制度的一些成熟经验，加快我国医疗保险制度的改革，建立适应社会主义市场经济体制的医疗保障体系。

　　城镇居民基本医疗保险制度是一个新生事物，而且实行自愿参加的原则，因此，搞好宣传发动工作尤为重要。据相关研究表面，人们对政策的了解越深入，参加保险的需求越强烈，只有让城镇居民了解了城镇居民基本医疗保险的相关制度，特别是城镇居民基本医疗保险建立的初衷，以及XX的支持等，才能得到广大城镇居民的认可。充分利用各种媒体，采取各种通俗易懂、群众喜闻乐见的形式，利用多种宣传手段进行宣传。通过举办城镇居民基本医疗保险政策宣传讲座，设立政策宣传咨询服务台，印制《城镇居民基本医疗保险政策宣传手册》、《城镇居民基本医疗保险政策宣传政策解析》宣传单，利用手机短信来宣传医保政策及较为重要的通知等，特别是充分利用网络，甚至利用人们比较喜爱的博客、微薄等向广大居民宣传城镇居民基本医疗保险的目的意义、政策解析和经办流程等。将政策的发展全面准确及时地宣传到居民群众中去，让居民人人明白医保、参加医保，实现病有所医。

　　从本质上而言，建立社会医疗保险制度属于XX向民众提供的公共服务及公共品，目的在于通过社会民众之间形成互助共济的机制，共同抵抗和分担每个成员不可预见的患病风险和治疗费用。从这一层面而言，社会医疗保险制度仅仅只是药品流通体制改革、医疗卫生体制改革、医疗保险制度改革等三项医疗制度改革的组成部分。要想实现社会医疗保险制度的设计初衷，必须要从根本上改善社会人群的就医环境，控制医疗服务费用。因此，我们必须针对医疗服务行为提供者处于绝对地位、信息与资源方面具有优势等特点，在进一步完善社会医疗保险机制，作为外部力量控制医疗费用过渡增长的基础上，继续深化医疗卫生体制和药品流通改革，通过设立非盈利性公立医院、由国家拨款提供基本的低廉公共服务、打击医疗卫生领域的商业贿赂等措施，强化医疗服务提供商的内部控制，从根本上解决医疗费用虚高和增长过快等问题。

　　探索复合式结算办法，针对不同的病种，通过多种方式完善费用结算管理，以达到控制医疗总费用的目的，减少医保基金支出，保证基金安全。主要费用控制办法有以下几种：

　　第一种，总额预付的办法。医疗保险经办机构每年征缴结束后，根据前一年度参保居民的费用发生情况预算全年基金的支出量，将全年可支出的医疗保险基金定额包干到各定点医疗机构，年初根据分配方案与各医疗保险经办机构签订协议。要求各定点医疗机构，必须在向参保城镇居民提供优质的医疗服务后，才能得到协议的拨款。这种结算办法，既规避了基金透支的风险，又能够限制医疗机构及医生的违规操作造成医保基金损失的情况，更节约了大量的医疗保险经办工作量。

　　第二种，按人头结算的办法。这个办法与第一种办法类似，只是包干的费用按定点医疗机构住院就医的人数来确定。也能有效的防治医药费上涨过快的现象。但是，这种结算方式下，容易导致医院及医生，降低入院标准，将门诊患者转化为住院患者，套取医保基金。

　　第三种，按病种付费的办法。针对一些治疗方案较为固定的病种，如阑尾炎切除术，肾透析，慢性肝炎的治疗等，采取按病种付费的方式。医疗保险经办机构按病种确定每人次住院的结算费用，并与医疗机构签订协议。年终，根据各病种住院人次，与医疗机构进行结算。可促使医生节约成本，杜绝过度治疗。费用结算方式有多种，但各有利弊。医疗保险经办机构应认真分析，根据自身的实际，选自合适的、多元的结算方式，以期达到节约基金的目的。

　　城镇居民基本医疗保险与新农合重复参保的现象，主要是管理体制的分割造成的。如果将城镇居民基本医疗保险和新农合交由一个部门统一管理，建立统一的信息平台，将从根本上解决重复参保，重复报销的问题；另外，将新农合与城镇居民基本医疗保险统一管理，统一报销政策，减少了我国医疗保险的“碎片化”程度，也进一步体现了城镇居民和农村居民在享受国家医疗保障上的公平性。最后，将城镇居民基本医疗保险和新农合合并，将增大医疗保险基金的盘子，增强了抵御风险的能力。我国的不少地方己开始了并轨城镇居民基本医疗保险和新农合的尝试，并取得了一定成效。国际研究表明，小的碎片式的医疗保险不利于医疗保险的发展，最优的医疗保险应该是一种尽量集中式的设计。发达国家或地区的社会医疗保险的发展也是从各分散人群的医疗保险逐步过渡到全国集中式的医疗保险体系内，如德国、捷克、韩国、X等。

　　在目前尚未实现城乡统一的医疗保险制度条件下，需要对城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合实施过程，的一些问题予以明确，防制度衔接不紧密，造成一些城乡居民得不到应有的医疗保险服务，而另外一些人却重复的参加两种社会保障，造成财政双重拨款，加重财政压力。我国医疗保障工作分为城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险与和新型农村合作医疗（以下简称新农合）三部分，其中城镇居民基本医疗保险与新农合从筹资渠道、筹资金额、待遇保障水平上都相近，划分的主要依据是城镇居民基本医疗保险主要保障非农业户口居民的医疗需求，新农合主要保障农村户口居民的医疗需求，但是随着户籍管理制度改革的推进，逐步取消了农业、非农业户口性质的划分。为使城镇居民基本医疗保险与新农合明确覆盖范围，做到应保尽保，杜绝重复参保，应重新划分二者的覆盖范围。不应再以户口性质来划分范围，而更多地是考虑地域的划片。

　　医疗保险制度的改革,是一个复杂的矛盾选择。医疗保险覆盖面过窄,影响到人们对医疗服务的使用并造成社会公平问题；医疗保险与社会经济发展水平和经济承受能力密切相关,不符合国情的广覆盖,将使医疗卫生资源过度消耗和医疗费用增长失控。中国是一个十三亿人口的大国,医疗保险模式的选择既要适合中国目前的发展阶段,又能使今后的社会经济持续发展。一个医疗保险模式的选择对于一个国家医疗卫生事业的发展和人民健康需求的满足具有重要的影响,探索出一条适合中国国情的医疗保险制度,是中国社会面临的一项重大挑战。

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