促进农村医疗卫生事业发展的财政对策分析

　　摘要：三十年来，我国经济总量有很大提高，人民生活水平得到了显著的改善，落后的经济状态和贫穷的社会面貌基本得以改善，经济活力得以最大程度释放，医疗和公共卫生、基础设施、社会公共安全等方面关系群众切身利益的问题仍然较多。不仅如此，在市场化、工业化、城市化和国际化提速的过程中，经济发展水平的不平衡也直接影响到社会基本公共服务水平，进而影响到居民基本权利的实现。着眼于我国体制改革“卫生服务医疗经费”的大背景，应用经济分析研究成果，结合经费管理工作的实际，主要是探讨经济分析在实际经费管理工作中的应用，试图建立比较符合我国实际情况的经费经济分析和管理模式，为下一步制定适合我国实际的经费管理政策提供更为可靠的理论依据。

　　关键词：农村医疗卫生事业；财政；问题；对策

　　农村卫生工作是整个卫生事业的薄弱环节。农民的健康保障水平比较低，整个农村卫生事业与国民经济发展的比例失调，城乡医疗卫生资源的配置倒置，农村卫生事业滞后影响了全面建设小康社会的进程。农村医疗卫生事业的发展及其影响因素的问题是一个系统的问题、综合的问题，国内外不乏专家学者对其进行了长期的关注和研究。农村医疗卫生工作是一项长期而又艰巨的社会系统工程。建国以来，我国农村医疗卫生事业取得了长足的进步，对如何解决占人口绝大多数的农民的医疗卫生问题，曾经创造出足资大多数发展中国家借鉴的经验。改革开放以来，农业生产力得到极大提高，但由于社会经济结构的深刻变化与农村合作医疗制度的滑坡，大量农民“因病致贫”、“因病返贫”，不仅直接危及这些家庭的生命健康，而且影响到农村经济的健康发展。

　　卫生服务的计划和调控是由中央、省、县分级管理，卫生部提供总的政策指导，但贯彻落实的权力有限。由于卫生部不直接提供资金，调动人员和进行指令性管理，只能对省卫生厅和县卫生局进行指导性管理。其影响力主要是依靠各级党组织及中央的威信和纪律。一些条例的颁布和实施为从根本上保障人民的生命健康，树立党和XX体恤民情、关心人民的美好形象，对于加强党与人民群众的血肉联系具有十分重要的意义。

　　在农村，社会救助与扶贫开发取得了较大的进展，贫困人口大大减少，一些地区的农村养老、医疗等保障项目的改革试点，也取得了一定的经验和启示。1991一1999年，我国农村初步建立了社会保障网络。现在全国己经有6000万农民参加了农村社会养老保险，积累资金216亿元，有108万农民开始领取养老保险金。农村社会保障资金筹集也在向社会化发展，在实行社会养老保险较好的农村，国家、集体和家庭(个人)按照一定比例各自分担责任，社会救助和优抚安置主要由各级XX部门负责资金供给和制度安排，也不排除社会组织和个人的慷慨捐助。可以说，自改革开放以来，农村社会保障制度还是取得了一定的成绩。

　　改革开放以来，尤其是在我国实行医疗卫生体制改革的大背景下，我国的农村医疗卫生机构取得了长足的发展。在农村逐渐形成了以县级医院、乡镇卫生院、村卫生室作为基本框架的农村三级卫生服务网络体系。其中，乡镇卫生院主要负责提供农村最基本的公共卫生服务和各种常见病及多发病的诊断治疗等服务。同时，还负责对村卫生室进行业务指导、提供技术支持等工作。在城市里逐渐形成了以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络。它以为社区居民提供健康保健服务为基本目标，通过完善各种服务功能为社区居民提供疾病预防控制、健康知识宣传等基本公共卫生服务。同时还提供一般常见病、多发病的诊治及慢性病管理等。

　　为了了解居民卫生服务需要和需求，为国家卫生决策提供依据，1993、1998、2003年，我国分别进行了三次国家卫生服务调查。这也是目前研究我国城乡居民健康和卫生服务利用最权威的资料，利用国家卫生服务调查资料，可以清楚地看到我国城乡居民健康状况和卫生服务利用方面所存在的巨大差距。

　　从所患疾病来看，城市地区两周患病率较高的几种疾病依次是高血压、急性上呼吸道感染、急性鼻咽炎、急慢性胃肠炎、脑血管病、糖尿病。农村地区两周患病率较高的疾病依次是急性上呼吸道感染、急性鼻咽炎、急慢性胃肠炎、高血压、流行性感冒、类风湿性关节炎。城市和农村患病率最高的前15种疾病中有12种相同。这说明城乡居民的疾病谱在逐步接近，但是序次方面存在差异，城市居民患慢性病比例较高，而农村居民患急性病比例较高。“按患病例数计算慢性病患病率为151.1%。，城市、农村分别为239.6%。和120.5%。。按病例数计算的患病率城市是农村的2倍，按患病人数计算的患病率城市是农村的1.7倍，城市地区1个人患多种慢性病的人口比例高于农村；城市地区随人口规模的增加慢性病患病率增加，大城市的慢性病患病率约比中、小城市高30%左右，不同类型农村地区变化趋势不明显。07-08从不同文化程度患病率情况来看，低文化程度人群明显高于其他人群，文盲和半文盲人群的两周患病率最高(248.8%。)，其次是小学文化程度的人群(179.4%。)，而其他文化程度人群的两周患病率均小于120%。在城市和农村地区均显示出随居民文化程度的提高两周患病率下降的趋势，而在农村地区更加明显。这一点恰恰表明了，教育在提高农村居民健康知识、预防疾病以及帮助他们树立良好生活方式方面的重要作用。

　　当前，我国现行的一系列卫生事业单位会计准则、会计制度和财政管理规范等对加强卫生事业单位财政管理工作发挥了重要的作用。但是由于受到财政管理体制、思想意识等方面原因的影响和制约，卫生服务机构的财政管理工作还存在着管理模式多样、对预算工作不重视、监督机制不健全、管理人员观念陈旧、会计基础工作相对薄弱、财政人员素质尚待提高、个别地方XX采购制度执行不严等现象，需要进一步改进和提高。这就要求我们要从管理内容、管理要素和管理层次上树立新观念，适应新形势的要求，改变过去传统的粗放型管理观念，树立精细化管理思想，结合民政工作标准化建设的新要求，不断提高自身的财政管理水平。

　　由于各地财政部门的管理模式不尽一致，会计管理体制也不相同，这给个别地方财政的核算带来一定困难。财政检查过程中发现，民政局本级实行会计集中核算，执行统一行政单位预算科目，会计凭证摘要简单，安置财政同其他民政资金和行政财政混同使用，不能准确区分专项财政的使用、结余情况。没有服务管理机构独立进行会计核算，大部分服务管理机构与所在地民政局一起核算，不单独设立独立的财政核算机构。这就形成了系统财政管理模式多样的现状。这不仅加大了XX公共财政负担，而且带来了医疗财政中的风险因素。

　　改革开放以后，随着我国市场经济的发展，二元社会经济结构逐渐得到改变，不少构成这种二元社会经济结构的政策安排发生了比较全面和彻底的转变，但是，这种二元社会经济结构的根基并没有彻底动摇，总体上看城乡仍是分离的，体现在财税政策方面也是如此。目前，我国在统筹城乡社会保障制度建设方面存在一些问题，其中最出的是农村医疗财政制度建设的滞后。但随着时间的推移，不能使广大农民享受现代社会医疗财政保障，己日渐显得不合理与不公平，这与社会医疗财政保障制度演变的国际趋势也是背道而驰的。

　　因此，城乡差别的医疗财政政策是形成城乡二元社会经济结构的重要经济因素。财政近几年采取的支持农业和农村经济与社会发展的一系列政策措施，已经取得了一些明显的效果，对促进城乡统筹发展起了有效的作用。然而由于城乡发展问题在我国具有特殊的历史原因与背景，城乡发展不协调是多方面因素长期积累的结果，城乡统筹发展还面临着十分艰巨的任务。从财政与统筹城乡发展的角度看，当前主要存在不少问题。目前，部分农民缺乏基本医疗保障，还有处于自费医疗的状态。2010年城市个人支付的医疗费用占总医疗费用的60%，而农民个人支付的医疗财政则达到80%。2000一2010年，占全国总人口60%以上的农村人口，只消耗了32%–33%的医疗财政。2010年，农民人均医疗财政约为500.6元，城市居民人均医疗财政用约为800.2元，前者与后者仍有较大差距。

　　然而，随着我国法制建设进程的不断推进以及卫生综合执法的不断加强，卫生法律法规相关的配套规章出台相对滞后，导致法律文件的执行性和可操作性不强，影响了法律的实施效力;部分医疗财政人员没有依法行政，逃脱卫生行政部门的监管，在与老百姓健康紧密相关的医疗财政上，暗箱操作，徇私枉法，严重扰乱了医疗服务秩序，践踏人民群众的健康权益。有的还存在内部交易，财政的假账黑账现象时有出现，随着我国社会经济的发展以及我国加入WTO的新形势需要，巫待进一步健全完善与社会主义市场经济体制建设相适应、与国际接轨的卫生法律法规与标准体系。同时，还需要不断加强卫生行政执法程序和规章制度的建设，严格卫生行政审批制度，加强审批后的监督管理。

　　新农合人均筹资水平是XX在综合分析上一年经济发展水平、财政收支水平以及人均筹资水平的基础上，进而确定当年的人均筹资标准，也就是说，XX是以全国性的农村医疗保险人均筹资水平作为基础数据，来划定中央XX、地方XX、农民个人的筹资金额。卫生部规定，2011年人均筹资240元，2012年人均筹资290元，2013年要达到340元，筹资水平实行年度变动的单一调整机制。这样的调整机制缺乏公平性、科学性、及时性，而且过于笼统。

　　第一，XX虽然在相关规定中，对东西部地区筹资水平加以区分，明确对中西部地区的额外补贴标准，但是中西部地区内部的经济发展水平依然存在差异，笼统的划分补贴标准，容易造成资源浪费或短缺现象；而且，东西部地区内部也存在经济发展不平衡，以2011年为例，全国人均筹资水平为246.4元，东部地区中上海市人均筹资水平为987元、辽宁省人均筹资水平为234.9元、河北省人均筹资水平为232.1元，中西部地区内蒙古人均筹资水平为246.4元、青海省人均筹资水平为269.1元、贵州省人均筹资水平为225.4元，上海如此高的筹资水平必然拉升了东部整体人均筹资水平，但是东部许多省市人均筹资水平大都低于全国平均水平；而西部地区的部分省市人均筹资水平不仅高于全国人均水平，甚至高于东部部分省市人均水平。

　　第二，各地区农民的收入水平不同，单一的筹资标准缺乏公平性，富裕农民参

　　保积极性不高，贫困农民参保经济负担加重。

　　第三，年度筹资标准不利于应对突发事件，也不能准确反映新农合各项统计指标，比如，某地区发生疫病灾害，农民支付能力降低，医疗需求能力却大幅增加，现有筹资水平远远不能应对这种突发事件；再如，某一阶段，某地区经济发展迅速，农民可支配收入增加，愿意在医疗保健方面多支出，但是碍于筹资机制，无法通过多投入来换取多服务。

　　第四，中央财政补贴基金一般是农民缴费、地方XX完成筹资之后，在下半年一次性发放，这样的筹资模式存在滞后性，并没有将一年之间可能发生的风险因素考虑在内，往往会造成医疗基金配置不合理，基金利用效率低等问题。因此，XX应该综合考虑季度性、地域性、需求性等多种影响因素，调整新农合筹资模式，利用动态调整筹资机制来完善新农合制度。

　　提高乡镇医疗机构服务能力，是保障农村居民基本医疗服务的重要条件。目前江苏省乡镇医疗机构的服务能力相对还比较差，人们对其服务水平不满意。因此，应该加强乡镇医疗机构能力建设，根据乡镇医疗机构服务功能需要，由XX统一配备、补充必要的、当地农民承受得起的装备；另一方面，要加强乡镇卫生院技术队伍建设，制定激励政策引导医科院校毕业生到乡镇医疗机构工作。

　　村级医疗机构的服务能力改善主要围绕人员和规范管理。提高农村乡村医生队伍素质，由卫生和教育部门联合，培养适合村级医疗机构需要的专业技术人员，充实乡村医生队伍。同时，要加强对医疗机构的管理，建立操作规范和诊疗常规，并检查督促其严格执行，提高其服务的规范性。提供XX公共服务绩效，提升公务员提供公共服务的能力体现价值。推进XX公共服务办公电子化。建立健全XX公共服务服务信息系统，实施一站式服务，加强XX部门之间以及XX与公众的信息沟通和互动。体现在公众的服务中的地位和价值。

　　医疗保险传统的支付方式就是的后付费。在这种支付方式中，医疗机构作为第三方，在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，尤其当支付提供者报酬的依据或标准对后者有较强的经济刺激而不是经济约束，对病人又没实行费用分担时。从各国医疗保险的教训看，它是造成过去几十年来医疗费用上涨过快的一个制度上的原因。据国外研究估计，卫生费用上涨的12%是由第三方按服务付费引起的，所以必须对后付制加以改革。

　　预付制改变了医疗保险作为第三方局外人的被动局面，他通过制定预付标准来控制医疗服务提供者的总支出，并以此来强迫其承担经济风险，自觉规范自己的行医行为。另外，医疗保险预付制在为医疗服务提供者提供一笔相对稳定并可预见的周转资金的同时，也将这部分医疗保险财政的使用、管理权交给医院和医生，调动他们精打细算、合理使用医疗保险资源的积极性，既达到控制费用的目的，又保证了医疗服务质量的提高。

　　明确省民政厅与各地市民政局、各服务管理机构之间的关系。使全省各地市民政局、各服务管理机构认识到，建立新的医疗财政补偿模式不是为了限制各地市民政局、各服务管理机构的权力，而是为了实现工作更加规范和健康的发展医疗财政补偿。管理创新，观念先行。建立新型医疗财政补偿模式首先要求各级服务管理机构的财政管理人员，特别是各个服务管理机构的一把手要转变观念。

　　理顺服务管理机构与企业相关部门、内部各种关系，实现财政管理模式的和谐运行。要从有利于规范财政管理的工作过程、机构设置及层次结构出发来组合业务流程。服务管理机构要从有利于规范财政管理部门及人员在对财政活动管理和会计事项核算方面的权利与责任出发，细化管理职责，明确授权追责，坚持权责对称原则。实现服务管理机构内外财政关系的和谐。各服务管理机构首先要协调好与财政、国有资产管理等业务管理部门的关系；其次，还要协调好机构内部干部、各职能部门和职工的关系。

　　日常财政工作流程手续完备、简洁高效。在保证重大财政事项考虑周密、控制从严的基础上，尽量避免日常财政补偿核算程序繁冗，形式主义，影响工作效率。财政部门及时管理部门，同时也是服务部门，要树立全员为干部服务的意识。服务管理机构财政工作具有很强的政治性、政策性，其财政补偿管理模式的设计也应随之变化，应以维护干部的切身利益和落实好干部的生活待遇为主线，以规范、简洁为标准，满足对财政信息及时性和相关性的要求，做到重点突出、监管有效。

　　1.“产权制度”财政管理模式

　　采用本模式的医疗机构，财权绝大部分集中于上级医疗机构，上级医疗机构对子机构进行严格控制和统一管理。产权制度的特点：财政管理决策权高度集中于上级医疗机构，子机构只享有少部分的财政决策权，其人、财、物及供、产、销统一由上级医疗机构控制，子机构的资本筹集、投资、资产重组、费用开支、工资及奖金分配、财政人员任免等重大财政事项都由上级医疗机构统一管理。上级医疗机构通常下达生产经营任务，并以直接管理的方式控制子机构生产经营活动。在某种程度上，子机构只相当于上级医疗机构的一个直属分机构，投资功能完全集中于上级医疗机构。

　　产权制度医疗机构财政管理的优点：(1)便于指挥和安排统一的财政政策，降低行政管理成本；(2)有利于上级医疗机构发挥财政调控功能，完成集团统一财政目标；(3)有利于发挥上级医疗机构财政专家的作用，降低了机构的财政风险和经营风险；(4)有利于统一调剂集团资金，保证资金款项集中，降低资金成本。

　　2.建立多渠道的补偿机

　　首先，社会医疗保险方面，争取医保部门把符合要求的医疗财政机构作为定点单位，引导人们在社区卫生服务机构诊治一般常见病、多发病和慢性病，促进医疗财政机构与上级医疗机构之间形成有效的双向转诊机制，有利于节约卫生费用，降低保险的补偿额度。其次，使用者个人付费方面，医疗财政机构为个人提供的医疗服务项目按照“谁受益，谁负担”的原则，实行非盈利性的有偿服务，按服务成本收费。第三，社区资助与社区自助方面，要积极争取社区所在地的街道居委会和社区内单位或个人捐助对医疗财政的资金投入和其他方面的支持，增强人们依靠自我和社区来参与医疗财政的意识。第四，争取国家公众卫生服务，民政，残联和社区的专项财政支持，使用特殊人群服务合同及国际组织社区卫生服务项目贷款，可采取购买服务模式的服务专项资金服务。第五，接受社会团体、慈善机构或个人捐助。第六，家庭健康合同方面，作为社区筹资的一种方式，以契约方式与社区居民建立比较稳定的医患关系，使社区卫生服务的连续性、综合性得以体现。第七，其他融资方式：如建立社区卫生服务发展基金，以资助卫生保健费用的补充，而且还探讨了各种形式的合作医疗制度，社会救助，慈善组织，公共健康福利彩票和其他形式的融资，这也可以鼓励健康和人寿保险资金进入医药商业医疗保险基金，积极推进融资的过程中，作为一种辅助手段。稳定的医疗费用赔偿基金，是建立社区卫生服务机构必要的长期补偿机制。

　　中国国土面积辽阔，现实国情决定了地域之间经济发展程度不同、地域内部之间发展亦存在差异性，其中地域内部发展差异体现在新农合上主要是指同一地区农民收入水平的不同。通常来说，不同收入水平的农民对新农合医疗资源需求程度、供给质量都会存在或高或低的要求，高收入农民会希望“物有所值”，自己的付出所得到的医疗资源能够达到预期水平，即使支付相对较多但在其可承受范围之内的个人缴费部分；低收入农民则希望以较少的付出的得到较多的医疗资源，因为这部分人群通常是常年患病情况居多，难以负荷长期的医疗费用支出。中国新农合制度并没有针对不同需求人群划分不同参保档次，筹资水平采取“一刀切”标准，这样就会违背公平与效率原则，富裕农民作为理性消费者，医疗供给达不到其预期水平，这些人便会选择不参保或是参加城镇居民医疗保险；贫困农民即使在新农合筹资水平较低的现状下，仍然不能负担其个人缴费部分，需要XX提供财政补贴支持，这样就会导致新农合筹资的歧视问题，富裕农民全额支付其个人缴费部分所得到的医疗服务水平等同于贫困农民支付少于或不支付其个人缴费部分所获得的医疗服务水平，这种不平等会严重阻碍新农合制度发展。针对这种筹资歧视问题，XX可以将新农合筹资水平划分为多个不同的筹资档次，以切实满足不同收入阶层农民的医疗需求。以公平为准则，较高的筹资水平则可以获得高质量的医疗供给，较低的筹资水平则可以获得基本的医疗供给，值得注意的是，这里所说的高低质量医疗供给并不是单纯指为高筹资人群提供较好的医疗服务资源，低筹资人群提供较差的医疗服务资源，这样无疑违背了公平准则。高收入农民对生活质量要求较高，对医疗的需求不仅体现在数量上，而且体现在精神上，据统计，高收入人群的就医率远远小于低收入人群的就医率，XX可以考虑改善高筹资农民的就医环境，给予一定的实惠，如提升其在城市医院就医的报销比例等；贫困农民虽然缴纳较低档的新农合筹资水平，享受最基本的医疗保险待遇，但这并不意味其不能公平享受医疗供给，因为这部分农民具有离不开农村的特殊性，XX应该确定一个其在基层卫生机构就医的合理报销比例等。同时，XX也可以根据收入水平，规定高收入农民必须参加新农合，即强制性参保；而低收入农民则可以采取强制加自愿的参保原则。当然，设计农民筹资水平的动态调整机制，不仅仅要区别收入水平，而且要考虑改变现有的年度筹资模式。新农合筹资一般是每年年初确定这一年的筹资水平，并在上半年完成农民个人缴费工作，但是，一年之中可能会发生的天灾、人祸往往无法预测，在无任何外界因素干扰的情形下，农民的医疗需求不会有太大的波动，但是如果农民遭遇了地震、洪水等自然灾害导致收入大幅度减少或者家里突然出现重症患者，农民的医疗需求曲线会出现陡然上升。基于这种情况，XX可以考虑将年度筹资改为季度筹资模式或是半年度筹资模式，这样既可以实现新农合的动态性调整筹资机制，又确实解决了农民的“燃眉之急”，保障农民的切身利益不受损失。

　　俗话说，观念决定思路，思路决定出路。没有观念的更新，就不会有发展的突破；没有观念的超越，就不会有发展的跨越；没有观念的领先，就不会有发展的率先。通过学习，我进一步认识到，思想观念是个“总开关”，决定着思想解放的程度，决定着敢闯敢干、敢为人先的程度，决定着具体行动的方式方法，决定着行为结果和成绩大小。

　　随着体制改革的不断深入，财政工作面临许多新情况、新问题，必须要树立新的理财观念、掌握科学的理财方法。其中首先就是转变理财观念，明确工作任务，我觉得主要包括两个方面：一是努力落实财政保障体制，逐步提高财政保障水平；二是坚持依法理财、科学理财。要严格执行国家相关政策法规，建立健全财政管理机制和监督，切实加强财政管理，管好用好有限资金，提高资金的使用效益。

　　建立健全财政管理制度，打牢依法理财基础。要修订和完善财政管理办法强化财政内部控制和监督。为适应新时期、新阶段财政管理的要求，一是建立和完善财政管理制度，做到依法、依规理财，全面提高财政管理水平，适应发展的需要。二是充分发挥财政控制能力，保证资产的完整及高效。从预算管理、财政管理、会计管理、资金管理全方位入手，规范管理程序和制度，建立财政管理的新机制，增强单位运筹资金的活力和开支自控的积极性，有效地抑制追加支出和随意超支，提高了资金使用效益。三是继续坚持“一支笔”审批制度。财政工作必须在分管局领导直接领导下，按照“统一领导，分级管理”的原则，依据管理层次分别建立起各级经济目标责任制，各个层次人员按照“一级管好一级，一级带动一级”的原则，各司其职，各负其责，认真履行其职权和义务。

　　健全财政监督制约机制，加大检查、考核和奖惩力度。加强对全系统财政工作的指导和管理力度。进一步建立健全本系统的财政内部控制制度，及时掌握并纠正基层各会计核算的不合规做法和财政管理的薄弱环节，以保障全市工作的顺利开展。

　　一是强化财政工作岗位责任制。应当实事求是地分析目前财政管理状况，根据财政管理经济目标责任制的要求，加强制度建设和制度实施，将责任落实到岗位、落实到人，真正做到各司其职，各负其责。强化和规范内部控制制度。在坚持财政“三分开”原则，即会计、出纳分开、钱物分开和账物分开的基础上，对财政预算的编制、执行和考核由不同部门或多个部门共同执行，为部门预算的执行提供较好的内部环境。二是加强财政管理的内部动态控制。确保会计记录的正确性与可靠性，加强内部监控的途径有:加强财政检查；加强内部审计；加强自我评估和控制。三是将继续加大对各财政运行状况及预算执行情况的检查力度。督促各在财政预算、财政审批、财政支出、财政报销和财政监督等方面落到实处，确保财政资金按规定使用，提高有限资金的使用效果。同时继续加大对专项财政执行落实情况的检查力度，使各财政工作按相关法规、制度规范高效的积极运行，发挥财政保障职能。四是加大考核和奖惩力度。通过考核，加大奖惩力度，对经济责任履行得好的单位和人员，给予物质或精神奖励，并作为将来晋级晋升的依据之一;对未认真履行职责的，则要提出批评，限期整改，并追究行政责任。

　　《xxx、xxxx关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，深化医疗卫生体制改革的近期目标是2011，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效降低居民医疗费用负担，缓解看病难，看病贵”问题。长期目标是2020个基本建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度。然而，由于我国仍然处于社会主义的初级阶段，物质基础不太丰富，加上是一个人口大国，并已逐渐步入老龄化社会，XX用于医疗基金补偿资金短缺，医疗资金基础不扎实，要实现这个目标，还有很长的路要走。

　　参考文献

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