新旧会计制度衔接中存在的普遍实务问题

        从2011年首次开放试点开始，已经过去了漫长的六年光阴，但是比起原制度，新的医院会计制适用的基础较为薄弱。但新制度在实施过程中仍存在五个突出问题：药品计价、固定资产管理、成本核算体系、医疗赔偿和医保结算方式的矛盾。下文将对这五个实施中的问题分别阐述。

1 医保结算方式的矛盾

         新制度中的医保结算方式存在着严重的矛盾，医保结算得到了更改，矛盾主要存在于“结算差额”的确认上。结算差额的产生是由于现行社会医疗保险医疗费用结算办法，按医保结算年度城镇职工医疗保险超定额拒付费用确认“结算差额”。结果往往导致城镇职工医保实行年度总额预算、按月预付、年终结算方式与医院应收医保医疗款会计核算期间存在矛盾，这种矛盾使得医院在医疗服务中产生的应收医保医疗款未能及时结算，“结算差额”冲减的医疗收入不是会计核算当期的医疗收入，这种现象影响了医疗收入核算的准确性，破坏了会计的及时性原则，有违会计的基本精神。
       当期未能在会计核算上确认医院的“结算差额”，会导致会计核算当期的医疗收入难以冲减，为医院的全成本核算工作带来困难，不利于控制医院成本管理和住院病人医疗费用。

2 成本核算体系

       新的会计制度提出了全面、精准和严谨的要求，在成本核算体系方面，主要体现在医院成本管理、全成本核算内容、成本核算原则、成本核算对象等问题上。眼下主要使用的全成本核算方法在新制度下仍然面临着如下问题：
（1）全成本核算受到了管理者的轻视
      “重宏观、轻细节”，过于高瞻远瞩，重视发展和服务，而忽视了管理上的细节，是大部分公立医院的决策者存在的问题。医院的经营者大多认为认为只要服务好、质量高、收入多，则难以发生跑漏的现象，只要经营状况足够好，当然不需要进行全成本核算，即使新会计制度已运用多年，这种观念一时难以改变。真的只有经营管理不好的医院，才需要全成本核算吗？未必。决策者的心态跟不上制度的变革，必然会导致新旧会计制度衔接和实施中存在的种种问题，在成本核算上效率低下，没有充分贯彻新制度的精神，导致抬高医疗成本，重复消费，严重违背事业单位管理制度。
       同时，部分经营者没有理清全成本核算的概念，把全成本核算和一般的成本管理混为一谈。使医院的各项成本不能合理、严谨、准确地进行核算和分摊，无法有效控制医疗成本，提高资金使用效率。
（2）医院财务人员的职业道德、业务水平不过关
       由于决策者的轻视，自然会导致在人员配置和机构配置上出现资金和人才短缺的问题，人员配置弱化，业务水平不过硬，权、责、利没有在成本管理得到充分体现。部分公立医院甚至没有全成本核算部门，即使有，相当于一个空的部门，没有发挥应有的作用，人为提高了成本核算的难度，这是一个严重的潜在不利因素。部分医院采用聘请外来的总会计师的方式，却没有得到本院财务人员的理解。并非工业会计才需要聘请外来的注册会计师，医院作为一个资金流动快、数量大、次数频繁的机构当然需要统筹协调资金运转，而不是寄希望于XX的帮助，把每个人员安排在合适的岗位上，医院的总会计师则需要一个职业道德和职业水平都达到相当水准的富有经验的会计师，才会有效地把整个财务部门利用起来，更大程度地防止医院的工作人员xxxx国家财产，利用职务侵占的现象发生，高效地把新的财务会计制度利用起来。
（4）过于粗略地归集成本核算项目
       提取、归集困难是医院成本项目的又一个严肃问题。任何医院，不论大小，不论公立或者私立，医院医疗成本无非是由药品、试剂、器材所构成，如果没有管好这三个部门，医院的收益当然会受到严重影响。如果不按照权责发生制原则，在使用医疗器材时，不在当月就按照使用量进行计算、统计，将会出现一些医疗部门，尤其是脑外科、内科等对大型精密医疗器材要求较高的部门出现收支无法实现与收入配比的情况，而产生了虚假的经营情况，过高或者过低估计医院的经营收入。
（5）医院在绩效考核中轻视了成本核算的因素
       医院理应在绩效考核中强化全成本核算的因素，毕竟全成本核算好了，医院经营管理自然就好，绩效也高，如果全成本管理不好，则会发生种种财务状况甚至导致入不敷出。科室的经济收入虽然显著，并且容易计量，但过分看重科室的经济收入，却无视了成本的比例，会拉低医院的经营管理水平，同时医院分配的公平性和公正性也会受到影响。

3固定资产管理

       在很多年以前，当国家还处于高度集中的公有制经济下，老一辈的医院工作人员总是存在着轻视资产，而偏重流动资金的思想，重购置，轻视管理，使用很频繁却轻视保养。管理流于形式，医疗设备的管理一团糟，在建国后发生的三次医疗制度的变革中，这种状况得到了一定改观，医疗部门拥有的各种器材越来越多，越来越贵，变化越来越大，处置、报损、调配越来越频繁，每次的清理变得更加麻烦，下次又出现了新的问题，因此统一思想，提高规范化管理的重要和紧迫性认识更为值得关注。
       固定资产是医院成本会计三大要素之一（另外两个是药品和护理成本），新制度不仅沿用了旧制度的部分规定，同时根据大型公立医院的实际状况作了一定程度的 更改。首先，固定资产必须是寿命在1年以上，具有使用价值的有形资产，由医院实际持有。普通的固定资产单价至少在1000元以上，专用设备在此项基础上提高了500的限额。新制度的规定令小型设备无法计入固定资产，而只能计入库存品或者一般物资中，对固定资产的划分简便易行，有利于医院对固定资产尤其是医疗设备进行管理。
        新制度在固定资产的会计科目上作出了相应的变更。“固定资产”和“修购基金”被“累计折旧”和“固定资产清理”取而代之。固定资产的资金来源有财政补助、科教项目、企业投资等，应当根据不同的来源不同处理，而不能把所有固定资产混为一谈，计入医疗代冲基金。新制度规定，除了图书以外，所有在医院使用的固定资产都应该计提折旧，固定资产一定会因为消耗发生价值减少，一般医院大型医疗设备入账价值高，如果设备计提折旧不及时，会导致医院账面的固定资产价值高于实际价值，固定资产价格虚高及时计提折旧，使医院固定资产账面价值不准确，所以固定资产计提折旧的规定有利于从而真实反映医院固定资产的实际价值。
       在会计实务的处理中，尤其在计提固定资产折旧时，为了符合我国当前公立医院固定资产的实际情况，新制度区分了不同的资金来源。财政补助、科教资金和医院自筹资金是公立医院筹措资金的主要来源，医院的每一期医疗成本将由财政补助和科教项目以外的资金组成，并在下一期计提折旧，提供真实、完整、可靠的医疗成本数据，医疗数据准确后医疗成本和收入得到确认，财务人员可以通过有关数据，让医疗成本和收入得到合理配比，从而规范医院会计的核算范围。
       在固定资产折旧时，同样应当区别处理不同的情况，在上述情形以外而导致的折旧问题上，每一期计提时对折旧进行累计，但是医疗成本不增加，只用来抵消代冲基金。这种把两者区分开来，一边计入医疗成本，一边冲减代冲基金的作法可以体现国家对大型公立医院的优惠待遇，将财政补助项目、科教项目和一般的项目资金区分开来，固定资产收支结余情况被分开反应的收支和结余情况更加清晰，明确，方便资产的核算。
       但是，新制度的应用时间不过是旧制度的三分之一，人总是顽固的，而陈旧的核算制度已经深入人心，新制度仅仅数年打下的基础无法与之相提并论，大部分医院仍然存在固定资产入账价值不合理，原始凭证中记载的数据和变动额未能及时登账，没有设立固定资产的卡片，不注销作废的卡片，部分医院财务人员基本的素质都不合格，用粗略不清和外行的术语登记备查账，造成了查账困难的现象。而对于住院楼等医院所有的固定资产和流动性较强的救护车，则又存在着使用权和执照不明的现象，尤其在2016年出现的“双证合一”改革导致之前的房产和土地产权证出现了断层的现象，实物之间不能做到账实相符。另外，大型医院当中的医疗水平很大程度上取决于精密医疗仪器的水平，一台好的医疗仪器动辄天价，几十万到上百万的都有，这些器材的折旧标准不能按照普通固定资产进行，否则会导致维修资金不足，不能满足维修需要，从而导致医疗工作无法顺利开展。