航空事故与人为因素的关系

摘要

自民航行业诞生以来，航空安全对航空运输的影响一直是每个航空公司和每个航空从业者永恒的命题。随着科学技术的飞速发展，飞机本身的硬件是非常可靠的。如今，航空事故统计显示，越来越多的航空事故主要是由人为因素造成的。本文简要论述了航空安全人为因素的定义、分类、成因和条件，重点围绕航空史上三起重大空难，论述了航空维修人员对航空安全的严重影响，从而总结出一些遏制人为失误、提高航空运输安全的措施。

关键词：航空事故、人为因素、航空维修人员、人为因素分类、人为因素预防

　第一章人为因素的定义

　　1.1定义

人为因素通常会泛指与一个人行为有关的任何社会因素。人的心理因素定义可以再细分为广义和狭义。狭义的随机人因法则是泛指人机系统的基本要素之一,即一个人的基本要素,包括一个人与其他机器的相互关系;然而广义的随机人因法则是泛指人机系统的一门学科或一种研究人的方法。因此,人的人际因素关系是关于事与人的一个主体,关于人的工作和日常生活两个环境的其中的一个人,关于一个人与人的设备、过程与生活环境的人际关系,关于一个人与他人的人际关系。

为了正确理解和纠正控制一个人的各种错误,我们必须首先明确了解控制人的各种错误的内在本质。人因心理失误的一个基本概念也就是:不同的心理原因错误可以使人导致同一原因错误;或者同一原因错误可能会使人产生明显不同的心理后果。有些危险错误可能是由于粗心、疏忽或正确判断的能力失误而造成的,有些错误是由于设备设计不当导致人对特殊危险情况的正常生理反应不足以应对而造成的。

　第二章人为因素的重要性

　　2.1事故原因的比重慢慢改变

由于早期飞机的设计缺陷和地面通信导航设备的不完善，大多数事故是由机械故障、天气和导航引起的。国际民航组织对飞机失事分析的数据显示，人为因素占80.5%，其中机组人员因素占62%，操作规程占15%，维护不当占3.5%，随着科技的进步，航空航天技术的发展以及新技术新材料的应用，飞机自身和运行环境软、硬件的安全性、可靠性和经济性都日趋完善，由飞机设备故障引起的飞行事故概率已从20世纪初的80％下降到今天的3％[1]。

世界各国飞行事故原因统计（如下图表1）：

机种	人为因素	环境	机械	其它
军机	74.2%	5.8%	14.4%	5.6%
客机	80.5%	4.5%	8.5%	6.5%

表1世界各国飞行事故原因统计

几年前，波音公司对全球飞行安全事故进行了广泛深入的调查研究，其中的部分数据发人深省。从1982年到1991年，他们分析了世界上287起商用喷气式飞机事故中的232起，并将事故预防措施分为7类:机组、航空公司、飞行控制、机场管理、气象信息、飞机设计和维护，以及37项。在所有232起飞行安全事故中，一些事故只涉及一项措施，而其他事故涉及20项，平均3.77项，其中与人为因素相关的飞行人员、维修人员和空中管制员的失误是航空事故的核心。

　第三章航空事故调查分析

航空业的安全是一项全球性的研究。近年来，虽然我国民航事故率呈下降趋势，但由于严重事故症状和人为因素导致的飞行事故症状增多，民航安全形势不容乐观。而且，与航空发达国家相比，我国民用航空的安全水平相对落后。航空运输的发展越来越迅猛，航空安全，将会面临越来越多的挑战。开展航空事故综合调查是人们学习航空安全经验的重要途径之一。墨菲定律指出，凡是有可能搞错的地方，一定会有人搞错，而且以最坏的方式发生在最不利的时机[2]。

　3.1事故调查的目的

民航客机飞行发生事故安全调查的主要目的之一是及时查明安全事故发生原因,并根据安全事故发生原因及时提出安全管理建议,防止此类安全事故再次发生。航空重大事故风险调查的主要目的不单单是为了分担任何过失或赔偿责任,还是通过一项重大事故风险调查结果揭示可能导致航空事故持续发生的所有风险因素,这些都是为了保持甚至继续降低目前低航空事故率的必要条件。事故调查不仅是一种提高安全的工具，也是一种识别所有影响安全的因素并提出改善整个民航行业安全的建议，而不是惩罚在事故中犯错的个人或团体。

　3.2事故调查的原则和过程

坚持独立、客观、深入、全面是航空事故调查的基本原则。只有这样，才能发挥航空事故调查的作用，吸取教训，提高安全水平。独立，就是事故调查工作必须独立进行，任何部门和个人不得非法干预、妨碍调查工作的进行。此外，抢救时应尽量不要在事故现场和碎片损坏。任何人，即使是警察，也不应该干扰。调查人员必须完全控制事故现场。

事故调查程序是指在航空事故发生期间和事故发生后，要求各部门人员按照调查程序做一系列事情的过程。在事故调查,事故征兆或错误,应该收集所有信息相关的事故,事故症状,包括听报告,检查原始记录,检查相关记录,现场调查,与有关人员,使记录,检查值班人员的技术资格,播放录音和回放录像和拍照,图纸等。数据收集工作完成后，对取得的数据进行分类、整理、核实，澄清事实。

在现场调查过程中,根据相关调查申报材料研究确定交通事故事件发生的主要原因、症状和出现的差错,明确责任,提出调查结论和解决意见。调查工作结束后,应根据造成事故的实际发生情况、事故的主要症状、失误的主要直接原因和造成事故中存在需要及时暴露的根本潜在问题,提出有效可行的事故改进对策建议和有效预防措施。

参加案件调查的工作人员不仅应当必须具备交通事故案件调查管理员执业资格或者具备开展事故案件调查所应必需的相关专业知识和学术技能,并且还应当临时决定受雇或者委托受雇他人协助开展事故案件调查。调查工作人员应当不得因重大事故事件涉及本XX部门、本事业单位的重大利益而故意妨碍对重大事故的深入调查,禁止事故调查工作人员故意或者忽视、歪曲、隐瞒或者故意毁灭与其有关的事故情况、资料、事实和有关证据。如果是没有直接参与涉及交通事故的工作人员,则不会被允许参与事故调查。此外，记者、律师和保险公司员工等人不得同时参与这项调查。

　第四章典型空难案例分析

　　4.1斯坦斯空难

4.1.1事件经过

英国欧洲航空公司548航班是从伦敦希思罗机场到比利时布鲁塞尔机场的定期航班。1972年6月18日在伦敦希思罗机场起飞后不久，它就突然进入了失速状态。在避开一条公路后，它被迫迫降在小镇斯坦斯外的一块空地。此次事故也打破了英国欧洲航空公司完美的安全运营记录，死亡人数也创造了当时英国空难史之最，全机118人遇难。因为坠毁地在斯坦斯，又被称为“斯坦斯空难”（如图1所示）。

图1“斯坦斯空难”

航空事故与人为因素的关系

事故中坠毁的客机是英国制造的霍克斯利三叉戟1C客机，1964年4月14日首飞，同年5月2日交付英国欧洲航空公司。事件发生前飞机的年龄是8岁零2个月。

4.2.2事故原因推测

在起飞三分钟左右，这架三叉戟客机因为失速坠毁。坠毁最终原因因为没有机载录音摄像设备导致无法查清。

事后通过调查发现,机长当时未能正确维持适当的最高空速,也就是未能正确合理配置机载自动升力箱和增强控制装置。这个技术问题特别提到了一位机长的严重心脏疾病问题和一位副驾驶员的经验缺乏,还特别提到了整个机组起飞前没有及时解决的不明“技术问题”。最终调查结束后，英国注册的航空公司不得不在其机队中安装驾驶舱语音记录器。另一个建议是，航空公司应该对非值勤人员占用驾驶舱座位提高警惕。需要注意到的是下图(如图2所示)红圈标记的地方有一根下垂缝翼拉杆和一根襟翼拉杆，事故导致的原因很有可能是某机组人员将下垂缝翼拉杆当做了襟翼拉杆推了上去。

图2“下垂缝翼拉杆和襟翼拉杆”

4.2.3事故总结

从斯坦斯空难我们可以看出，造成重大事故的最主要因素是人为因素，当飞机从图纸上被设计的那一刻起，人为因素已经影响了这架飞机的安全性与可靠性，设计师没有考虑到这个原因，但是飞行过程中驾驶员确实出现了这样致命的错误，这个设计带来的问题从一开始就存在，不过何时出现就是时间的问题了。

　4.2俄航593空难

4.2.1事件经过

1994年3月23日，从莫斯科飞往香港，事发当天上午，事故飞机从莫斯科飞往俄罗斯西伯利亚上空33000英尺的香港，并用精密自动驾驶仪系统（autopilot）飞向新库兹涅茨J东点。但是飞机突然出现了右转的动作，机身的倾斜角超过了飞机的设计载荷，45度。由于倾覆角，机翼升力不足导致飞机迅速下降，但自动驾驶仪维还是持在33000英尺。发动机马力自动增加，机头上升。然而，由于上升速度过快，机头被拉得太高，导致飞机失速坠落。随后，副机长再次抬起机头使飞机上升，但是副机长将机头拉得过高，导致最后飞机失速并高速垂直旋转，2分6秒后坠入山区。

4.2.2事故原因

1、主因/起因（副机长的错误，让15岁少年驾驶飞机）

听了机长在驾驶舱内部录音机的视频录音后,检查人员发现,就在事发前,正机长按正常驾驶程序已经离开他的驾驶舱,在舱内卧床休息。驾驶舱里只有第一副机长和第二副机长。这时,第一副机长正带着15岁和12岁的两个同龄孩子在驾驶舱里转来转去,让他们在正副驾驶座上“学习”高速飞行。在父亲的精心指挥下,儿子在自动无人驾驶仪表和电脑里快速操纵他的飞机左转后,飞机突然右转并倾斜,然后向右坠落。飞行状态记录仪显示自动控制驾驶仪表将高度保持在33000英尺。由于飞机高度控制指示设置为33000英尺,发动机输出马力自动自然增加,机头自动升高,乘客由于巨大惯性和阻力被严重压在这架飞机上。要知道只有坐在副驾驶座位上，第二副机长才能完全拉动他的操纵杆并试图控制当时失控的飞机。当第二副机长把他的机头拉得太高,第二次下降失速,进入一个螺旋桨的下降失速状态时,第一副机长成功地与他的儿子交换了座位,坐上了这机长的座位,并开始试图完全控制坠落的飞机。虽然他们最终成功阻止了飞机的快速坠落,但此时飞机仍然坠落太多,两名副机长完全没有注意并看到飞机下降的剧烈程度。几乎在他们想方设法把这架飞机的舵调平后,他们的飞机撞上了一座山并爆炸了。正机长再也没有机会回到他的驾驶舱。

2、其他原因

如果这架飞机由自动控制驾驶仪表的系统控制,理论上,即使第一个客机飞行员的两个儿子将自动操纵杆控制向左或右转动,也仍然不会严重影响这架飞机的正常高速飞行。利用一个A310模拟器的飞行舱进行模拟后,调查工作人员分析发现,如果飞机操纵杆的指令输入与自动驾驶仪输入指令不一致且连续输入30秒以上,部分自动驾驶仪将自动停止控制,不会发出警告,而原自动驾驶仪系统的其他功能部分将保持不变。因此,在这次事故中,自动无人驾驶系统的手动方向控制操作部分被长时间控制导致驾驶权重新返回到了手动操作,因为第一个飞行员的15岁儿子将两个操纵杆分别向左或右转动了30多秒。然而,由于其他自动驾驶部件仍由自动驾驶仪系统进行操作,当系统发现一架飞机因机体长时间高速右转而无法下降时,便迅速拉起发动机头,试图使其回到原先设定的33000英尺高度,造成了一系列的后续安全问题。

第二次失速时,由于它的飞行姿态超过了系统设计的极限,自动驾驶仪控制系统可能就会错误的自动加速上升。但是,由于飞机自动控制系统并未能自动加速防止飞机失速导致螺旋桨的转速下降,只要控制飞机加速而不需要控制其他就可能会自动加速恢复水平飞行。但是因为机组人员在受训时并没有被告知A310自动驾驶系统可能会被部分解除，也不知道飞机有紧急防止失速的螺旋下坠的设计，最终造成这场意外。

4.2.3事故总结

这本是一场不该发生的悲剧，但是由于飞行员个人的原因，造成了全机组及乘客的死亡，这是典型的因为人为因素造成的航空事故。倘若飞行员能严格要求自己，倘若航空公司能加强培训飞行员的职业素养，树立飞行员的忧患意识，也许这场空难就不会发生。

　4.3太阳神航空522号航班事故

4.3.1事故经过

赫利俄斯522航班的坠毁事件发生在2005年8月14日。这趟航班上有59名成年人和8名儿童在度假后返回雅典。另外46名成年人和2儿童将前往捷克首都布拉格。在飞机正式起飞后不到一会儿的时间就报告出现了问题，有的媒体猜测报道说是飞机的空调系统出了重大问题。不幸的是在当地10点30分时飞机与地面失去了联系。11时18分,希腊空军派出了的两架F-16战斗机，其中一名飞行员在34000英的尺高空发现了这架飞机,他只看到客机的班机副机师昏迷不醒，一直趴在飞机驾驶舱内的仪表板上,另一名飞行员已经不见踪影，只有一个人试图控制这架飞机。12点04分,无人操纵的飞机由于燃料耗尽被迫坠毁。飞机机尾首先触地,机身翻滚超过了500米后突然停了下来。除了车尾和驾驶舱损坏状况尚好,整架飞机都被撕裂成了碎片。为了全力营救遇难者和及时有效扑灭这场事故造成的大火,警方先后组织出动了35辆消防车、8架灭火飞机和3架消防救援直升机。

4.3.2事故原因

我们根据基础的调查报告发现，在进行整体增压的控制当中，将开关从手动模式改为了自动模式，但是在这期间，其中所存在的飞行员并没有注意到这个现象，因此，当飞机在自动驾驶模式之下爬行超过15000英尺的过程当中，飞机可能会由于增压控制，而使得整体的手动模式没有办法进行增压，因此在这种情况下就会导致空气稀薄，氧气供应不足，在正常情况下，会对其造成失压条件下的影响。我们可以使机长和驾驶员戴上面罩来解决一系列可能会遇到的问题，同时也应该让他们进行各种适应条件下的工作，并且保证驾驶员在离开驾驶座位之后，应该去检查其中所存在的各项系统是否存在一定的问题。

对于客舱的内部来讲，当发现机舱产生缺氧的现象时，乘客可以及时佩戴氧气面罩，但是氧气面罩当中的氧气只能保持12分钟左右，因此，这样的设计只是局限在高空的状态之下，而飞机降落导致的各种情况，就需要进行进行进一步的展示。

空中服务员安德列亚斯是一位潜水员，同时也是前特种部队的一名成员。他在驾驶舱戴上了面罩，并依靠紧急备用氧气瓶(可以维持1小时的氧气容量)坐到飞行员的座位试图拯救这架飞机。他曾经用微弱的声音呼救过，但飞机由于燃油不足最终坠毁。

此外，这架飞机的机长是一名德国飞行员，他受雇于赫利俄斯航空公司，以应对假日期间旅客需求的增加。机长可能因为沟通问题而无法理解地面控制员的指示，或者是飞机缺氧影响了机长的判断和注意力。无论如何，从一开始一直到最后，机长都认为是飞机上空调系统的故障，他到最后也不知道是加压掣没有调整到正确的位置。最终，机组人员未能及时阻止事故，导致希腊历史上最严重的空难发生了。

4.3.3事故总结

本次事故的始作俑者不像前面两个案列，不是设计师那样的高层，不是飞行员那样的执行者，只是一位基层的机务人员，仅仅是他的一个恍惚，造成了零生还的空中浩劫。这场事故无疑是为人们再一次证实了如今空难的最大影响因素是人为因素的影响。

从人们犯错误的原因来看，可以分为“意识”、“理解”、“目标设定”、“策略与程序”、“执行”、“违犯”和“影响错误的因素”。大多数是认知错误。它们是在人的因素影响下发展起来的一种认知方法。

　第五章人为因素分类分析

从鲜血和残骸中的教训，我们得出的结论是：不单单是飞行事故，航空地面事件还是其它的事故或其他，除去某些不可抗拒的因素外，绝大部分都是由人为的失误所致。现代飞机由原来的”一杆两舵”转变为智能化，这变相对现代飞行员素质的要求提高了。从飞行员的身体素质研究，到大脑潜能的开发，航空医学也从生理研究转向了心理研究。在飞行过程中，我们要研究的是心理和行为变化。研究显示，在人为因素的课题下，飞行员的心理因素所致的飞机事故中占相当大的比重。因此，飞行员的心理素质对飞行安全有很大的影响，应当提高飞行员的心理素质水平，从而避免发生不安全的飞行事故。

5.1人为因素及错误的分类

我们对整体的民航企业在安全管理当中可能会出现的各项问题进行整理，并且找出其中所存在的各项解决措施[3]。

在分析的过程当中，我们可以发现，其中所存在的比较常见的错误与不作为的行为是可能会导致不安全事件的主要原因，并且我们也可以将其作为最终因素来进行解决，只要有人参与某项工作的过程当中，可以从实际情况来看待，并且进行一系列的补救行为。

　5.2从人的行为分析

从人的行为来看，人的行为是错误的。人的行为是由人的思想、情感、情感、能力、动机等因素决定的。也可以说，人的行为是人的思想、情感、情感、能力和动机的综合反映。动机是引起个体行为、维持行为、引导行为达到一定目标的过程。

有三个因素对个人动机模式有决定性的影响

第一，爱好和兴趣。如果同时有几个不同的目标，又能满足一些个人的需要，那么生活过程中形成的爱好就会影响他选择哪一个目标。

第二，是价值观。最终的价值点是理想的。它强调，长期和更广泛的行为会被生活方式和生活目标所影响。

第三，是野心的程度。所谓野心，是指一个人对工作达到一定质量标准的心理要求。一个人的爱好和价值观决定了一个人的行为方向，而雄心勃勃的水标准则决定了一个人行为的程度。在一个人从事实际工作之前，他（她）会估计出他（她）能达到的成就目标，然后调动他（她）所有的力量去争取这个目标。如果工作成果的质量和数量达到或超过原来设定的标准，就会有成就感（成就感），否则，就会有失败感和挫败感。每个人都有不同程度的抱负。

负面标准低的人做事粗心大意，混日子。他们缺乏自我完善的意识。一般来说，士气高昂的商业团体的成员都有很高的雄心壮志，影响人们行为的因素也是感性判断。错误产生的原因包括知觉防御、偏见、光环效应和投射归因。所谓“光环效应”是一种基于点覆盖面的思维方式。它以事物的某一特征为依据，而忽略了事物的其他特征，对整个事物进行综合评价，结果会产生错觉，这实际上是认识事物的片面性。“投射归因”是一种以自身素质作为判断他人素质的依据的思维方式。它认为，只要一个人有自己的品质，其他人就必须具备这些品质。这就是理解事物的主观主义。人为因素分类从错误的性质出发，可以将人为因素分为技能型错误、规范性错误、知识型错误和复合型错误。

5.3运行上的行为

我们对误差的分析使得有必要对航空误差进行分类和定义。在操作方面，错误被定义为作为或不作为，导致偏离机组或公司的意图和期望。我们定义了五种类型的错误，例如：

（1）故意不遵守标准操作程序或出现错误或违规行为，如遗漏所需的简介或清单；

（2）程序错误，即意思正确，但执行有瑕疵。这些包括一般错误、故障和错误数据输入或沿着错误航向飞行引起的错误；

（3）当信息被错误地传递和理解时，就会发生通信错误。例如，它包括向空中交通管制员重复错误并向其他飞行员报告错误的路线。

（4）熟练程度的错误表现为缺乏知识，操纵杆和舵面的不熟练；

（5）执行决策是错误的，调度员的决策是任意的，这增加了不必要的风险。

（如下图2表明从1950年到1990年航空事故的人因占比率）：

年份	1950	1960	1970	1980	1990
事故率	33.2	6.7	3.0	2.3	1.6
人的因素	40%	50%	60%	70%	80%
非人的因素	60%	50%	40%	30%	20%

图2从1950年到1990年航空事故的人因占比率

对于民航从业人员来说，他们的责任是确保飞机在整个飞行过程中的安全。从主观上讲，任何敬业的员工都不会故意犯错。正因为如此，我们在调查中不能针对某个部门或某个员工，也不能把惩罚员工作为改进的手段。相反，我们应该在错误发生后，科学、理性地认识错误，广泛深入地调查错误的原因，使工作更有效地让员工知道问题在哪里，今后如何改进和避免。因此，有必要开展人为因素的研究，探索相关的理论和应用，有效防止人为因素对航空安全的负面影响。

5.4影响航空安全的航空人员

航空工作人员在航空活动中的任何方面，都可能对他们的安全产生重要影响。这包括飞行员、空中交通管制员和飞机维修人员。在以往的研究中，人们更关注机组人员的绩效，其次是空管人员的绩效。

5.4.1航空人员

由于人为因素，飞行员的失误或失职往往会导致严重后果，是飞行安全的潜在危险。例如，某空客A310飞机机长准许了他的儿子进入到驾驶舱，他的儿子获准坐在机长位置上。但一旦发生事故，飞行员无法立即接管飞机，就会导致飞机被毁。

5.4.2维修人员

因飞机维修人员的过失造成的不安全飞行或飞行事故。近10年来，由空中交通管制、飞机设计、气象和机场引起的飞行事故呈下降趋势，而与维修有关的事故呈上升趋势。与人为因素有关的飞行事故从20%上升到80%。因此，认真研究人为因素对维修工作的影响，努力减少维修工作中的人为失误，是我们过去一年的追求，这对世界各国航空界都是非常重要的。

5.4.3空中管制人员

指因负责提供空中交通管制服务的空中交通管制员的过失造成的航空事故。例如，上世纪70年代，在西班牙的一个夏季岛屿上，两架大型客机B747相撞，造成583人死亡，这是民航史上最严重的一次的空难，是空中交通空中管制员的失职造成的[4]。

5.4.4设计人员

由于该型飞机在总体设计上没有充分深入考虑到乘客飞行安全，因此在飞机投入实际运营后就已经发生了多起航空安全事故。

5.4.5其他人员

指因其他人员（飞行人员、维修人员、空中交通管制人员和飞机设计人员除外）原因造成的空难。2008年1月10日，新加坡航空公司飞往澳大利亚悉尼的空中客车A380型客机当时准备从刚启用的樟宜国际机场第三航站楼飞往悉尼。一辆拖车正把客机拖出停机坪，让客机准备起飞，这时拖车却因发生故障而和客机分开，导致客机滑入草坪，起落架也触及草坪。当时，飞机的引擎还未启动，只靠拖车拖着滑行。为安全起见，飞机上的450名乘客都必须下机，以让飞机被移回跑道，并由工作人员检查机身是否有损坏。虽然没有人员伤亡，但给航空公司带来了巨大损失。

　第六章航空事故中人为因素的预防

从以上分析可以看出，人为因素造成的飞行安全事故所占比例巨大。同时，由于日常生产生活中的人为失误，人为因素已成为航空生产中的巨大安全隐患。从1996～2005年的十年间，我国民航共发生飞行事故32起，而其中仅由机组原因造成的就有18起，占事故总数的 56.25%[5]。因此，消除这些严重危害航空安全的人为失误具有重要意义。可以训练人类的行为。通过学习和交流，人们可以吸取别人的经验教训，积累和总结自己的经验教训，找出有效的纠正和预防措施，落实到每一个员工和每一个作业环节，形成有效的监督机制。人因失误可以得到最大限度的抑制，最终达到消除人因失误的目的。

①建立人因意识，使员工认识到人的行为在随机状态下或实施的行为未经验证和确认是正确的，都可能导致人的错误。

②建立法律、法规、规章制度，确保飞行安全，制定合理可靠的工作制度、生产工艺、工艺规程、操作规程、技术标准。应特别注意建立防错纠错措施，设置容错能力。

③在航空运输生产中，所使用的飞机和设备必须适航和可用。工艺、操作规程、数据和措施必须事先经过科学验证，以确认其准确无误。过去取得和证明的成功经验，可以保证人们在航空运输生产中的行为不犯错误。

④明确规范员工行为，在航空运输生产中，特别是在飞行和飞机维修工作中，要遵守规章制度，要求员工自觉遵守规章制度，必要时予以执行。在长期严格要求、严格管理的前提下，使员工养成良好的工作作风。

⑤及时调查每一次人为失误，找出错误的真正原因，制定补充或修订的安全制度。

⑥管理者应准确预测人因失误的发生周期和某些类型差错的高发期，并提前采取预防措施。

第七章总结

人是航空系统中最具灵活性、适应性和价值的部分，但其性能也最容易受到不利影响。根据历年事故调查的结果，3/4的事故是由于工作表现不佳（犯错了）。在绝大多数飞机事故中，人为因素是主要的事故因素。这一严峻的现实唤醒了航空业对人为因素的关注。

从只关心机组人员和空管人员到关心飞机维修人员。从仅仅找出事故可能的原因，逐渐发展到研究和分析人们在飞机出现“不安全状态”时的反应，特别是不当反应造成的危害，以及如何纠正这些错误。这些显著的变化可以归因于对人为因素认识的提高和人因知识的广泛应用。

对人的能力和极限的理解及其应用是人的因素的主要关注点。

人的才能和局限是人类的主观性和客观影响。我们必须承认，人的错误是正常行为中的一个组成部分，完全解除这些错误是不现实的。然而，我们能够减少人为的错误，并将错误的后果减少。飞机的高度自动化是一个必然的趋势。但是，人还有权利就关键的问题做出终极决定。当系统遭到破坏时，人是最后的防线。人的重要地位不可替代。要坚持以人为本，坚持人统治整个体系的思想。这既是人机界面处理的关键，也是自动化建设未来的基础思想。

在优化人际关系时要强调团队精神。虽然机组的每个成员、控制岗位上的每个管制员、维修组的每个工程师都有不同的任务、职责、甚至领导之间的关系，但他们的相互支持、互相检查是非常重要的，提出人的决策和行为的质量，从而最大限度地减少人为错误的影响和后果。纪律是履行职责、加强团队合作的必要条件。奖励激励人们努力工作以提高他们的技能水平并使他们的工作态度变得积极。以及个人不良动机的遏制以及防止不良行为的有效措施。在应用人因知识的实践中，应加深认识，总结经验教训，尽快实现航空运行体系有效性和人员良好绩效的人因目标。

致谢

本论文可以顺利完成。我要感谢我的论文导师。从论文的雏形到中肯，老师对我的论文指导提出了很多有价值的建议，使我能够顺利完成本文。多亏了老师的精心教学，我对毕业论文有了更深的理解。