发达国家医药分业改革的实践及对我国的借鉴

【摘要】目的：“医药分业”是指为了规范医师和药师的执业活动，医师和药师分别负责各自专业范围和业务工作的分工。它是一个世界性的难题，没有模式可以让我们复制，我们只能通过发达国家的改革实践，获取有用的经验。本研究旨在通过研究发达国家医药分业改革的实践，基于我国的基本国情，借鉴发达国家的经验，为我国的医药分业改革提出建议，促进改革的发展进程，对相关制度进行改进和完善。方法：通过文献参考法，查阅相关文献；通过对各个发达国家的医药分业改革历史进行研究分析，从而得到值得中国医药分业改革借鉴的经验。结果：通过各个国家的实践的对比分析，找出中国现在医药分业改革中存在的问题以及改革阻力，借鉴国外经验加以分析讨论，给予建议并提出可行性措施。结论：自新医改提出医药分业以来，医药分业改革取得一定成效，中国国内多家医院和基层卫生机构出现了诸如托管模式、XX举办模式、剥离模式、医院药店超市模式等不同模式的改革，但不管是哪种模式，它的本质还是没有得到完全的改变，即医生开药方的权利与权威仍然占据着主导地位。所以我们仍需不断学习，尝试各种方案，解决改革过程中遇到的各种问题，争取早日找到医药分业的最佳方案，缓和医患矛盾。

【关键词】医药分业；改革实践；医药分开

1 前言

1.1 研究背景和意义

“医药分业”来源于英文Separation of Dispensing from Prescription（SDP），是指发药调配的行为与开处方的权利分开，药师负责药品的调配管理，医师掌握处方权。随着时代的发展，医药行业在发展过程中出现了许多问题，导致医疗费用大幅度增加，为了减轻患者的用药负担，必须实行医疗体制改革，在医与药的关系上，我们可以从两个方面来改革：医师和药师不仅在技术上明确分工，更要在经济利益上严格分开，形成二者相互制约，相互监督的局面。医药分业在定义上有两种不同的范围，一种是纯粹的只在技术上的分离，药师负责调配发放药品，医师负责看病及开具处方，即医药分开。但在经济利益上，两者没有分开，由此来看，国际上大多数国家尤其是发达国家几乎都已经实现了医药分业。另一种则是在技术和经济上的完全分离，医生提供看诊开方的服务，但销售药品与医生的收入无关，药师则负责调配药品，同时监督医生的开方权，即医药分业。在经济层面上的医药分业改革，世界各国采取了不同的措施，产生了多种改革模式，这些模式有利有弊，因此，我国在改革时应根据我国实际情况，因地制宜地借鉴他们的改革经验。

20世纪50年代，我国的医疗服务价格实行由XX制定的低价政策，公立医院的基础设施、人员福利、医疗设备也都由国家财政全额补助。随着经济政策的变化，我国国民对医疗服务的实际需求越来越大，国家投入医疗卫生领域的资源已经远远满足不了，为了缓解财政压力，XX出台了药品加成政策[1]。在特定的历史时期，药品加成政策在一定程度上弥补了XX投入的不足，保障了医疗机构的正常运行[2]。但随着社会经济的发展，药品加成政策带来的弊端日益显露，行贿、药品回扣等违法行为肆意盛行。改革开放后，我国经济体制开始改革，随着社会主义市场经济体制的建立，医疗卫生机构逐渐开始市场化，企业化，为了维持自身的存在和发展，取得更好的利益，医疗机构和医生在为患者开方时更倾向选择价格更高的药品，导致药品收入占医院经济收益的比例越来越大，到后来，甚至成为医院经济收入的重要支柱，而“以药养医”也成为医疗机构普遍的共性特征，技术劳务价格被严重低估。

因此，在我国，药品和医疗机构(公立)，目前以及过去很长时间里都是以药养医，相互依存的状态。所谓以药养医，就是医院通过卖药的方式，赚取利润，以此增加整个医院体系的收入，来维持自身的发展。这种模式有利的一面也有弊的一面，有利的一方面是它给医院(公立)提供了一个比较充足的资金流来引进人才与技术，在没有国家大力帮助的情况下，帮助医院正常运转甚至盈利。弊呢，是提供了滋生腐败的土壤。在国家投入不足的情况下，医院和医生就会缺乏足够的资金和资源利益。为了维持生存和发展，获取更多的利益，他们就会偏向于使用更高价格的药品，使得医疗费用急剧增长。也因此患者的经济负担越来越沉重，医患关系更加紧张。要有效降低患者药品费用，就应该实施切断医院销售药品的经济利益链接的医药分业政策，引导医生正确的用药行为，同时，以医药分业改革为契机，进一步推动医保支付制度与医疗服务价格的配套改革，激励医务工作者全面提高自己的诊疗技术水平。因此，社会各界对医药分业的呼声越来越高。

1.2 研究方法

参考数位优秀学者在研究多国医药分业改革实践中取得的丰富成果，本着研究从理论上吸取优点，从逻辑上进行梳理的态度，运用多学科的研究方法。

1.2.1 文献参考法

参考文献主要包括：期刊、学术著作和学位论文等。利用现代互联网技术，检索相关的文献资料，搜集相关的数据，查阅大量的文献资料做了整理和归类，吸收有关医药分业改革实践的优秀精华，为论文的框架和构思打下坚实的基础。

1.2.2 分析研究法

对比分析各个国家的改革实践经验，基于我国的医药实际情况，寻找可以借鉴的国际经验。

1.3 研究目标

医药分业改革是医疗卫生体制改革的核心内容，国际上大多数国家都已经实行或正在实行医药分业改革，实践证明，它对于医疗技术的提高和发展以及保证人们合理用药是非常有效的，在今天，它仍然是医疗卫生体制改革的难点和核心。

20世纪80年代以来 ，我国的医疗卫生服务费用逐年增加，医患关系也日益紧张，广大人民群众也越来越重视这个问题。为了控制医疗费用的持续上涨，我国各地XX尝试了很多方法，如调整药品的价格，实行定价政策；药品集中招标采购，降低药品销售价格；实行药品收支两条线；严格限制药品收入占整个医疗业务收入的比例等，但是效果并不明显。所以，“医药分业”改革成为了有关XX部门和一些学者专家的希望：实行医药分业，变革以药养医的补偿机制，把医与药在经济上的关系彻底切断，最终实现药品降价。与此同时，如何在结合中国具体国情的基础上，借鉴发达国家医药分业改革的实践，开辟适合中国发展的特色的“医药分业”改革道路，成为我们最具重要意义的任务。

2 医药分业的概述

2.1 医药分业的定义

医药分业一词来源于英语Separation of Dispensing from Prescription(SDP)，原本的意思是指开处方的行为与调配发放药品的行为两者分开。国际上，医药分业通常是指医师与药师在各自业务工作和专业范围上的分工：医院药师具有审核医师处方和调配药品的权利，这使得药品的使用更加科学化和规范化，还具有参与临床药物治疗的权利，但没有诊断病人的权利；而医师有诊断病人的权利，没有审核药方和调配药品的权利。这是随着社会的发展和科技的进步，社会分工被要求更加具体细化的结果。

2.2 医药分业、医药分家与医药分开的关系

2.2.1 医药分业的由来与含义

Siaw-Teng等(2008)认为在古代社会拥有诊断病人、开具药方和调配药品这三种权限的古代药剂师apothecary是全科医生与药剂师的共同祖先，到中世纪的欧洲，人们才通过重新界定和限制以往药剂师的职能的方式，将医学职业与药学职业逐渐区别开来：药剂师只有分配药物的职能，而医师拥有诊断病人、开具药方的职能，不具备管理药物的权限，医生与药剂师职责区分严明，互不干扰[3]。有记录显示，早在公元前2600年的古巴比伦，当时的医疗队伍是由负责开方、配药、祈祷三种不同职能的成员组成的[4]。

在今天，国际上普遍认为“医药分业”是指医师和药师分别负责各自的专业范围和业务工作，从而达到规范医师和药师执业活动目的的分工。医师对病人只提供诊断、治疗和开方的医疗服务，药师则提供根据医师的处方来调配药品、审核医师处方、参与临床药物治疗以及提供用药指导等药事服务。医和药是既分工明确又紧密相联的两门学科[5]。

2.2.2 医药分开的由来与含义

“医药分开”是指把医治的行为与用药的行为分离开来，医只是医治，药不随医。为了改变以药养医的现状，缓解人民群众看病贵的问题，我国在2009年新医改中提出了医药分开这一重要举措，它是新医改的重要内容。我国的“医药分开”改革目的是为了切断药品收入与医院经济利益之间的关系，促使用药合理，减少患者和社会的医疗费用。我国“医药分开”改革的原则是实现“医药分业”。

2.2.3 医药分家的由来

随着新医改对“医药分开”的明确提出，“医药分家”作为“医药分开”衍生说法见诸报端。国内学者对医药分家的说法存在诸多争论，董毅等[6]认同医药分家提法，认为医药分家是指医院将药房从医疗机构中剥离，使其成为独立经营、独立核算的经济实体，医生开出处方后，患者自行到零售药店购买。吴永佩等[7]认为在国际上，除韩国外，从来就没有医药分家的概念与实例。所谓的医药分家是在社区医疗服务尚不发达，药品分类管理尚不完善，医院门诊量还是很大的情况下，硬性把门诊药房从医院分离出去，这是违背事物发展客观规律的。

2.2.4 三者的联系与区别

医药分业的内涵是科学、明确和严谨的，它的实施需要在完善的条件下进行，比如有完善的医师管理制度、药师从业资格制度等一系列配套制度，还需要基层医疗服务的“守门人”作用的环境条件。但是我国当前的医药行业现状与之还有很大的差距，因此，我们要结合我国的基本国情，借鉴发达国家的经验进行转变和改革。根据目前我国医药行业的现状来看，我国尚处于医药分开的阶段。2009年我国新医改提出医药分开改革，但对于改革内容，并没有给出具体的指导方案，这也导致我国各个试点地区改革措施各不相同。医药分开是还没有真正实施彻底的医药分业，我国医药分开的最终目标就是实现医药分业。作为现阶段医药分开的衍生说法，医药分家更趋向于药品销售的说法上，在提法上不够正式和规范。

3 发达国家的医药分业改革实践

3.1 X——高速发展的药品零售业

1951年，X明确划分了医生和药剂师的专业界限和工作范围，开始实施医药分业[8]。先后成立了健康维护组织（health maintenanceorganization，HMO）和药品福利管理机构（pharmacy benefit managers，PBM）来抑制不断上涨的医疗卫生费用。HMO负责制定药品报销目录和基本药物使用目录，通过严格审核药物的使用范围对医生处方行为进行监督[9]；PBM则拥有完备的能为患者、商业保险公司提供合理有效的药物使用方案的患者用药历史信息和临床路径数据库，在一定程度上弱化了医生的信息优势[10]。利用规模效应，PBM与药品生产企业达成协议，获得较大的药价折扣，大大降低了药品支出[11-12]。HMO和PBM在不降低医疗质量的基础上，从不同角度约束了医生的诊疗和用药行为，解决了控制医疗费用的问题，他们共同承担了医疗卫生领域的监督者角色，构建了整个医药行业完善的监控体系[13]。

现代X卫生服务体系实施的就是典型的“医药分业”制度。 X实现“医药分业”，一方面是有私人医疗保险制度作为依托，另一方面则是高速发展的药品零售业为其提供强有力的保证。在X，医院只设住院药房，不设门诊药房，医院药师主要提供临床药学服务。门诊患者只能到零售药店购药，而药店的药师会先判断医师开出的处方是否有问题，如果发现有问题，存在着安全隐患或者用药不合理的地方，就会要求开处方的医师对其进行修改。药师对处方的监督作用，大大减少了不合理用药的情况，有效降低患者用药的风险。在近几年，X整个社会对于疾病的预防越来越重视，预防保健、患者教育和疾患控制也逐渐成为X卫生服务体系的关注焦点，因此人们希望社区药师在提供用药咨询服务的同时，可以承担起疾病预防的重任，对疾病进行有效的前期控制。随着时代的发展，零售药店最终会成为集保健服务中心、便利商店和健康药房等多种功能为一体的综合性的社区药品服务终端。

3.2 英国——国家出资管理的零售药店

在英国，医药分业的存在由来已久，医师与药师各司其职，互不干扰。医药分业虽然发展良好，但英国并没有严格禁止药师开具处方的权利，当药师所开的药物在规定范围内，它是被法律允许的[14]。为了更便利地获取药品和更好地利用药师职业保障人民群众的合理用药，英国在2003年、2006年先后提出了药师补充开方与药师独立开方的提议。在正规的诊所中工作两年及以上时间后，药师就可以获得开方的资格[15]。药师开方必须依据经医师与病人同意的诊疗方案，且所开的补充性药品多为非处方药，据统计，2006年英国药师所开处方药在初级医疗保健中仅占0.004%，所开药品多为治疗心血管疾病的药品。拥有独立开方权的药剂师被认为具有评估和监督医师所开药品是否合理的职责[16]。

现代英国卫生服务体系实行典型的“医药分业”制度。医院虽设有药房，但患者可选择到零售药店购买药品。全科诊所不设药房，患者可凭处方到零售药店取药。作为与医院、全科诊所并列的国家卫生服务制度的（NHS）第三大支柱，零售药店承担门诊药房的职能，是NHS不可或缺的重要组成部分。

零售药店由药学委员会、皇家药学会和药学服务协调委员会3个全国性组织进行管理，通过NHS Choices网站向社会公布批准的零售药店名单及信息，并对药店的服务进行管理和支付处方服务费用。零售药店主要向居民提供三类服务，包括：为电子处方配药、针对慢性病患者长期处方的重复配药等基本服务；为特殊用药人群提供咨询和药品使用评估服务；少数NHS地方临床执行委员会或公共卫生机构根据需要外包的采购服务[17]。

3.3 德国——国际通行的“医药分业”

德国是最早实行医药分业的发达国家之一。它的发展方式是最具有通行性的，兼具其他国家医药分业模式的特点。第一，德国药房分为医院药房和社会药房两类。医院药房存在于大型医院中，只为住院和急诊患者提供药品及药学服务[18]；凭借医生开具的处方，社会药房会为医院普通门诊、社区诊所及私人诊所的患者提供配药服务。社会药房不仅药品种类齐全，能提供服务专业，还有一定的购药优惠举措[19]。第二，实施医疗保险基金制度。医生的报酬由医疗保险基金支付，所以，医生收入的多少与诊疗患者的服务量和专业程度有关，与销售药品无关，彻底切断了医与药在经济上的联系。而药师具有审核调配处方药物的权利，他们会根据患者的病情，结合自己的专业知识，为患者选择价格更低、但疗效相似的同种类药物。医与药的分开，减轻了患者的用药负担，解决了看病贵的问题。第三，1988年，德国开始实施药品参考定价制度，统一所有在药店的处方药的零售价格[20]。根据药品生物等效性等专业因素，医疗保险机构为药品制定不同的参考价格，当患者所需药品符合报销要求时，参考价格以内的费用由医疗保险报销，超过部分则由患者按一定比例自付[21]。在医药分业的模式下，由于严格对药品价格进行管控以及有完善的医疗保险支付制度，德国的药品费用一直处于较为合理的水平。

3.4 瑞典——独具特色的医药分业模式

瑞典的医药分业模式独具特色，药房国有且自成体系。自1971年以来，瑞典国家所有药店便由国有连锁药房公司（Apoteket AB）统一经营管理，在采购药品时，也由国有连锁药房公司统一向药品生产商采购。由于采购量大，药品进货价格会更低[25]，药店的成本会减少，因此，药品的售价也会降低。同时，XX机构也严格实施处方药的定价，避免出现药价虚高，增加患者的经济负担。药房还提供用药咨询工作，为了确保患者用药安全，国有连锁药房公司对药师的职业资质有着严格的考核要求。除此之外，瑞典还实施严格的仿制药替代政策：在医师处方允许的条件下，强制药房为患者使用最低价格的仿制药，如果患者不同意使用仿制药，则需要支付两者之间差价[23]。瑞典社会医疗保险制度完善，当患者开的是门诊处方药时，药费由患者和社会医疗保险支付，当患者是住院用药时，费用由XX支付，当是非处方药时，药费则由患者支付。

3.5 日本——循序渐进的医药分业改革

1874年，日本XX首次提出医药分业改革，1948年，“医药分业”的提法被纳入到医药法案中，但在实际上，法案中的规定并没有被真正执行[24]。由于改革牵扯到多方的利益，法案迟迟得不到推进。经过多方人员长期坚持不懈地努力，《医药分业法案》在1951年正式颁布，以法律的形式强势推进改革进程[25]。《医药分业法》规定，医师有权进行配药活动，但只局限于病人主动选择医师开药或其他特殊的情况。该法案一出台就遭到强烈反对，因为医师的配药权虽然并没有被法案强制取消，但医生的利益还是受到严重损害，直到1974年法案才取得突破性进展。

为了积极推动医药分业改革的进程，日本XX多次提高医疗服务费和药事服务费，协调各方受损利益，促使改革顺利进行。而增长的医疗服务费和药事服务费则被纳入医疗保险范畴，由XX承担。1974年，日本的分业率为1.0%，2014年，分业率上升到了68.7%，分业率大幅度上升，说明医药分业政策取得了明显的成效。随着医生与药品收入之间的利益联系被逐步切断，药品费用占医药总费用的比例也逐渐降低，从1974年到2014年，下降近20%，医药分业效果显著[26]；在医药分业政策得到彻底实施后，零售药业的发展有了一个稳定积极的社会环境，日本的连锁药店不断增加，处方数量和配药总额也实现了增长。

日本医药分业改革选择了持续性转变与覆盖的进程，在改革过程中，遭遇曲折与反对时，仍遵循事物的发展规律，积极采取措施鼓励医药分业，推动改革进行，而不是贸然激进，强制实施改革措施。虽然改革的时间跨度较大，但取得的效果是有目共睹的，所以日本的医药分业改革经验对于尚未完成改革的国家来说还是可取的。

3.6 韩国——激进式的“医药分业”改革“

医药分业”前，韩国医院和诊所都设有门诊药房。医师与药师长期共同拥有处方权与配药权，收入与药品销售直接挂钩，药品销售加成有的高达近50％。由于受到经济利益的趋使，医师们经常通过引进高端设备、多做手术、开大处方、开高价药等手段增加收入，过度利用或滥用药物的情况十分普遍，医药费用居高不下。

韩国“医药分业”改革始于1953年制定的《药师法》，其中对于药师在药店内进行配药的规定初步体现了将“医”与“药”分开的设想。1998年，韩国XX将“医药分业”作为100个国家施政目标之一[26]，期望通过将医师与药师的职能分离减少药害事件，改进医疗服务水平与适宜性，提高药物使用效果，进而降低医药总支出。2000年7月，韩国XX在前期准备不够充分的条件下仍然实行药品政策改革，将药品的处方权与配药权强制分离开来，并且取消医院门诊药房。XX拒绝了改革仅限于未设专职药师和药房的一般医院和私人诊所的提案，强制关闭了所有门诊药房，要求患者获得处方后必须去社会零售药店配药，并将注射剂也纳入“医药分业”范畴。“医药分业”改革推行后，韩国XX为药师设置了处方调剂费作为补偿，大幅度提高了药师可自由调剂的非处方药比例；还采取了类似我国药品“零差率”销售的措施，将患者的药品支付价格降低到与医院或私人诊所实际向药品生产商支付的价格一致，直接导致了医师收入水平的降低。XX在医师集体大规模持续罢工的压力下，不得不通过提高医师诊疗费用和处方药占比、增设医师处方费和限制药师用通用名药品替代商品名药品等政策补偿医师因实行“医药分业”而减少的收入[27]。

可以说，韩国激进式的“医药分业”改革，是在XX的强制推行下进行的。医药分业改革涉及的利益方太多，在推行强制性的改革措施的过程中，国内的医学会、制药业、药师协会、民众等各个方面的力量均表现出了不同程度的抗拒，其中几次严重的医生联合罢工事件使得医疗系统几乎瘫痪。目前，韩国的医疗体系总体上形成医药分业的积极局面：韩国民众已习惯凭借医师处方去药店购买药品的方式[28]，医师与药师的权利划分也有法可依。但因为在改革过程中，韩国XX为之付出非常巨大的代价，政策措施也发生了扭曲，因此通常被当作失败的案例。

激进的改革措施带来“断崖”式的利益调整，在“医药分业”改革措施快速实施的同时，造成巨大的矛盾，改革成效受到广泛质疑。具体体现在两个方面，一是强制推行“医药分业”使各利益方在药品利益分配上产生激烈冲突，加深了利益相关方之间的矛盾。在这场改革中，医师利益受损最为严重，为了弥补自身受损利益，他们通过罢工迫使XX大幅度提高医师诊疗费[29]。这不仅增加了XX卫生投入，还造成韩国医保基金赤字，导致医保付费方式改革被迫无限期推迟。二是缺乏相应的改革条件，在推行“医药分业”改革的过程中，既没有相关制度支撑，也没有战略性的实施计划，更没有意识到改革过程中出现了变数，失信于民众。

这项改革的目的在于改变药品供给和消费的无效率状态，减少药品过度使用和不当使用，控制药品费用支出。但改革的结果却背道而驰，医师与药师为了补偿自身损失的利益，采用各种手段来提高门诊费与药费，导致药费支出大幅度增加，患者医疗负担更加沉重。虽然强制推行医药分业在控制医师开大处方及处方药总量上有了明显的效果，但同时也带来了诸如就医不方便、药品支出提高、医药合谋、跨国药品市场份额变大、国家健康保障系统赤字严重等一系列问题，这意味医药费并不会随之降低。“医药分业”改革形成了“医药合谋”的局面，说明改革需根据实际情况，循序渐进，按规律办事，不可采取一刀切的过激方法。

3.7 各发达国家医药分业模式的对比

4 我国的医药分业改革

4.1 医药分业改革背景

在我国，医疗机构的医师拥有处方权，药品的销售也在医疗机构。医疗机构和各类药房药师的药品调配职能被普遍弱化甚至被取消。所以我国医药是合业的，而不是分业的。但是随着市场经济体制改革的不断深入和完成，“医药合业”的弊端也不断暴露，主要表现在以下几个方面：

违背国民收入分配的原则，导致财政收入减少。在新医改之前，我国医疗机构主要经济来源是非盈利性医疗机构享受药品销售15％的批零差价优惠政策而获得的收入，同时还有国家给予的财政补贴。这种优惠政策，不仅严重影响医疗行业的经济效益，而且阻碍了市场配置资源的基础性作用，违背社会福利来源的一般原则的同时，也不符合市场经济规律的发展。我国80％的药品是通过医师处方和医疗机构药房销售给患者的。按医疗机构享受15％的差率和接受10％的回扣来估计，全国医疗机构每年可以从药品销售中获利100亿元以上，因而导致了国家应收税利大量流失。

药品价格虚高，“看病贵 ”问题严重。我国药品定价机制还不完善，在流通环节中，价格浮动空间大，即使是由XX定价的药品在零售时仍然可以以高于出厂价成倍的价格销售，药价虚高现象普遍存在。同时，因为国家预算逐步减少医疗机构的财政补贴，医疗机构只能采取以药养医的方式进行“刨收”，通过药品获得最大利润。开大处方、使用高价药、小病大检查，大病多检查，不仅增加了高价药的使用率，导致医疗药品费用不合理支出比率升高，更加重了患者的经济负担。

商业贿赂事件频发。近年来，国家逐渐减少对医院的财政补贴，在药品的加成政策影响下，医院及医生会通过“开大处方”，使用高价药来获取经济利益，同时，医药公司会采取药品回扣的促销手段来扩大自家药品在医疗机构的销售规模。药品回扣严重危害了医务人员的道德良心和病人的生命安全。据报道，国家开展的专项整治工作中，全国累计整治回扣金额已高达14.48亿元，查处案件1200件，其中行贿案件234件。

制约国内医药工业的发展。在医药合业的医疗体制的影响下，我国形成了不健康、不正常的药品需求机制，导致药品市场产品结构不合理，市场秩序混乱，形成不健康、不正常的药品市场机制，低水平重复生产的问题严重，阻碍了国内医药工业的发展。

随着社会经济的发展，医药合业模式已不再适应我国当今的医疗行业。实施医药分业，为医药行业的发展提供新环境，是当务之急。2009年，我国新医改开始启动，“医药分开”作为新医改的重要内容，开始在试点地区的医疗机构中实施。成熟的“医药分业”可以彻底切断药品收入和医院经济利益之间的关联，把医生的处方权和药师的调配权完全分离，使得医生和药师形成相互协调和监督的工作机制，与我国的改革目标完全契合。医药分开的原则是医药分业，所以，医药分业也应是我国医药分开改革的最终目标。

4.2 实施医药分业的必要性

我国实行医药分业，目的是要消除医药合业模式下医疗行业产生的各种弊端，使医疗行业的发展适应社会主义市场经济体制的要求，保证职工医疗保险制度改革顺利推进，维护社会稳定，促进社会经济平稳发展。我国实行医药分业的必要性体现在以下几个方面。

实行医药分业，可以消除医药合业产生的弊端。在医药合业的模式下，医院与医生的经济利益与药品销售紧密相连，这导致了许多不利于患者和阻碍社会发展的问题的出现。发达国家医药分业改革的实践证明，医药分业可以有效避免这些问题的产生。首先，医药分业有利于提高医疗单位及医生的医疗服务质量。医药分业切断了医疗机构及医生与药品销售之间的利益关系，医院和医生的收入不再与销售药品挂钩，而与医疗服务活动密切相关，医疗服务的质量和数量决定医院和医生的收入，因此，医院和医生会努力提升自身的能力和水平，从而提高医疗服务质量，以此获得更高的收入。其次，医药分业减轻了社会和患者的经济负担。医与药在经济上的彻底分离，促使医疗活动更加经济和合理，医生不再开大药方和使用高价药，降低了药品费用的支出，有效减少药品浪费，为社会和患者减轻经济负担。再次，医药分业提高了合理用药的水平。在医药分业的模式下，药师负责调配药品和监督用药，促使医生合理处方、合理用药，形成医疗安全监督机制，确保患病者安全、有效、合理用药。最后，医药分业可以促进医药工业的发展，避免回扣违法行为的发生。医药分业后，药品的需求逐渐正常、合理，进而促使形成药品产品结构合理的药品市场，形成良好的市场秩序，医药企业不再无序竞争，恶性竞争，假冒伪劣药品不再可以依靠高额回扣而在市场上销售，促使国内医药工业提高自身能力和技术，生产出更高质量的药品，减少水平低，生产重复的问题。

社会主义市场经济要求实行医药分业。20世纪70年代，我国开始着手经济体制的改革，随着社会和经济的不断发展变化，20世纪90年代，我国社会主义市场经济体制开始建立，社会经济发生了巨大的变化。随着国家减少对医疗机构的投资和补贴，医院开始市场化、企业化管理，追求利益成为医疗单位和个人主要的行为动机和目的。医药不分使医院药房成为医药市场的最终环节，为了自身的利益和发展，“回扣让利大处方”的行为盛行，导致药品的质量得不到控制。同时高额回扣使医药公司竞争空前激烈，医药市场秩序混乱，国有企业生产的药品竞争不过价格更高的“三资”企业生产的药品或进口的药品，伪劣药品也在市场上畅销无阻，医疗资源和医药资源被严重浪费，国有资产大量流失，医药行业发展受阻。推行医药分业模式，改革以药养医机制，同时引导合理用药，有利于医药市场的发展，形成平等、有序和适度的竞争的市场经济局面，减轻群众用药负担，缓解“看病贵”问题。目前，我国还存在许多不合理的医疗及医药问题，导致这种问题产生的根本原因就是医药合业及以药养医的医疗体制的存在。因此，必须改革“以药养医”机制，推行医药分业改革，建立起适应社会主义市场经济体制的医疗补偿机制。

实施医药分业，可以确保职工医疗保障制度改革顺利推进，是改革取得成功的必要条件。提高医疗机构的服务质量，最大限度地减少医疗资源的浪费，减轻社会负担，保持医患双方的平衡，是职工医疗保障制度改革的目的。在医药合业的模式下，医疗机构是患者购买医生开的处方药品的唯一途径，患者没有自行选择药房购药的权利，医患双方的关系严重失衡。医生通过使用高价药来提高自己的收入，导致用药不合理和医疗资源浪费，医疗服务质量无法保障。建立适应社会主义经济条件的新型医疗保险制度是职工医疗保障制度改革的目标，为了实现职工医疗保障制度改革的目的和目标，必须改革医药合业的医疗体制，实施医药分业。

实施医药分业，便于XX对医药行业的管理。药品是特殊的商品，医疗机构是特殊的社会单位，它们的存在和安全关系到全国人民的生命健康，因此必须依法实行全程严格管理。在医药合业的医疗体制中，医药管理上存在着不少漏洞，导致行贿、回扣等违法行为屡禁不止。由于受到某些部门的部门利益和本位主义的干扰，医药的生产流通行为有时会受到阻碍，无法顺利进行，医药市场秩序混乱，整顿工作困难。因此，实行医药分业模式，由同一个XX职能部门管理药品的生产、流通、使用，依法对药品的全程进行严格管理，减少行贿、回扣等违法行为的出现，有利于医药行业的稳定发展。

医药分业有利于社会的良好发展。医疗服务体系的改革会牵扯到多方的利益，实施医药分业改革，最大的难点就在于如何协调好各方的利益关系。在改革过程中，如果不能协调好这些利益关系，必然会遭到各利益方的阻碍，改革的效果就会被扭曲甚至导致改革失败。实际上，它的本质是对既得利益的再分配。因此，维护和协调好各方的关系，有利于改革的完成，促进社会的发展。实施医药分业，建立健全医疗补偿机制，医生的劳动价值得以真正体现，同时促使医生合理用药，减少医疗资源浪费，减轻患者和社会的经济负担。医药分业改革有利于形成健康正常的药品市场机制和良好的市场秩序，为医药企业的发展提供更良好的发展环境，促进社会经济的发展。

4.3 我国实行医药分业的制约因素

4.3.1 药师职业化发展缺乏法律体系支撑

我国医师管理体系早已建立并制定了《医师法》，行业准入标准较为严格。而《药师法》在我国尚未颁布，药师的地位尚未以法律的形式明确。药师作为一个专业技术群体，只有规范性的文件对其执业行为加以约束，准入门槛也相对较低。药师的专业务职能尚未在医疗服务价格体系中得以体现，其社会地位没有得到广泛认可，其药学专业服务水平普遍有待加强。在医院药房工作的药师数量和专业素质上具有一定优势，但仍主要从事药品采购、库存管理以及摆药、发药等劳动密集型服务，临床药学服务刚刚起步。虽然按照《药品经营质量管理规范》的要求，药品零售企业的法定代表人或负责人应当具备执业药师资格，零售药店需配备执业药师方可销售处方药，但该法规的落实力度还有待加强，多数零售药店的工作人员基本为非专业人员，主要从事推销药品的服务，药师驻店提供药学服务的凤毛麟角。在医院和企业工作的药师分别处于不同的人才管理体制和机构运行机制下，两个药师群体间的流动和融合困难，药师职业化发展障碍颇多。

4.3.2 医院筹资体系和药品价格体系不合理

“医药分业”后，医院的主要收入将只由医疗服务收入和财政补助两部分组成。由于我国长期以来对医疗服务价格制订都是采取低价政策，纵使新一轮医疗服务价格调整在全国已基本开始，但要调价到位仍存在困难。财政补助在公立医院的收入构成中无足轻重，仅占10％左右，还有许多公立医院的XX拨款占其收入的比重甚至不足1％[30]。医院补贴不到位不仅表现为财政补助占比低，还表现为政策难以落实。各级XX卫生支出不同程度地受到经济发展的制约，对医疗卫生领域的投入在很大程度上取决于决策者的政治意愿，缺少法律的量化规制。一旦决策者的健康投资观念缺失，就会导致财政投入落实困难。另外，医疗服务体系存在管方、供方、需方、保方的利益博弈，且各利益主体行为复杂，在财政投入量化落实上难以达成一致。在现有医疗服务价格和财政补助均无法大幅提高的局面下，绝大多数医疗卫生机构将面临实施药品“零差率”销售后的财务困境。

4.3.3 患者处方所有权和调剂选择权被医院垄断

与西方国家相比，在“医药合业”的情况下，我国门诊患者就诊后一般都会在医院门诊药房调剂药品。由于医院在用药上处于垄断地位，有的医院甚至不给患者打印处方，医师开具电子处方后，处方跳过患者自动传送到收费和药房部门。即便患者愿意通过货比三家的方式到信任的零售药店去调剂药品，即使有互联网公司提供货比三家和送药上门的免费服务，患者实际上也没有调剂药品的选择权。另外，就算患者拿到处方后愿意到自己信任的零售药店调剂药品，但由于政策制约，并不能保证其可以像在医院药房调剂药品一样获得医保报销及时结算，或根本无法报销。患者的处方所有权和调剂选择权得不到保证，就意味着医院对用药的垄断没有被打破，阻止医师和医院凭借用药垄断地位获利的屏障就建立不起来。

4.3.4 患者用药安全难以保障

我国公立医院的药品通过省级集中招标采购平台统一议价、采购，进货渠道清晰，生产到销售全流程可追溯，在一定程度上保证了药品质量。而零售药店药品来源复杂，仓储条件和药品管理水平参差不齐。在“医药分业”模式下，零售药店的药师需要承担起审核处方和为患者提供用药指导的责任。然而，如前所述，目前零售药店配备药师的相关规定在我国尚未得到有效落实，更谈不上要求其提供有质量保证的药学服务、进行处方复审和指导用药，从而无法保障患者用药安全。

4.4 我国医药分业改革的基本原则

第一，要明确改革的目的。我国医药分业改革的目标就是变革以药养医机制，促进合理用药，促进医疗行业快速健康发展，促进社会平稳运行，现阶段我国进行的是医药分开改革，改革的目的就是实现医药分业。第二，先行试点，循序渐进，先易后难，分步推进。我国地域辽阔，历史悠久，各个地方的经济发展水平和卫生资源配置差异较大，因此改革要因地制宜，符合当地医疗行业的发展。不可采取一刀切的方式，要遵循发展的客观规律，不能急切冒进。第三，必须承认和保障有关方面的正当合理利益。改革，实际上是一种既得利益的再分配，在改革过程中，如果不能协调好各个方面的关系，改革必然受阻，改革的效果就大打折扣，甚至导致失败。

5 我国的医药分业现状

5.1 国内多途径的“医药分业”探索

我国1997年提出将医疗和药品的收入、支出进行分开核算、分别管理[31]。2000年先后在深圳、南京、常熟、武汉等地进行了改革医院门诊药房为药品零售企业的试点[32]。推行“医药分业”改革试点的做法包括“收支两条线”、“药房托管”、“药房协管”和“药房剥离”等。虽然这些做法不同程度地将药房的所有权、经营权或者管理权委托给药品销售企业，但本质上依然保留了原有的医疗服务补偿机制，并没有改变公立医院对药品购销的垄断局面[33]。

2009年，“新医改”开始后，我国为破除“以药补医”机制，从基层医疗卫生机构开始逐步取消药品加成政策。2017年9月30日起，全国公立医院将全部取消药品加成，实行“零差率”销售。医院门诊药房从原来的盈利中心转变为成本中心。许多医院开始主动寻求“医药分业”的“机会”，新一轮药房托管再次出现。公立医院将门诊药房协议委托给药企经营，药企独家配送药品，并向医院收取药品流通费用。医院的获利途径主要有两条：一是向药企按月收取托管费或药品利润分成，二是由药企支付托管药房的人员劳务及管理费用。即医院通过出售门诊药房的管理权与经营权获取收益。除了“药房托管”模式，“三甲”医院还采取与社会资本合作的方式，在医院附近开设大型社会药房，以此垄断部分市场获利。实际上，这些做法都并没有实现真正的“医药分业”。而在基层医疗卫生机构则出现了具有积极意义的尝试。如上海市实行社会药店进驻社区卫生服务站点，或社区卫生服务站点与附近的社会药店共同搭建云平台，通过处方上传和处方外配保障药品及时供应。

5.2 国内医药分开试点情况

2009年，我国开始新一轮的医疗体制改革，改革的重点是实行“医药分开”。国家相关政策对于新医改只给出了指导思想、基本原则及总体目标，但对于具体措施，各个地区有很大的自主权，由于我国各个地方医疗行业的现状和经济发展程度不同，因此，各个试点地区实行医药分开采取的措施各有不同，改革情况也各有区别，但由于都有相似历史背景和改革条件，各试点在改革过程中出现的问题和取得的结果有所相似。

5.2.1 试点成效

试点地区推行医药分开政策取得的成效大致可以分为三个方面。第一，医疗机构的医疗服务量稳定增长。医药分开改革为公立医院带来了新的发展机遇，注入新的发展动力，大部分试点地医疗机构实现了门急诊人次、出院人次增长的目标。同时，药品价格降低促使患者改变以往的就医行为，在一定程度上，人们的医疗消费需求得到合理释放。比如，浙江省就诊人群呈现出由非试点县域向试点县域转移的趋势[34]。第二，用药费用占总医疗费用的比例得到有效控制。在试点地区，医疗机构取消药品加成，降低了药品价格，患者的用药费用得到有效减少，药费总支出明显下降，“看病贵”问题得到一定程度上的缓解。第三，医生的用药行为更趋合理。药品加成的取消，切断了药品销售与药品使用之间的利益关系，降低了重复用药和用高价药的行为的利益趋向。医生的收入与销售药品无关，失去了利益的诱导，医生更专注于为患者提供安全、经济、有效的药物治疗，为合理用药创造出良好的政策环境。同时，医院的药学工作者用专业知识来规范药品使用，并成为参与和监管合理用药的关键环节，降低了患者用药的风险，满足患者更深层次的用药需求。

5.2.2 试点问题

自医药分开改革以来，试点地区在取得一定成效的同时，也出现了一些问题。因为药品加成的取消，个别试点地区的医疗机构出现了医院政策性亏损，由于只有当地地方财政对这些试点地区医疗机构产生的医院政策性亏损进行补偿，导致地方财政的压力骤然增大，因此，给予医院的补偿常常不能按时到位，有时候甚至没有发放足够的补贴资金，医院的经营陷入困难，正常工作难以展开。医药分开后，取消了药品加成制度，医生开大处方无利可图，试点医院的药品收入大幅下降，但为了能获取经济利益，他们开始倾向使用高值医用耗材和收费更高的大型设备检查。患者用药费用下降，但检查、耗材费用却不断增加，导致医疗总费用出现不降反升的情况。“以药养医”机制开始向“以技养医”机制演变，这是很危险的，在医药分业改革过程中，要避免这种情况的出现。

6 发达国家“医药分业”改革的实践经验对我国的启示

6.1 遵循社会和经济发展规律适时进行因地制宜的改革

西方国家建立“医药分业”制度是自然演进的过程。在各国卫生服务体系建立之初，医师和药师就已经开始初步的分工，划分专业范围和业务内容。随着社会经济的快速发展和科学技术的进步，医学和药学专业人才向各自职业化方向发展，形成“医药分业”运行的局面。医院门诊药房社会化与社区卫生服务“守门人”制度是相匹配的。医师自由执业，以服务收费为主要收入；零售药店药师则专职售药和指导用药。XX或医疗保险机构向“守门人”和零售药店分别购买服务。而与传统的医师负责处方、药师负责调剂药品不同的是，近年来，X、加拿大和英国等国为解决家庭医师人力资源不足、成本过高等问题，希望通过赋予药师处方权提高资源配置效率。因此，“医”与“药”应不应该分、何时分、如何分，相关改革应基于具体国情和社会发展阶段审慎推进。我国作为一个有着长期“医药合业”历史的国家，需要全面考虑医保报销、基层医疗与药学服务的覆盖水平和供应质量是否有充分能力保证“医药分业”实施后的顺畅衔接。

6.2 控制医疗费用和合理用药不仅仅靠“医药分业”

韩国在原本“医药合业”的卫生体制下实行“医药分业”改革，期望通过借鉴西方国家“医药分业”的做法促进合理用药，控制药品费用的快速增长。但XX在缺乏充分准备和制定好适宜实施策略的情况下推行了激进式的“一刀切”改革，面对强势的医师和药师群体，不得不一味作出妥协和让步，从而陷入医师与药师“合谋”、药品费用和社会医疗保险支出快速增长的困境[35]。

在瑞士，“医药分业”与“医药合业”模式并存。最近一项关于瑞士“医药分业”与“医药合业”地区医师处方行为比较的研究显示，相比“医药分业”地区，“医药合业”地区医师的每处方平均药品数量高2.5％，医师处方通用名药比例显著增高（瑞士通过给予医师和药师较高的通用名药折扣价格，鼓励使用通用名药），次均药品费用降低了7％，医师诊疗量显著增加，而两个地区的患者次均医药总费用并无显著差异[36]。显然，要实现控制医疗费用和合理用药的目的，只有“医药分业”这一项措施的话，是实现不了。

6.3 加快《药师法》立法进度，明确药师责任

无论是早已实现“医药分业”的西方国家，还是正在进行“医药分业”改革的东方国家，都通过《医师法》和《药师法》明确了医师和药师各自的职责和分工，对药品零售业制定了严格的监管措施。为了可以给患者提供处方药调配及合理用药咨询的服务，同时销售非处方药，监测患者用药后的不良反应，与医师共同为患者制订治疗方案，开展健康咨询活动，零售药店必须配备具有高专业素质的药师。药师是“医药分业”后患者用药安全的重要保障。我国早已经出台了《医师法》，当务之急必须尽快完成《药师法》立法程序，严格规范与约束药师的行为，让药师早日明确其专业地位，并加速药学服务能力建设及水平的提高，使得零售药店有能力、有人力承担“医药分业”制度下的处方审核与药品调剂等服务，从而确保“医药分业”得以真正实现。

6.4 通过经济杠杆引导医师的用药行为

与韩国激进式“医药分业”改革相比，日本的“医药分业”表面上是由患者作出配药选择，但事实上则通过为医师制定有效的经济激励机制，从而让其自愿做出放弃医院配药服务的决定。缓和的改革没有引起剧烈的社会动荡，也避免了由此带来的额外负担，通过利用低成本的经济杠杆成功引导医师改变用药行为。由此可见，“医”、“药”分与不分不是关键，关键是使得对医疗服务提供者的激励同合理用药、改善患者健康的目标相一致。因此，医保支付制度与“医药分业”同步改革非常重要，也会促进“医药分业”的改革。为了真正有助于医疗服务提供者在服务数量与服务质量之间寻求合理平衡，应该逐步引入按治疗效果付费的方式或者实施按治疗质量给予奖励的支付手段。

7 结论

X、英国、瑞典、韩国和日本等发达国家的医药分业模式各具特色，虽然在探索医药分业改革的道路上，都遭遇了阻碍和对抗，但道路是曲折的，前途是光明的，在国家、XX及社会各界的努力下，医药分业改革取得巨大成效。改革应该是一个循序渐进的过程，在条件还没完全成熟的情况下，不应该采取激进式的措施强制推动改革进程。要遵从社会发展的客观规律，从实际出发，积极吸取和借鉴经验教训，从而不断完善和改进改革内容。同时，XX应加强对医药行业的引导和干预，为医药分业改革构建一个规范有序，体制健全，补偿科学的医药环境，逐渐消除医药行业中长期存在的不良现状。

自2009年我国新一轮医疗卫生体制改革提出“医药分开”以来，出现了多种模式的改革，如剥离模式、托管模式、医院药店超市模式及XX举办模式等等，这些改革模式多出现在基层卫生机构和大型公立医院中。但无论是哪种改革模式，医生开药方的权利与权威仍占主导地位的实质意义都没有得到完全改变。改革应该是全面的改革，而不能只单纯地停留在医院层面，但在我国试点地区的几种改革模式中，改革最主要的力量仍然是医院。在改革过程中，我们要重视多方面的力量，建立完善的医疗体制，建立健全补偿机制，加大XX调控的引导力度以及获得广大人民群众的支持。

以上是本人的一点点看法，可能不见可行，考虑问题的角度也不全面，也还不够深入，再加之时间和篇幅有限，对探讨的相关问题阐述不够详尽和细致，望老师见谅。

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致谢

值此论文完成之际，本科阶段学习生涯也即将结束，在这四年的学习过程中，无论是周围的老师还是同学都给予了我莫大的指导与帮助，也正是因为有了他们的支持与肯定，才使我能够在学习上收获到更多的知识，在生活中享受到更多的关爱。在此，我衷心的感谢每一位陪伴我一起学习，一起成长的人。

衷心感谢我的导师孟光兴老师。孟老师不仅在学术上对我们进行严谨负责的指导，在为人处事上也为我们做出了表率。我相信这些都是我人生旅途中不可多得的财富，对我未来的人生定会帮助良多。同时，还要感谢医药商学院的所有老师，你们的教诲我将永远铭记于心。

我也要感谢在本论文写作过程中给予我帮助的同学、朋友和企业人士。正是由于他们的热心帮助和支持，才使得本文的数据得以顺利收集，感谢你们的鼓励与帮助。

感谢父母在我求学过程中给予的支持、理解。他们给予我的无私的关怀和真挚的爱，无时无刻不在督促我奋发图强，这篇论文的完成凝聚着他们的关怀和期待。

最后感谢所有帮助、教育过我的人们，滴水之恩，铭记心怀。

发达国家医药分业改革的实践及对我国的借鉴

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