区域医疗联合体模式及其分级诊疗效果分析

【摘要】近年来，我国一直在积极探索针对国家医联体建设发展，并不断推动各地区的分级诊疗的工作开展，来实现我国医疗资源的最大化利用和居民就诊需求上的合理分配。本文将就该问题上进行探讨分析，得出目前部分地区的医联体建设上和分级诊疗工作取得的成果，各地纷纷建立起了各具地方特色的医疗联合体以及相关的分级诊疗制度；具有高度集中资源、利于转诊工作开展、有助于优质资源下沉到基层、快速融合优化资源等优点，但也存在缺乏明确定义、缺少监督协调体制、缺少社会上的认知度等等问题。于此同时应借鉴国际上医联体建设的先进做法来达到更好的改革目标；例如：注重基层医疗建设、建立监督管理机制等，为国内的医联体建设和分级诊疗开展提供参考意见。

【关键词】医联体模式；分级诊疗；效果

1 前言

新医改实施以来，我国一直致力于大力推进医联体建设，分级诊疗制度基本建立，极大程度上缓和了医疗资源上分配不均和城乡就医上公平性差的问题，缓和了该矛盾。其实从国内外的医疗题建设上来看的，医联体一直都是较为良好的解决方式，是能够整合资源、解决看病难看病贵的问题的有效解决措施，医联体建设自然也成为破解目前就医困局的有效举措[1]。虽然说是十分有利的一项举措，但是目前我国的医联体建设下分级诊疗还存在机制不健全、体系不完善和流程不顺畅等问题，流畅的分级诊疗健全格局尚未真正形成，仍会对我国进一步推进新医改和建设满足全体人民的医疗需求的医疗体制造成一定影响。本研究将通过总结不同医联体建设模式中分级诊疗的实施效果，来分析影响医联体建设和分级诊疗上出现的制约因素，来探讨完善医联体分级诊疗服务体系，达成我国分级诊疗预期的小病在社区、大病到医院、康复回社区的医疗格局。

所谓 “医联体”，是指多家医院通过打破行政性组织架构框架约束，将同一个区域内的医疗资源整合在一起的医疗联合体[2]，包括医药检各项服务的能力提升和专业提升，以及医生上下流动，知识技能有效共享等内容进行整合优化，以达到优质的医疗资源下沉社区、转变不合理不公平的医疗格局的目的。医联体之下的分级诊疗制度是根据患病轻重程度和治疗的难易程度来进行分级处理，不同等级的医疗机构承担不同程度疾病的治疗，由基层医疗、全科医生到专科医生的专业医疗过程。其本身内涵在于基层首诊、双向转诊已、急慢分治、上下联动这几方面。秉承以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的总体原则来进行推行。建立以上的制度不仅可以促进医疗资源的合理分配、完成医疗服务均等化，也是我国深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容之一，其对医药卫生事业上的健康发展推动，人民健康水平的提升，民生问题的处理都有着尤为关键的意义。

2 我国医联体及分级诊疗制度的模式及现状

2.1 我国医联体建立发展模式研究

2009 年，中共中央、xxx和原卫生部等部委先后提出并鼓励了医疗机构共建共享，优化资源配置，探索医联体体制机制建设，带动基层医疗卫生服务能力和水平的提升等相关文件[3]。自此之后各地开始进行有关于医联体建设的探索实践，各地不同的医联体建设模式各具特色，部分地区发展逐渐成熟，现对我国的医联体建立模式进行总结，了解目前建设的情况[4]。

2.1.1医疗联合体模式——集团化模式

集团化医联体模式，是一种以医疗机构资产和相关部门管理作为控制形式，通过一所三级医院作为核心来联合其他二级医院和社区卫生服务点，进而组成通过设置章程作为联合规则的医联体模式。首先由该组织的结构上来分析，设立法人和理事会，行使医疗联合体的决策权力。同时建立起专门管理层和监事会这两部门，多会采用决策执行盒监督权分立的形式，运用三权分立制衡的原则来合理分工进行管理。其次运行模式上，建立章程后，会划分各方的权利与应尽的义务；同时运用上这一运作模式来统筹资源上的分配流动，促进优秀资源在各组织之间的流动，并统一集团医疗机构之间的日常运营等工作。

2.1.2 医疗联合体模式——委托代管模式

该联合模式顾名思义，就是在保持机构性质、人员身份、职责、隶属关系不变的前提之下，委托高级医院管理低级医院或社区医疗服务中心的经营管理权。该运行模式可以充分地激起委托医院的责任感，建立起紧密的合作联合机制的同时，还是一种责任相对明确、机制上更加灵活的联合体运行模式。

2.1.3 医疗联合体模式——院办院管模式

院办院管模式主要是通过由医院作为主导，直接管理该社区内的人员医疗工作，统一管理人员、财物资源。该模式下，医院对社区内医疗机构可以提供全面的帮扶，社区医疗机构可以从医院内获取到需要的资源来补充社区内巨大的基层需求，还能够在人才技术和设备上得到应有的补充，学习先进医院的相关服务管理经验，使得资源有效进行利用。

2.1.4 医疗联合体模式——医疗协作模式

该模式主要是在医疗技术上，各成员间进行密切合作，建立起技术上的相互支持，同时人才培训上也会有所联通，主要目的是优化医疗机构之间的分级诊疗和转诊制度。该合作模式是我国大部分地区采用的一种医联体模式。

2.1.5 医疗联合体模式——联合兼并模式

联合兼并主要是指一种完全融合的形式，将两家或者是多家医疗机构进行融合合并，作为统一的一家医疗机构进行经营管理。该模式要求将医疗机构既有的所有资源优化整合，统一起来进行经营管理，是一种工程量较大但是效果显著的联合模式。

2.1.6 医疗联合体模式——股份制合作模式

股份制合作模式是通过我国经济发展中股份制度发展中得来的合并模式的灵感中所得来的一种合并模式。通过让联合体中的核心医院使用参股形式来加入到其他成员医院的合作中，并将其资源投入到其他机构中，来协助其他机构处理事务。该模式的话可以将核心医院和其他医疗机构的利益保持一致，经营时会加强其间的交流合作，使联合体稳定性加强。

2.2 医联体下分级诊疗制度建立模式研究

新医改实施以来，我国医疗服务水平处于不断提高趋势，但“看病难”的问题仍未彻底地缓解，“看病只到大医院”的现象仍普遍存在。《xxx办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确指出，分级诊疗制度是合理配置医疗卫生资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。就现在看来，我国分级诊诊疗制度推行中，各地方依据地方发展特色，采用不同的方式来进行探索，取得了不少优秀的成绩[5]。

2.2.1家庭医生签约服务式分级诊疗模式

家庭医生签约服务是让医生与社区内的居民通过签订合同的形式来确定服务的，之后医生将为签约后的家庭提供健康管理、日常就医等服务内容。该模式主要是在上海、杭州开展。2011年上海的家庭医生签约服务试点正式启动，逐步地引导居民参与到该项服务中。2015年上海在原有基础上发展形成一种新模式，即“1+1+1”医疗机构组合签约试点，也就是将1家市级医疗机构、1家区级医疗机构和1家社区卫生服务中心联合起来，签约之后居民在就诊流程和配药种类等相关方面享受优惠。截至2017年11月，全市239家社区卫生服务中心已实现全覆盖，签约居民达300万人，其中60岁以上老年人227万人。常住居民家庭医生签约率达到30%以上，重点人群签约率达到60%以上。“1+1+1”签约医疗机构组合内门诊率超过80%，社区卫生服务中心就诊率超过 70%。以上数据都充分说明了该分级诊疗制度效果良好。

2.2.2 医疗保险政策引导式分级诊疗模式

青海省推出了利用医疗保险来引导患者流向的措施。他们首先采用这一分级诊疗制度工作的开展，其运用实践过程中，主要通过了结合双向转诊制度、控制医疗费用和改革医保支付方式等措施来进行分级诊疗制度工作。注重转诊手续上的简化和转诊程序的明确，使得相关的政策进一步的完善。借用这一制度开展发挥医保政策上的调控功能，对医疗机构之间的转诊工作起到严格控制作用，保证转诊情况和医疗保险资格上匹配，同时还要重视控制付费的这一工作。以此政策的落实来进一步地完善相关医保的差异化处理，针对不同的情况不同的等级的医疗机构采用不同的报销比例来进行差别化分层，在促进医疗机构端正自身的功能上的定位的同时，还能起到引导患者合理就医的问题，是非常合理人性化的。

2.2.3 医联体内联合分级诊疗模式

医联体就是指本文中的医疗机构联合体，由该区域内的各级医院和社区卫生服务机构联合组成的，医联体的内部一定程度上是实行资源共享、信息互通的，是高度联通的一种合作体制。医联体下来进行分级诊疗的话主要是有北京和江苏这两城市作为代表城市。北京在2013年正式开展了医联体建设工作，探索推广医联体分级诊疗。截至2018年2月，北京市已建立了58个区域联合体，由55家核心医院和528家合作机构组成，基本实现了服务人群的覆盖。2017 年北京市医联体内双向转诊患者共计16.9万人次，比2016年同期增加6.3%。下级医院医生到大医院进修约3700人，各医联体共派出专家约2.3万人次。由上可以看出医联体内分级诊疗的话，是非常有效果的一种模式

3 国际医联体及分级诊疗制度的建立措施

3.1 X的整合医疗服务网络

整合医疗服务网络（Integrated Delivery Networks,IDN），作为X主要采用的医疗联合体形式，是一种把不同的卫生机构和卫生工作人员联系在一起，从而形成统一的医疗体系，向各种不同的病患和居民们提供服务的一种联合形式。这一体系的话可以将诊疗费用的支付者同医疗服务的提供者统一在一个系统下，在这一统一的管理之下，居民们可以在此中享受诊疗到康复上的一体化的医疗服务[6]。

目前的话，X的凯撒医疗集团的模式已经显现出了效果，作为私营的性质的联合体，集体主要是通过一种相互制衡的基金会、医院以及医护人员三个部分组合而成。基金会作为医保的管理方，也就是产生费用的支付方；医生则主要是由全科医生和专科的医生组成，与医院和基金会的关系属于合同签约关系，向医院转诊一些难以处理的患者，作为医联体守门人职位存在其中，其薪酬的话由基金会支付。

该联合体统一地管理着保险和医疗服务业务，参保居民们按照预付的形式缴纳应付费用成为集团内的会员，并且集团会根据居民所支付的费用提供不同等级的专业医疗保健服务。该集团内重视预防和对患者的全程性系统性的健康管理，降低发病率和就医时的费用成本；与此同时完成了不同层次减的医疗服务人员的工作对接，整合了区域内的预防、门诊、住院和返回社区康复的过程，保证了医疗服务上的连贯性。最为重要的是，该集团内的信息共享系统是完成就医连贯性的保证，为质量上和流程上的信息提供了依据，还能够作为绩效、决策的依据进一步调整。而X充足的人才资源和成熟的培养医学人才制度使得各科人才具备，出色地完成了分工问题，提供人力上的保证。在X高度自由的市场上的话，私营性质的集团联合体还面临着其他保险公司和医疗服务提供机构的竞争，外部环境的刺激使得集团效率进一步地提高。研究表明近30%的X人选择了该集团作为医疗参保单位，在预防上、健康管理上和降低成本方面，显示出了其作为优质联合体的成果。

由上述内容可见，X的医疗服务整合体主要是通过利益关系以及系统内的指明签约的责任制度来完成联系的，与我国区域医联体之间强调资源协作和转诊的整合程度上是有区别的；X的医联体制度采用集权制度完成整合管理，集团内的总部统一管理各项事务，医院在系统中作为医疗服务提供方的身份，集团将成本利润按医院收入来进行分配。集团提供物资到医院方，同时负责协调各方问题、进行资源配置等工作，而我国医院作为行政层级管理制度下，实现医院统一工作是比较有难度的。X这种私营性质的医联体的话，其信息的通达程度是非常值得我们借鉴的，通过一个系统完成各医院之间的联通，不仅实现了医疗服务层级上的联合，而且实现了不同医疗机构之间的联合，启发着我国医联体建设应该重视内部信息的融通性。此外私营性质以及市场竞争下，X集团内的医院则主要为非营利的民营医院，公立医院的比重并不高，而我国的民营医院成分在医联体建设中没有得到充分发挥作用，这也是可以参考到的一点。

3.2 英国的整合医疗

英国的医疗整合则不同于X，英国作为一个税收为主的全民公费医疗国家，医疗费用在GDP比重中不高，但其健康产出确实十分优秀的[7]。国民医疗服务局（National Health Services,NHS）是专门负责英国公费医疗的机构，为满足居民医疗需求工作建立了“整合性医疗制度”（integrated care systems,ICS），也可称为英国医联体。原因有以下几点：（1）首先居民的医疗需求日益增长，人口增长和老龄化不断地提高着需要的医疗需求的水平，同时NHS的资金也是受到国家税收的限制。因此NHS必须要打破目前仅仅靠着医院来满足居民医疗需求的制度，必须将医疗服务的提供引导到社区工作中，来起到降低医疗需求的作用，打破医院和社区医疗服务间的壁垒。（2）完成医疗服务的联通是打破壁垒的关键，只有联通全科医生、医院以及社区医疗服务才可以满足居民多样化的需求，同时重病慢性病的人群增加也会导致人们对多样的医疗服务的需求提高。（3）NHS方需要同XX机构合作来进行更为主要的健康决定因素的控制，重视预防保健避免不良习惯带来疾病问题。比如说肥胖的风险和伴随之的疾病，要求XX必须充分参与到居民的日常健康社区管理中来，需要建立起联合体来达到目的。2014年发表的《NHS五年前瞻》（NHS 5 Year Forward View），则提出了逐步实现该目的的蓝图。ICS的进一步工作重心在：针对资金进一步控制好，减少全国性的机构和相关中央人员的参与，与其他组织形成合作伙伴的关系。

因此ICS应运而生，在NHS系统需要一个完备的系统来努力满足人群需要时。ICS将当地的XX和一些三方部门联合起来，来完成群众健康需求的满足。该医联体目的就是通过处理患病的原因和更为广泛的健康决定因素来改善民众的健康状况的。ICS会将医疗系统中的机构进行联合处理一同治理与改善医疗水平和群众健康状况，部门之间关系注重合作协作。该模式中包括着医院、社区医疗服务、精神卫生服务、以及全科医生，一般还带有一些社会上的护理人员以及涉及到的第三方的部门。其中的医疗模型中有值得我们聚焦的两点：初级和急诊医疗系统（primary and acute care systems，PACS）和多专科社区医疗提供系统（multispecialty community providers,MCPs），这两方是无需竞争的，因为两者的工作重心都在于基层上的建设，例如地方人群健康处理，并不涉及到医疗机构间问题。PACS系统内，医院会作为领头人将急诊服务与其他全科医生、社区、精神卫生和社会护工结合起来，处理医疗需求，而MCPs内重点关注在将全科医生与社区服务、精神卫生和社会护工来做到紧密的工作上的结合。例如，作为曼彻斯特市一部分的索尔福德的PACS，其医疗工作由索尔福德皇家HNHS基金会主导，多方一同参与合作满足23万人口的医疗需求；在东肯特郡的恩克姆派思的MCPs，多家全科医生社区门诊负责合作处理17万人的医疗需求，该MCP有5家社区中心，将多方整合成多支多专科医疗团队，具体包括：全科医生、护工、社会看护人员、精神卫生人员、药剂师和社会照护协调中心。从英国的初步数据来看，这一组织形式有效降低了人员的急诊率。ICS这种新型的医疗服务模型实施效果显示的话，一定程度上缓解了日益增长的住院医疗需求。在实施这两种模型的区域内，急诊的人均增长率普遍低于其他地区，部分区域的人均急诊绝对数呈下降趋势。在ICS实施地区，全科医生转诊数量不断减少。从财务问题上来看的话，ICS会导致医疗费用降低，但从系统组成的目的上来看的话改进医疗和改善群众健康状况任务是达成的，不应该期待ICS能够从经费上带来变化，但可以通过更为有效使用资源来达成经费节省。部分的人士认为ICS会导致医疗服务逐渐私有化，其实ICS作为在国家机构NHS的领导下的制度，并非放任市场进行自由调整。引入私营性质医院看似私有化，其实主要目的是吸收优秀的私有医院所具备的先进知识和人力资源，其并不具备主要成分，还是由ICS作为主导来引导工作。其本身并非加剧私有化和认可市场竞争，只有系统下的各方通力协作才有发展。而更应该重视到的是所谓的ICS主导地位所可能导致的本位主义，相关的经验证明建立其机构成分之间的信任和协作关系才能使得该系统成效更快的显现出来。只有多方一同协同合作用心服务于居民病患才可以使得ICS发挥其本意作用，解决医疗服务问题。

4 国内医联体建设及分级诊疗案例分析——以北京市为例

4.1 北京医疗联合体建设现状

根据现有文献等进行研究，北京医联体建设主要特征是XX占据主导地位，区域间地域特征划分显著，故将医疗体建设分为以下分类：区域内医联体、市级统筹医联体和跨省医联体3种大类型，而后再根据性质来划分具体小类。

首先是北京市的区域内纵向综合医联体，北京城区医联体布局目前呈现3种情形[8]：（1）试点型。部分区域内医联体建设工作启动较晚，在北京市分区内都应该有一个医联体的政策倡导下才着手开始。由于以上原因，医疗机构之间的合作协同能力较差，以纵向上的联合形成医联体形式为主。（2）片区型。区级的统筹管理前提之下，将区域划分为不同片区，由各自片区内的三级医院联合其他医疗机构。该类型虽然较试点类型紧密，优点在于可以将区域内实现全面的医联体覆盖，但是也存在着大医院管理不过来或者是片区划分距离导致协作转诊困难问题的出现。（3）区域内共享型。通过一对一的联合形式让二、三级医院和社区医疗中心联合起来形成紧密的医联体，主要采用到之前说到的委托代管模式和兼并模式进行紧密整合；同时，将区域内的所有的医院全部通过信息共享系统集合起来，使用信息来联通区域内的社区医疗中心，形成一种松散一些的联合体。但是，由于北京区域内的部分医院的专科性是比较强的，导致无法与联系或托管的社区医疗服务中心形成业务知识上的高度的互通和联系，所以其本身采用了与区域外的医疗机构联合的形式，来扩大其资源覆盖也是一种扩展医院影响，满足人民医疗需求的方式，就是技术上的带动作用的话就没有那么显著了。

总的来看，这种纵向的大医院带动小医院和社区医疗的制度，可以形成统一的逐步的大范围的完成医疗联合体工作的一种方式，是能够起到资源综合配置的一种方式。但是其难点就在于基层医疗水平上的提升这一点，信息技术上的共享更应该带动上基层人才培养。

再就是市级专科上的横向医联体联合形式，这一模式主要是专科间的高度联合，区别于前面所提到的专科联合，也不像区域性强的联合体，其中心是用到北京市范围内优秀的某种专科类型医院的医生的资源来带动其他的医院进行专科人才同类医学学科上进行共同建设。形式上是医院间横向，但实质可以看为一家优秀的专科医院带动其他医院的某个特定科室，从而一定程度上缓解医联体转诊的压力。

最后是跨越省级之间的专科医联体，北京市内丰富的医疗资源可以对周边的地区起到带动发展的辐射作用，这种跨省的专科医联体也就应运而生，当然政策上推动也是不可缺少的。该模式主要采用省之间的专科医院联合来疏通医疗需求和优化其他地区的医疗服务能力发展。该类型通过采用大医院为核心的医疗技术交流为纽带的互通方式，将外省患者保留在外省的同时，还可以提升两方医院的学科上的发展和人才上的培养。但是该医联体存在的隐患就是大医院之间联合可能会对小医院的病患和医疗人员起到吸引作用，要解决此点，务必要抓牢参与省级专科医联体的医院的当地医联体情况，只有将资源和人才做到下沉才可以进入联盟。

4.2 北京分级诊疗制度建设现状

北京市医联体内的分级诊疗制度，作为医联体中联合中的重要内容是非常受到关注的。在区域医联体中，采用大医院带动小医院和社区医疗中心的做法，要求资源下沉，就是为了分级分层次的有针对性地去对居民的病进行诊疗和预防控制[9]。分级诊疗制度中，区域内的卫生机构基本占比数量是较为合理的，基层卫生机构占比较大，方便满足基层社区卫生需求，医院占比数量不宜也不应该较多。基本情况见表1。

　　表1北京市2017-2018年卫生机构情况表

区域医疗联合体模式及其分级诊疗效果分析

由图一中可以看出，北京市的医疗机构数量是分配合理的，从数据上看满足居民的社区卫生需求从而完成明确的分级诊疗工作是可行的。再搭配上北京市的医联体中明确的分级诊疗和信息互通系统等内容，更加为分级诊疗工作带来了不少便利。在分级诊疗制度之下，分级诊疗之后转诊也是不可忽视的，起到了真正及时真正解决患者健康问题的作用。北京市推出预约挂号促进分级诊疗制度，推广转诊预约平台的建立，社区内全科医生有着优先为部分患者预约大医院号码的权利，这样可以进一步推动常见病多发病的患者下沉到基层医疗机构，进一步推动了分级诊疗转诊工作的发展，同时也得到了群众们认可。建立起医联体内的转诊通道和预约转诊机制，逐步地来完善推进非急诊病患挂号制度，进而对病患进行科学的引流，分摊医疗资源上的压力，还能起到改善挂号困难、转诊步骤不顺畅的问题。

群众对分级诊疗政策的认知度也是非常重要的一点。经过查阅之后，我获得了北京居民针对社区首诊的认知情况的参考数据，其中根据居民是否有慢性疾病来进行区分，见表2

　　表2北京群众对社区首诊的认知程度表

区域医疗联合体模式及其分级诊疗效果分析

从图中可以得出，居民对社区首诊的认知度是有分层的，像是慢性病史等有密切了解到医疗方面问题的居民会比较清楚认知到首诊也会有选择到首诊，但是不密切关注到医疗方面问题的群众的话，不会了解社区首诊的情况[10]。因此我们可以看出分级诊疗问题中，大部分群众针对分级诊疗上还是有一些不清楚，所以也不会考虑到选择分级诊疗中的首诊部分。由此可见，北京市在推行分级诊疗制度的工作中，不仅仅要重视到分级诊疗等一系列制度的推行，还有就是要重视起社会上的宣传；将这一便民的推行措施告知到基层，居民广泛地认知到这一项制度的便利性之后，方能更好的发挥到应该有的作用，解决群众们看病难问题。

5 国内外医联体及分级诊疗制度优劣之处

5.1 国内医联体及分级诊疗制度的优劣

研究得出我国医联体发展中，根据地方环境的不同，推行出了不少不同类型的联合体模式和分级诊疗的制度，不同情况下都有着不同的优点和一定的局限，下面对其中的优劣之处进行总结。

5.1.1 国内医联体及分级诊疗制度的优势所在

我国区域医联体制度类型多样优点显著，集团化模式可以将医联体作为集团进行经营管理，通过签订章程，设立法人运用决策、执行、监督三权分立的方式来制衡分工，高度的集中化优化了资源配置和整合，是高度统一的一种联合体，更加方便后续进行新制度和新政策推行，也有利于信息的互通。委托代管模式的主要优点则是可以保持原关系的不变来进行联合工作，有利于增强管理医院的责任感，更有利于分级诊疗制度和双向转诊问题的推行和解决。院办院管模式优点则是可以具有地区区域性特色，当地医院直接出资办理社区卫生服务中心，使得资源上尽快地下沉，重点帮扶基层医疗。协作模式的优点是方便上下级医院之间进行联合，通过技术上的联通来完成人才上的流动，更加便利地区间的业务协作和转诊工作。兼并模式出色之处在于可以尽快地短时间内进行联合体内融合，资源很快得到优化实现更高效的利用。股份制合作模式则主要能够将联合体内的利益保持一致，通力发挥合作的作用，形成密切的合作关系。

针对分级诊疗制度，我国分级诊疗制度推广得到最好效果的上海所采用的家庭医生签约服务式分级诊疗模式，重视基层医疗服务，通过协议确定责任稳定群众解决看病问题，综合全方位的服务模式，让很多人参与其中，参与度高效果良好。医疗保险引导分级诊疗的模式，主要通过费用减低和手续简化这些优点来吸引居民参与其中，同时引导医疗机构能够自身调整继而影响居民的就医行为。北京医联体式分级诊疗优点在于系统内各方面信息资源的融通，使得分级就诊和双向转诊便利性大大提高，覆盖面积好，效果显著。

5.1.2 国内医联体及分级诊疗制度的不足之处

部分地区出现了对医联体概念上的误解，本身是用于资源整合、下沉基层进而推行分级诊疗制度实施的，但是部分地区仅仅是进行了简单的相加，没有做到形式上的变化、资源上的整合、诊疗上的分层，并没有起到满足群众医疗需求的作用，并不能严格称之为医联体。另外，针对医联体的政策上和监管制度上还存在着一定的缺乏。例如，病人就医行为不存在约束性的法则，病人主观上仍然不选择基层；分级和转诊上缺乏操作依据，没有指标上的统一；监管医联体的机制还未建成，仅靠其自治是不可取的，可能会出现大型医院只顾利益的做法。再就是，缺乏协调管理机制，联合体之间没有协调部门存在，常会导致不同医院隶属部门不同从而产生争端，同时还会带来利益上的冲突和分工上的不协调从而出现不稳定状态，是非常需要一个稳定合理的协调处理机构的。最后，就是社会认知度的问题，仅仅只是制度上和体制上进行调整，参与其中的患者不了解，最终反而导致误解或者是生成出其他经济上的问题；XX工作人员存在不理解这一体现象，医护人员不了解不认可这一体制的现象也有所存在。

分级诊疗制度上的问题的话主要存在于部分地区基层医疗服务能力上没有提升，资源下沉工作不到位。承接上面问题，导致的群众一直以来的认识就是大医院的药品、设备、医生和服务都比基层到位，这样导致群众们基层首诊的意愿进一步的降低。最后分级诊疗认知度的问题，群众认知度低，接受上转不接受下转情况时有发生。

5.2 国际医联体及分级诊疗制度的优劣

X的集团化医联体及其下的分级诊疗制度，优点在于通过集团形式集中各样资源，提供完备统一的链条式医疗服务，基层医生团队专业化程度高，筛选着分级诊疗和转诊病患的标准。该形式通过利益关系带动责任的同时，自然是非常重视监管和协调机制的，X的竞争机制的话也让集团化的医疗联合体的优化提供了激励推动。但是这一制度缺点也是明显的，仅仅靠市场和集团监管的话，还是有出现经济风险的可能，而且针对我国医院涉及到行政管理上会比较难以进行高度统一化的管理。

英国的整合医疗制度，优点在于重视基层处理方案，重视不同的医疗机构之间工作上的合作，分级诊疗明确转诊方便，同时非常重视疾病上的预防来减少医疗费用。不同于X的体制，更加重视合作的风格，利益上的冲突不明显更加方便合作完成。缺点就是程序上比较麻烦，多重预约和排队等待反而造成了居民们抵触情绪，导致前往私立医院就诊。工作上全民免费医疗确实是让人心动，但是效率上低下的话还是非常影响到居民的就医需求。

6 针对我国医联体及分级诊疗制度改进建议

6.1 XX准确定位

在医联体和分级诊疗制度发展改革中，XX应该担任重要的主导作用，在认清自身定位充分发挥能力的同时，做到不越位和不缺位。在这一场改进中，应该平衡好市场和XX两方的调控能力，同时应该给予到相关人员一定程度上的自由，切不可将强制性的命令联合手段带到工作中，同时要把控好相关医联体的建成标准，完善相关的政策和法令，促进医联体的发展。

6.2 落实协调监管机制

在上述的国际例子也好，我国医联体制度不足也好，都是有协调监管机制这一问题急需处理的。我国医联体的多样化，造成了部分联合体是存在着跨区的，所以各部门间有必要成立机构来管理协调监管部分事务，同时评价各方产出效益稳定系统持续发展。不仅能够起到协调继续合作的功能，还可以进行转诊分级诊疗、收治病人出院率等指标来评价各机构效益，进而不断推动我国分级诊疗制度发展。

6.3 引导群众就医分流

运用政策合理分配群众就医渠道的同时，还可以利用群众的价格选择上来引导其进行就医选择。可以通过拉大不同机构间经费的差别来引导分流，还可以通过调整医保的报销比例来完成分级诊疗上的工作，引导群众在适合情况的就医渠道就医。

6.4 重视基层医疗机构建设

上述问题中，基层医疗建设上的不充分，导致分级诊疗制度无法起到原有效用，从而影响到医联体建设。XX应该充分发挥在医联体建设中的主导作用，完善与基层医疗机构建设相关的政策，加大财政上的投入，同时提升基层人才的流入量，使得群众开始认可基层医疗机构的水平。上级的医疗机构更应该借助医联体作用带动基层医疗机构发展，为其提供一些先进的技术支持人才支持。最后完善基层医疗机构的硬件设施，为其提供更好的工作基础，吸引人们参与到基层首诊[11]。

6.5 建立高度互通的信息平台

国际经验中，X的医联体的高度畅通的信息共享平台，为其系统内各工作的运行带来不少便利，启示我们医联体之间工作开展，一个信息畅通的平台是必须而且关键的。在患者就医时，平台信息的互通会为其就医的连续性带来非常好的提升；而且互通信息的平台更加能够使得医联体中的机构密切合作，提升分级诊疗和双向转诊制度的完成程度。

6.6 制定明确的分级诊疗流程

确定各医疗机构责任范围，明确转诊的指标，流程上原则以社区到普通医院到专科医院为主，层级就诊；重病可以提前转诊至专科医院，这也进一步要求了转诊指标的高度明确。信息平台建设也可以为分级诊疗所服务，建立专门档案，个性化服务，康复流程及时下转到社区疗养；保证分级诊疗的工作效率，切忌出现英国案例的效率上的低下，从而使得分级诊疗不被群众接受。

6.7 提高政策的社会认知程度

针对群众、部分医疗人员和XX工作人员，对医联体建设和分级诊疗制度的不明白、不理解和不支持，要抓紧落实宣传工作。做好XX工作人员和医疗人员的思想工作，重点放在基层群众宣传的同时，还要安抚好医护人员情绪，防止消极工作现象的出现；重视激励工作完成，提高相关人员积极性[12]。

7 总结

医联体制度是实现分级诊疗的重要办法之一，更是我们国家推动医改的重要举措，在确保医联体工作取得有效成果的同时，也就推动了我们分级诊疗制度上的完善。而分级诊疗制度在逐步确定，被大众所接受时，相信医联体也已经完成了建设，为国家发展人民生活质量提高贡献出新的力量。这一壮举不仅仅需要XX有关部门发号施令，更需要相关医疗机构的大力配合，还需要我们人民群众的坚决拥护，只有三方同时的努力才能做好这一项工作，为我们祖国腾飞添上有力的燃料！

参考文献

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