社区居家养老服务的多元供给体系构建研究

【摘要】：近年，中国多个城市先后积极探索实践了多元主体参与供给的社区居家养老服务模式，积极应对人口老龄化趋势日益严峻背景下的养老问题，以达到“老有所养”的境界。本研究以福利多元主义为视角，以广州市荔湾区东漖街社区居家养老服务综合平台作为个案分析，立足于社区居家养老服务现状，对XX、营利组织、非营利组织、非正式组织共同协作参与的社区居家养老服务多元供给体系进行研究分析。在实地调研中，发现多元供给主体在参与社区养老服务过程中存在许多问题，如XX职责不明、营利组织的服务内容仍有较大的改进空间、非营利组织发展受限和非正式组织的作为响应方参与积极性不足等问题。研究基于多元供给主体参与社区居家养老服务实践中存在的问题，强调将信息要素、人员要素和内容要素进行有效整合，促进我国社区居家养老服务多元供给体系的构建和完善优化。

【关键词】：社区居家养老服务；多元主体供给；医养结合；福利多元主义

1、前言

1.1研究背景和意义

我国的人口老龄化形势非常严峻，根据全国老龄办公布的数据显示，截止到2017年年底，中国60周岁以上的老年人口已达2.41亿，占我国总人口的17.3%（国际上一般认为老年人口占总人数的10%即为老龄化社会）。我国从1999年进入老龄化社会，20年后的今天，老龄化的趋势只升不降。在2019年中国老龄协会编制的《奋进中的中国老龄事业》里公布的预测数据显示，2035年左右中国老年人口将占总人口的四分之一，2050年左右这一比例更是高达惊人的三分之一。

与老龄化并存的还有少子化现象，我国近年来国民生育意愿持续走低，国家统计局最新公布2019年全年出生人口1465万人，人口出生率为10.48‰，创下自1949年建国以来的出生率最低值。在实行了计划生育30余年的背景下，“421” 家庭数量不断上升，这种家庭结构下，“2”往往都需要通过劳动获取经济去赡养“4”和“1”，前者不能够将全部精力用于照顾后两者，工作日上班和全天候照料家中老人是难以调和的矛盾。大部分老年人对子女有严重情感依赖，不乐意前往机构养老，而单纯的居家养老中家庭成员并不能完全满足老年人多样化的养老需求，特别身体康复、护理和慢性病管理等需要专职从业人员去提供的医疗养老服务。既能让年轻人减负，又可以提高养老质量的社区居家养老的方式是合理的，顺应时代发展的。

尊老爱老是中华民族的传统美德，古话有云“家有一老，如有一宝”，老龄化形势日趋严峻，国家对养老事业的也越发重视，如何让老年人有尊严地安心养老逐渐成为社会关注的议题。2017年，《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》将“居家为基础、社区为依托、机构为补充，医养结合的养老服务体系”作为养老事业的建设原则。

当前的老年人群体，他们是社会发展的奠基者，见证了国家发展的腾飞，为这个社会的发展做出过巨大的贡献，理应得到令人满意的养老服务。 “老吾老以及人之老”，发展养老事业这不仅为老年人谋福利，也令我们每个有老人的家庭获益，这更是关乎我们每个人的将来。

1.2研究综述

1.2.1福利多元主义理论

社区居家养老的多元供给体系理论支持来源于“福利多元主义”理论，即福利的规则、筹资和供给由XX、市场、家庭和民间等部门共同提供和共同完成。在福利多元主义理论发展中，福利供给主体的划分方式主要可以分为“三分法”和“四分法”。英国学者罗斯（Rose.R）主张社会福利是全社会的产物，并提出了著名的TWS（社会总福利）=H（家庭）+M（市场）+S（国家），这三个部门所提供是福利有效整合构成了社会福利的整体[1]。德国学者伊瓦斯（Evers.A）在罗斯“三分法”基础上演变和修正，提出了“四分法”，他将社会福利来源分为国家、市场、社区和民间社会组织，并强调民间社会组织起到和前三者串联的作用[2]。X学者吉尔伯特（Gilbert.N）也采用“四分法”的方式，认为福利供给体系的多元结构由XX、商业组织、非营利组织和非正式组织这四个部门构成，四部门提供的福利嵌入福利国家市场的公共和私人领域[3]。英国学者约翰逊（Johnson.N）也主张“四分法”，还提出福利多元主义的核心主题是分散化和参与，前者主要是服务提供主体的分散化和服务提供责任的分散化，亦是中央XX将权力下放到地方，更多地由地方进行自治，后者强调社会各方的参与，提供福利不是XX的专职，而是营利部门、非营利部门、非正式部门甚至福利的消费者共同参与社会服务的生产、供给和规划决策中[4]。

1.2.2社区居家养老服务供给主体多元化文献综述

福利多元主义是社区居家养老服务供给主体多元化的理论基础。目前国内关于社区居家养老服务多元供给体系的构建研究文献不算特别丰富，但它们都承认发展社区居家养老的必要性和可行性：孙思（2016）提到要充分整合各方面为老年人提供社会化的照顾和服务是符合我国文化和国情的[5]；王兆鑫，叶彤汝，王亚君（2019）认为多元供给主体参与社区养老服务我国积极应对人口老龄化下，实现“老有所养”的重要路径[6]；班涛（2017）认为在现时的家庭结构下，传统家庭养老模式受到冲击，发展社区居家养老是理性的选择[7]；王秀花（2017）认为社区居家养老模式既解决了在机构养老中情感欠缺的问题，又有效间减轻子女的负担，是一种充满关爱和温情的养老模式[8]；姜玉贞（2017）认为当前养老需求极具个性化和复杂化，单靠传统的XX供给是不够的，需要发展灵活多元的供给体系[9]。

在关于如何构建社区居家养老服务多元供给体系上，多数文献都提到要坚持以XX为主导的地位，积极发挥社会组织、社区、市场和家庭的各个主体作用，孙思（2016）认为要科学定位各个主体的角色和功能，明确各个主体的职责并且促进它们之间的良性互动[5]；王秀花（2017）认为，要使社区居家养老服务更加规范化、体系化，才能实现养老服务的多元有效供给[8]；刘迟（2013）则认为家庭起着决定性作用，另外两方是补充，但只有家庭、社区和市场三者结合，构建相互支持的多元服务体系，才能真正实现居家养老服务的可持续发展[10]；郑妙珠（2017）则建议在XX部门的主导下，通过建立并完善养老服务协调委员会和养老服务转介系统，促进各部门对话交流，构成资源互通优势互补较为完善的多元供给体系[11]；以上这几位学者的看法是在宏观的角度来阐述的。而有的学者将构建该体系提高到了治理的高度，郑吉友（2019）陈阮华，何乔（2019）两篇文章都提到了“协同治理”的思想来发展社区居家养老服务[12][13]；刘蕾，陈绅（2017）则提出“群”理论来构建多元主体合作机制，可能使得各主体放弃追求自身的利益最大化，形成以信任为基础的协商合作关系，构建新型社会治理机制[14]；而王震（2018）则认为，底层治理结构和养老服务的供给特征存在冲突，因此必须重构社区居家养老服务的底层治理结构，改革目前过于行政化的治理模式，构建社会化治理模式才能“盘活”多元供给体系[15]。

而在构建多元供给主体的社区居家养老体系的研究方法上，多数文献作者的行文思路是把握大脉络解决问题，孙思（2016）采用的是借鉴其他发达国家和地区的经验，建议将符合我国国情的部分学习引入运用[5]；王震（2018）通过分析全国城乡社区居家养老服务的需求供给和利用情况后发现供需失衡和利用率不高的问题[15]。也有的文献是关于对某地区做个案分析，例如：郑妙珠（2017）以广州市[11]、刘惠音（2018）以哈尔滨市[16]、班涛（2017）以上海市松江的社区[7]、王兆鑫，叶彤汝，王亚君（2019）则以成都市武侯区作为个案分析研究[6]，这些通过实地调查来帮助笔者把握当前的具体现状，从而贡献出更符合当下发展的政策建议。

国内具体案例分析以小见大视角来写的文章不多，因此本次论文将以选择养老问题复杂典型的广州市荔湾区东漖街作为个案分析对象，对广州市目前社区居家养老服务现状进行深层次的调研，以优化构建社区居家养老服务的多元化供给体系。

1.2.3各地先进的实践经验

在世界各地的社区居家养老的实践中，发达国家和地区都非常重视多元供给主体的发展，并且重视各主体之间的合作协调。在日本的养老服务中XX占据着主导地位，厚生省颁布各类了指导方针以实现对养老服务的监督和规范。XX资助提供各类服务的组织，让它们在市场运作的机制下为长者提供服务。这些提供专业的照护服务、健康管理和教育等服务的组织发挥着重要的作用。同时，日本社会鼓励大学生、家庭主妇甚至健康的老人家担任志愿者，提供配餐、陪伴聊天等简单的服务。香港的社区居家养老服务主要由XX、商界和非营利组织三方共同提供。XX为老年人享受服务提供场地支持，还为营利性组织和非营利组织提供一定的资金帮助并且负责服务质量和资金运用的监督。商界包括私营企业和慈善资本家，私营养老企业提供专业、高质量的养老服务，而慈善人士和慈善基金对非营利组织进行捐助扶持，使得提供养老服务的非营利组织在具体服务的提供上发挥了巨大的作用，其服务内容涵盖了基本生活照料、医疗服务和心理健康全方面。此外，香港还有专业化的老人义工团队，鼓励个人和家庭参与。

香港和日本的多元主体参与社区居家养老服务实践时间较长发展较为完善，都充分展现了福利多元主义“分散化”和“参与”的内核，共同点是XX都发挥着主导作用，多主体充分参与到社区养老服务服务之中，而且各主体之间能够找准自身定位互相合作，大大提升养老服务水平和效率，产生巨大的优势。东亚地区有相似的社会结构和文化传统，这些先进的实践经验我们都可以学习借鉴。

2、社区居家养老服务多元供给体系现状——以广州市荔湾区东漖街作为个案分析

为了巩固居家和社区养老服务在养老服务体系中的基础地位，满足绝大多数有需求的老年人在家或社区享受养老服务的愿望，财政部和民政部在2016年就确定广州市、杭州市等26个地区作为第一批中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点地区，总结推广居家和社区养老服务发展的可推广、可复制、可持续的经验，引领带动全国居家和社区养老服务发展。

尽管国内多个城市的社区居家养老服务体系已经初具规模，但是养老事业是一项涉面广且“慢热”的持续性事业，在实践中仍然出现了不少的问题仍需解决，不可追求一步登天。为了把握当前多元主体参与社区居家养老服务的现状，为优化和完善多元供给体系提供现实依据，本研究拟用广州市社区居家养老服务的优秀案例来进行分析。

2.1广州市人口老龄化和社区居家养老服务实践概况

截至2018年底，广州市户籍老年人口数为169.27万人，占户籍人口的18.25％，“纯老家庭”人口已超20万，空巢老人的人数超6万，独居老人和孤寡老人的人数分别为3.26万和1.49万。养老问题典型、复杂，养老压力非常大。

广州市的社区居家养老服务发展起步较早，实践时间长，并且与港澳地区较近的地缘关系，方便交流学习工作经验。2016年出台的《广州市社区居家养老服务管理办法》更是提出了“全覆盖，多层次，多支撑，多主体”的社区居家养老服务4大原则，其中的“多主体”即社区居家养老服务的多元供给主体（见表2-1），旨在通过家庭、社区和专业化服务机构相互协作，同时借助XX对养老服务的购买来弥补家庭和社区的不足，形成以XX为主导，社会参与、服务多样、运行规范的社区居家养老服务格局。最终惠及市民，使老龄人能够安心、开心、放心养老。

经过几年的探索实践，广州市的社区居家养老服务的多元主体供给体系已经初具规模，探索构建具有广州特色的“大城市大养老”模式，并打造了社区居家养老特色服务“3+X”品牌，在7大行政区域的153条街道建立了250个社区居家养老综合服务平台。

2019年的工作成果包括：（1）“长者饭堂”服务已经完成100%全覆盖，全市长者饭堂1036个，助餐配餐服务人次突破200万；（2）“家政+养老”服务实现全覆盖，全市174个街（镇）均开展家政养老服务，累计服务68.63万人次；（3）率先实施高龄重度失能老年人照护险和长期护理险，定点护理站增至97家，累计开展专业服务14.5万人次；（4）“平安通”智慧养老服务平台用户数量达12万。

2.2东漖街社区居家养老服务多元主体参与情况

东漖街道靠近广佛交界处城乡结合部，辖区内有6个社区居委会和3个经济联社，住宅类型既有旧楼旧村也有高级商品房住宅区，常住人口5.8万，60岁以上常住长者9,000余人，独居老人306人，长者的身体素质和经济水平参差不齐，养老问题复杂且具有代表性。

广州市荔湾区东漖街社区居家养老服务综合体，是广州最早一批社区居家养老服务的试点单位和示范中心，该综合体提供养老、医疗、保健、护理、家政等多种服务，辐射整个街道。目前由广州市荔湾区颐和养老豪庭公寓（以下简称“颐和养老院”）承接运营，并与其他多家医疗机构和养老机构合作，服务团队主要由医生、护理员和社工组成，形成“街道办+社区+企业+家庭”的多元供给体系。

2.2.1XX是主导者

东漖街道办，作为XX基层行政机构在社区居家养老服务供给中始终占据主导地位，在党建的引领下，依托党群服务并且与社会力量积极合作，构建了以街道中心各社区为支点的“一中心多站点”全覆盖服务架构。街道办设立社区居家养老服务部专门处理社区居家养老服务事宜，例如养老服务补贴申请的审核，申请者一旦审核通过就会有工作人员为其制订服务方案和协商选定服务机构，并跟踪服务机构服务情况。另外，街道办以行政方式动员各方力量共同参与社区居家养老服务中，最直接体现在于将经费直接用在养老服务购买上。东漖街街道办从2016年就开始通过公开招标的形式，向颐和养老院等五间医、养服务企业购买服务，让这些营利组织为社区老年人提供专业的社区居家养老服务。

2.2.2非营利组织是协助者

社工组织

在东漖街道办和居委的牵头下，成立了东漖街家庭综合服务中心。该家庭服务综合中心由广州市优势力社会工作发展中心承办，设置长者、青少年、家庭等八大领域的服务，为广大街坊提供预防性、支持性、补助性、照护性和发展型等多元化服务的综合性服务平台。

社工们在东漖街社区居家养老服务的多元供给体系中担任着协助者、宣传者和补充者的角色。该社工组织鼓励长者走出家门、培养兴趣爱好，经常举办各类活动比赛，2019年就曾和广州市老年服务中心、东郊街道办三方共同举办一次“我和我的祖国”文艺汇演，赢得了社区内住户观众的赞许和掌声，同时现场还邀请了多家养老企业，共同宣传社区居家服务；2020年新冠病毒疫情爆发期间，东漖街社区居家养老服务中心暂时关闭，社工们化身逆行者，重点关注XX兜底服务对象，为那些出席生活不便、口罩短缺、慢病缺药等等情况的长者提供送餐、心理慰藉等一系列服务。

社区卫生服务中心

东漖街社区卫生服务中心是非营利性公立医疗机构，由35名卫生技术人员组成。卫生服务团队负责东漖街道约5.8万常住人口的基本医疗和公共卫生服务。

该中心积极参与社区居家养老服务：（1）打造由11名经验丰富的全科医生和其他医护人员组成的家庭医生团队，为签约人群建立家庭病床和个人健康档案。目前东漖街道的重点人群家庭医生签约率已达60%；（2）大力推广中医养生保健，为社区长者提供慢病管理、身体保健和基本护理技术健康指导。（3）与百家医道健康管理公司联合开展了远程监测血压的高血压患者管理试点，患者一旦每次测量血压就会自动上传数据到后台，方便家庭医生团队进行远程监测；（4）与广州市慈善医院、广医三院、荔湾区人民医院等二三甲医院建立了医疗联合体。社区卫生服务中心与上级医院建立了紧密的双向转诊通道，开通了急危重症患者救治绿色通道。另外，上级医院每周都会派全科医学专家到社区卫生中心坐诊。

2.2.3营利组织是服务供给的主体

广州养老服务社会化程度较高，73%的养老床位、85.5%的社区居家养老服务综合体、95%的长者饭堂、84.48%的家政养老服务由社会力量提供，东漖街社区居家养老服务综合平台也不例外，企业在整个养老服务多元供给体系中占有很大的比例，社会力量已成为我市提供养老服务的主体。

医疗服务供给方之康益东漖护理站

广东康益健康管理有限公司，是由广东省中医院联合社会资本共同设立一家专门致力于高质量医养结合居家康复护理服务的机构。该机构通过与街道办签订合作协议，以入驻东漖街社区居家养老服务中心并建立护理站的方式，为街道内老人提供专业护理服务，实现“医院—社区—居家”联动式健康养老服务机制。另外，康益护理站还是广州市“高照险”和“长护险”的定点护理单位。

康益护理站利用省中医院丰富的医养结合研究资料和护理技术优势、服务经验，创新打造了一系列居家上门护理服务项目，涵盖生活照料、医疗护理、功能康复和中医理疗等共五大板块55项服务（见表2-2），收费由60元到320元不等，个别服务可包月购买。

该护理站作为中医特色医养结合居家养老服务试点，为居民13个适宜居家应用的中医特色居家养老服务包。对于健康的长者，本着“未病初筛，救助前置”的原则，使用智能化健康检测系统对长者进行健康评估和等级分类，建立个人动态健康档案，对他们进行专业深度的健康综合评估；对于失能人群等精准服务的长者，制定中医健康管理方案和康复护理方案并且对其进行持续的健康管理和数据监测，为行动不便的长者提供上门健康看护服务，以减少他们往返医院的频率降低医疗费用和减轻家属负担。

医疗服务供给之百家医道

广州百家医道健康管理股份有限公司（以下简称“百道”），在2015年就敏锐并牢牢抓住了“互联网+医疗”这一新兴市场的发展契机，向健康管理服务行业突破，搭建了“百家医道慢病管理软件信息系统”，创新生产了远程监测医疗设备。符合的条件的长者可以在中心领取一台具有远程实时上传数据监控功能的血压计和血糖仪终端，每次自测后，数据会即时传送到后台，有工作人员对健康数据进行监控、整合并且自动填充到个人健康档案中，当结果出现异常情况，后台自动发送信息给用户，并且给家庭医生团队预警提醒，方便专业医护及时干预，保障长者的健康。另外，百道和东漖街社区居家养老服务中心合作打造了“街道＋机构＋社区医院”智慧养老服务模式。中心内摆放了高科技的智能终端和自助体检一体机，长者只要刷社保卡即可进入自己的健康档案，在机器上自助测量血压、血糖、尿酸、心电等16项项目，检测数据联网存放并可随时被查看。

养老服务供给方之颐和养老院

颐和养老院，是一家集托老、医疗、康复、保健、餐饮、科研和老年教育于一体的综合性多功能托老服务机构，通过与街道办合作的方式承接运营东漖街社区居家养老服务综合平台，提供不同的养老服务。2019年，颐和养老院在东漖街社区居家养老服务中心提供了约2800人次慢病管理、居家康复、心理支持等智慧养老服务的体验，以及28名困难、孤寡、失能老人和700名社区长者的助餐配送服务。

本人经过实地调查，认为东漖街社区居家养老服务综合所提供的服务内容以功能分区可大致分为三大部分。

第一，日托服务（服务按时长收费）。休息区摆放了数十张沙发，这些沙发都是针对老人的身体特点进行特别设计，能令他们做得非常舒服，并配有足底按摩器；阅览区的书架摆满了要以养老、养生和基本医护知识为主题的书，每天更新报纸，定期更新杂志；休闲娱乐区有多媒体设备，中心工作人员经常会举办各种小型活动游戏，例如丝网花制作、手指操和一起唱歌等等。

第二，身体恢复和管理。除了前文提到的护理站和智能体检站，中心内还设有一个微型的康复区，里面各种特殊的器材用于活动关节，不仅让一些患关节病的长者身体得到管理和恢复，也有助于健康人群预防手肢足肢退化。

第三．长者饭堂。所有配餐都是由颐和养老元的中央厨房统一烹饪并配送到各个配餐点，中心专门设有了就餐区，功能不仅限于进食，也是长者们之间闲话家常、长者和社工相互交流服务供给情况的地方，颐和养老院联通街道和社区成立膳食委员会，针对配餐口味、菜式和配送等问题每月召开一次会议，餐饮运营者、长者代表和厨师畅所欲言，为改进长者饭堂出谋划策。

2.2.4家庭和长者是积极响应者

针对中国目前的“未富先老”现象，养老不能全部依赖XX和社区，家庭成员仍然是养老服务主要供给者，家依然是他们生活场所，东漖街道98%的长者都是和家人一起生活居住的。为了了解东漖街积极享用社区居家养老服务的长者们的评价和心态，本人在中心随机访谈了五位老人（详情见表2-3）。

对于社区居家养老服务这种新的养老模式，他们了解的渠道和第一次试用契机都不一样。（1）家人劝说型：A女由于身体原因需要长期护理，是家人劝说她使用上门护理服务，试用之后觉得满意就一直回购；D女独居，家里人担心她一个人在家比较枯燥，带她到日托中心体验后就购买了包月服务。（2）社区宣传型：B女、D女和E男年龄稍微小一点，比较能接受新鲜的事物，在居委宣传的时候就非常感兴趣自发去购买服务。

通过访谈可知，五位长者表示对味道好、价格实惠的“长者饭堂”服务赞不绝口，而有些服务并没有体验过不予置评，整体来说，五位受访者对目前中心提供的服务都比较满意。尽管如此，他们五位都认为以血缘亲情为桥梁组建的家庭亲密关系是无可替代的，家人之间互相照顾互相关心，给予的不仅是物质支持，对于很多长者而言，子孙后辈是他们最重要的情感寄托精神支柱，他们认同和重视是其他人无法提供的。

表2-3受访老人的基本情况

来源：实地访谈整理得

3、社区居家养老服务多元供给体系中存在的问题

福利多元化主义的内涵在于“分散化”和“参与”，而在东漖街社区居家养老服务中心的实地调研中，发现XX、营利组织、非营利组织和非正式组织之间未能共同参与到社会服务的生产、供给、规划和决策甚至监督中。这也导致了非营利组织而和非正式组织的力量未能充分发挥，营利组织之间的服务同质化程度高，四大主体之间未实现有机融合等都是现阶段多元主体参与社区居家养老服务在实践中存在的问题。

3.1多元主体供给体系仍需融合

世界各地的发展经验都告诉我们福利的来源不能完全依赖XX，也不能依赖完全依赖商业组织提供，而是利用XX的行政力量，设计和规划整个福利体系基本架构，让商业组织、非营利组织和非正式组织的力量在这个基础架构内承担不同的福利供给任务。

但是现实情况是，参与社区养老服务的其他主体中都像是XX的“打工仔”，各个主体都比较依赖与XX合作，营利组织和非营利组织都依靠XX的补助才能运营下去，独立自主性较差。另外，参与社区养老服务的多元主体之间，缺乏有效的资源互动和信息互通，没有建立统一的社会信息网络，影响了多元主体参与社区养老服务过程中的角色互动、信息互通、资源共享和主体之间的互动，未能发挥多元供给主体体系中多方互补和协调的作用。

3.2社会上社区居家养老氛围并不浓厚

社区居家养老服务这一新型养老模式并未被社会广大熟知和接受，养老事业是“慢热”的，改变观念需要时间。

“社区”有两大重要的要素分别是“社区认同”和“社区互动”，但我国的城市社区的人群都较少有这两方面的概念，他们对于“社区”没有认同感和归属感，因此降低了参与社区居家养老服务的兴趣。同时，大量的长者、中年人或年轻人都根本不清楚社区居家养老服务的内涵，目前全社会关于这方面的宣传都太少，街道和社工把精力放在面向60岁以上的人群推广，忽略了对中年人的推广。中年人通常在家庭中扮演经济支柱和意见领袖的角色，当他们对社区居家养老服务了解后可带动家里的老年人去参加，对长者来说家人的宣传作用比外人来得更有效，同时他们也是下一批参与社区居家养老服务的潜在人群，非正式组织作为服务的响应者却不够积极。

3.3养老服务业供给内容同质化严重和缺乏的现象并存

老年人对养老服务的需求可总结为“医、养、住和精神文化建设”四大方面，目前的情况是“医养结合”的社区居家养老服务综合体已经建设初具规模，但仍然存在许多问题，而关于住房和老年人精神文明建设方面的服务非常少。

3.3.1医疗服务资源紧缺，供给不足

能够为老年人提供医疗服务的机构主要有：公立医院、私立医院和社区卫生服务中心，但因为现行医保的结算限制，绝大多数的老人需要服务时都是前往公立医院和社区卫生服务中心，后者能提供“医养结合”的服务，如慢病筛查管理和建立医疗档案，但是由于其服务人群广泛且人力资源紧张，能提供服务程度有限。

基层卫生机构的人员不足。广州整体医疗资源实力雄厚，有多家在全国排列大三甲医院，这些医院更多的是治疗急重症病人，一般长者患的各种老年病并不需要太高端的医疗水平。2019年，广州的基层卫生机构仅有4651个，基础医疗机构提供的床位数只有5116张，也就说基层卫生机构的平均床位数只有1.01；基层医疗机构的在职员工4.73万人，医护比为1：1.33，也就是说只有2万个执业医师和2.7万注册护士，那么平均每个基层卫生机构只有3.9个执业医师、5.3个注册护士。

家庭医生稀缺，全广州市的全科医生只有0.55万人，以东漖街社区卫生中心为例，该中心有11名全科医生，但辖区内有9000名长者，这还只是预设这11名医生只为老人服务，那么少的医生难以给那么多长者提供及时的个性化治疗和保健服务。XX推广家庭医生签约的同时，没有保障全科医生的供给，这种推广像一种形式，签约率不过是政绩数据。

基层医疗机构的床位和人力等资源不足，能够胜任“家庭医生”这一职务的全科医生稀缺，这都限制了为老年人提供专属医疗的能力。

3.3.2营利组织提供的养老服务内容有限且同质化严重

养老服务需求具有种类多样化和服务专业化的特点，而负责提供服务的企业都基本能满足这些需求，恰恰也正是因为这些服务专为老年人度身订造的，各企业的照护服务内容很多但都大同小异，服务同质化现象非常严重，而有的项目购买率非常低。

目前常见的日间照护项目是日间照料和配餐服务这两类服务比较基础普遍，服务本身不存在太高的技术含量，服务价格实惠，也是目前广州市长者认可度和购买率最高的服务；而专业的护理服务更多的是针对术后、失能、半失能或行动不便的人群，这就决定了这类服务的需求量不会特别大，护理服务需要专业护理人士提供，这类服务价格较高，有的长者尽管想购买这类服务都被价格“劝退”，导致服务被闲置；做智能养老服务终端产品的企业也很多，各种能实时监测身体指数的智能化产品价格也并不便宜，老人并没有太大的热情，且推出的产品功能几乎一样，如百加医道和巨硅科技都推出了智能化的血压计，联网状态下数据自动传输到企业的后台，企业工作人员会将其录入老人健康档案，但后台仅限于存放长者的身体指标和慢病情况，不够重视对数据的集中和开发运用，而广州市XX也未建立全市性居家养老服务的调度中心。

3.3.3居家场所的适老化改造没有受到重视

社区居家养老服务体系强调了“以家庭为基础”，家依旧是长者居住场所和最主要的生活场所，这也是社区居家养老和机构养老的最大不同之处。

对于老年人来说，由于身体老化带来的体力和肌肉力量的衰退，室内有级落差、起身没有扶手、空间利用不合理造成动线曲折这些缺点就会被无限放大，一个安全、便捷、舒适的室内空间尤为最重要。进行居家适老化改造，长者可以对日常生活中排泄洗澡等基本行为能够主动实施，有利于提高他们生活积极性，也可以减少类似跌倒这样的意外发生。很多设计装修工作室都会提供适老化改造的服务，但是XX没有重视在这方面的推广，企业提供老人身体情况评估服务，却没有居家生活方便程度的评估来提醒他们需要居家改造了，只有很少部分人群有提前进行适老化改造的想法。

另外，很多长者住在一些旧式小区或者自己楼房这类住宅没有安装电梯，上下楼出入非常不便。人会老化，住宅也会老化，但住宅可以通过改造使其安全、舒适便利，居家的适老化改造必须得到重视。

3.3.4缺少老年人精神文化供给

随着经济发展，养老不仅是满足他们身体方面的需求，精神方面的需求更应该值得重视，很多退休的老人都出现“脑袋空空”的现象。现实中老年人精神文化供给非常少，可以体现在下面三个方面。

第一，专属老年人的文化产品和文化服务稀缺，市场上的文化文娱产品大多偏向儿童和年轻人，地方文化部门没有考虑老年人的需求，很多地方的卫视有“儿童频道”却甚少见到“老人频道”，符合老人口味的节目也很少，广州老年人街坊最爱看的两部剧是《外来媳妇本地郎》和《七十二家房客》，而也就仅限于这两部剧，它们已经播出了很多集，就内容上看已经缺乏新鲜却也没有能够接替的新节目，更加值得担心是，由于地方电视台发展停滞，广州老年人最爱看的珠江台和南方卫视台都播放大量保健品和电视购物广告，容易导致分辨力较低的老人 “中招”。

第二，专门针对老年人的文化项目少，街道和社区在公共文化设施建设时只能选择实施和维护简单的如舞蹈社团和棋牌活动，只要提供场地和基本的设备即可满足老人的要求；各种社团组织和活动一般都由物业和社工居委牵头举办，社区文化项目规模小，社团组织和社区文化并没有成型的体系。

第三，提供老年人文化增值的场所——老年大学更是稀缺，老年人需要自我认同感，他们害怕被社会抛弃。广州有一所公办的老年大学，课程设计较为丰富而且学费低廉，但它只设置了两个校区，对于很多人来说距离较远，去上课非常不便，民办养老院要提供课程教学投资较大，那么也导致了老人购买课程的价格也不菲，因此给老人提供学习课程的“老年大学”应该具有公益色彩，这方面XX要承担较大的责任。

3.4专职参与社区居家养老服务的社会组织和人力匮乏

3.4.1专注承办养老服务的非营利性组织稀缺

在发达国家和地区成熟的公民社会基础上，非营利性类的社会组织（以下简称“NGO”）更是在公共服务供给体系中担任重要的补充作用，国外有许多公益性的养老服务社会组织活跃在社区养老服务领域，广州的社区居家养老体系也有强调发挥这类社会组织的力量，通过XX购买的方式NGO到社区居家养老服务供给体系中，承办这类的机构大致分为由街道间接管理和独立运作两类，而前者国内是主流，后者是国外的主流却也正是我们缺失的。由街道间接管理的NGO具有体制的色彩，在参与社区居家养老服务的形式被XX更多的确定在贯彻执行领域，既不能发挥出提升公共服务效率与弥补XX失灵、市场失灵的作用，也不能有效的倒逼XX公共政策实现XX监督，更不能发挥组织的弹性，而这些恰恰是NGO参与社区居家养老服务供给不可比拟的优越性[17]。

3.4.2专业的养老服务和护理服务人才匮乏

专业医护人员不足是制约“医养结合”的社区居家养老服务发展的一个重要因素。社区卫生机构、社区居家养老中心和各大提供护理的公司的人力资源数量和质量难以满足社区居养老医疗服务需求。

养老服务的的人力需要爱心、细心和耐心，而护理人才的人才不仅要有一定的医疗常识，还要精通护理技术技巧。现实中，养老服务人才基本以农村出身或城市失业的40、50岁人员或农村妇女为主，护理专业人才更倾向于去医院当护士，养老行业对年轻人的吸引力并不高，养老企业长期发布招聘信息是常态，这行的工作强度大、工资水平较低、心理压力大和晋升空间低都是非常现实的问题，很多人坚持不下去就转行了，广州市XX也颁布过扶持从事行业的人员补贴，但是并未得到贯彻落实。

3.4.3社会大众对社区居家养老的志愿服务并不积极

目前社区居家养老服务的供给人群是以专业医护、社工和一些有照护经验的为主，却缺少了志愿者服务团队。

我们国家的志愿服务意识不高，很多人参加志愿服务停留在学生阶段参加学校举办的志愿活动，出到社会工作后“太忙太累”根本不考虑，与发达国家地区全民热爱参加公益志愿服务的社会氛围截然不同。另外，社会大众意识仍然停留在养老是家庭的事情，不是整个社会的事情，在很多人的知识库里不存在“社区居家养老”，存在一种“事不关己，高高挂起”的心态。但在社区居家养老服务发展成熟的地区，它们的共同特点都在于社会大众参与志愿服务非常普遍。发达地区从小就培养国民“回报社会”的精神，XX还建立了志愿者相关培训机制，制定有关法律，为社会培育基数大、素质高、能应急的志愿者队伍。遍布34个国家和地区“时间银行”以储蓄志愿时间获得一些理财收益也大大鼓励了群众参加志愿活动，现阶段的国内没有全民参与志愿活动的土壤。

3.5XX职责的越位和缺位，限制多元主体的发挥

3.5.1XX职责的越位，难以激发营利组织和非营利组织的活力

我国XX在社会治理中仍然习惯 “全能型XX”大包大揽的角色，XX在社区居家养老服务发挥主导作用的时候“做得太多”，和其他供给主体形成了“领导”和“被领导的关系”，而且目前活跃于社区居家养老服务的营利组织或非营利组织都是在XX的扶持和补贴下运营下来的，这导致他们必须的服务受限于XX，表现出了XX在养老资源配置中起了决定作用，难以激发的市场的活力，也限制了这些组织在养老服务的水平和能力。而且对非营利性成立审批要求严格，具有体制化色彩的非营利性组织并不能发挥出其优越性。

3.5.2XX职责的缺位，制约了多元主体的发挥

XX在在某些细节方面仍有许多不足之处，出现了“缺位”现象。

第一，XX在顶层设计和具体执行时存在缺位。广州市各类相关政策文件以“意见”、“通知”和“办法”的形式来呈现，对社区居家服务做了大量的宏观规划，缺少相关的地方性法规对社区居家养老各主体责任和服务内容等细节做出规范约束。对从业人员发放补贴这类的政策文件也存在没有执行到位的情况。

第二，在养老服务的资金投入不足。投放在居家养老服我的资金在社区居家养老服务的资金来源于XX财政、福利彩票的收入。对机构和站着的补贴力度都不足，由于养老服务的公益性，多数营利组织都未能通过自身提供服务实现营利，靠着XX购买来支持运营，申请XX的补贴条件都较为苛刻。

第三，XX并没有做好监督评估和指导责任。广州市XX要求接受了补助的企业自我评估并且上报，这不能保证投入的资金用到了实处，只有在评优奖励的时候才要求第三方主体参与；要求各区成立“居家养老服务指导中心” 负责统筹、协调、指导各区、街(镇)居家养老服务工作,规范服务、服务评估，但是各区的“居家养老服务指导中心”还处于招标阶段，并没有正式使用。

4、完善和优化社区居家养老服务多元供给体系的构建

4.1XX厘清自身的职责定位

XX是主导者，但必须明确自身的职责和使命，一方面在制度供给方面存在缺位，另一方面在细节方面存在越位。

XX要完善顶层制度的设计，通过立法保障老年人的福利。积极落实各项政策，在管理上，应该是统筹全局而不是控住全局，积极向“服务性XX”转变。减少对居委的干预，放宽对社会组织（NGO）的创办审核，激发NGO活力以发挥其不可比拟的优越性。扩大资金来源渠道，开放社会募捐，在全社会营造公益的氛围，像香港那样鼓励社会企业和富有的资本家踊跃捐钱，以提高资金和补贴投入。最重要的是完善监督体系，不仅是监督XX也监督各服务主体，广州市目前只颁布了《广州市养老机构管理规范》，里面涉及了服务管理和环境管理多方面，但并没有提及人才管理。XX要不断修改和补充相关文件，推进社会力量参与社区养老服务的标准化规范化发展，促进XX方和第三方对正式主体监管、考评过程中的科学性和可操作性。

XX要找准自身的定位，作为政策资金的主导者、社会资源的调配者、市场体系和服务绩效的监管者、养老服务队伍建设的推动者、多元主体互动平台的搭建者、协调者及社会化养老服务建设的服务者，但不代表控制一切。XX应做到“简政放权”，让营利组织和非营利组织在XX有效监管的前提下发挥市场活力。

4.2社区居家养老服务多元供给主体有效整合

4.2.1信息要素整合——搭建全市统一的综合养老信息平台

互联网+养老在广州的应用集中在各类智能终端服务上，如“平安通”和各类智能健康产品，其模式都是“老人——设备——数据后台”，而每家公司搜集的信息有所不同，要将碎片的信息整合起来就必须搭建一个综合养老信息平台。

可以由城市的居家养老服务中心可以联合医保局和各大智能养老服务供给企业联合打造。此平台为每个参与社区居家养老服务的老人建立一个包括但不仅限于家庭和健康情况的档案，对掌握的信息进行大数据分析和应用。开发与平台对接的应用软件，分为个人端和服务端。长者或长者家属在个人端上预约各种服务，平台将其转介给服务端，再由护理机构或社工提供服务，接受XX购买与其签订合作关系的企业每次服务可以得到跟踪，更重要的是可以及时反馈意见给服务供给方，实时评价服务也方便XX考核和评价营利组织及其提供的服务。另外，社区居家养老服务的多元供给方都加入这个平台系统，方便各主体之间表达和交流互动，打破信息壁垒，社工、护理员或志愿者对某位长者服务后，马上填写服务日志反馈问题，那么每个服务该长者的服务人员都能及时了解情况，提高服务效率和质量。XX也可以透过该系统达到监督的作用。

4.2.2人员要素整合——建立完备的人力资源体系

长者是社区居家养老服务的“客户”，他们固然重要，但是提供服务的“服务员”一样重要，双方缺一不可。在老龄人口越来越多的现实情况下，我们必须重视养老服务从业人才的建设。

第一，XX要加大从业人员培训的投入。在高职和本科院校开展更多和和养老行业对口的专业，加大对该专业毕业生的就业补贴，包括入职补贴、岗位补贴和房租补贴等等，对护理有兴趣的年轻人提供课程，为养老服务企事业储备人才。香港有一个专为年轻人设立的“青年护理服务起航计划”，由XX资助他们入读两年制课程，让他们在养老或护理服务单位边学边做，并可随着职业路线图发展个人事业。

第二，营利组织和非营利组织在招人时可以不限定于护理学专业的人才，对没有从业经验的人员免费提供专业的技能培训，与其签订合同约定参加培训通过后必须在此单位工作满一定的年限才可离职，定期举办工作技能培训和心理健康建设活动，不断提升从业人员的专业技能和提高从业人员的服务水平。

第三，建立分级职称体系，不能让从业人员一直当一个普通的养老服务员，应开设各级社会性考试，从业人员可以不断的考取等级证书；定期举办评优活动，对优秀的服务人群给予社会认可，提高整个行业社会地位，吸引更多的人从业。

第四，扩大志愿者服务团队，组建专门提供社区居家养老服务的志愿服务队，XX为这类志愿者提供培训，推出“志愿者嘉许制度”和引入“时间银行”等鼓励社会人士积极参与志愿活动，特别是可以充分发挥老年人的社会积极性，如香港的社区志愿者当中就有“长者义工队”，需要登记的信息除了个人基本资料、身份、工作类别等信息外，还要登记技能、服务区域、服务类别、服务对象和年龄等，以便相关机构更好地为义工们做出有针对性的工作分配。社区举办轰动都有长者义工的参与和协作。长者志愿者服务不仅可以让老人提高社会参与，获得价值感认同感，而且由他们提供心理慰藉和关怀这类服务上有独特的优势，他们年龄相仿有更多的共同话题，更懂彼此之间的心。

4.2.3内容要素整合——提供更好的社区居家养老服务

1、重点发展基层医疗机构

将基层医疗机构和就近的医院绑定，开办更多护理床位，鼓励长者在有需要先到基层医疗机构诊断，轻症可解决留在基层解决，问题复杂或重症的再将其转介到相应医院，实施医保定点和医院和基层医疗机构的信息互通，这样不但可以起到预先分级诊治的作用，节约病人路程和时间，还减轻了医院的负担。

大力提高基层医疗机构工作人员的待遇，公平对待基层医护人员的编制和医院单位的编制以吸引更多医生和护工前往基层医疗机构工作，弥补基层医疗机构人力空缺，促进高校和基层医疗机构的合作，学校开展实践课让在读医学生和护理学生前往基层医疗机构学习，不仅可以让学生累积经验还能培养他们当家庭医生的兴趣，保障全科医生供给是发展家庭医生服务的根基。

2、推广居家适老化打造

为长者打造一个“无障碍的家”。首先，对于一些比较老旧的小区，XX应该和联合物业、业主通过三方合资的方式对小区进行翻新改造，特别是对高层住宅建筑加装电梯，方便长者出入，以减少不必要的意外发生。其次，社区和XX大力推广家庭适老化改造，英国社区居家养老服务内容也有帮助老人改善生活环境的服务。XX可以和设计公司与装修公司合作，让他们提供适老化的设计方案和施工方案，在社区居家养老服务中心内设立咨询处，对有意改造的老年人家庭进行统一改造，也让更多的将了解居家适老化的重要性。

3、加大老年人精神文明建设

重视老年人的精神文明建设，实现老人们老有所学、老有所为、老有所乐。

第一，社区居家养老服务中心可以设立老年人学习教室，通过网络授课的形式和广州市老年大学合作，让老年人在学习中可以保持年轻的心态还可以预防老年痴呆，体现“活到老，学到老”的生活态度，提升人文素质素养，在学习中不断挖掘自己的兴趣爱好，丰富精神世界。

第二，构建一个老年文化活动体系，以香港为例，“老有所为活动计划”透过拨款资助社会服务机构、地区团体及教育团体等举办各式各样的活动，为长者提供多方面的参与机会，使长者发挥潜能，贡献社会和实践“老有所为”的精神。

第三，加大老年人文娱服务的供给，老年人对传统文化有特别的情怀，广州地区的老人特别爱听粤剧，电视台多多播放这类节目，社区可以邀请粤剧表演艺术家前往中心表演；本土的电视台要锐意创新，开发出更多适合老人观看的节目和剧集，如相亲类、情感类节目和亲情类情境喜剧等等。

4.3提高老年人福利，全社会推广社区居家养老服务

4.3.1为老年人构建全面养老保险体系

针对老年人的经济来源途径有限，抗风险能力较差，我们国家目前的养老保险制度和社会福利体系仍然有很大的改进空间。

第一，要大力发展护理保险制度，让所有老人在购买以低廉的价格购买到护理服务。我国目前的长期护理保险针对的是需要长期护理的人群而忽略了普罗大众。以日本为例，日本XX要求国民购买护理险，65岁之后即可享受由XX的支出结算的护理费和提供物资资源。

第二是要把长者定期全身检查纳入医保结算项目，有许多疾病是通过提早检查干预是可以治愈或延缓发作程度的，而有些疾病出现症状就已经太迟无法挽回。如通过体检对有高风险患心血管疾病或其他慢病的高风险长者身体状况预警并进行追踪监护。以新加坡为例，新加坡目前推广的“社区三合一体检服务”，50岁以上的居民只需5元新加坡币就可以享受原价80新币综合体检计划，体检项目包括六项身体机能、四项慢性疾病和常见癌症筛查。

第三，完善社会福利制度，保护弱势群体，让有需要的老年人得到社会各界的帮助，XX和家庭在参与社区养老服务供给中的根本主体，是保障满足老年人基本养老服务需求的最后防线，尤其是XX要为老人的养老起兜底作用，以X福利政策为例，XXX为社会弱势（老年人、儿童和残疾人等等）提供公费医疗——Medicare和Medicaid。Medicare是X的老年保健医疗制度，是联邦XX是为65岁以上的老人提供的廉价医疗费减免制度；Medicaid是医疗补助制度，这是一个X联邦与州XX合办的为穷人或残疾人提供医疗经济补助的计划，旨在为无力支付医疗费用度的人提供免费知的医疗服务该计划的申请门槛很低，只要收入情况符合条件即可通过审核。

4.3.2构筑老年友好型社会

一个社会对弱势群体的态度反映了其文明程度，我们要鼓励全社会形成尊老爱老的氛围。第一，我们要持有“总有一天也会变老”的态度，友好地对待每位老年人和养老服务行业的从业人员，提高他们的社会地位。第二，面向中年人推广社区居家养老服务，他们的收入水平家庭地位较高，当他们接受这种模式时可以向自己的服务宣传让他们开始接受尝试，他们也可以提前规划自己的养老。第三，XX应该联合养老服务企业多开办各类体验活动和试验计划，体验活动如：让年轻人做一天老年人，体验老年人的身体特征和不便；长者饭堂可以向未参与过此项目的长者提供一次免费就餐的机会，让他们体验一下饭菜和就餐环境；整个家庭一起去社区居家养老服务中心活动，深入体验老人们如何可以在这度过一天。通过亲身体验，提高长者们参与社区居家养老服务活动的积极性。

总结

近年来，我国人口老龄化形势日益严峻，传统居家养老在XXX受到挑战，面对老年人多样化的养老需求，我们必须加快探索和完善社区居家养老服务的进程以应对人口老龄化问题。

本文以在福利多元主义理论作为研究基础，将广州市荔湾区东漖街社区居家养老服务综合体作为个案分析，通过实地调查和访谈作为研究方法。在研究中，发现当前社区居家养老服务多元供给体系中存在的问题，如：发挥统领全局作用的XX，在工作上仍存在不足之处；现阶段营利组织所提供的养老服务内容还有改善的空间；非营利组织和非正式组织的参与程度不足等。本文结合现实问题和发达国家和地区养老服务多元供给的经验，提出完善社区居家养老服务多元供给体系的对策，为促进广州市乃至我国社区居家养老服务的发展提供可行性建议。

尽管提出了一些新观点，但自身的能力有限，本文仍存在所以本研究依然存在许鄙陋之处。首先，在实地调研时未考虑以志愿者参与的身份去了解情况，且仅选取了广州市其中一个社区居家养老服务综合平台作为个案分析对象，并且仅仅访谈了5名长者，样本容量较小不足以反映整个广州市社区居家养老服务多元供给体系中存在的问题；第二，广州市的社区居家养老服务发展到现在的规模，形成“大城市大养老”的模式，和广州市作为超一线城市本身较为发达的经济水平离不开关系，对于经济实力没那么雄厚的城市来说，并没有太大的参考作用；最后，本人粗浅的学识水平，资料收集不够齐全，知识面不够广泛，本研究中的许多讨论未能深入进行，与专业的研究仍存在不少的差距需要改进。

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社区居家养老服务的多元供给体系构建研究

价格 ¥9.90 发布时间 2023年2月17日

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