人工全膝关节术后护理新进展

　　选择2007年6月至2009年8月在本科行人工全膝关节置换术的患者5例，其中男3例，女2例，年龄50-65岁。术前均因各种原因导致严重关节疼痛、畸形，日常生活严重障碍,经保守治疗无效而行人工全膝关节置换术。术后随访1-30个月，平均18个月，术后无感染、早期脱位、松动等并发症，关节功能恢复良好。[1]

　　术前心理护理：患者因长期膝关节疼痛，又对膝关节置换术不了解,所以会产生焦虑、紧张的心理。因此,术前对患者及家属做好解释，讲解疾病的相关知识，并介绍成功病例，帮助患者及家属对此种手术有所认识，消除疑虑,树立信心。[2]

　　术前准备:①评估患者全身情况，包括一般情况和全身健康状况。②完善各种检查,积极治疗基础疾病，加强营养，给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化食物。③训练床上排便，术前3天应用便盆在床上练习大小便，以防术后因不习惯床上大小便而引起尿潴留或便秘。④术前1天作皮肤过敏试验及术野皮肤的准备，彻底清洁皮肤，备皮时防止损伤皮肤。⑤术前晚行清洁灌肠，并嘱患者术前12h禁食,4-6h禁饮。⑥术晨行保留导尿,并遵医嘱术前给予抗生素。[3]

　　心理护理：首先应考虑患者的主观要求一般膝关节置换术的患者都经过长久的考虑，希望术后能解除疼痛，矫正畸形，恢复行走能力，改善生活质量。针对患者的心理，我们根据其年龄、职业生活要求、智能等作好心理安慰及详细解释手术目的、效果，手术后如何防止脱位及加强指导下的功能锻炼，使患者对疾病和治疗有初步的认识，从而保持健康心态，有助于手术顺利进行，增强战胜疾病的信心。[4]

　　术后当日护理:①病人术后安返病房，将患肢垫高，气垫放于小腿部，使胭窝悬空。利用重力作用使膝关节保持伸展位，患肢外展3011。②立即给予心电监护仪检测生命体征，记录生命体征的变化情况。给予病人持续低流量吸氧，建立静脉通路,注意静脉输液导管是否通畅。膝关节术后置引流管要固定稳妥并低于伤口平面，记录好引流液的颜色、性质、引流量,避免引流管曲折、脱落或逆向感染。注意导尿管和尿道口的护理，以防尿路感染。[5]

　　疼痛的护理:疼痛可影响膝关节功能恢复，可应用麻醉止痛泵或肌肉注射杜冷丁止痛。无痛锻炼是康复的前提和条件。[6]

　　营养及饮食护理：充足的营养可以增强病人抵抗力，减少感染机会,有利于病人的康复。普通病人麻醉后肠胃功能恢复即可进食,鼓励其多进粗纤维和多维生素类食物，防止便秘。对老年人手术进食能力差的病人,应给予静脉营养支持。同时应摄入含钙和胶质丰富的饮食。[7]

　　预防伤口感染:膝关节感染的临床表现很不一致，有些表现为急性感染症状,如高热、关节肿痛、充血等，也可表现为长时间的关节疼痛，窦道形成而局部肿胀不明显，关节疼痛是膝深部感染的重要指征2。护理人员必须密切观察伤口情况，有无肿胀充血、疼痛情况、有无高热，若发现异常，即时报告医生，并配合其处理。[8]

　　术后康复训练:术后康复锻炼的主要内容是关节活动度锻炼。具体如下:①术后1d麻醉消失后即开始做患侧小腿关节的背伸和跖屈环绕运动。每天重复训练2-3次，15-20分/次，以减轻足部水肿，锻炼强度以患者不感到疼痛及疲劳为宜。术后2-7d进行患肢股四头肌舒缩功能锻炼,每次保持10s,每天练习次数可根据患者自身情况而定。同时要进行直腿抬高训练,直腿抬高保持10s左右,然后放下，-5次为1组，如果不能主动做直腿抬高运动，可在床上方固定一滑轮，用吊带缚住患侧小腿踝关节，另一端由患者控制、手拉吊带协助完成直腿抬高动作，要求患者尽量抬高患肢并逐渐减少手的帮助，向主动完成这一运动过渡。②术后2周重点加强关节运动，继续进行上述术后康复训练,持续被动活动度达901或者901以上。进一步加强直腿抬高运动及膝关节主动屈伸锻炼,增加下床活动时间，术后7-10d使用助步器练习站立和行走，进行步态训练和下蹲练习。③术后第3周，加强行走步态训练，训练患者平衡能力，进一步改善关节活动范围。借助扶手进行下蹲练习，可进行室外近距离行走。做上下楼梯锻炼，早期主要靠拐杖上下,健腿支撑。患肢从不负重到部分负重，要求健腿先上，患腿先下:待患者适应后再脱离拐杖，体力弱者可借助扶手，起初上下楼梯级数不宜太多，一般连续10-20级，然后每天增加10级，至50-60级,2-4次/d,此期内患者应尽量进行穿裤、袜等日常生活锻炼，开始进行轻度家务劳动。④术后4周至3个月，重点为加强提高第3周的效果，增加患肢活动范围和负重能力以及生活自理能力，可在轻度倾斜破上面独立行走;倾斜破以51为宜，做缓慢上破下破练习，一般步频保持在10-12步/min,要求健腿先上、患腿先下，一次练习10-15min为宜，2-3次/d。独立完成穿鞋、袜、裤等日常生活活动,加强屈膝功能训练。[9]

　　人工全置换术后的康复，一般可采用自由的方式，即鼓励病人锻炼置换膝关节的活动,在可耐受的情况下,逐渐增加活动量。但要避免术后早期进行剧烈的或特意增加肌肉强度的锻炼。过度锻炼后会出现膝关节肿胀和僵硬并因此会导致较多的问题，而肌肉无张力活动后则很少出现问题。[10]

　　膝关节人工置换术是目前国内外治疗重度膝关节炎的首选方法，然而该手术治疗对象大都为高龄患者，高龄患者常由于自身身体状况较差并合并多种疾病，具有较大的手术风险并影响术后康复。因而行人工全膝关节置换术围手术期的护理干预工作尤为重要。[11]人工全膝关节置换术围手术期护理的关键，应注重患者的心理护理、功能锻炼、术后疼痛护理、预防术后并发症。由于该类患者病情严重，病程长，长期受疼痛、关节活动障碍的困扰，情绪紧张急躁，同时又迫切希望得到治疗，故应强调术前心理护理，使患者心理状态得到较好调整；功能锻炼是关节置换术成功与否的重要组成部分，由于存在患者术后疼痛、虚弱、恐惧等不利因素，致使患者术后不敢尝试功能锻炼。故应从术前抓起，通过教育和指导使患者明白功能锻炼的重要性，掌握基本的功能锻炼方法，并养成科学锻炼的好习惯。[12]疼痛是人工全膝关节置换术术后的常见症状，轻者让患者不耐受，加深患者的痛苦，重者严重影响患者睡眠和情绪，甚至让患者恐惧、拒绝术后锻炼。全面的人工全膝关节置换术围手术期护理，能够降低患者术后感染风险，缓解疼痛，促进患者术后功能恢复。同时需注意预防患者术后感染、下肢深静脉血栓等常见并发症，以提高患者手术效果。[13]

　　全膝关节置换术的功能锻炼对膝关节功能恢复有重要作用，应尽早进行，并做好手术前后指导研究证明，CPM有助于静脉和淋巴液回流，减轻患肢肿胀，避免深静脉血栓的发生，减少止痛剂的用量，防止粘连，缩短术后康复时间。术后膝关节的稳定性主要靠其周围的肌肉力量来维持，增加股四头肌尤其股内肌肌力能够增强关节稳定性，减少并发症，加速膝关节功能康复。[14]

　　随着骨外科技术的不断提高和人们对生活质量的要求曰益增长，全膝关节置换术已成为治疗中老年人重症膝关节疾病的最有效最成功的手术之一。人工全膝关节置换术的目的是切除病灶、缓解疼痛、矫正畸形，重建一个稳定性关节、恢复和改善膝关节的运动功能从而提高生活质量。所用材料是金属与高分子聚乙烯制成的关节假体。[15]

　　人工全膝关节置换术的成功不仅取决于主刀医生的精湛医术，而且围手术期的护理也非常重要,护理人员对患者进行精心的护理，密切观察病情变化,减少并发症的发生,早期指导患者功能锻炼可以改善患膝局部血液循环，增加肌肉力量,预防肌腱,关节囊沾连和挛缩，是促进术后膝关节康复的重要因素。[16]

　　膝关节是全身最大、构造最复杂、负重较多的关节，运动功能要求较高,置换后要求能负重、伸屈,并有良好的稳定性。[17]施行膝关节置换，对治疗护理工作要求较高，手术前后的护理直接关系到功能恢复及远期效果。心理护理方面要突出个体差异,根据患者的年龄、职业、生活需求、文化程度等进行护理，使患者以最佳状态接受手术。[18]感染是该类手术的灾难性并发症,防治感染重点在于预防。因此术前要做好全面体格检查,加强营养、戒烟等,术前皮肤准备,观察及护理切口保持伤口引流通畅,及时拔除引流管,术前及术后正确应用抗生素，利于术后切口愈合和防止关节感染。功能锻炼是膝关节置换手术后功能改善的关键所在，取决于患者功能锻炼的是否落实。因此还要指导患者出院后一定要坚持进行患肢的功能锻炼和定期复查，以使人工关节获得长期有效的功能。[19]

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　　[2]梁振华.一例双侧全髋关节同期置换术围术期的护理[J].河南外科学杂志.2016(06)

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　　[4]宁立洛.26例双侧全髋关节同期置换术后护理[J].社区医学杂志.2016(05)

　　[5]许迎晨,沈靖,陈芃.髋关节人工置换术的护理[J].职业与健康.2016(06)

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　　[10]陈燕河,吴晓英,杨艟舸,王晓青.1例全主动脉置换术后患者的护理体会[J].现代医院.2011(04)

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