一直发展至今，对动脉化静脉皮瓣问题的研究也经历了三十多年的发展。在动脉化方面，虽然在切取的方式上变得更加的简单，虽然不需要对主干血管产生破坏，虽然在移植后并不会出现臃肿现象。但是，术后反应以及成活不稳定等问题始终困扰着我们。针对这些问题，也有很多专家们在临床进行了研究和总结[9]，但是，动脉化静脉所导致的问题一直是各个研究者们存在矛盾的地方。针对此，本文展开了研究。
资料与方法
一、临床资料
本文选择了50例病例的102个皮瓣进行研究，其中按照血管走行的类型来划分，主要分成H型、Y型、I型、II型、X型、V型以及山型。需要指出的是，其中H型皮瓣病例有31例；Y型病例有13例；I型病例有12例；II型病例有20例；X型病例有11例；V型病例有7例；另外的8例病例为山型。将所有病例分成两组进行比较，A组采用静脉顺瓣膜动脉化吻合的皮瓣有63例；B组采用逆瓣膜动脉化吻合的皮瓣有39例。需要指出的是，动脉和静脉之间实行结扎阻断的皮瓣病例有51例；携带前臂皮神经吻合的皮瓣病例有49例。在所有病例中，有43例为指腹缺损病例，其中顺瓣膜吻合的有27例，逆瓣膜吻合的有16例。
二、手术方法
1、手术前皮瓣的设计
术前对所有患者选择了皮瓣内有一条静脉主干穿越的类型进行设计。针对患者缺损面积的大小选择皮瓣，如果缺损面积小于3.0cm×3.0cm，那么所选取的部位就是同侧前臂前区远端，主要是便于麻醉；如果缺损面积超过3.0 cm×3.0cm，那么所选取的部位就是足背大隐静脉皮瓣。把静脉干作为皮瓣的中轴线，在手术之前把皮瓣远端以及近端的血管用美蓝标记好，以便于在手术中能够随时对患者动脉和静脉吻合位置做出调整。
皮瓣大小目前无定论，我们做最大的皮瓣约22cm×12cm，选择供区每个皮瓣要有供血血管，血管的位置设计非常主要，假如是"H"形，左边动脉应设计于三分之一处，静脉在二分之一处做充分回流血管等。串联皮瓣间的距离要大于实际缺损间的距离0.5cm。非桥式皮瓣手术方法，主要强调皮瓣置于受区后，隧道的处理，明道或暗道，避免压迫，每个皮瓣保证有静脉回流。
血管蒂的长度取决于受区创面与供血动脉间的距离，主要按照缺损的不同部位，把和血管口径相符合的部位选择好，并将这一部位用作取皮瓣的供区，需要指出的是，如果是手指末节的皮肤有缺损的话，一般选取的都是前臂掌侧三分之一的位置。在此基础上，按照受区动静脉血管的主要分布类型，分布的条数，缺损的程度等等，来进行皮瓣的切取。
2、操作要点
第一，在进行皮瓣切取时注意选择前臂远端并且偏向于尺侧的显露处，管径的选择应该和缺损部位的血管相一致。如果其中包含了超过两条的静脉，那么所选择的范围应该要比皮肤缺损多出0.2cm。同时，为了使吻接变得更加的方便，通常静脉应该要比皮瓣多出0.5cm或1cm，而对于较胖的患者还需要尽量将其脂肪颗粒去除，减轻肿胀。
第二，在进行回流静脉吻接时应该严格按照常规来进行，尽可能的使皮瓣静脉淤血的现象得到避免。在手术之后，需要在伤口放置引流片，其根本目的就是要使得皮瓣下面的淤血得到有效的引流，避免血肿形成。在进行肥胖患者皮瓣脂肪颗粒的切取以及修整时应该勿损伤皮瓣的静脉网。手术结束之后应用石膏托制动，但注意包扎要宽松，并把抗生素的预防治疗工作做好。
3、静脉顺瓣膜动脉化（不倒置）吻合，比较典型的病例情况如下图所示：
图1静脉顺瓣膜动脉化（不倒置）吻合手术前
图2静脉顺瓣膜动脉化（不倒置）吻合手术中
图3静脉顺瓣膜动脉化（不倒置）吻合手术后
4、静脉逆瓣膜动脉化（倒置）吻合，比较典型的病例情况如下图所示：
图4静脉逆瓣膜动脉化（倒置）吻合手术前
图5静脉逆瓣膜动脉化（倒置）吻合手术中
图6静脉逆瓣膜动脉化（倒置）吻合手术后
5、术后治疗
术后常规四抗治疗，由于皮瓣瘀肿较难观察皮瓣血运，一般在患者手术之后的每一天都沿着静脉干吻合的接口，通过多普勒血流探测仪器对血流的通畅性做出判断。多半是动脉危象需要探查，静脉回流障碍一般不探查，坏死的病例多数是静脉危象的，所以要管径较小的血管（静脉）与受区动脉吻合，管径较大的静脉做回流血管。两周即可功能锻炼，配合中药熏洗，理疗。
三、临床V度观察指标
从皮瓣手术后反应的分度来看，按照不同的情况我们可以将其划分成为五个度，分别是轻度、较轻、中度、较重以及重度，现从毛细血管的主要反应、皮瓣的颜色、皮纹、水疱、血疱以及结痂等等情况来进行观察，具体情况如下表所示：
临床V度观察指标评价表
毛细血管反应颜色皮纹水疱血疱结痂
轻正常略红无明显变化无无无
较轻稍快潮红变浅1-2小米粒大无无
中快深红略见多个米粒大或1-2个高粱粒无无
较重不明显暗红消失多个高粱粒或1-2个玉米粒可有可有
重无紫红光亮成片多有有
四、统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，数据以x±s表示，两组间皮瓣成活率差异用X2检验，P<0．05认为两组间差异有统计学意义，P>0.05认为两组间差异无统计学意义。
结果（就写出现什么结果，不能写感受、讨论）
五、动脉化静脉皮瓣成活情况对比
在50例患者102个皮瓣，其中63个顺瓣膜动脉化静脉皮瓣具体的成活情况是：有36例皮瓣的V度观察结果为轻度，占57.1%；有17例皮瓣的V度观察结果为中度，占27.0%；有8例皮瓣的V度观察结果为重度，占12.7%；有2例皮瓣的V度观察结果为坏死，占3.2%。
其中39个逆瓣膜动脉化静脉皮瓣具体的成活情况是：有14例皮瓣的V度观察结果为轻度，占35.9%；有16例皮瓣的V度观察结果为中度，占41.0%；有6例皮瓣的V度观察结果为重度，占15.4%；有3例皮瓣的V度观察结果为坏死，占7.7%。
经统计学处理分析，顺瓣膜动脉化静脉皮瓣组的存在率为61.8%（63/102）存活率及术后反应显著优于逆瓣膜动脉化静脉皮瓣组的38.2%（39/102），差异有统计学意义（P＜0.05）。而两组在V度观察结果的轻、中、重度以及坏死等方面对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。提示顺瓣膜动脉化静脉组术后皮瓣反应,成活情况均优于逆瓣膜动脉化静脉组。具体的结果如下表所示：
动脉化静脉皮瓣成活情况对比统计表（统计学数据请重做，请统计顺瓣膜、逆瓣膜术后反应、存活率对比表格）数据请按我论文表格里的病例数进行计算
组名例数皮瓣数V度观察结果
轻度中度重度坏死
A组31 63（61.8）36（57.1）17（27.0）8（12.7）2（3.2）
*
B组19 39（38.2）14（35.9）16（41.0）6（15.4）3（7.7）
x2值-1.294 1.279 2.224 2.182 1.055
P值-P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05
注：与逆瓣膜动脉化静脉组相比，*P＜0.05
六、动脉化静脉皮瓣预后情况对比
5例皮瓣坏死患者中经过换药治疗之后均痊愈。在患者出院之后，对其进行12个月至18个月的随访，得出这样的结论：在所有术后皮瓣反应程度轻的患者的成活质量要明显优于反应程度重的患者。
讨论
对于动脉化静脉皮瓣的移植来讲，这是在很早之前微循环的一种重建方式，在动脉化之后，静脉的皮瓣主要凭借着高氧含量的动脉血逆向流向微小静脉以及毛细血管网等等，从而实现物质的交换。
本文通过对比静脉逆瓣膜动脉化吻合以及顺瓣膜动脉化吻合后的皮瓣成活情况，结果发现两组皮瓣成活率并无显著差异，但在所有反应程度比较轻的患者当中，皮瓣的成活质量要明显好于反应程度比较重者，这与国内外研究结果一致。从动脉化静脉皮瓣的优缺点上面来看，主要就是：动脉化静脉皮瓣并不需要把肢体主要干动脉血管牺牲掉，同时静脉的层次表浅，正是这样的特点，使得皮瓣臃肿的现象就能够得到有效避免。同时，它在对指掌侧的静脉皮瓣进行修复的时候，所选取的是前臂远端前侧皮瓣，而这一部位的皮肤所具备的最主要特点就是其浅筋膜十分薄，同时也比较松弛，加上很强的润滑性和移动性，使得血管网密布，从而我们很容易找到患者的浅静脉，这样切取的时候显得更加容易。从皮瓣的设计以及具体的手术操作过程来看，这一方式也十分简单易行，而静脉口径也比较粗大，从而有助于吻合，还能够有效使得皮肤和血管以及神经等缺损问题得到有效修复。但是，从缺点上面来看，这一皮瓣在成活了之后，会出现或多或少的收缩问题，同时弹性也显得不足，所以，我们在对关节四周的皮肤进行修复的时候，必须要注意收缩问题。
动脉化静脉皮瓣成活稳定性的关键性问题：静脉中广泛分布着静脉瓣，而这些静脉瓣的主要作用就是避免血液倒流，正是因为此，动脉化静脉这一方式就对静脉倒置之后和动脉吻合提出了要求。但是，从目前来讲，倒置和不倒置这两者都是能够供血的，我们并不需要刻意地选择。从生理性的循环系统上面来看，我们可以将其看成是动脉血流，自树干向整个树冠以及树梢进行分部的灌注过程；而同时，我们又可以把静脉的回流这一过程看成是由每一个树梢以及树冠，向树干汇集的过程；而这样的形容实际上是十分合理的。从传统的静脉倒置吻合的方式上面来看，通过这样的方式，促使动脉血流变得异常顺畅，这样一来，它从树枝到树干的流动也变得异常的顺畅，但是，对于其他的树冠以及树梢来讲，要想得到灌注就显得十分的困难了。从这一点上来看，不倒置的效果实际上明显优于倒置的效果。
促进成活提升的关键：从动脉化静脉皮瓣成活的提升来看，其关键因素是多种多样的，同时所采用的方式也是各种各样的。而从上述的分析当中，我们也可以知道，对于皮瓣成活提升有着关键作用的因素来讲，要在都得到满足的时候，其最好的效果才能够发挥出来。像那些只注意到短路的问题，而不能够对静脉不倒置的问题进行强调，必然也是不利于成活的提升；那些由于动脉口径匹配受到限制，而无法选择细静脉来作为动脉化的问题，而最终造成的动脉血过多的问题，也是不利于成活的提升。所以，保证恰当的灌注，满足充分的回流，这两者是皮瓣得以成活的一个最根本前提，对于每一种手术的方法来讲，都必须要紧紧围绕着这一问题来进行。通过此，来尽可能的使得动脉化静脉皮瓣的成活能够变得更加稳定，通过特有的优点，来把生理性的微型皮瓣代替。
总之，要想对动脉化静脉皮瓣成活的稳定性进行保证，就必须要做到设计合理且充分，灌注充足以及出入平衡。
参考文献
[1]Nakayama Y,Soeda S,Kasai Y．Flap nourished by arterial inflow through the venous system:an experiment investigation．Plastic Reconstructive Surgery,1981,67：328．
[2]孙焕伟，童致虹，杨卫东，等．应用带掌长肌腱的静脉皮瓣修复指背软组织缺损八例．.中华显微外科杂志，2008，31：397．
[3]王成琪．王成琪显微外科学．.济南：山东科技出版社，2009：266-267．
[4]刘学胜，张成进，李忠．游离静脉皮瓣修复手指皮肤及指动脉缺损．实用骨科杂志，2007，13：79-80．
[5]梁启善，陈永健，卢冉翔，等．串联动静脉皮瓣移植在指尖再造中的应用．中华显微外科杂志，2007，30：378-379．
[6]陈林峰，罗力生，谢兴斌，等．静脉动脉化皮瓣移植初步探讨．中华显微外科杂志，1991，14：158-159．
[7]Ayad H．M.Free Arterialized Venous Flap．Annals of Burns and Fire Disasters,1999,12：256．
[8]Lin YT,Henry SL,Lin CH,et al．The shunt-restricted arterialized venous flap for hand/digit reconstruction：enhanced perfusion,decreased congestion,and improved reliability．Trauma，2010，69：399-404．
[9]李瑞华，王海滨，高燕新，王晓刚.动脉化静脉皮瓣修复手指复合组织缺损的疗效观察.中国中西医结合外科杂志，2013,19（2）：125-127.
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