无创正压通气对急性左心衰竭患者C反应蛋白、脑钠肽及临床疗效的

　　心力衰竭（heart failure HF）是各种心脏疾病发展的严重阶段，是一种复杂的临床症候群。HF的发病率在近年呈现普遍上升的趋势，2000年以来成为全世界心血管疾病领域面临的最大问题之一，这可能与人口的老龄化有关[1]。据国外统计，该病的流行在一般人群中为1.5-2.0%，随着年龄的增大其人群发病率亦增高，在年龄大于65岁的人群中可高达6-10%，HF的病因以冠状动脉性疾病（简称冠心病）为主，约占60%-70%，主要高分布于中老年人群中；而年轻的被调查者中，病因则常见于扩张型心肌病、先天性心脏病、心律失常、心肌炎或瓣膜性心脏病。在我国，据顾东风教授10省市的调查显示，年龄35到75岁人群中HF的患病率约为1%，患病人数达450万；而2005年一项在我国17个地区的问卷调查则表明，心衰前三位的病因分别为冠心病（57.1%）、高血压病（30.4%）、风湿性性心脏病（30.4%）。HF因其发病原因复杂，临床表现多样，自然病程长短各异，并常伴有急性心功能衰竭、或致猝死，已日益成为严重威胁人民生活质量的疾病之一。

　　急性左心衰竭（acute left ventricular failure ALHF）是心力衰竭分类中最凶险的一种，也是临床常见的急危重症之一。其病理生理过程复杂，可造成组织氧输送严重障碍而危及生命[2]。近年来研究表明，ALHF患者短期内再住院率和死亡率在流行病学调查中呈上升趋势，X在过去的10年中，因ALHF而急诊就医者达1千万例次之多。该病起病突然、病情凶险、预后极差，其住院病死率为3%，60d病死率为9.6%，3年和5年的病死率分别为30%-60%，按照临床程度分级为例，由I级至IV级病死率分别为2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。因此如何提高急性左心衰竭患者的抢救成功率，已成为急诊科和心脏科医师关注的问题。

　　在过去很长时间里，ALHF采用机械通气曾被认为是禁忌的，理由认为常规正压通气增加胸内压，加重心脏负担，使心输出量减少，从而对各脏器的血液灌流也因此减少[3]。近年来随着医疗技术的进步以及对机械通气血流动力学和ALHF病理生理的深入研究，机械通气尤其是无创机械通气在ALHF中的作用逐渐得到了人们的认可。有研究显示，无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation NPPV）用于急性肺水肿可迅速改善生命体征和血气指标，具有良好的效果[4]；X胸科医师学院（American college of chest physicians ACCP）一项关于无创通气的综述分析指出持续正压通气相对于传统治疗和氧疗能够减少气管插管，降低死亡率[5]。多项随机对照试验和荟萃分析[6-7]结果证实了NPPV对心源性肺水肿的确切疗效，可以改善患者的临床症状及心功能。欧洲心脏病学会在ALHF治疗指南中将机械通气治疗作为A级证据水平推荐，我国机械通气临床应用指南中亦提出NPPV可作为急性心源性肺水肿(acute cardiogenic pulmonary edema ACPE)患者的一线治疗手段（A级）[8]。尽管如此，国内各大医院对于NPPV作为急诊室ALHF诊疗手段之一的认识尚未充分提高，使用不广。

　　无创机械通气是指在不需要建立有创人工气道的情况下进行的辅助通气。广义的无创机械通气包括无创正压通气、胸外负压通气以及其他一切无创的辅助通气方法。本文所指的是通过鼻罩、口鼻罩或全面罩等无创方式与患者相联从而实施正压通气的无创正压机械通气(NPPV)[9]。

　　无创机械通气最早是应用于呼吸睡眠暂停综合征的治疗，但随着人们对无创机械通气认识的不断提高，它的临床应用亦百花齐放，是近十余年机械通气领域的重要进步之一，目前已成功的应用于呼吸内科、危重监护医学、急诊医学、家庭辅助通气等多个领域［10-11]。主要用于慢性阻塞性肺病急性加重期、ACPE、免疫抑制者呼吸衰竭、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome ARDS)和支气管哮喘等疾病，对于拒绝或不适合气管插管的患者，NPPV可以作为一种有效的替代治疗，有文献报导NPPV作为有创通气的替代治疗，其成功率在20%–70%[12-13]。因其无创伤、并发症少、患者易于接受等优点，近年来已成为目前临床上最常用、发展最迅速的一种辅助通气方式[5］。

　　ALHF是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征[14］。

　　ALHF的病理生理机制在于心脏收缩力突然严重减弱或左心室瓣膜急性反流，引起心排血量急剧减少，左心室舒张末压迅速升高，静脉回流不畅，肺静脉压力迅速升高，肺毛细血管压随之升高使得血管内液体迅速渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿，病情持续发展，可致心源性休克。肺水肿导致通气血流比例失调，呼吸代偿作用致呼吸做功增加及呼吸肌疲劳，导致二氧化碳储留及氧耗增加；二氧化碳储留形成的高碳酸血症可导致组织酸中毒，加重组织及器官损伤，引起循环衰竭，亦可致电解质紊乱、机体对血管活性药不敏感等。患者出现循环灌注不良，组织细胞缺血缺氧，可造成组织氧输送严重障碍而危及生命[2]，因此ALHF患者治疗的重点是在细胞水平获得足够氧合，维持动脉血氧饱和度在正常范围，从而防止终末器官功能不全和多脏器功能衰竭的发生[15]。

　　ALHF时缺氧和高度的呼吸困难是致命威胁，机体在伴随肺毛细血管静水压升高，发生肺间质和肺泡水肿的同时，呼吸功能亦发生如下的改变[16］：①通气功能障碍；②呼吸性酸碱失衡；③氧合功能障碍；④呼吸肌做功增加，加重机体由于缺氧引起的代谢性酸中毒；⑤呼吸力学明显改变。据报道，在生理状况下，呼吸肌耗氧量占氧输送量不足5%，而心衰患者由于用力呼吸，呼吸肌耗氧量可达输送量的25%[17]，单纯提高吸入氧浓度，虽然可以使氧合改善，但对于呼吸频率、呼吸功没有帮助，因而难以迅速有效的纠正低氧血症，而这是其高致死性的主要原因。有文献[18-19]指出适时使用有创、无创机械通气呼吸支持治疗，可以控制左心衰竭伴急性肺水肿所致呼吸衰竭和改善心功能。

　　ALHF时，患者早期因缺氧、极度呼吸困难容易发生缺血缺氧性脑病，后期则因为二氧化碳储留、酸中毒导致的组织及气管的损伤，循环衰竭甚至多器官功能衰竭，同时酸中毒使机体对血管活性药物不敏感，因此快速纠正机体缺氧状态是治疗急性左心衰竭的关键，而机械通气是纠正低氧血症最有效的方法。

　　随着ALHF的治疗措施的规范和发展，非药物治疗中机械通气，尤其是无创机械通气被认为是有效的治疗手段之一[14］。近年来对ALHF的治疗，强调早期应用NPPV，以达到纠正患者低氧血症，改善心肺功能，减少并发症的目的[20]。根据国内外关于NPPV在ALHF的应用的研究报道，表明其在改善氧合、缓解呼吸困难等方面优势明显[21-22］，目前国内外有关NPPV有效治疗ALHF的研究报道，绝大多数以持续气道正压通气（continuous positive airway pressure CPAP）、双水平正压通气（bi-level positive airway pressure BiPAP）的模式研究为主[22]。多项对比研究和荟萃分析[23-24］探讨了CPAP与BiPAP疗效和安全性的差异，多数研究的疗效和安全性相似，部分研究结果显示，对高碳酸血症患者BiPAP改善气促的疗效优于CPAP，本文中我们采用的是BiPAP通气模式。

　　BiPAP是目前临床最常用的一种无创通气方式，它可以提供两个不同水平的正压辅助通气，一个是较高的吸气压（inspiratory positive airway pressure IPAP）作为压力支持通气，一个较低的呼气压（expiratory positive airway pressure EPAP）,相当于呼气末正压（positive end-expiratory pressure PEEP）的作用[25]。它通过无创鼻面罩与患者相连，要求患者清醒能够合作，血流动力学稳定，咳嗽反射强、气道分泌物少，无影响使用鼻面罩的面部创伤，并且能够耐受鼻面罩。BiPAP的优点是操作简单、快捷，避免了气管插管或气管切开的风险，对循环的影响小，呼吸机相关性肺炎的发生率低，能缩短住院时间，大大减少医疗费用[26、4]；BiPAP压力调节应由小到大至合适水平，一般IPAP8-20cm H2O，IPAP不能大于30mmHg,以免气流过大，导致人机对抗，增加低血压及胃胀气等不良反应；EPAP（相当于PEEP），一般4-6cmH2O左右，能改善充血性心力衰竭患者的心输出量，压力过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷；呼吸频率的设置为16-20次/分；同时观察患者的氧合情况，一般要求氧饱和度在90%以上。若在应用无创机械通气治疗1～2 h内患者的呼吸频率（respiratory rate RR）、心率(heart rate HR)、血压(blood pressure BP)和血氧饱和度(arterial oxygen saturation SaO2)无改善，应尽早行气管插管[27］。根据临床观察，BiPAP在治疗急性左心衰竭中不失为一种好的通气模式。

　　近年来随着对细胞因子的深入研究，提示免疫炎症反应和神经内分泌激素的激活参与了心衰的发生发展过程。研究发现血浆中神经内分泌细胞因子水平的变化对于心衰的临床诊断、病情评估、疗效判断都起到了十分重要的作用。作为目前诊断心力衰竭最常用的无创性检查超声心动图由于条件的限制，对部分患者仍不能及时作出诊断，因此一些能够有效评价心功能的生化指标越来越受到医学工作者的重视。脑钠肽(brain natriuretic peptide BNP)和C反应蛋白(C-reactive protein CRP)是目前广泛用于临床的心血管标记物，近年来在心功能不全诊断和治疗中的研究较多。ANAND等研究提示CRP作为一种非特异性炎症标志物，被认为与心力衰竭程度呈正相关，是预后不利的一项独立因素[28]，而Wieczorek SJ等研究[29]表明按照X纽约心脏病协会（New York Heart Association NYHA）心功能分级标准，随心功能损害程度加重，BNP呈显著上升趋势。因此血浆BNP水平可作为反映心功能状态的指标，被认为是心脏负荷的标志物，而CRP作为非特异性炎症标志物与心功能不全程度密切相关，联合应用这两种标志物可能为心衰的治疗提供新的观点。目前相关的研究多在充血性心力衰竭方面，而对于无创通气治疗ALHF过程中比较CRP和BNP的文献较少，本研究采用BiPAP联合常规抗心力衰竭药物治疗多种原因所致ALHF患者，旨在观察NPPV对ALHF临床疗效、血流动力学以及神经内分泌的影响。

　　参照我国2010年《急性心力衰竭诊断和治疗指南》的诊断标准，选择2011年5月至2012年5月在上海市徐汇区中心医院和同济大学附属同济医院急诊科就诊的ALHF患者53例，均神志清醒，能配合通气治疗，有自主呼吸及咳痰能力，血流动力学相对稳定，上呼吸道结构完整，无呼吸道分泌物过多。

　　排除肺源性心脏病、急性冠脉综合症、急性脑血管病变、急慢性炎症感染性疾病、慢性肝病、肾功能不全、免疫系统疾病、肿瘤、急性代谢性疾病及服用非甾体类抗炎药和类固醇激素者。

　　入选对象在取得知情同意后，分为常规组27例、无创通气组26例。两组患者一般情况如下：常规组男性17例，女性10例；年龄（74.44±5.15）岁；原发疾病为冠心病12例，高血压性心脏病9例，风湿性心瓣膜病2例，扩张性心肌病1例，老年退行性瓣膜病3例。无创通气组男性14例，女性12例；年龄（73.65±5.65）岁；原发疾病为冠心病11例，高血压性心脏病10例，风湿性心瓣膜病1例，扩张性心肌病2例，老年退行性瓣膜病2例。发病时临床表现均为呼吸困难、烦躁、冷汗、面色发绀、气促、不能平卧等，两组在年龄、性别、原发疾病、临床表现、心功能等一般资料情况对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

　　两组均予以床头抬高30°、高流量吸氧、强心、利尿、扩血管等常规抗心力衰竭治疗以及多功能监护仪进行全程监测，无创通气组在此基础上加用BiPAP呼吸机辅助通气治疗。

　　BiPAP呼吸机通气模式为S/T，根据个体及病情呼吸频率在12-20次/min，IPAP从8-10 cmH2O逐渐增加至15cmH2O，EPAP为4cmH2O逐渐增加至5-10cmH2O，面罩内氧流量8-12L/min，目标潮气量8-10ml/kg。根据患者的临床症状及指末氧调整呼吸机参数，理想目标是SaO2大于90%。通气时间为发作后即开始，持续至症状缓解，一般3-6h，根据患者病情需要确定具体通气时间。

　　治疗有效标准［30］：⑴呼吸困难明显缓解或消失，心功能改善一级以上；⑵肺部湿罗音和哮鸣音完全消失，或少许湿罗音与呼吸困难无关；⑶动脉血气恢复正常，或血气指标明显改善，仅有轻度低氧血症。

　　无效：上述症状体征减轻及动脉血气指标未达到上述标准和病情加重、需要气管插管有创通气以及死亡者。

　　治疗过程中记录患者HR、RR、收缩压（systolic blood pressure SBP）、舒张压（diastolic blood pressure DBP）、SaO2、CRP、BNP和血气分析等指标的变化，观察临床疗效、排痰情况及有无胃胀气、漏气、误吸、面部皮肤压伤等不良反应。

　　在无创通气治疗前向家属和患者详细解释使用目的、意义和注意事项，应用时的可能感受，取得患者的积极配合，消除恐惧感；上机时吸气与呼吸压力由小逐渐增大至治疗压力，让患者逐步适应，增加带机的依从性；告诉患者面罩的取戴方法，在需要咳痰、饮水或进食、排便时，可以配合取下面罩，或间歇休息；未发生不能耐受的情况。

　　1.Mindrary多功能监护仪

　　2.德国万曼VENTI motion无创呼吸机

　　3.ZS-MZ-A型硅胶面膜通气面罩

　　4.QuickRead101分析仪

　　5.ABL5血气分析系统/血气分析与血液酸碱检测系统（丹麦雷度医疗）

　　6.Triage Meter Pro BNP检测仪

　　两组患者分别在治疗前，治疗后1、24小时取动脉血，肝素抗凝，检测并记录血气分析结果。

　　两组患者在治疗前及治疗后24小时取静脉血，检测CRP的浓度变化并记录，CRP检测采用免疫比浊法，测定范围：8-160mg/l，参考范围＜10mg/l。

　　常规组和对照组各有20例，在治疗前及治疗后24小时取静脉血，检测BNP浓度并记录，BNP检测采用荧光比浊法，检测范围5-5000pg/ml，正常范围＜100pg/ml。

　　应用SPSS17.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间资料比较采用独立样本t检验，计数资料以百分比表示，组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05为有显著性差异。

　　无创通气组有效25例，无效1例，有效率96.15%；常规组有效19例，无效8例，有效率70.37%。无创通气组临床疗效好于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

　　表3.1常规组患者治疗前后各参数变化

　　检测指标

　　治疗前治疗后1h治疗后24h

　　SBP(mmHg)

　　161.93±15.22

　　152.44±16.95

　　144.96±15.96

　　DBP(mmHg)

　　88.78±7.91

　　81.22±9.21

　　75.67±8.11

　　HR(次/min)

　　123.93±10.64

　　107.89±9.66

　　96.11±10.19

　　RR(次/min)

　　33.52±4.26

　　29.37±4.40

　　21.41±3.88

　　PO2(mmHg)

　　51.33±6.84

　　59.04±7.55

　　71.15±10.08

　　PCO2(mmHg)

　　31.26±4.28

　　36.26±3.54

　　41.33±6.08

　　SaO2(%)

　　71.96±8.07 79.56±8.07 88.33±6.83

　　表3.2无创通气组患者治疗前后各参数变化

　　检测指标

　　治疗前治疗后1h治疗后24h

　　SBP(mmHg)

　　162.04±17.09

　　142.35±11.36*

　　138.50±10.61

　　DBP(mmHg)

　　90.46±8.40

　　76.19±6.34*

　　72.38±5.11

　　续表

　　检测指标

　　治疗前治疗后1h治疗后24h

　　HR(次/min)

　　124.81±12.06

　　95.19±8.90**

　　90.58±7.96

　　RR(次/min)

　　33.42±4.58

　　21.69±3.16**

　　19.27±2.41

　　PO2(mmHg)

　　50.08±5.76

　　70.62±8.06**

　　88.15±7.90**

　　PCO2(mmHg)

　　31.58±3.83

　　36.88±3.93

　　39.12±3.08

　　SaO2(%)

　　71.54±7.08 89.92±5.16**93.96±4.12**

　　注：*与常规组治疗后比较，P＜0.05，**与常规组治疗后比较，P＜0.01。

　　无创通气组和常规治疗组在治疗前的SBP、DBP、HR、RR、动脉氧分压（partial pressure of oxygen PO2）、二氧化碳分压（carbon dioxide partial pressure PCO2）、SaO2对比差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后SBP、DBP、HR、RR较治疗前明显下降，PO2、SaO2、PCO2较治疗前显著上升，差异具有统计学意义（P＜0.01）；治疗后1小时两组间SBP、DBP、HR、RR、PO2、SaO2比较，差异有统计学意义（P＜0.01或0.05）；治疗后24小时，两组间PO2和SaO2比较，差异有统计学意义（P＜0.01），其余各项观察指标组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

　　表3.3治疗前后的CRP和BNP

　　检测指标常规组

　　无创通气组

　　治疗前治疗后24h治疗前治疗后24h

　　CRP（mg/l）27.22±5.36

　　13.96±4.28**27.38±4.82 7.88±3.69**##

　　BNP(ng/l)738.05±121.81 267.75±50.30**

　　725.65±122.42 158.08±40.03**##

　　注：**与治疗前比较，P＜0.01，##与常规组比较，P＜0.01。

　　图3.1治疗前后CRP的变化

　　图3.2治疗前后BNP的变化

　　常规组和无创通气组治疗后CRP水平均较治疗前明显降低（t值分别为14.21和22.22，P<0.01）,且治疗后两组间差异有统计学意义（t=5.52,P<0.01）；两亚组治疗后BNP水平均较治疗前明显降低（t值分别为27.79和29.67，P<0.01）,且治疗后两组间差异有统计学意义（t=7.63,P<0.01）。

　　无创通气的患者中有2例发生轻度胃肠道胀气，嘱闭口通气后胃肠道胀气改善；3例诉有面部压迫憋闷感，经解释宣教后能适应并配合进一步治疗，无误吸、低血压等其他不良反应。

　　ALHF是临床常见内科急重症之一，该病起病急骤、病情凶险，可造成组织氧输送严重障碍而危及生命，死亡率极高[2]。如何有效减少AHLF的死亡率及提高其抢救成功率，已经成为目前临床研究中的热点［31］。ALHF的病理生理的关键是氧合功能障碍，临床上常常因为缺氧不能及时纠正，导致多器官功能不可逆的损害，进而危及生命。机械通气是纠正缺氧最有效的手段，NPPV由于应用迅速、简便、并发症少等优点被临床广泛接受和使用，早前主要用于治疗呼吸衰竭，近年来多有报道其在ALHF中的治疗作用[32、22]。

　　NPPV治疗ALHF主要通过改善气体交换及纠正左心功能不全两个方面实现，快速纠正缺氧，改善生命体征和血气指标以及降低气管插管的概率。具体机制有：1增加肺泡内通气，扩张陷闭肺泡；增加功能残气量和肺组织顺应性，改善通气/血流比例，减少肺泡-动脉血氧分压差，提高血氧浓度；2机械通气通过取代或部分取代自主呼吸，减少呼吸肌做功和氧耗量，减轻呼吸肌疲劳，间接提高动脉氧分压和减轻酸中毒；3正压通气通过增加肺泡内压，减少血管內液向肺泡及肺间质的渗漏肺泡内渗出，减轻肺水肿。4通过增加胸腔及气道压力，减少静脉回心血量及降低左心室跨壁压（左室内压-胸腔内压），从而减轻心脏前后负荷［16］；5由于呼吸肌负荷减轻，呼吸肌做功减少，使心脏需要做的功相应减少，降低了心肌的氧耗量及对冠状动脉血流的需求；6缓解肾上腺素能刺激，降低交感神经兴奋性，减少心肌耗氧[33]；7提高血氧，增强药物治疗心衰的作用；另外，由于改善氧合，纠正低氧血症，利于重要脏器组织的摄氧和纠正血流动力学的障碍，从而防止严重缺氧所致呼吸心跳停止，为进一步抢救赢得时间；

　　BiPAP是目前临床上最常用的一种NPPV模式，它通过两个不同的气道内正压的周期性转换，起到支撑气道、部分替代呼吸肌做功、增加潮气量和气体交换、增加功能残气量等作用，能明显纠正低氧血症，提高ALHF的治疗效果。BiPAP通过时间切换-压力控制的机械通气模式，在压力控制通气的基础上可以叠加自主呼吸，平均气道压更低，相较于传统的容量控制通气减少气压伤的产生，患者在BiPAP吸、呼相任何时刻均可自由自主呼吸，并且在呼、吸相末的时间内同步触发，促进人机和谐、增加机械通气的耐受性[34]。Midelton等研究认为，BiPAP辅助通气能增加左室射血分数和心脏指数，改善左心功能[35]。

　　本研究中无创通气组和常规组治疗后SBP、DBP、HR、RR、PO2、SaO2均较治疗前显著改善，且两组间差异在治疗后1小时较治疗后24小时更为明显，这与一些学者认为的评估无创通气临床疗效的最佳时间是治疗开始后的第一个小时相符。BiPAP呼吸机采用非侵入性通气方式，可避免侵入性通气的诸多并发症，易于被患者接受，且容易撤机[36]；其操作安全简便，不良反应少，可减少有创通气相关并发症[33]；其同步促发敏感、有较好的漏气补偿功能，能达到良好的人机配合[37]。本研究中无创通气组仅少数几例发生轻度胃肠道胀气和面部压迫憋闷感，嘱闭口通气和经解释宣教后均能适应并配合进一步治疗。

　　1930年Tillett和Francis在肺炎患者血清与肺炎球菌C组分起沉淀反应，后研究发现该血清反应物是一种蛋白，故取名C反应蛋白（CRP）。CRP是肝脏在IL-1、IL-6等细胞因子介导下产生的致炎因子，主要参与机体的炎性反应，是一项敏感的炎症反应性指标。CRP在血中半衰期稳定，约19小时，其浓度主要依赖于肝脏的生成量[38]，种族、性别、年龄、肥胖、妊娠等因素均可能影响其水平[39]。正常情况下CRP以微量形式存在于健康人的血清中，一般在10mg/l以下，而在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，是急性时相反应的一个灵敏指标，一般在6-8小时内迅速升高，在48-72小时达高峰。CRP作为一种急性时相反应蛋白，长期以来被视为炎症、感染和组织损伤急性期反应的非特异性产物[40]，在诸多炎症标记物中是研究最多、证据最充分的一种。

　　近年来CRP在各种类型的心血管疾病中得到了广泛的研究,人们越来越认识到高CRP对心血管的意外预测和预防具有重要意义[41]，CRP已经成为健康人及冠脉疾病患者心血管疾病风险的预测因子之一[42]，也是检测疾病治疗效果的指标之一[43]。CRP作为心血管疾病的独立危险因子，其诊断及预测价值越来越受到关注。

　　随着人们对HF机制的深入研究，目前认为HF的发病机制以“神经激素模式”为主，“细胞因子假设”作为其补充[44]。机体免疫系统的激活及其所引发的炎症细胞浸润、炎症介质系统的活化均在HF的发生发展过程中有着重要的作用[45]。CRP的合成与炎症性细胞因子有着密切的关系，是反应非特异性炎症的一个敏感指标，它在一定程度上可以代表TNF-α、IL-6、IL-1等炎性细胞因子的血浆水平变化。Alonso[46]等发现，心衰患者体内存在炎症反应，HF患者CRP水平越高，则NYHA心功能分级也越高，CRP水平可作为判断HF严重程度实验室指标，也是HF预后和治疗效果独立指标，国内亦有实验证明，HF患者血浆CRP浓度增高，与心功能损害程度呈正比，可作为临床观察HF严重程度的客观指标之一。

　　ALHF时由于患者心输出量下降，组织缺氧及灌注不足，特别是肝缺血缺氧等因素，肝细胞在TNF-ａ、IL-6、IL-1等细胞因子的作用下快速合成和分泌C反应蛋白，使血清CRP水平显著升高。CRP短时间大量释放可破坏血管屏障，加重心肌缺血缺氧，从而激活凝血系统，进一步使心功能恶化。

　　本研究中无创通气组和常规治疗组的ALHF患者，治疗前的CRP水平均高于正常，治疗后均较治疗前明显下降，治疗后两组间差异有统计学意义（t=5.52，p<0.01）。提示随着心功能的改善，患者的CRP水平有下降，与上文中的国内外研究结果一致，并且在两种不同的治疗方法之间存在显著性差异，可以用来比较不同治疗方法的效果，并进一步评估患者的预后，对于ALHF的治疗具有一定的指导意义。CRP的检测方法简便易行，比较快速，所得结果可以重复比较可靠，一般实验室均可采用。

　　脑钠肽(BNP)是继心钠素后被发现在心血管疾病中起着重要作用的又一利钠多肽家族成员，最早在1988年由日本学者Sodoh等首先从猪脑中分离纯化。BNP广泛分布于脑、脊髓、心脏和肺组织，其中以心脏含量最高，有证据证明，心脏释放的BNP中，约60%由心室合成和分泌，心肌缺血损伤是BNP释放的重要触发因素之一，心室负荷和心室张力的改变则是刺激BNP分泌的主要条件。BNP是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system RAAS）的天然拮抗剂，具有排钠、利尿、扩张血管、降低体循环血管阻力和血浆容量等生理作用，可以对抗RASS系统激活所致的水钠潴留，血管收缩和心肌重构。BNP血浆浓度与年龄、性别、心率、肾功能和体重指数有关，饱食、运动、情绪激动、体位和姿势、服用某些药物均会对测定结果产生影响。

　　BNP在多种病理生理状态下均可升高，在HF时更为明显。心功能不全时，由于心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大，则血浆BNP水平增高，升高的程度与心室扩张和压力超负荷成正比。因此BNP是心功能不全最具有特异性的肽类激素，被视为HF的一个很好的标志物。由于其具有较高的稳定性和特异性，已逐渐成为诊断、评估心力衰竭的有效客观指标之一[47-48]。我国的慢性心衰指南以及中西方BNP专家共识中都肯定了BNP作为心衰标志物的意义及其对诊断心力衰竭的敏感性[49-50]。除此以外，Ashizawa N等研究显示BNP浓度测定还可用于心衰治疗效果的评估，有助于及时调整治疗，提高疗效[51]，可通过监测其血中浓度的变化进行疗效判定及预后评价。而Johnson W等研究认为以监测BNP浓度为指导的心衰治疗较传统的经验治疗相比可以明显减少心血管事件的发生[52]。

　　Mueller[53]等研究表明，因呼吸困难来急诊的患者BNP<100ng/L时，可以基本排除心力衰竭；BNP＞500ng/L时，则高度提示心力衰竭；介于两者之间的患者，则根据临床判断和其他辅助检查综合考虑。而一项多中心急诊室病例研究比较了根据血中BNP水平与临床经验判断两种诊断心功能不全的方法，结果发现，有接诊的医生根据经验判断出心功能不全的敏感性只有49%，特异性为96%。如果以BNP>100pg/ml为诊断标准，其敏感性为90%，特异性为73%。如果把临床经验诊断和BNP水平相结合，那么诊断准确率由73%上升到81%。一项大规模、多中心、前瞻性、双盲临床试验[54]亦证实了血浆BNP水平在诊断心力衰竭中的价值，试验结果表明，BNP诊断心力衰竭的敏感性为85%，特异性为83%。国外学者对BNP测定诊断心力衰竭给予了极高的评价，认为它的价值如同感染性疾病中白细胞计数[55-56]。

　　又由于BNP是由心室合成和分泌的一种肽类物质，与心室容积扩张和心室压力增加直接相关，因此是反应心室功能不良的更敏感更特异的指标。测定血中BNP浓度被认为是目前估测左室心功能不全和容量负荷过重的一个敏感指标。ALHF时，左室舒张末压增高，直接刺激BNP分泌，由于BNP的核酸序列中包涵了不稳定的TATTTAT序列，其信使RNA的转换较快，使BNP可以瞬间合成，直接成比例的反应心室的容量和压力负荷过重，加之BNP的半衰期短（约22min）,能够较好的反映短期血流动力学变化,随血流动力学的改善而降低[57]，尤其是急性期病情不稳定的患者，所以脑钠肽可以作为ALHF的观察指标。

　　资料显示血浆BNP水平在心力衰竭患者升高，而且与左心功能不全严重程度密切相关[58-59]。Gegenhuber等研究显示ALHF时，随着心功能的改善，BNP浓度在第1小时出现明显下降过程[60]；季乃军[61]等研究发现ALHF缓解时血清BNP显著下降；而Johnson W等[52]研究证实ALHF患者心室负荷增加，BNP会快速分泌，大量释放入血，导致治疗前血浆BNP水平基础值显著增高。近年来，血浆BNP越来越被视为左心衰竭的一个重要标记物，有学者认为其将代替心脏彩超成为诊断左心衰的新标准[62]。国内外已有研究报道认为，血浆BNP水平随心力衰竭程度加重而升高，在急慢性心衰有效治疗后，其血浆水平也相应下降。

　　本研究中两亚组的ALHF患者的BNP水平在治疗前明显高于正常水平，治疗后较治疗前有显著下降，治疗后两亚组间的差异亦具有统计学意义（t=7.63,P<0.01），符合国内外资料所示BNP对急性左心功能不全的高度敏感性，肯定了监测BNP浓度以指导ALHF治疗的意义。BNP检测能可靠的探测到超声心动图表现出来的心室舒张功能减退，是评价心功能不全可靠、实用、非侵入性的有前途的实验室生化检查方法。

　　综上所述，NPPV对ALHF的疗效肯定，不仅可以改善患者的低氧血症及血流动力学，同时对患者神经内分泌也有影响，能进一步降低血清CRP和BNP的浓度，值得在临床推广。

　　本文的研究工作我们采用无创正压通气联合常规抗心力衰竭药物治疗多种原因所致ALHF患者，观察治疗后临床疗效、血气分析、CRP和BNP水平的变化。结果显示，NPPV治疗能够提高ALHF的临床疗效，改善血流动力学障碍，降低血浆CRP和BNP水平，间接提示其对心功能的改善。我们今后在ALHF的抢救和治疗过程中可以适时的运用NPPV，通过其呼吸支持纠正全身缺氧，改善肺水肿及氧在肺内的弥散，有效控制左心衰竭伴急性肺水肿所致的呼吸衰竭和改善心功能；同时可以将CRP和BNP作为常规的观察指标。

　　本文的研究虽然初步探讨了NPPV在ALHF患者治疗过程中临床疗效、血流动力学以及神经内分泌的影响，但是还有许多的工作值得进一步的深入展开，现讨论如下：

　　1本文研究中所选病例以老年患者（常规组74.44±5.15岁vs无创通气组73.65±5.65岁）为主，未能获得无创正压通气在中青年ALHF患者的治疗过程的数据资料，如果有可能，适当收集中青年病例，能更全面地反映ALHF患者在无创正压通气过程中的获益。

　　2由于ALHF临床发病急，病例及数据的收集容易有遗漏造成资料不全，故本研究中病例的数量尚少，条件允许的话可以适当延长研究的时间以纳入更多病例数，可以使研究结果更有说服力。

　　3受课题时间和经费以及科研单位条件的限制，本研究中只观察了CRP和BNP两种细胞因子浓度变化，在以后的时间里我们可以尝试更多心衰或心肌损伤标志物联合检查，以指导和评估治疗。

　　逾尺的札记和研究纪录凝聚成这么薄薄的一本，高兴和欣慰之余，不禁感慨系之。记得鲁迅在一篇文章里写道：“人类的奋战前行的历史，正如煤的形成，当时用大量的木材，结果却只是一小块”。倘若这一小块有点意义的话，则是我读书生活的最好纪念，也令我对于即将迈入的新生活更加充满信心。

　　回想读书生活，已经整整三十个年头，到同济求学、攻读硕士学位已有近四年余。进入同济大学以来，深深醉心于一流学府的大家风范。名师巨擘，各具特点；中西融合，文质相顾。处如此佳境以陶铸自我，实乃人生幸事。

　　医学是一门不断进步和发展的科学，每一个医生都要进行定期的再学习，在同济的这段研究生经历让我从临床重新回到课堂，是我医学生涯的宝贵财富，也将是我医学工作的一个新台阶。

　　衷心感谢我的导师罗明教授，感谢罗教授从实验选题、文献检索、资料收集，到数据的分析收集、统计，以及联系同济医院相关科室医生等过程中所给予的悉心指导和帮助。他一丝不苟的工作作风，宽以待人严于律已的做人准则，以及对我学术上的谆谆教诲让我时刻铭记；他渊博的学识，严谨的治学态度，实事求是的科学作风则让我终生受益。

　　感谢父母含辛茹苦的养育之恩，感谢爱人在我读书和课题研究的过程中给予的支持和鼓励，感谢同本文一同成长起来的女儿，感谢他们的默默付出和任劳任怨。他们的无私奉献、不断鞭策是我能够顺利的完成研究生学业最大的精神力量。

　　感谢在同济大学求学期间，医学院的领导、班主任李萍和所有的同窗，在风雨同舟的这些日子里他们的关怀、教育。

　　感谢上海市徐汇区中心医院急诊科的所有医师，为我提供的病例和数据资料，感谢师妹高扬在搜集文献资料和论文写作过程中的帮助。

　　最后，感谢为本评审论文付出辛勤劳动的全体专家学者。

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　　附录A主要符号表

　　缩写全名中文

　　ALHF Acute left ventricular failure急性左心衰竭

　　HF Heart Failure心力衰竭

　　ACCP American college of chest physiciansX胸科医师学院

　　NPPV Noninvasive positive pressure ventilation无创正压通气

　　ARDS Acute respiratory distress syndrome急性呼吸窘迫综合征

　　ACPE Acute cardiogenic pulmonary edema急性心源性肺水肿

　　CPAP Continuous positive airway pressure持续气道正压通气

　　BiPAP Bi-level positive airway pressure双水平正压通气

　　IPAP Inspiratory positive airway pressure吸气向正压

　　EPAP Expiratory positive airway pressure呼气向正压

　　PEEP Positive end-expiratory pressure呼气末正压

　　SaO2 Arterial oxygen saturation血氧饱和度

　　RR Respiratory rate呼吸频率

　　HR Heart rate心率

　　BP Blood pressure血压

　　BNP Brain natriuretic peptide脑钠肽

　　CRP C-reactive protein C反应蛋白

　　NYHA New York Heart AssociationX纽约心脏病协会

　　PO2 Partial pressure of oxygen氧分压

　　PCO2 Carbon dioxide partial pressure二氧化碳分压

　　RAAS Renin-angiotensin-aldosterone system肾素-血管紧张素-醛固酮系统

　　附录B已发表论文

　　标题

　　秦海萍综述罗明审校

　　［摘要］

　　［关键词］

　　DOI：

　　（内容略）

　　参考文献

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