腹腔镜下直肠癌前切除术中保留左结肠动脉对预后影响的系统评价

中文摘要

目的：系统评价腹腔镜下低位直肠癌前切除术中是否保留左结肠动脉对患者预后的影响。

方法：系统检索多个中英文数据库关于腹腔镜下直肠癌前切除术中保留左结肠动脉对患者预后影响，将检索所得的会议文献、有关杂志以及检索获得文献中提及的参考文献等作为纳入文献候选名单。依据纳入与排除标准，将候选文献交由两位评价者共同进行筛选纳入文献、提取文献资料和评价文献质量，系统评价低位直肠癌前切除术中是否保留左结肠动脉对患者预后的影响。

结果：1、经过全文阅读后最终纳入9篇临床随机对照研究文献进行分析，共纳入822例患者，其中保留左结肠动脉组患者424例，不保留左结肠动脉组患者398例。

2、6篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者术后的局部复发转移情况，两组接受手术后的患者进行比较P=0.69，I2=0%，没有异质性，因此采用固定效应模型，结果显示保留左结肠动脉组患者局部复发转移发生率较不保留左结肠动脉组患者要高（OR=1.02，95%CI：0.69~1.52，P=0.91）。敏感分析显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中是否保留左结肠动脉对患者局部复发转移发生率无显著影响。由漏斗图可知，本次纳入的6篇文献基本呈对称分布，研究发布偏倚较小。

3、7篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者术后排气时间的比较，两组患者比较P=0.0002，I2=77%，是具有异质性的，故而选择随机效应模型，结果显示保留左结肠动脉组患者术后排气时间较不保留左结肠动脉组患者要时间更短一些（OR=-0.56，95%CI：-0.90~-0.22，P=0.001）。进行敏感分析，采用固定效应分析，显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉对患者术后排气时间更短，较不保留左结肠动脉组存在显著性差异。由漏斗图可知，本次纳入的7篇文献基本呈对称分布，,仅个别文献存在轻微偏离，研究发布偏倚较小。

4、12篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者发生吻合口瘘的情况比较，两组患者比较得P=0.03，I2=48%，没有异质性，故而选择随机效应模型进行分析，结果显示保留左结肠动脉组患者术后发生吻合口瘘的情况较不保留左结肠动脉组患者要少（OR=0.22，95%CI：0.11~-0.46，P<0.0001）。进行敏感分析，采用随机效应分析，显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉的患者术后发生吻合口瘘的概率更情况，较不保留左结肠动脉组存在显著性差异。由漏斗图可知，本次纳入的9篇文献基本呈对称分布，研究发布偏倚较小。

5、3篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者术后发生性功能障碍的情况比较，两组资料比较无异质性（P=0.97，I2=0%），故而选择固定效应模型，结果显示保留左结肠动脉组术后发生性功能障碍的患者较不保留左结肠动脉组少（OR=0.15，95%CI：0.03~-0.69，P=0.01）。进行敏感分析显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉的患者术后发生情况的概率更低，较不保留左结肠动脉组存在显著性差异。本次纳入的3篇文献，研究发布偏倚较小，但因为纳入文献过少，还需进一步研究确认。

结论：直肠癌前切除保留左结肠动脉的患者较不保留左结肠动脉的患者具有更好的预后。

关键词：腹腔镜；直肠癌前切除术；左结肠动脉；预后

前 言

近年来，由于人们生活方式饮食习惯和社会老龄化的变化，结直肠癌（CRC）的发病率显着增加。结直肠癌包括直肠癌和结肠癌，是世界范围内常见的一种胃肠道恶性肿瘤，发病率和死亡率逐年上升，结肠癌每年新发病例数约100万左右，死亡率约占60%[1]。不同地区的结直肠癌发病率有较大的差别，其中发病率较高的国家主要集中在西方发达地区，与生活方式密切相关[2]。随着人口老龄化以及工业化水平的逐步推进，我国结直肠癌发病率及死亡率逐年上升。中国2015年癌症统计结果指出：结直肠癌的发病率和死亡率非常高，在我国全部恶性肿瘤中位居第5位，且新发病例以每年4. 2%[3-4]的速度递增。结直肠癌严重威胁人们健康，但发病机制尚不十分清楚。多数研究认为是遗传与环境多因素共同作用的结果，包括膳食结构和生活方式等，均与之密切相关。低纤维素膳食、高脂肪和高热量食物、肥胖、运动缺乏、吸烟和酗酒等均会增加结直肠癌患病风险[5-6]。绝大多数结直肠癌患者到了中晚期才就诊，早期重视不足，往往造成治疗效果不佳。因此，找到结直肠癌病因、对结直肠癌高危因素采取积极的预防，才能使人群健康获益。

结直肠癌的生长周期较长，早期患者一般不出现明显的典型症状，等出现明显的典型症状时才引起患者重视去医院就医，但此时多数患者已步入进展期，因此注意结直肠癌早期临床表现至关重要，主要包括[7-8]：①腹泻或者便秘；②腹部不适甚至腹部疼痛痛；③腹部出现肿块；④急/慢性肠梗阻；⑤表现为急性结肠穿孔、急性腹膜炎的症状；⑥表现与慢性消耗性疾病相似；⑦肿瘤扩散、转移引起的临床表现。结直肠癌部位不同临床表现也不尽相同，结肠癌（右）以消瘦、腹痛、乏力等表现为主，左半结肠癌以浸润型多见，直肠癌临床上表现为便血、里急后重、排便习惯改变和梗阻等。目前结直肠癌治疗的主要方法有[11]手术治疗、化疗、放疗、基因治疗、分子靶向治疗、中医治疗和内分泌治疗等。虽然治疗方法多种多样，但目前结直肠癌治愈仍主要依靠外科手术[12-13]。早期结肠癌应尽量手术切除原发肿瘤和转移灶，但如果患者年龄较大手术风险较高，首先考虑给予基础性治疗再择期进行手术，提高手术成功率。老年患者手术处理应以切除原发肿瘤为首要，达到尽可能延长寿命的目的[9-10]。目前实体性肿瘤治疗提倡采取以外科手术治疗为中心以及个体化精准治疗的策略。术前先确定肿瘤是否可以切除，在根治治性切除术中，保证一定切除范围，以距肿瘤>10cm为宜，低位直肠癌远端以距肿瘤>2cm为宜。随着现代医学外科手术技术不断成熟，手术治疗切除肿瘤的成功率大大提高，并且降低了患者术后并发症和病死率。

术后生活质量对越来越多的患者来说具有更高的要求，但结直肠癌治疗中无论是哪种手术方法均有较大的产生并发症的风险。因此，对于结直肠癌手术是否成功的一个关键性的衡量指标就是术后并发症的发生率，术后并发症对疗效也具有直接的影响，间接增加患者的经济负担和痛苦，以及护理的难度[14]，医生的负担以及医疗纠纷的出现往往也与并发症的发生有关。因此防治并发症是结直肠癌手术治疗中的科研难题。虽然手术方法己较成熟，但并发症的发生率仍居高不下[15]。经典的结直肠癌手术术式包括：Dixon手术、Miles手术、横结肠切除术、左/右半结肠切除术、乙状结肠癌根治切除术等。在X早在1990年6月Moises Jocobs就完成了第1例腹腔镜结肠切除术。相对于传统手术，该手术方式包含切口小、疼痛程度轻、恢复快以及术后并发症较少等优点。然而腹腔镜结肠切除术也存在其劣势，此技术目前尚处于早期开展阶段，对术者要求较高，要有一定的腹腔镜和内镜手术经验，即上手操作有难度、手术耗费时间长，复发率较高。而且横结肠肿瘤由于大网膜、横结肠系膜的存在，手术操作困难[16]，因此这类大肠癌不可以采用腹腔镜进行手术切除。低位直肠由于位置原因，要让内镜器械到达此部比较困难，因此也不提倡腹腔镜手术。

本研究主要通过对比多篇研究中，腹腔镜下直肠癌前切除术中保留或不保留左结肠动脉对患者预后的影响，评价左结肠动脉保留对直肠癌前切除术的意义，如果保留左结肠动脉组患者的预后、生存以及并发症发生情况明显优于不保留左结肠动脉组患者，说明保留左结肠动脉能有效改善直肠癌患者手术预后，降低并发症的发生率，具有较好的应用价值，值得临床推广。

1 资料与方法

1.1研究类型

所纳入文献都是随机对照试验。

1.2研究对象

选择采用腹腔镜下直肠癌前切除术治疗的病例纳入本实验作为研究对象。

1.3纳入排除标准

纳入标准：（1）纳入文献均为国内外公开发表的随机对照试验（RCT）。（2）统一疾病疗效的评定标准：WHO颁布的《消化系统肿瘤病理学和遗传学中结直肠癌诊断标准》（2010年）是业界公认标准，接受了腹腔镜下直肠癌前切除术的患者行病理活检诊断与该文件标准相符合。（3）试验各组均衡性好，具有可比性。（4）两组间其他干预措施加载一致。

排除标准：（1）非临床对照实验或随机实验。（2）术前患者已接受放化疗采用另外的术式（如Miles、Dixion等术式）、解剖学与影像学、动物实验的研究。（3）病例数<10例。（4）综述、评论类、病案报告、复发表文献。（5）研究结果用类似的统计学指标表达，分析数据资料不全者。

1.4 数据收集

1.4.1数据库

检索万方、MEDLINE、CBM、Cochrane Library databases、EMbase等数据库、Pubmed外文数据库，检索时间从1990年至今。

1.4.2检索策略

外文数据库检索词为“(((((Laparoscopy) AND Low rectal resection) OR Prerectal resection) AND Preserving the left colon artery) OR Left colon artery) AND Prognosis ”。中文数据库检索词为“腹腔镜”；“低位直肠癌前切除术”；“直肠癌前切除术”；“保留左结肠动脉”；“左结肠动脉”；“预后”。在不同数据库采取不同主题词相结合的检索策略，全面收集腹腔镜下低位直肠癌前切除术中是否保留左结肠动脉对患者预后影响的相关研究。

1.5文献筛查与资料提取

文献资料的提取内容主要是：1、一般信息；2、研究特点；3、结果指标。由两位评估员对文献进行标题和摘要阅读，筛选文献。明确纳入排除文献的原因。同时两位评估员相互间独立完成和交叉检查数据的提取。若数据资料提取不完整，可以检索作者获取更多信息。

1.6文献质量评价

对于本研究的分析来说，非常关键，其质量评价的严格程度与研究的可信度成正比。本研究文献的质量评价实施时严格遵循Cochrane手册[17]标准：由两位研究者独立进行判断，通过讨论达成一致意见，二者意见出现不一致时则交由第三位经验丰富的研究人员做出决定。研究者评估一篇文献质量较低时，则按标准将该文献剔除。不同类型研究质量评价标准不同，例如本研究纳入的文献RCT和CCT这两种， RCT文献采用Cochrane风险偏移评估工具进行质量评价，评价具体内容包括：Blinding（盲法）、Sequence genera

tion（随机分配方案的产生）、Selecteive outcome reporting（选择性报告结果）、Allocation concealment（分配方案隐藏）、Incomplete outcome data（结果数据不完整）、Other bias（其他影响真实性的因素）

1.6评价指标

主要观察指标包括术后并发症（包括残端血供及吻合口瘘、肠梗阻、尿潴留、性功能障碍等），局部复发转移情况、淋巴结为转移情况、术后排气时间、生存率情况等。

1.7 统计学方法

实验结果选择RevMan软件进行统计学分析以及数据的处理，分析采用 χ2检验。RevMan软件所示森林图是Meta 分析结果的讨论依据，本实验数据（计数资料）以α=0.05为检验水准，以比值比(odd ratio，OR)及其 95%的可信区间(CI)来表示。

2 结果

检索万方、MEDLINE、CBM、Cochrane Library databases、EMbase等数据库、Pubmed外文数据库，搜索1990-2019年国内外关于腹腔镜下直肠癌前切除术中保留左结肠动脉对预后影响的系统评价。中文数据库检索词为“腹腔镜”；“低位直肠癌前切除术”；“直肠癌前切除术”；“保留左结肠动脉”；“左结肠动脉”；“预后”。外文数据库检索词为“(((((Laparoscopy) AND Low rectal resection) OR Prerectal resection) AND Preserving the left colon artery) OR Left colon artery) AND Prognosis”。初检出相关文献467篇，其中中文337篇，英文130篇。通过文献筛选、阅读摘要、全文阅读后，最终纳入13篇文献进行研究。其中保留左结肠动脉组患者1423例，不保留左结肠动脉组患者967例。具体情况见图1。13项纳入文献的纳入流程和基本特征见表1。

图1 文献检索流程图

表1 纳入研究的基本特征

注：“-”为文献中未见报道。

2.2纳入研究质量与偏倚风险评价

根据Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估方法，由两位研究人员对纳入的文献进行质量评估，评估方法如下：（1）对参与者实施盲法；（2）选择性结果报告；（3）随机分配方案的产生；(4)隐蔽分组；(5)对收集资料和分析结果实施盲法；（6）结果不完整；（7）产生偏倚其他的原因。对每项研究进行质量评估，由两位研究者独立进行判断，通过讨论达成一致意见，下列图表展示了9项研究质量与偏倚风险评价结果。不同评价项目以不同的星级进行标记，星数越多质量越高。

表2 文献质量评价

图2偏倚风险比例图（作者对各偏倚风险所占比例的判断）

2.3 系统评价结果

2.3.1是否保留左结肠动脉的局部复发转移比较

由图4可知，6篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者术后的局部复发转移情况，术后两组接受手术后的患者进行分析比较P=0.69，I2=0%，没有异质性，因此采用固定效应模型，结果显示保留左结肠动脉组患者局部复发转移发生率较不保留左结肠动脉组患者要高（OR=1.02，95%CI：0.69~1.52，P=0.91）。敏感分析显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中是否保留左结肠动脉对患者局部复发转移发生率无显著影响。由漏斗图可知，本次纳入的6篇文献基本呈对称分布，研究发布偏倚较小。

2.2.2是否保留左结肠动脉术后排气时间比较

由图6可知，7篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者术后排气时间的比较，两组患者比较存在异质性（P=0.0002，I2=77%），因此采用随机效应模型，结果显示保留左结肠动脉组患者术后排气时间较不保留左结肠动脉组患者要时间更短一些（OR=-0.56，95%CI：-0.90~-0.22，P=0.001）。进行敏感分析，采用固定效应分析，显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉对患者术后排气时间更短，较不保留左结肠动脉组存在显著性差异。由漏斗图可知，本次纳入的7篇文献基本呈对称分布，,仅个别文献存在轻微偏离，研究发布偏倚较小。

2.2.3是否保留左结肠动脉术后吻合口瘘的发生率比较

由图8可知，12篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者发生吻合口瘘的情况比较，两组患者比较没有异质性（P=0.03，I2=48%），因此采用随机效应模型进行分析，结果显示保留左结肠动脉组患者术后发生吻合口瘘的情况较不保留左结肠动脉组患者要少（OR=0.22，95%CI：0.11~-0.46，P<0.0001）。进行敏感分析，采用随机效应分析，显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉的患者术后发生吻合口瘘的概率更情况，较不保留左结肠动脉组存在显著性差异。由漏斗图可知，本次纳入的9篇文献基本呈对称分布，研究发布偏倚较小。

2.2.4是否保留左结肠动脉的术后性功能障碍比较

由图10可知，3篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者术后发生性功能障碍的情况比较，两组资料比较无异质性（P=0.97，I2=0%），因此采用固定效应模型进行分析，结果显示保留左结肠动脉组术后发生性功能障碍的患者较不保留左结肠动脉组少（OR=0.15，95%CI：0.03~-0.69，P=0.01）。进行敏感分析，采用随机效应分析，显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉的患者术后发生情况的概率更低，较不保留左结肠动脉组存在显著性差异。由漏斗图可知，本次纳入的3篇文献，研究发布偏倚较小，但因为纳入文献过少，还需进一步研究确认。

3 讨论

3.1 是否保留左结肠动脉术后患者复发转移分析

在临床上，近三十多年来结直肠癌治疗效果并不是很好，该病治疗技术也并无显著提高。X癌症协会 Cutler就25000名结直肠癌患者的病例进行统计分析发现：20世纪40至60年代，结直肠癌患者接受外科手术治疗后5年生存率明显提高，结肠癌从开始的 48%升至 56%，直肠癌由 44% 提至 50%[31]。在英国，世界各地在1960至1987年所有结直肠癌临床随机治疗资料均被OxfordUniversity临床试验研究中心收集起来，这些病例共计32 000个左右。本研究中6篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者术后的局部复发转移情况，两组接受手术后的患者进行统计比较P=0.69，I2=0%，没有异质性，因此采用固定效应模型，结果显示保留左结肠动脉组患者局部复发转移发生率较不保留左结肠动脉组患者要高（OR=1.02，95%CI：0.69~1.52，P=0.91）。敏感分析显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中是否保留左结肠动脉对患者局部复发转移发生率无显著影响。由漏斗图可知，本次纳入的6篇文献基本呈对称分布，研究发布偏倚较小。说明术中保留左结肠动脉后，患者可能具有更高的复发转移率。目前，结肠癌患者接受外科手术治疗后5年生存率在 56. 1%；直肠癌5年生存率在 45. 1%[32]，大宗病例报告的大致情况为：结肠癌术后 5年生存率约70%和 直肠癌术后 5年生存率约为50%左右。接受外科手术治疗失败的绝大部分原因是术后癌症复发和转移。更重要的是不能早期发现和诊断复发、转移，导致不能及时或恰当的对复发和转移进行治疗，所以有相当多病例无法通过再根治术或有效综合治疗提高生存率。

3.2是否保留左结肠动脉术后患者排气时间分析

本研究中7篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者术后排气时间的比较，两组患者比较存在异质性（P=0.0002，I2=77%），因此采用随机效应模型，结果显示保留左结肠动脉组患者术后排气时间较不保留左结肠动脉组患者要时间更短一些（OR=-0.56，95%CI：-0.90~-0.22，P=0.001）。进行敏感分析，采用固定效应分析，显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉对患者术后排气时间更短，较不保留左结肠动脉组存在显著性差异。本次纳入的7篇文献基本呈对称分布，仅个别文献存在轻微偏离，研究发布偏倚较小。保留左结肠动脉的患者术后更容易排气，不同程度的肠梗阻是结直肠癌术后比较常见的并发症，此并发症出现与术后吻合口狭窄、肠粘连、内病、吻合口瘘、腹腔内感染、电解质紊乱等关系密切。由于肠梗阻会导致腹腔积气、积液及粪便存留过多，以致于患者发生电解质紊乱和营养障碍，进一步发展将会导致肠坏死、全身感染甚至危及生命[33]，那么结直肠癌患者术后肠梗阻及时治疗至关重要。因此尽早排气对患者预后是十分有益的。

3.3是否保留左结肠动脉术后吻合口瘘发生情况

吻合口瘘发生率在3%-21%，是直肠癌前切除术后另一个常见的并发症是，有6%-30%吻合口瘘严重时可引起机体感染性休克及多器官功能衰竭，导致患者死亡。据报道吻合口瘘在所有死于直肠癌的术后并发症患者中，致死率约占1 /3[34]，故减少直肠癌术后吻合口瘘发生是学界函待解决的问题。本次纳入12篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者发生吻合口瘘的情况比较，两组患者比较没有异质性（P=0.03，I2=48%），因此采用随机效应模型进行分析，结果显示保留左结肠动脉组患者术后发生吻合口瘘的情况较不保留左结肠动脉组患者要少（OR=0.22，95%CI：0.11~-0.46，P<0.0001）。进行敏感分析，采用随机效应分析，显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉的患者术后发生吻合口瘘的概率更情况，较不保留左结肠动脉组存在显著性差异。本次纳入的9篇文献基本呈对称分布，研究发布偏倚较小。低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉对降低患者吻合口瘘发生是有利的。吻合口瘘这个直肠癌前切除术并发症一旦发生，会有严重的生命威胁，因此这一并发症的重要性不可忽视。对吻合口瘘发生发展等相关因素进行剖析，对危险因素研究出更好的针对性预防办法，降低吻合口瘘的发生率，这对外科治疗直肠癌有着重要的临床意义。结直肠癌术后并发症的发生率较高，术后吻合口瘘是最常见的并发症之一，

引起结直肠癌术后吻合口瘘的原因众多，常常不是某一单一原因所致，而是多种因素共同作用所造成。除了年老体弱和营养不良这些一般因素外，袁荣华等[35]认为术后吻合口瘘发生还与术前肠道准备不完善、手术切口血液供应不良、切口吻合处张力过高以及吻合口病变残留等有关。国外学者[36]也主张导致结直肠癌术后吻合口瘘的发生的直接因素很难明确。此外，影响吻合口瘘的危险因素还有：吸烟酗酒、晚期肿瘤、高龄、肥胖、低白蛋白血症、术中不良事件、围手术期输血等。对于出现出现腹膜炎等不适临床表现的病人的治疗，考虑积极行Hartmann术或肠造瘘，同时给予有效引流、外科营养和抗感染治疗等处理。

3.4是否保留左结肠动脉术后性功能障碍发生情况

因为骨盆神经与直肠系膜靠得非常近，例如深部骨盆中的下腹下神经，同时骨盆神经与直肠系膜两者解剖结构难以清晰的识别，所以直肠癌手术很有可能引起性功能障碍和泌尿系统功能障碍，这是临床所知的直肠癌手术另一并发症。与开腹手术相比较，腹腔镜直肠癌手术术后此并发症的发生率更高或相近[37]。然而，近年来直肠癌的机器人手术也应用到临床上救治直肠癌患者，机器人将更好的视野和改善的人体工程学提供给外科医生帮助其解剖骨盆解剖结构。本研究3篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者术后发生性功能障碍的情况比较，两组资料比较无异质性（P=0.97，I2=0%），因此采用固定效应模型进行分析，结果显示保留左结肠动脉组术后发生性功能障碍的患者较不保留左结肠动脉组少（OR=0.15，95%CI：0.03~-0.69，P=0.01）。进行敏感分析显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉的患者术后发生情况的概率更低，较不保留左结肠动脉组存在显著性差异，但因为纳入文献过少，还需进一步研究确认。

有研究统计，尿功能障碍在常规开放性手术的发生率在0-12%范围内，性功能障碍发生率是10%至35%[38]，更乐观的是，手术的技术和工具随着科学技术的社会发展的进步也越来越好，性功能障碍和泌尿系统功能障碍的术后发生率也得到减低，本研究中患者保留左结肠动脉可以降低发生术后性功能障碍的风险。

腹下神经（交感神经）主要控制射精功能，盆腔副交感神经主要控制勃起功能，结直肠癌手术进行广泛的盆腔清扫可能破坏了盆腔神经而引起性功能障碍，这是直肠癌手术引起性功能障碍的主要原因[39]。在直肠癌手术清扫盆腔淋巴结时尤其是将直肠从骸骨和精囊分离出来时，盆腔神经丛极易受损伤。患者思想负担、术后创伤、营养不良和人工肛门等也会影响直肠癌手术后性功能。为了预防这种功能障碍并发症，建议临床上结直肠癌外科手术时加强神经的保护。

3.5本研究局限性

本研究存在一定的局限性。首先检索数据库有限，仅检索以MEDLINE和EMbase为主的相关数据库，对资料收集的全面性有影响。纳入文献质量不高，国外文献较少，多数文献分布在我国，可能存在一定的地区偏倚，影响分析的质量。同时缺乏长期生存随访和监测资料，需要更深入的收集，以确定手术保留左结肠动脉和其长期预后的安全。某些样本量较少的研究，对其提供的信息需谨慎对待，且研究中纳入的文献主要为病例对照研究，存在一定的局限性。尽管有上述限制，本研究克服了小样本量，并严格的评估每个原始文件的质量，减少错误的分析，分析结果与国内外研究基本一致。

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腹腔镜下直肠癌前切除术中保留左结肠动脉对预后影响的系统评价

价格 ¥9.90 发布时间 2023年5月8日

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