芭蕾舞训练改善脑瘫患儿姿势控制及社会活动参与能力的疗效观察

　中文摘要

目的：1、国内首次运用芭蕾舞训练对脑瘫儿童进行康复干预，观察芭蕾舞训练对脑瘫患儿的姿势控制及社会活动参与能力的疗效；2、通过本项研究，为今后脑瘫儿童的康复训练提供新的思路。（如舞蹈治疗等艺术形式的引入）。

方法：选取上海脑瘫芭蕾舞团在训的脑瘫患儿9例，GMFCS分级Ⅰ-Ⅱ级、年龄4-12岁作为舞蹈组；采用1:1配对在上海市残疾人康复职业培训中心收治的脑瘫患儿中，按相同GMFCS分级、相同年龄段进行配对。若配对过程中有多个样本符合配对条件，则采用简单随机（抽签法），共配对9例为对照组，总计纳入样本18例。舞蹈组在常规综合康复训练基础上给予个性化芭蕾舞训练（由芭蕾舞老师和康复治疗师共同制定舞蹈方案）；对照组给予常规综合康复训练；每6个月为一个疗程，共观察两个疗程12个月。芭蕾舞训练频率每周2次，每次1个小时。康复训练频率每周3次，每次40分钟。运用粗大运动功能评估GMFM-66、精细运动功能评定量表（PDMS-2）及Tecnobody PK254P平衡仪对舞蹈组和对照组进行首次、治疗后3个月、6个月、9个月以及末次（12个月）评估，观察脑瘫患儿粗大、精细和平衡功能疗效。运用三维步态分析系统、婴儿—初中生社会活动能力量表对舞蹈组和对照组进行治疗前后评估，观察脑瘫患儿步行能力及社会活动参与能力的疗效。

结果：（1）给与本实验既定的两疗程专业治疗，统计入组患者的资料完整的人数发现，舞蹈组1例患者脱落，8例最终用于实验结果分析；对照组无病例脱落，最终9例。（2）GMFM-66评分显示：同一组别中，治疗后3个月、6个月、9个月以及末次（12个月）分数与患者参与治疗前的各项分数，经统计学分析可知差异有统计学意义（P＜0.05）；发现患者给与治疗方案实施3个月、6个月、9个月以及12个月，关于治疗效果舞蹈组明显优于对照组，经统计学分析可知差异有统计学意义（P＜0.05）。（3）PDMS-2结果显示，治疗前后无统计学意义。（P＞0.05）。（4）Tecnobody PK254P平衡仪测试结果显示：同一组别中，治疗后3个月、6个月、9个月以及末次（12个月）分数与治疗前对比，经统计学分析可知差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后3个月、6个月、9个月以及末次，关于治疗效果舞蹈组明显优于对照组，经统计学分析可知差异有统计学意义（P＜0.05）。（5）三维步态分析结果显示：同一组别中，首次（治疗前）以及末次（12个月后）步行时空参数对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗前以及末次（12个月后）步行时空参数对比，舞蹈组疗效优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。（6）婴儿—初中生社会活动能力量表评分显示：同一组别中，首次（治疗前）以及末次（12个月后）分数对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）；不同组别之间，首次（治疗前）以及末次（12个月后）分数对比，关于治疗效果舞蹈组明显优于对照组，经统计学分析可知差异有统计学意义（P＜0.05）。总结可知，关于该疾病的临床结果提示，治疗效果舞蹈组明显优于对照组，且随疗程进展而逐渐改善。

结论：（1）在传统康复治疗的基础上给予个性化芭蕾舞训练可以脑瘫患儿粗大运动能力、平衡能力、步行能力及社会活动参与能力。（2）PDMS-2结果显示，两组治疗前后、组间比较均无明显差异，说明本研究所采用的康复治疗干预以及芭蕾舞联合康复治疗干预均对精细运动功能改善不明显，且疗效并未随着疗程进展而发生明显改善；

关键词：芭蕾舞训练；脑性瘫痪；姿势控制；社会活动参与能力

　引言

脑性瘫痪指的是发生在胎儿或婴幼儿的脑部发生的非进行性损伤，导致患者出现持续存在的中枢性运动以及出现患者的姿势发育障碍以及更近一步的活动受限症候群，感觉障碍、知觉障碍、认知障碍、交流障碍和行为障碍是常见的伴随症状，还可以导致癫痫以及诱发出现继发性肌肉骨骼问题[1]。婴幼儿期已进行长期机构康复的脑瘫患儿进入学龄前期及学龄期后活动和参与能力的受限尤为突出[2]。目前，国内外干预脑瘫患儿社会活动参与能力的方式主要有：作业治疗、引导式教育[3]、感觉统合治疗[4]等。作业治疗可有效提高患儿的日常生活能力，但训练常需反复操作练习，因而较难调动患儿的内在驱动力。引导式教育和感觉统合治疗可依患儿的兴趣而设立游戏活动，但需特殊环境设置，因而在实际社会环境中可操作性不强。且以上治疗方法顾及了ICF-CY框架下活动与参与能力的提高，就很少能兼顾姿势控制能力的继续改善和维持。因此，寻求一种既可以不松懈对于姿势控制的训练又可以促进患儿社会活动参与能力提高，从而建立自尊、自信、自强的生活信念的治疗方式是势在必行的。

芭蕾舞是一项全身性运动，包含了动态和静态的平衡、姿势控制、舞步移动轨迹、移动速度等，与脑瘫患儿康复训练所希望达到的运动功能目标具有高度一致性。同时伴随芭蕾舞的节律性音乐刺激与音乐治疗[5][6][7][8]领域相联系，可以使脑瘫儿童的感觉运动皮层发生变化，最终促进肢体协调能力的发展[9][10]。2009年12月3日，脑瘫患者Gregg站上舞台出演芭蕾舞剧芭蕾舞引起了X社会的巨大反响。该案例也为X医学界研究神经受损提供了新的思路[11]。同年，芝加哥康复中心的脑瘫儿童舞蹈治疗研究项目随之展开，但首次研究结果缺乏客观评价指标（以ICF框架和问卷等作为主要指标）。问卷结果显示：患儿、家长和治疗师的满意度较高且物理治疗与作业治疗设定的康复目标达成。相较于儿童—成人治疗师这样一对一的治疗模式，能够和年龄相仿的伙伴一起参与到活动中去，更贴近ICF-CY中对活动和参与的定义[12]。Morán Pascual P等人发表了芭蕾舞个案研究成果：将芭蕾舞训练加入到日常物理治疗中，以波德勃拉（Full Port de Bras，芭蕾术语：包含脊柱控制、躯干屈曲和手臂运动。开始前，手臂沿身体两侧延长，放松颈部和肩膀周围。慢慢勾勒出背部曲线，腰部轻轻拉长）的完成度来直观地反应疗效。在物理治疗中，芭蕾舞训练伴随节律性音乐刺激使脑瘫儿童感觉运动皮层发生变化，促进肌肉整体协调。与同龄人分享演出经历也激励了个案正向发展[13]。在探索性研究基础上Citlali López-Ortiz进一步设计了定向芭蕾课程。芭蕾训练中强调姿势控制、躯干稳定、静态与动态平衡、以及个体关节和动作控制，GMFCSⅡ的孩子配备1名物理治疗师，GMFCSⅢ的孩子配2名治疗师辅助芭蕾训练。以儿童平衡量表（pediatric balance scale,PBS）和上肢技巧质量评定量表（quality of upper extremity skills test,QUEST）为评价指标。结果PBS有显著统计学差异而QUEST无统计学差异[14]。此后，López-Ortiz于近期（2018）完成了与舞蹈训练术语对应的ICF-CY编码[15]。其论文发表得到了X纽约海蒂·拉茨基舞蹈团的Herman J[16]对其的支持，并认为今后应开展更多针对特殊儿童群体的舞蹈治疗研究，以ICF-CY为框架构建的艺术治疗多学科合作也将在未来拥有更好的基础。

综上所述，运用芭蕾舞训练提高脑瘫儿童姿势控制及社会活动参与能力是有具有相关循证基础的。但是经过在国内外各大数据库的检索和筛选后，只找到以上3个将芭蕾运用于脑瘫康复的研究（分别为病例分析、个案报道和随机对照试验）且均为国外研究报道，研究中使用的评估均为非客观量化评估。因此，开展国内首个脑瘫儿童芭蕾舞训练研究具有重要意义。为了更好地开展本项课题研究，对目前国内外脑瘫康复领域艺术疗法的应用与研究现状进行了归纳和总结（完成综述：艺术疗法在脑瘫康复中的应用研究进展），并侧重于舞蹈治疗研究。

本研究旨在首次运用客观量化的评估：粗大运动功能评估GMFM-66、Peabody运动发育量表PDMS-2、Tecnobody PK254P平衡测试[17]、三维步态分析[18][19]、婴儿—初中生社会活动能力量表[20][21]来评价芭蕾舞训练对于脑瘫患儿的康复疗效，利用芭蕾的整体创新性进一步优化临床康复治疗，并总结出具有针对性的舞蹈治疗方案。

　第一章理论研究

　　1、中医学对脑瘫的认识

      1.1脑瘫的中医学概念

脑性瘫痪属于中医学五迟、五软”范畴，多由于先天禀赋不足、后天调护适失当引起。《医宗金鉴·幼科心法要诀》：“小儿五迟之证，筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳。”关于“五迟”的表述，常见的临床表现是筋脉以及骨骼的软弱无力，可以出现行走困难以及障碍，牙齿萌出以及生长速度的减缓，还会出现坐姿的不稳定以及精神系统以及运动系统的发育出现迟缓甚至停滞的情况。头软、项软、手软、脚软、肌肉软，是见于婴童百问·卷之三·五软典籍中的“五软”病名及临床表现。

　1.2脑瘫的病因病机

脑瘫病因复杂多样。“皆胎弱也，良由父母精血不足，肾气虚弱，不能荣养而然”的理论见于《张氏医通·婴儿门》典籍中记载，《活幼心·五软》的典籍中对于该疾病的预后情况给与十分翔实的记载：“婴孩怯弱不耐寒暑，纵使成人，亦多有疾”。

通过查阅中医经典典籍中有关脑瘫的相关的理论记载，可以知道脑瘫病因复杂多样。先天性的不足、后天的失养、瘀血导致的阻络是参与脑瘫疾病发生发展的重要因素。下面我们将给与具体的描述：①先天不足，该疾病的先天不足指的是肾气不够不足，那么什么是肾气呢。根据中医理论可知肾气是由于肾精不断幻化而来。人类处于婴幼儿时期，肾气并不是由自身产生而是主要依赖于父母的精血。换句话说，婴幼儿的肾气主要来源于父母自身并不能自给自足。由此，我们可知，父母精血情况将对婴幼儿的肾气有十分重要的影响，其亏虚与婴幼儿肾精不足二者之间存在必然联系。尤其，母亲处于妊娠期的时候，母亲的状态与胎儿之间存在极强的相关性，如若母亲出现多胎的病理妊娠或者出现宫内感染以及不小心使用了不当食物或药物都可能导致胎儿在母体子宫内的时候出现发育的迟滞等症状，中医的理论是，如此可以导致患儿出现肝肾亏虚的病机。我们知道，在五脏的常识里，肾主骨，肾精又可化血养肝，肝主筋，总的来说肝肾与机体的筋骨具有密切的相关性。肾精充以及肾精亏对应骨强齿坚以及骨弱齿松的临床表现。至于肝精与筋骨，肝血足以及肝血虚则是分别对应筋利以及屈伸不利的临床表现。因此，婴幼儿出现肝肾不足的情况时，就会出现相应的精血亏虚的症候，主要表现为患儿出现行走的困难，骨骼以及牙齿出现生长缓慢等不足也会是精血亏虚最主要的并发症。②后天失养的主要表现是脾胃虚弱，脾胃居人体中焦，气血生化之源。后天失调，脾肾亏虚，导致肾精不足，脑神失养。同时，脾主肌肉四肢，气血足则四肢肌肉得养，脾虚则肌肉萎软无力。《小儿药证直诀》所载：“脾胃虚衰，四肢不举，渚邪遂生。”如果新生儿后天失去濡养，则会出现“五迟”的相关症状。③此病致病之标乃是瘀血阻络 产妇在分娩时可能会出现产道狭窄等意外，婴幼儿在经过产道时由于产道过于狭窄受到挤压，婴幼儿头部受到损伤多见。新生儿头部受损另一常见原因是生产过程中产钳牵拉新生儿头部所致。新生儿头部损伤引起脑络受损，致血瘀气滞，此病机致新生儿易外感受邪，伤阴耗气，炼液为痰。痰阻气滞，血瘀加重，由此而发病。

综上所述，造成脑性瘫痪的原因有多种，其一为先天不足以致肾气亏损，其二乃后天失养脾胃亏虚所引发，其三则是瘀血阻络此病机。若在内之脏腑不足，复外感受邪，经络阻滞极易发生，因而机体气血不通，肌肉以及筋骨失养，伸展收缩不利，筋脉痉挛、肌肉僵硬则不可避免。

　1.3辨证分型

脑性瘫痪患儿症状、体征、舌脉甚至指纹都各有不同，表现复杂多样，因此传统医学依据这些表现将该病分成五型[22]：①肝肾亏损证：患儿运动系统受影响最明显，出现肢体姿势不协调，动作迟缓，对外界反应迟钝，步行障碍，四肢拘挛僵硬伴活动受限，或颈软、肢体萎软，方颅且头部囟门未完全闭合，入睡后易出汗、易惊，舌淡而苔薄，脉细而无力，指纹淡红色；②心脾两虚证：患儿神经系统发育迟缓明显，可见吐舌流涎，社交能力和认知功能障碍，或伴精神发育滞后。四肢肌无力，张口、咀嚼困难，进食减少致营养缺乏，因此颜面萎黄。精神萎靡，大便不调，舌淡苔少伴齿痕，脉细弱，指纹淡红；③痰瘀阻滞证：发育迟滞，肢体挛缩，言语障碍，反应欠佳，或伴痰鸣痰多，反复癫痫，舌淡胖，舌有瘀斑、瘀点，舌下脉络曲张，苔滑厚，脉沉涩或脉沉滑，指纹暗滞；④脾虚肝亢证：患儿发育与同龄人相比更迟缓，肢体可见强直、抽搐，言语落后，或伴神疲倦怠，四肢乏力，进食少且纳差，大便不调，舌晦淡，苔薄白，脉沉弱或弦细，指纹淡红色；⑤脾肾虚弱证：发育迟滞，智力发育落后，运动障碍，囟门闭合不全，肢体软弱，喜卧懒动，声低语怯，神疲倦怠，纳差便溏，舌淡晦，苔薄白，脉沉细无力，指纹色淡。

　1.4脑瘫的中医治疗

　　1.4.1中药疗法

中药疗法中以中药外治法为主要治疗方法，内服使用中药治疗患儿相对较少，这是由于对于脑瘫儿童而言，口服药物的依从性较差从而不利于推广。药物熏蒸是中药外治形式的典型代表，煎煮好的中药置于温水中通过蒸发（热效应）对身体熏蒸进行补益肝肾、活血通络等治疗，从而对疾病起到作用。

在物理治疗基础上，李开琴[23]等人采用自拟熏蒸方对脑瘫患儿进行中药熏蒸治疗后，治疗组疗效明显更好，脑瘫患儿步态也有所改善，这表明痉挛性脑瘫患儿经中药熏蒸治疗肌张力能好转。研究发现[24]将加入葛根、红花等加入气泡涡流浴法（传统方法）中治疗患者，与常规治疗相较，加用了这些滋阴活血、养肝益肾药材后患儿肢体症状改善明显。

　1.4.2推拿疗法

人体体表的特定部位受推拿按摩手法作用后，对机体生理、病理都会产生影响，也可以概括为，推拿按摩采用按、捏、摩、揉、抖等手法作用于人体某些部位，能够理筋整复、通络活血、滑利关节，使得机体脏腑功能改善、抗病能力增强等。马丙祥[25]等观察了推拿按摩法的有效性，他们对患者给予常规治疗以及推拿按摩法治疗，与单纯只给予常规治疗的对照组相比，观察组肌张力波动、GMFM总百分率、侧弯反射的治疗效果均明显改善。马丙祥等人指出对督脉及夹脊穴的推拿按摩使背部的血液循环被促进，抗重力的核心肌群力量被提高，侧弯反射更快的消失。用醒脑通络推拿法治疗痉挛性脑瘫患儿后，可以显著提升粗大运动功能，而降低肌张力[26]。

　1.4.3针灸疗法

中医治疗方法中的针灸疗法在治疗脑瘫方面展现出独特的优势，对于脑瘫患儿运动障碍和姿势异常方面的改善具有显著疗效。“头针四项” 属于靳三针疗法的一种，它包括脑三针、颞三针、智三针、四神针。脑瘫患儿采用“头针四项”治疗后，汤健[27]等认为脑瘫患儿的粗大运动功能及视觉认知均被改善。吴满红[28]等认为头皮针治疗可改善痉挛型脑瘫患儿的脑部血供，粗大运动功能也被改善。

　1.5中医治疗脑瘫的优势及不足

中医治疗使用中药、推拿及针灸等手段，在治疗脑瘫患儿方面具有突出优势。

中药治疗可以按照患儿的体质虚实开展辩证施治，同时中药的配伍相对较为灵活。对于脑瘫儿童而言，口服药物的依从性较差从而不利于推广。中药外治法包括中药熏蒸、蜡疗、中药贴敷等多种方式，与中药内服相比，中药外治法优势体现在患儿接受性更高、整体依从性较好、药物针对性更强、疗效确切等等。因此，目前越来越多的脑瘫患儿选择中药外治形式的中药治疗。

中医整体观理论中，经络学说是其结构基础之一。推拿治疗的主要理论基础就是经络学说，推拿治疗作用于经络达到“行气活血、疏通经络、调整脏腑功能”的治疗作用。经络学说作为推拿治疗的重要组成部分，通过循经推拿调理脑瘫患儿的脏腑功能，增强患儿体质，改善身体机能，滑利关节使运动功能提高，因此达到治疗的目的。推拿的操作手法可以刺激相关穴位及肌肉，与现代医学的运动康复手法有异曲同工之妙，小儿推拿也深受家长的欢迎，患儿依从性较高。

针灸临床具有通经舒络、活血行气等效果，通过激活中枢神经系统的平衡调节机制，不仅可以提高机体的平衡能力，而且也可以提高康复治疗的效率。例如患儿肌张力失调的状况得到明显改善，也保障了病人能够保持姿势协调和正常的运动模式训练。因此针灸作用于平衡调节机制提供了脑瘫儿童极有利的康复条件。此外，针灸治疗可以明显改善患儿肌张力程度、提高患儿粗大运动功能水平。

因此，针灸、推拿及中药外治法等中医治疗方法可以在脑瘫患儿的治疗中得到较为广泛的应用。中医疗法的主要不足体现在疗程本身较长，疗效提升相对较为缓慢，是一个求本治病的治疗过程。因针灸可能会产生疼痛，所以有些患儿对针灸治疗也较为抗拒。总的来说，祖国传统医学对于脑瘫儿童的康复治疗有着得天独厚的优势，值得每一个中医人认真传承，并在此基础上以期未来的创新。

2、现代医学对脑瘫的认识

       2.1脑瘫的定义

一位名叫William的英国医生在1841年就发现了脑性瘫痪这一疾病，经过160多年医学知识和技术不断进步、发展，医学界对脑瘫的认识不断深化，脑性瘫痪的定义、诊断及分型被《中国脑性瘫痪康复治疗指南》（2014）明确提出。该指南将脑性瘫痪认作一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，该症候群运动障碍常伴有认知、交流、知觉、感觉和行为障碍，以及癫痫及继发性肌肉骨骼问题。胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤是脑性瘫痪这一疾病的主要病因。

　2.2脑瘫的病因

脑瘫的发病原因具有一定的复杂性，发病原因可能是由于一种甚至多种病因所致。根据婴儿出生前、围生期、出生后的三个时期，将目前已知的脑性瘫痪的发病原因分为：①出生前：基因病为主，孕妇在胎儿出生前长期服用药物、受X线照射、病毒感染等；②妊娠中晚期：多由缺氧、感染、低血糖等所致；③围生期：常见原因是早产、新生儿窒息、巨大儿、过期产等。

2.3脑瘫的诊断及分型

脑性瘫痪的诊断标准为4+2（4项必备和2项参考条件）。

脑性瘫痪必备条件：(1)中枢性运动障碍持续存在；(2)运动和姿势发育异常；(3)反射发育异常；(4)肌张力及肌力异常。

脑性瘫痪参考条件：(1)引起脑性瘫痪的病因学依据；(2)头颅影像学证据支持(CT、MRI、B超)。

脑瘫分型根据其运动障碍的性质可以分为：①痉挛型：锥体系受损症状；②不随意运动型：锥体外系损害症状，为不随意运动；③强直型：锥体外系受损表现，肌张力高；④共济失调型：小脑受损症状，主要为平衡障碍；⑤肌张力低下型：肌张力低；⑥混合型：合并2 种及以上类型症状。根据其肢体障碍可分为：截瘫、单肢瘫、双瘫、三肢瘫、四肢瘫、偏瘫[29]。

　2.4脑瘫的治疗

目前，针对脑瘫患儿的治疗仍然是一个医学难题，脑瘫患儿中以痉挛型脑瘫为主。目前痉挛型脑瘫的临床治疗主要是对肢体痉挛的肌肉进行治疗，使其缓解。痉挛肌肉常用的处理手段包括药物治疗、手术治疗以及康复治疗等。

　2.4.1药物治疗

痉挛型脑瘫的治疗目前尚无特效药，临床上主要应用改善脑细胞代谢为主的药物治疗，如A型肉毒毒素、巴氯芬等。研究证明，A型肉毒毒素可有效缓解痉挛型脑瘫患者的肌肉痉挛，并对肢体运动功能起到改善的作用[30]。目前临床治疗上A型肉毒毒素应用较为广泛，对脑瘫患儿痉挛的肌肉注射A型肉毒毒素后，周围运动神经末梢突触前膜的乙酰胆碱被抑制释放，引起肌肉的松弛性麻痹，从而达到治疗痉挛型脑瘫的作用。此外有研究发现，痉挛型脑瘫患儿的肌张力经巴氯芬治疗后明显下降，疗效明确[31]。同为骨骼肌松弛剂，巴氯芬对年龄越小的患者，效果越好，但是其目前尚未广泛应用于痉挛型脑瘫的治疗，是因为巴氯芬副作用尚不明确，治疗者必须开展定期随访，严密注意副作用的发生。

　2.4.2 手术治疗

痉挛型脑瘫的治疗手段包括药物治疗、手术治疗以及康复治疗等。随着现代医学手术技术不断进步、发展，手术在痉挛型脑瘫的临床治疗中越发显出其优越性。以往的手术比较传统治疗效果有限，主要以矫形手术改善局部肢体的肌张力为主。近年来学者们对脑瘫发病机制等的研究逐步深入。临床上手术术式也不断更新改进，新型术式也取得了较好的疗效。这几年一种较为新型的治疗痉挛型脑瘫的手术方法非常热门——选择性脊神经后根切断术。这种术式对肌肉痉挛状态的缓解上疗效颇好。对此术式的一项临床研究发现，该手术长期解除肢体痉挛的效果非常好，并且对改善肢体运动功能也有较大帮助[32]。若脑瘫患儿肢体已经出现固定挛缩，则需要骨科手术介入，目前国际上较为先进的手术方式多为单次手术多部位骨科手术（Single-Event Multiple Level Surgery,SEMLS）。研究表明，SEMLS术后结合物理治疗，能够显著提高脑瘫患儿的运动功能[33]。

　2.4.3康复治疗

现代医学治疗脑瘫以康复治疗为核心。脑瘫患儿应采用综合的康复治疗手段，主要治疗手段有：物理治疗、运动疗法、作业治疗、言语治疗、功能训练等。治疗痉挛型脑瘫的功能训练方法主要包括：引导式教育、Bobath 疗法、Vojta 疗法、Rood技术、感觉统合训练等。

李海峰等[34]采用重复经颅磁刺激的物理疗法治疗痉挛型脑瘫患儿，患儿的粗大运动及精细运动功能得到改善，生活能力也得到了较大的提高。侯春阳[35]等在对脑瘫患儿进行综合康复治疗的同时，加用多彩笔绘画作业训练，治疗后患儿的认知功能、粗大运动功能及生活自理方面均有显著改善。目前大量临床研究都证实了功能训练的有效性，因此临床治疗脑瘫最主要的且应用广泛的方法就是功能训练，全身振动训练属于功能训练在临床实践中运用较多的一种治疗方法，其通过控制机械振动的频率与幅度来刺激神经肌肉反射，重复性的给骨骼以应力刺激。有研究表明挛型脑瘫患儿应用全身振动训练，对于下肢痉挛疗效明显，患儿平衡功能及粗大运动功能也部分的提高[36]。

　3、艺术治疗

根据国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functional,disability and health,ICF)框架，对于脑瘫儿童的治疗应涵盖身体结构与功能、活动与参与能力以及环境因素，并且后三者更为重要。音乐、美术、戏剧及舞蹈治疗等艺术治疗方式，可从各自角度强化活动和参与，并创造良好的康复环境，提升个体环境适应能力，以达到全面康复的目的。目前艺术疗法研究总量并不大。国内针对脑瘫的艺术疗法主要集中在音乐疗法上，国外关于脑瘫儿童艺术治疗的研究数量也并不多，但在音乐、舞蹈、美术、戏剧等艺术领域均有涉猎。

　3.1音乐治疗

Chong HJ等人和Alves-Pinto等人的乐器治疗研究通过治疗性乐器音乐演奏技术（therapeutic instrument music performance，TIMP）来强化患者的功能性运动模式。治疗中的乐器并非用来产生音乐输出，而是为了促进运动康复。例如键盘训练可用于锻炼精细运动功能，乐器数字接口（music instrument digital interface，MIDI）可用来评价康复疗效。作为编曲界最广泛的音乐标准格式，MIDI可实现电声乐器间的通信，因此MIDI也被称为“计算机能理解的乐谱”。MIDI所收集的数据可显示参与者琴键按压的准确性、频率和时间[37]。而Alves-Pinto等人在MIDI系统（88键-MIDI）基础上，首次加入功能性磁共振（functional magnetic resonance imaging，fMRI）对乐器治疗的脑机制进行探索，经过18个月钢琴训练，脑解剖结构发生显著改变，其改变主要集中在运动和听觉皮质区，白质锥体束更加致密，胼胝体和小脑体积增大。fMRI结果显示，经半年钢琴训练，由神经发育障碍造成的手功能运动缺陷儿童，其利手的对侧初级运动皮质与同侧手的小脑区产生了更多内源性联结，该功能联结变化与对照组有显著差异。乐器训练组的脑可塑性提高程度比仅接受听觉刺激音乐治疗组高，表明乐器训练治疗作用更大[38]。

　3.2美术治疗

Wilk M等人[39]将美术创作应用于脑瘫儿童构音障碍的治疗并提供正向的自然环境、社会环境和态度环境。美术治疗方法包括：（1）基本构图法（理解颜色，二维及三维构图，艺术造型，根据记忆、范本和想象来临摹以及色彩语义学）；（2）郊外写生。以团体课程为主，并鼓励孩子们互相交流自己的艺术作品。结课后作品进行公开展览，并邀请社会大众进行参观。通过向参观者解释作品的创作过程，患儿可提高社交参与和个人成就感。研究发现脑瘫患儿在绘画中主要是手的动作训练，却带来了言语功能的极大改观。

　3.3戏剧治疗

戏剧艺术源于生活（生动现实的模仿），是儿童把握外部世界、认识自我的途径之一。儿童的戏剧天性自然地流淌在其身体和思想的对话中。

Sabrina等人[40]的戏剧治疗研究包含了五项戏剧技能的培养：①合作、②意识（包含对自我、对他人以及对环境的意识）、③放松、④倾听、⑤好奇心与想象力。具体训练内容涉及声音练习、呼吸、运动、热身、三维空间感、团体动力、故事发展和情节推动、面具表演、马戏团技能、小丑扮演等。通过计算机情绪识别任务（computerized emotion discrimination task，CEDT）、30项BarOn情商调查（youth version short form, EQ-i:YV）、儿童参与评估（children’s assessment of participation enjoyment ,CAPE）、适应性行为评估系统第二版（adaptive behavior assessment system-second edition, ABAS-II）及加拿大作业活动表现量表对患儿进行多方面评估（情绪、情商、参与、满意度等），以此来诠释戏剧治疗疗效。结果证明：脑瘫儿童的运动受限并未阻碍想象力和情绪表达，戏剧成功激发了孩子的表演潜能并促进运动康复。

3.4舞蹈治疗

目前已有的舞蹈治疗研究包括芭蕾舞、创意舞、轮椅舞、印度舞、探戈舞。舞蹈治疗可完整诠释生物-心理-社会康复模式并覆盖ICF身体结构与功能、活动和参与以及环境因素三大部分。舞蹈场景布置（无障碍训练舞蹈房、表演舞台），舞蹈老师教学及态度，治疗师辅助，家庭及社会支持，同伴社交等为舞蹈治疗创造了优越的环境条件。

Morán等人的芭蕾舞个案研究将芭蕾舞训练加入到脑瘫儿童的日常物理治疗中，以波德勃拉（Full Port de Bras，芭蕾术语：包含脊柱控制、躯干屈曲和手臂运动，开始前，手臂沿身体两侧延长，放松颈部和肩膀周围。慢慢勾勒出背部曲线，腰部轻轻拉长）的完成度来直观地反应疗效。研究结果表明芭蕾舞训练伴随节律性音乐刺激可促使患儿感觉运动皮层发生变化以达到整体肌肉协调。同时，与同龄人分享演出经历能够激励个案正向发展[41]。

Lavinia（2017）等人将费登奎斯、霍尔顿、格雷姆、拉班（Feldenkrais, Horton, Graham, Laban/Bartenieff）四套现代舞基础动作（包含拉伸、站姿、移步等）作为核心展开研究。结果表明，基础舞蹈动作的学习可促进平衡、灵巧度、脑存储记忆和肌肉记忆的提升。另外，舞台演出经历（包含表演时辅助环境设计，社会环境支持等）在活动与参与层面的疗效也再次得到验证。残疾评定量表（disability assessment schedule ,DAS）的结果显示，脑瘫患儿的独立功能、自我照顾、移动能力、手眼协调、交流能力、心理社交适应能力和认知功能均有显著提升[42]。

寺田京子（2017）等人采用轮椅华尔兹、轮椅摇摆舞对GMFCS评级IV级的手足徐动型脑瘫患者进行训练，一年后患者氧脉搏（Oxygen Pulse,O2P）改善证明：舞蹈治疗对于CP重度患者而言，具有一定临床应用价值[43]。

　4.本文的研究方向和意义

综上所述，将艺术疗法用于脑瘫康复，目前仍属于探索发展的阶段，研究内容以音乐治疗和舞蹈治疗为主。已有的循证研究结果支持艺术治疗的有效性。艺术治疗之于脑瘫康复而言，其最大意义在于其整体创新性可进一步优化临床康复治疗，例如：艺术治疗内容的创作过程（编舞、歌唱、绘画、表演）可以更好地提升脑瘫儿童的活动参与及环境适应能力，更利于患儿建立主动康复的意识。但目前艺术治疗研究尚存在一些问题：①艺术治疗的学术构建尚未完成；②艺术治疗的标准化尚不成熟；③艺术治疗的研究样本量过小，且对象间同质性控制较难，缺少大样本的随机对照研究，研究结果尚需要更多的论证。

国内艺术疗法研究仍停留在初级阶段，尚有较大开发空间。将艺术项目与康复医学结合，总结出有针对性的艺术疗法是一个值得研究的方向。本项研究运用芭蕾舞训练提高脑瘫儿童姿势控制及社会活动参与能力是有具有相关循证基础的。但是经过在国内外各大数据库的检索和筛选后，只找到以上3个将芭蕾运用于脑瘫康复的研究（分别为病例分析、个案报道和随机对照试验）且均为国外研究报道，研究中使用的评估均为非客观量化评估。因此，开展国内首个脑瘫儿童芭蕾舞训练研究具有重要意义。为了更好地开展本项课题研究，对目前国内外脑瘫康复领域艺术疗法的应用与研究现状进行了归纳和总结（完成综述：艺术疗法在脑瘫康复中的应用研究进展），并侧重于舞蹈治疗研究。

本研究旨在首次运用客观量化的评估：粗大运动功能评估GMFM-66、Peabody运动发育量表PDMS-2、Tecnobody PK254P平衡测试、三维步态分析、婴儿—初中生社会活动能力量表来评价芭蕾舞训练对于脑瘫患儿的康复疗效，利用芭蕾的整体创新性进一步优化临床康复治疗，并总结出具有针对性的舞蹈治疗方案。

第二章临床研究

　1临床资料

　　1.1伦理信息

本研究已通过中国临床试验中心伦理审核（伦理批号：ChiECR-20180253），并已在中国临床试验中心完成注册（注册号ChiCTR1800020251）。

1.2病例来源

选取上海广济康复医学门诊部、上海脑瘫芭蕾舞训练营2018年6月-2018年12月收治的共18例脑瘫患儿。家属均签署知情同意书，见附录。

1.3一般资料

上海脑瘫芭蕾舞团在训的脑瘫患儿9例，GMFCS分级Ⅰ-Ⅱ级（其中Ⅰ级16例，Ⅱ级2例）、年龄4-12岁，为试验组；采用1:1配对方式在上海广济康复医学门诊部收治的脑瘫患儿中，按相同GMFCS分级、相同年龄段（GMFCS）进行配对。若配对过程中有多个样本符合配对条件，则采用简单随机（抽签法），共配对9例为对照组。受试者一般情况详见表1，表中数据呈正态分布，组间差异均无显著性意义（P>0.05），具有可比性。

表1 基本资料

2 研究方法

　　2.1 诊断标准

　　2.1.1西医诊断标准

参照2015年《中国脑性瘫痪康复治疗指南》编写委员会最新制定的，脑性瘫痪的诊断标准为4项必备条件及2项参考条件。

　2.1.2中医诊断标准

《中医儿科常见病诊疗指南》（2012年）由中华中医药学会颁布，该指南制定了肝肾亏虚证 CP的辩证标准。

　2.2纳入标准

（1）符合脑瘫诊断标准的4-12岁患儿

（2）GMFCS分级为Ⅰ、Ⅱ级

（3）自愿加入本试验研究的

（4）无其他严重心、肝、肾等全身器质性病变及内分泌和代谢性障碍疾病

（5）能配合临床观察者

　2.3排除标准

（1）不符合上述诊断标准及纳入标准者

（2）严重认知功能障碍；

（3）存在其他严重心、肝、肾等全身器质性病变及内分泌和代谢性障碍疾病者。

（4）依从性差者。

　2.4 剔除及脱落标准

（1）不符合纳入标准的病例、进行治疗不符合规定的病例，少于3个疗程的病例。

（2）纳入病例进入实验后出现严重不良反应或并发症者。

（3）因各种原因在治疗过程中中途退出及不能坚持治疗的患者。

　　2.5治疗方法

舞蹈组在常规康复基础上接受芭蕾舞训练干预。芭蕾舞训练主要包含芭蕾基本姿势：7个手位，5个脚位以及芭蕾基本动作：波德勃拉（Port de bras），擦地（Battement Tendu）, 半蹲（Demi-plie）等，并在音乐伴奏下由上海芭蕾舞团的专业演员负责指导编舞，2名物理治疗师进行辅助。主要编排曲目为《雪绒花》和《虫儿飞》。每周训练2次，每次60分钟。芭蕾舞老师和治疗师每3个月依患儿的实际训练效果，共同修正训练计划。对照组接受常规康复训练。常规康复训练包含物理治疗和作业治疗。物理治疗以患儿主动训练和运动疗法为主；作业治疗以手功能训练为主。康复频率每周2次，每项每次40分钟。

2.6评价指标

（1）运用粗大运动功能评估GMFM-66、Peabody运动发育量表PDMS-2及Tecnobody PK254P平衡测试对试验组和对照组进行首次、治疗后3个月、6个月、9个月以及末次（12个月）评估，观察芭蕾舞训练对于脑瘫患儿粗大、精细和平衡功能的疗效。

（2）运用婴儿—初中生社会活动能力量表对试验组和对照组进行首次评估、治疗后末次评估，观察芭蕾舞训练对于提高脑瘫患儿社会活动参与能力的疗效。

（3）运用三维步态分析对试验组和对照组进行首次和末次评估，观察芭蕾舞训练对于脑瘫患儿步行功能的影响。

　　2.7统计学方法

采用SPSS21.0进行统计学分析，Shapiro-Wilk测试检验是否符合正态分布。经测试符合正态分布，故采用均数加减标准差描述。组内训练前后实验结果比较进行配对t检验；组间训练前后实验结果比较进行两独立样本t检验。差异有统计学意义时P＜0.05。

　3结果与分析

　　3.1两组治疗前后GMFM-66评分的比较

表2 两组治疗前后GMFM-66评分的比较（`x±s，分）

注：①与组内治疗前比较，P<0.05②与对照组治疗后比较，P<0.05

组内比较结果：分别治疗3、6、9、12M后，舞蹈组和对照组治疗前、治疗后GMFM评分进行组内比较，GMFM评分治疗后明显升高，P＜0.05，提示两组治疗方式对该病均起到治疗效果。组间比较： 3、6、9、12M治疗时长后，舞蹈组和对照组两组间对比，舞蹈组GMFM评分高于对照组（F=1.1.07，P＜0.05），提示舞蹈组治疗效果比对照组好，且随着治疗周期的越长治疗效果越好。

　3.2两组治疗前后PDMS-2评分的比较

表3 两组治疗前后PDMS-2评分的比较（`x±s，分）

注：①与组内治疗前比较，P>0.05②与对照组治疗后比较，P>0.05

组内比较结果：3、6、9、12M治疗时长后，舞蹈组和对照组治疗12个月后较治疗前评分无明显增加（P＞0.05），即两组治疗方式对该病疗效提升不明显。组间比较结果：3、6、9、12M治疗时长后，两组比较，舞蹈组评分与对照组评分无显著性差异（F=0.058，P＞0.05），提示随着治疗周期的延长，舞蹈组及对照组治疗前后对受试的PDMS-2评分提升不明显，且随着疗程进展，疗效差异依旧没有统计学意义。

　3.3两组治疗前后X轴、Y轴平均COP比较

表4 两组治疗前后X轴平均COP比较（`x±s，分）

注：①与组内治疗前比较，P<0.05②与对照组治疗后比较，P<0.05

组内比较结果：经12M治疗时长后，舞蹈组和对照组分别与患者自身治疗前比较，治疗后X轴平均COP均显著减小（P＜0.05），且随着疗程进行，X轴压力中心位移的平均值逐渐减小；组内研究结果提示，对照组和舞蹈组均对受试者的移动平衡能力起到了治疗作用。组间研究结果表明：治疗12个月后，两组比较，舞蹈组的X轴COP明显低于对照组（F=-16.61，P＜0.05），即X轴压力中心位移的平均值相对减小更为显著。其结果提示，随着治疗周期的延长，舞蹈组平衡改善效果优于对照组。

表5 两组治疗前后Y轴平均COP比较（`x±s，分）

注：①与组内治疗前比较，P<0.05②与对照组治疗后比较，P<0.05

组内研究结果表明：经12M治疗时长后，舞蹈组和对照组分别与患者自身治疗前比较，治疗后Y轴平均COP均显著减小（P＜0.05），且随着疗程进行，Y轴压力中心位移的平均值逐渐减小；组内研究结果提示，对照组和舞蹈组对受试者的移动平衡能力均起到治疗作用。组间研究结果表明：治疗12个月后，两组比较，舞蹈组的X轴COP明显低于对照组（F=-3.32，P＜0.05），即Y轴压力中心位移的平均值相对减小更为显著。其结果提示，随着治疗周期的延长，舞蹈组平衡改善效果优于对照组。

　3.4两组治疗前后婴儿—初中生社会活动能力量表SM评分比较

表6 两组治疗前后婴儿—初中生社会活动能力量表评分比较（`x±s，分）

注：①与组内治疗前比较，P<0.05②与对照组治疗后比较，P<0.05

组内研究结果表明：经12M治疗时长后，舞蹈组和对照组分别与患者自身治疗前比较，治疗后SM评分明显增加（P＜0.05），且SM评分随着疗程进展得到显著提升；组内研究结果提示，对照组和舞蹈组对该病均起到治疗作用。组间研究结果表明：经12M治疗时长后，与对照组患者进行比较，舞蹈组的SM评分升高（F=0.235，P＜0.05），其结果提示舞蹈组平衡改善效果优于对照组，且随着治疗周期的延长改善效果越好。

　3.5两组治疗前后步行时空参数评分比较

表7 两组步行时空参数比较（`x±s，分）

注：①与组内治疗前比较，P<0.05，②与对照组治疗后比较，P<0.05

组内研究结果表明：经12M治疗时长后，舞蹈组和对照组分别与患者自身治疗前比较，步行时空参数在治疗后明显好转（P＜0.05），治疗有效；组内研究结果提示，对照组和舞蹈组对该病均起到治疗作用。组间研究结果表明：治疗12个月后，两组比较，舞蹈组步行时空参数（步长、步速）高于对照组（P＜0.05），步宽比较没有显著性差异（P＞0.05）。总结果提示，随着治疗周期的延长，舞蹈组治疗效果优于对照组。

　4讨论

　　4.1中医与舞蹈

舞蹈作为一门艺术，是人们思想和情感的表达。传统医学中一直非常重视舞蹈的作用，并且“舞蹈以养血脉”之说在中医界一直存在。“盖乐舞之制，其利实蕃”出自刘师培所著的《原戏》，该句精辟地指出其一有“可以为养生之助”，如“升降疾徐，可以劳筋骨，宣血气”。“歌咏可以养性情，舞蹈可以养血脉，又不必静坐”（出自《红炉点雪·静坐功夫》）以及张子的 “便杂舞，忽笛鼓应之，以治人之忧而心痛者”（出自《儒门 事亲·卷三》）都提及了舞蹈的重要性。以舞蹈结合中国传统文化中的养生理念、中医药文化，不失为文化养生的良好模式。以舞蹈进行养生是顺应现代社会发展的产物。舞蹈所具有的广泛性、互动性和共享性等特点还有助于人们交流沟通、张扬个性、愉悦精神，体现了其强大的外延功能。从古至今，舞蹈都是人类共同的娱乐方式，不受种族、地域、阶级等限制，人人皆可舞蹈。人们利用肢体动作，辅以不同特色的歌曲，可产生有节奏的律动，以获得精神的美感享受，进入身心合一的绝妙境界。

人身体的主要经络分布在人体脊柱的左右侧，脊柱的柔韧性通过锻炼被强后可以使身体更加强健与舒畅。所以，人们能够通过舞蹈这一艺术运动，除了能获得愉悦的情绪，对于人的素质修养和生活质量也有非常大的提高，此外还可对经络的流畅贯通有促进作用[44]。“五脏一体”、“形神合一”是祖国医学的重要观点，“形与神”同样是舞蹈艺术所强调的，“形”与“神”之间相互依附、不可分割。无神则形不可活，无形则神无以附，二者相辅相成，不可分离。传统医学认为生命存在的关键即为“形神合一”。中医将心神分为意守和想象两类，认为它是一种感觉，是“意念”。而舞蹈中的艺术动作却是有形的、能看见的，无形的感觉通过舞蹈中有形的动作来体现。“神”位于形体，形以“神”作为生命的体现，养神、化神之物质基础为气、血、精、津液，可见“精、气、神”于人缺一不可，精足则气充、精旺则神明、精衰则神疲，“正气存内，邪不可干”，即正气旺盛，抗病力强，不易受病邪侵袭。“导气令和，引体令柔”是舞蹈所追求的，这门艺术强调了呼吸导引自然清气乃至全身之气的重要性。舞蹈中的呼吸即艺术呼吸，在自然呼吸的基础上对呼吸进行控制，从生理的需求上升为理性的处理并配合把握运用呼吸，形成了呼吸韵律、风格高度完美统一的艺术呼吸[45]。

在第一个脑瘫患者出演芭蕾舞剧的案例报道中，Stefan Chmelik作为一名中医理论研究专家，业被邀请进行评论。他认为中医理论强调思想、身体和精神之间是相互联系、不可分割的。而舞蹈本身所需要的正是身体、生理和情感之间的联系。他引用中西结合理论：肾主水、肝主木，肾脏与骨髓相关，肝脏与肌腱筋膜相关，肝肾亏损，气血失调可能与脑瘫的形成有关。且已经有多项研究表明，中医的太极拳对于改善平衡有正向作用。他同时强调，舞蹈训练带来的是全身气机的调畅，并建议在今后的研究中将中医的理论与西医重视脑科学本身结合起来，利用fMRI对具体脑部成像机制进行进一步的研究[11]。

　　4.2芭蕾舞训练与传统康复治疗结合的意义

目前针对脑瘫康复的舞蹈治疗研究包括芭蕾舞、轮椅舞、现代舞、探戈等，这些已有的循证研究结果支持舞蹈治疗的有效性。

由于艺术本身具有很大张力与弹性，要将艺术作为治疗手段应用于脑瘫康复，需要明确的理论架构和模式定义。就舞蹈而言，基于舞蹈的康复跨越了不同治疗领域，综合了健康、教育、个体艺术发展等多学科内容。不同学科有各自的专业性术语，因而在统合方面需找到一个共同交流的语言体系。以ICF-CY为框架构建康复体系是较为可行的方法之一。在ICF框架内，将艺术治疗内容进行拆分归属，可以找到一种准确表述的语言。近期López-Ortiz完成了与舞蹈训练术语对应的ICF-CY编码。论文发表得到了X纽约海蒂·拉茨基舞蹈团Herman J的支持，Herman认为今后应开展更多针对特殊儿童群体的舞蹈治疗研究[16]，以ICF-CY为框架构建的艺术治疗多学科合作也将在未来拥有更好的基础。

本项研究中的芭蕾舞治疗完整诠释了生物-心理-社会康复模式并覆盖ICF身体结构与功能、活动和参与以及环境因素三大部分。在本项研究中，舞蹈场景布置（无障碍训练舞蹈房、无障碍表演舞台），舞蹈老师教学及态度，治疗师辅助，家庭及社会支持，同伴社交等也为舞蹈治疗创造了优越的环境条件。脑瘫患儿通过舞台表演和社交团体（伙伴交流，观众互动）活动，获得了极大的成就感与满足感，上海脑瘫芭蕾舞训练营项目得到了全国和国际关注。

芭蕾舞训练之于脑瘫康复而言，其最大意义在于其整体创新性可进一步优化临床康复治疗，例如：芭蕾舞的整体培训过程（编舞、模仿、训练、表演）可以更好地提升脑瘫儿童的活动参与及环境适应能力，更利于患儿建立主动康复的意识。所以，临床上将芭蕾舞训练与传统康复治疗相结合，可以更好地实现ICF框架下的全面康复模式，最大程度的恢复脑瘫患儿的功能，为期更好地融入社会奠定基础。

　4.3量表选择

（1）目前应用最广泛，且被大众所公认的脑瘫患者运动评估量表是粗大运动功能评估量表（GMFM），其对脑瘫患儿粗大运动发育滞后情况表达直观，随着患儿年龄增大，接受治疗对病人粗大运动的改善情况也可以反映出来。GMFM-66是指对患儿的评估是通过66项运动来进行，在计算机软件计算出患者的得分，该评分具有客观性和真实性。

（2）精细运动功能评定量表（PDMS-2）：PDMS-2是目前应用的评估较为全面的运动功能量表，PDMS-2评估出患儿的运动功能情况后，更重要的是可以根据评估的结果为患者制定相应的康复计划。国内外诸多文献提示PDMS-2对脑瘫患儿的评估具有重复测度和可信度较高，对患儿的精细运动水平也可以较好的反映出来，而且评估项目分类细致，评估患儿精细运动水平即准确又直观。

（3）PK254P平衡测试仪（产自意大利，Tecnobody公司）平衡测试及训练系统的基本构成是由平衡板上传感器网对一个复杂的斜板上多角度的运动和施加的负荷进行测量，主要针对性的测试受试者坐位姿势的稳定性。患者与斜板进行相互运动时，电脑可收集来自平板上每个单一运动转化为电脉冲而获得数据信息，压力中心移动及负荷的真实轨迹可以直观的在在电脑的屏幕上反应出来。测试结束后可以取得X轴及Y轴平均压力中心（center of pressure，COP）等量化参数用以评价脑瘫患儿的平衡能力。

（4）婴儿—初中生社会活动能力量表该量表来源于日本S-M社会生活能力检查修订版，由左启华主持修订，适用于6个月大的婴儿至14岁的儿童。包括独立生活(SH)，运动能力(L)、作业能力(O)、交往能力(C)、参加集体活动(S)、自我管理能力(SD)等几部分共132个项目，有7个起始年龄，由家长或每天的照料人根据相应年龄逐项填，≥10分为正常。该量表具有方法简便、节省时间、人力，且效率高的特点。因此本研究采用该量表来评估受试脑瘫患儿的社会生活能力。

（5）X魔神公司（MotionAnalysis）生产的三维动作捕捉及分析系统由数字捕捉镜头、EagleHub和Cortex软件组成，可极其精确得捕捉复杂动作。在同一时间内经过实时功能可以观察到目标某个细微动作（精度高达0.1mm）。它可以进行室内，室外（日光直射条件下）最精确的运动捕捉，微动测量，六自由度测量，三维平台运动测量。此外，将力台、表面肌电等输出模拟信号的设备与MotionAnalysis系统同步后，结合SIMM、OrthoTrak等软件，受试者的步态、表面肌电、肌肉长度、受力等结果可同时进行分析。本研究采用目前较为先进的Motion Analysis三维步态分析系统来评估入组脑瘫患儿的步行功能（主要包含步长、步速、步宽等精确量化数据）。

　4.4研究结果分析

（1）通过治疗前后GMFM-66评分可以发现：随着疗程逐渐开展，舞蹈组及对照组的疗效也呈现出逐渐提升的趋势。说明传统康复治疗以及芭蕾舞结合康复治疗均能改善脑瘫患儿的粗大运动功能。两组之间比较可见，治疗后舞蹈组粗大运动功能评分提升较对照组明显升高，具有显著差异，说明与用传统康复疗法对脑瘫患儿治疗比较，芭蕾舞结合康复治疗明显改善了患儿粗大运动功能。

（2）通过治疗前后PDMS-2评分比较：舞蹈组与对照组两组患儿经治疗后，PDMS-2评分较治疗前都稍有提升，随着疗程进展，精细运动方面改善较少，差异没有统计学意义。两组之间疗效比较后发现，也没有明显差异性，说明本研究所涉及到的传统康复治疗以及芭蕾舞结合康复治疗对脑瘫患儿的精细运动功能改善作用相当。

（3）通过治疗前后婴儿-初中生社会活动能力评分观察到：，舞蹈组及对照组随着治疗时间延长治疗效果也呈现出逐渐提高的趋势。说明传统康复治疗以及芭蕾舞结合康复治疗均能改善脑瘫患儿的社会生活能力。两组之间疗效比较可见，舞蹈组婴儿-初中生社会活动能力评分提升较对照组更为明显，差异具有显著性，说明芭蕾舞结合康复治疗对脑瘫患儿社会生活能力的改善效果优于传统康复治疗。

（4）通过治疗前后X轴COP与Y轴COP可以发现：随着疗程逐渐开展，舞蹈组及对照组的平衡仪X轴上和Y轴上压力中心位移的平均值呈现出逐渐降低的趋势。说明传统康复治疗以及芭蕾舞结合康复治疗均能改善脑瘫患儿的平衡功能。两组之间疗效比较可见，舞蹈组X轴COP与Y轴COP降低较对照组更为明显，差异具有显著性，说明芭蕾舞结合康复治疗对脑瘫患儿平衡功能的改善效果优于传统康复治疗。

（5）通过治疗前后步行时空参数可以发现：随着疗程逐渐开展，舞蹈组及对照组的步长及步速逐渐提升，并逐渐趋向于正常水平，步宽改变无显著差异性。说明传统康复治疗以及芭蕾舞结合康复治疗均能改善脑瘫患儿的步行功能。两组之间疗效比较可见，舞蹈组步行时空参数的提升较对照组更为明显，差异具有显著性，说明芭蕾舞结合康复治疗对脑瘫患儿步行功能的改善效果优于传统康复治疗。

综上结果表明，两组治疗均能改善脑瘫患儿的粗大运动能力、平衡功能、步行功能及社会活动能力，对精细能力的改善效果甚微。且联合芭蕾舞训练组的总体疗效优于单纯康复治疗组。传统康复治疗对脑瘫患儿的改善效果已有多方论证，本文不过多赘述。本项研究引入的芭蕾舞训练对于脑瘫康复起到了积极的作用，其内在机制可能是由于长期舞蹈训练提升了脑的可塑性，相关脑成像研究显示舞蹈练习可以影响大脑运动控制区和大脑主观意识进程区的功能联结。舞蹈为神经可塑性研究及神经交互性行为研究提供了一个新的可能性。有研究表明舞蹈组的效果要优于重复性物理训练组，长期舞蹈训练可以激活更多脑区，如扣带回、脑岛、胼胝体以及感觉动作皮质，并显著提升大脑各个区域的白质和灰质数量，对观察和模拟网络中的大脑活动产生积极的影响。同时，舞蹈可以整合多项大脑功能，如运动觉（对自身身体动作的感知）、音乐感知（对声音的理解和诠释）和情感（音乐和动作表达的程度）等，舞蹈本身也包含工作记忆、注意力加工等高级认知过程，对人类大脑功能如空间定位、动作协调、平衡、耐力以及交互沟通等均有促进作用[46][47]。

4.5不足与展望

由于前期招募较为困难，最终入组本项研究的样本量相对较小，对象间的同质性控制较难，研究结果尚有待进一步论证。

尽管本项研究采取了较多的评估方式来评价芭蕾舞训练结合康复治疗的疗效，但评估结果的敏感性并不高。以传统的康复评估体系判断疗效略显狭隘。如何更恰当地贴合艺术治疗临床应用需要，建立艺术治疗标准化评估和干预仍然是一项难题。因此，在量表和康复评定方式的选择上可能还具有较大的改进空间。

当前，舞蹈治疗的学术构建尚未完成。在理论架构和模式定义上，学术化、规范化语言相对较少。本项研究开展规模虽然较小，但为今后舞蹈治疗的研究提供了一定的思路，为学术化理论的成形提供了一定的循证依据。

未来，主观和客观评估方法需要更进一步研究，另外还需要开展大样本随机对照研究。舞蹈治疗标准化评估和训练体系的建立需要康复医学与艺术之间进行长期磨合。传统的康复治疗以身体结构训练为基础，逐步提高患者的活动与参与能力。以芭蕾舞训练为代表的舞蹈治疗直接将活动与参与纳入训练过程，同时无障碍舞蹈治疗环境促进个体与环境产生更多互动及交流，在此过程中可提高身体机构与功能。因此，若能更好的将两者结合并充分开发舞蹈艺术治疗的潜力，必将对脑瘫康复产生革新作用。

目前，国内舞蹈治疗研究仍停留在初级阶段，尚有较大开发空间。上海市残疾人康复职业培训中心与上海芭蕾舞团合作，开展的国内首个上海脑瘫芭蕾舞训练营项目，可作为舞蹈艺术与康复医学结合的首次尝试，得到了社会各界的广泛关注和支持。专业舞蹈演员与专业的康复治疗师共同努力，根据每个孩子的发展情况，不断地调整舞蹈训练与康复方案，总结出较有代表性的舞蹈康复训练方案。未来，上海脑瘫芭蕾舞训练营项目也将继续开展下去，并持续招募新的成员，探索舞蹈治疗的标准化与专业化道路。

结论

芭蕾舞训练对脑瘫患儿姿势控制、社会活动参与能力的改善效果，现综合如下：GMFM-66评分在传统康复疗法组和舞蹈组均提升，两组脑瘫患儿的运动功能均有改善，且芭蕾舞训练加上传统康复治疗的疗效优于传统康复疗法。

治疗前后两组PDMS-2评分较前轻微改善，组间比较亦没有显著差异，说明两种疗法未能明显改善患儿精细运动功能，传统康复疗法和芭蕾舞训练结合康复对患儿的精细功能改善程度相当，无明显差异。治疗前后两组脑瘫患儿在前后及左右方向的偏移均减小，说明两种疗法均能明显改善患儿平衡功能，且芭蕾舞训练结合传统康复治疗的疗效优于传统康复疗法。传统康复疗法组和舞蹈组均能提升婴儿-初中生社会活动能力评分，均能明显改善患儿社会活动参与能力，且芭蕾舞训练结合传统康复治疗更能调动患儿积极性，其疗效明显优于传统康复疗法。通过三维步态分析测试发现，治疗前后两组脑瘫患儿的步行时空参数均有提升，步行功能得到了改善，且芭蕾舞训练结合传统康复治疗的疗效优于传统康复疗法。以上五点说明，传统康复治疗前提下加上芭蕾舞训练对脑瘫患儿的运动功能、平衡功能、社会活动参与能力及步行功能均有疗效，将芭蕾舞训练引入康复治疗中可作为治疗脑瘫的有效创新手段。

　致谢

时光荏苒，如同白驹过隙，转眼间就到了毕业别离的时刻，三年研究生学习生涯也将要告终，在论文即将完稿之际，我要对在本论文撰写过程中给予帮助的各位老师、同学和家人表示深深的感谢。

首先，我要感谢我最尊敬恩师！他的育人风格学习态度对我影响极大，研究生期间他对我的生活及学习方面给予了无微不至的关怀与照顾，每当我遇到困惑或疑难时，他总是不遗余力的帮我解决。从论文的选题、大纲、撰写到具体的细节修改，老师都给出了许多指导性的意见和推荐，在论文的撰写过程中老师给予了很大的帮助，在我遇到问题时，老师也总是耐心的为我解惑、悉心指导，使我的思路变得更加清晰和明确。最重要的是在研究生实习阶段，导师给了我很多机会参与到各类学术交流和教育培训项目中去，让我受益匪浅，我的点滴成长都离不开我的导师！

其次感谢上海广济康复门诊部的医生和治疗师们，是您们对与本课题的无私帮助及意见指导，给我在实验过程中带来启发和支持，促进了课题顺利的完成。感谢三维步态分析室的老师对我各个方面给予的宝贵意见和支持，真诚的感谢以上在工作和学习中为我传道授业解惑的各位老师！

感谢学妹，还有学校可爱的同学们及学校研究生院各位亲切的领导、老师们，感谢你们对我不遗余力的帮助。

感谢一如既往默默支持我的父母亲，是你们对我的包容和鼓励，在我感到焦虑时平复我的情绪，谢你们对我始终如一的信任与支持，给予了我良好的学习和生活环境，成为我完成学业的坚强后盾。

谨以此致谢最后，我要向百忙之中抽时间对斑纹进行审阅的各位老师表示衷心的感谢。

2020年注定是一个不平凡之年，在疫情期间，我很荣幸能够参与到上海中医药大学康复医学院的肺康复项目中去，高效地完成了《新型冠状病毒肺炎患者康复训练指导》一书的日语翻译，并为该书出版的宣传视频进行日语配音。为世界抗疫贡献了自己的一点绵薄之力。

在这论文完成之际，全球抗疫形势依旧严峻，作为一名中国人，我感到很骄傲！祖国医学可以更好地传播到世界各国，为全球抗疫起到作用。衷心希望全球各国能够同心协力，共同战胜疫情，相信属于我们的胜利最终一定会到来！而我也会继续加油，努力成为一名顶天立地、有所作为的中华男儿！

感恩生命中的所有相遇。

路漫漫其修远兮，

吾将上下而求索。

参考文献

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芭蕾舞训练改善脑瘫患儿姿势控制及社会活动参与能力的疗效观察

价格 ¥9.90 发布时间 2023年5月15日

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