长期护理保险对中老年人医疗资源利用的影响——基于charls数据库

　　截至2015年底，我国共有2.22亿60岁及以上老年人口，占总人口的16.1%；2015年，我国15.3%的城乡老年人自报需要照护服务，比2000年的6.6%上升近9个百分点[数据来源于《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》]。2010年人口普查数据显示失能、半失能人口总量已超4000万，其中完全失能人口为1206.37万，部分失能人口为2817.27万[数据来源于全国2010年人口普查]。郑伟（2014）对人口老龄化趋势进行预测表明，在2010～2100年间，65岁及以上人口比例将在2055年超过28%，达到最高点超过28%；老年抚养比超过50%，年龄中位数从2010年的34.6岁升至2037的45岁,并均长期保持高位。景跃军（2017）测算出在2054年我国失能老人总量将达到峰值约4300万人,其中完全失能老人约1600万。失能老人占总人口的比重将在2054年上升到3.1%。综上，我国已进入老龄化社会，失能失智人口持续增加，老龄化在继续加深加快。

　　由老龄化带来的医疗费用增长问题也日益显著。据调查，在医疗卫生服务利用与医疗保险方面，2011-2015年期间，我国老年人人均医疗支出年均增长15.9%，其中门诊、住院、自我治疗次均支出都有增长，且使用率显著提高[数据源于赵耀辉对2011-2015charls数据库的梳理分析]。封进（2015）研究发现由于人口老龄化和城乡差距缩小，将导致医疗费用在2010-2030年间年均实际增长约5.2%。国外研究表明,与未失能老人相比，失能老人的医疗费用更高（Fried et al.,2001）。

　　造成医疗费用增长的一大重要因素是“以医代养”现象的出现。我国社会养老体系不完善，养老护理机构制度不规范，护理人员水平低，缺乏专业医护人员，养老服务存在医养不分等问题从而挤占医疗资源，造成医疗资源的浪费[耿庆山于2019年5月24日在广州举办的“健康养老+互联网+金融”论坛上表示：国内养老产业发展仍处于初级阶段，“以医代养”挤占医疗资源。

　　]。面对这些问题我们急需开展长期护理保险来构建更好的养老体系，以缓解人口老龄化带来的养老压力。

　　青岛市在2012年7月率先开展长期护理保险试点，2015年将这一制度扩大到农村。根据人社部2016年6月27日发布得试点意见，在全国15个城市启动了长期护理保险制度的试点，力争在2020年前，形成基本适应我国社会经济发展的长期护理保险制度政策框架，为失能人群提供长期护理服务和经济补偿，以期改善过度医疗和“社会性住院”问题，控制医疗费用增长。那么长期护理保险试点效果如何，是否能促进医养结合产业发展，起到优化配置医疗资源，减少医疗费用支出的作用？目前在国内的研究较少，于新亮（2019）对青岛市人均医疗费用做得探究中发现在政策实施后人均医疗费用先降后升。但由于人均医疗费包含全部人群，该研究没有识别对老年群体的医疗费用影响。阳义南(2016)比较了家庭护理支出和医疗支出的效益，表明照护支出具有更优的健康产出效率,而长期护理保险可以有效促进护理水平提高,将老年人的就医需求转移为长期护理，从而降低医疗费用支出。

　　为了更好得体现长护险政策对于中老年人医疗行为和医疗费用得影响，本文利用charls2011-2015三期数据，采用双重差分DID方法对长期护理保险制度的政策效果进行实证分析。研究发现，整体上，长期护理保险的试点平均可以让实施该政策的青岛市中老年居民比未实施该政策的其他城市中老年居民少支出544.8元门诊费，使门诊次数下降17.4%，少支出2079元的住院医疗费用，减少10.2%的住院次数。以上，均显示长期护理保险政策的实施可以减少中老年人对医疗资源的占用，同时起到控制医疗费用增长的作用。目前国内在微观实证层面，对于长期护理保险试点在医疗资源利用和医疗费用支出上的影响研究较为稀缺，故而本文对于长期护理保险政策实施效果起到参考作用，并进一步明确了长期护理保险政策未来的构建重点和发展方向。

　　后文安排如下：第二部分简介长期护理保险的政策背景，并回顾相关文献;第三部分介绍数据、实证策略及变量的描述信息;第四部分为实证结果及分析;最后一部分为结语。

　　人口老龄化已成为我国面临的重要问题之一，长期护理保险制度是指对因年老、疾病、伤残等原因导致身体处于失能或半失能状态的被保险人,提供对所需的各类护理服务、医疗服务和康复服务费用进行补偿的一种保险制度(高玉芳，2018)。目前在国际上，德国，日本，荷兰，X等多个国家已建立不同形式的长期照护保险，但这些国家建立的照护制度都不相同，例如德国日本都是社会保险模式，但德国资金来源于三方（雇主雇员XX）缴费，日本则由XX公费承担一半，被保险人按照市、町、村划分不同等级,负担不同的保险缴费率。且德国日本荷兰都为强制性缴费的社会保险，并存商业保险，而X是完全的商业保险机制，英国的长期照护保险制度是国家责任型,资金筹集主要来源于税收,属于全民普及型保险,但具有“排富条款”的限制,按照资产调查结果,对不同身份的人群给以差异化的保障待遇(戴卫东，2011)。

　　青岛市在借鉴了各国长期护理保险实施经验后，于2012年率先在城镇试行长期护理保险制度，2015年又将这一制度扩大到农村，成为全国首个实现长期护理保险全覆盖的地区。2016年6月27日人社部发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，在全国范围启动了包括上海、重庆、上饶等15个试点城市的长期护理保险试点政策。青岛市长期护理保险使失能、半失能患者由医院转向社会医疗护理机构,极大地减少了医疗资源的使用,缓解了“以医代养”带来的医疗资源占有，促进了医疗资源的优化配置(吕书鹏，2016)。截至2018年，青岛市长期护理保险试点制度惠及850多万参保人，累计支付15亿资金，购买了2504万天的照护服务，使6万名失能失智人员受益，养老护理机构发展至689家[数据来源于2018年12月11日发布得《长期护理保险蓝皮书2018：青岛长期护理保险研究》]。该制度有效地破解了“医疗机构不能养、养老机构不能医、家庭成员无力护”的养老困局，取得了“减轻患者家庭负担、优化配置医疗资源、护理机构得到发展”等多赢效果，为应对全国性老龄化挑战提供了地方性实践样本。然而，鲜有研究对青岛市长期护理保险政策的试点效果做出讨论。

　　由于日本等国家较早开始实施长期照护保险制度，对于该政策的实施效果在国外已由一些研究，如Kumamoto等(2006)研究表明，长期护理服务有效地减少了家庭照顾者的负担感；在这一方面Arai and Zarit（2011)再一次做了相关验证得出一致结论。日本研究还表明在首次引入长期照护保险后，提升了社会劳动力参与率，而在政策修订后（缩减保障范围等），劳动力参与率有明显降低（Fu,R.,et al.，2017）。此外，对于医疗资源利用和医疗费用等影响也做出了相关研究，将在下文列出。

　　2.2.1长期护理保险的转移效应

　　长期护理保险的保障项目一般包括医疗和护理两块。长期护理保险通过对失能患者提供照料服务和医疗给付，改善患者身心健康，降低对医疗资源的使用，整体上降低医疗费用支出(Gade等,2008)。Ariizumi（2008)采用2005～2013年国民健康保险服务的老年人群数据库，衡量的因变量为半年度医疗用量（住院病人，门诊病人和药物处方）和个人医疗费用负担。最终研究结果表明与非受益人相比，LTCI的受益人住院人数显着减少（比率0.95,95％CI 0.95-0.96）。同样，与非受益人相比，受益人的停留时间也显著减少（比率0.76,95％CI 0.73-0.79）。与非受益人相比，受益人的医疗费用负担大大减少（比率0.80,95％CI 0.77-0.83）。与该研究相似的，Han NK（2013）分析了引入LTCI后的医疗费用变化和影响因素，多元回归分析结果显示，长期患者的总平均医疗费用在引入LTCI后显着下降了46.5％。住院费用显着下降148.5％。Lee和Moon(2014)研究了长期护理使用对老年人医疗保健利用的影响，这项研究表明，LTCI引入后，医疗总费用和住院医疗费用有所下降。

　　此外，研究表明长期护理保险政策能缩短老年人住院时间，结果发现LTCI用户的住院时间比非LTCI用户的住院时间高1.27天(Hyun、Kang，2014)。Campbell等(2000)评估发现,日本长期护理保险政策在满足了老年人日益增长的健康保健需求基础上减轻了XX财政负担。在此之前,享受免费医疗的65岁以上老人只能拥挤于医院，占据了一半的病床,造成国民健康保险的赤字持续扩大。Kim和Lim(2014)针对韩国长期护理保险对55岁和75岁失能老人补偿政策的差异,利用断点回归方法评估长期护理保险对医疗费用的影响,长期护理保险政策实施降低了更多使用家庭照护服务和更少使用设施服务的老年人医疗费用。

　　以上，均表明长期护理保险通过为失能老人给付多种护理服务，并保险医疗费用、护理费用，将失能老人从医院分流入家庭和护理机构，从而实现其转移效应，减少医疗资源使用和降低院内诊疗费用。

　　2.2.2长期护理保险的间接替代效应

　　Olivia S.Mitchell等（2008）研究发现LTC在日本的使用需求，特别是家庭护理需求正在迅速增长。此外，有研究表明公共长期护理保险计划的立法提升了医疗护理人员水平，护理管理知识率有20%多得提升。在2000年4月推出保险计划后，日本护理人员的知识和态度的这种变化可能导致日本老年人护理质量的急剧变化（Yuichiro Masuda等，2001）。可见长期护理保险政策实施对于我国医养结合产业发展，提供居家医疗服务和提升护理人员水平是有显著作用的。

　　引言部分提到得阳义南(2016)基于CLHLS2011年数据研究表明与医疗支出相比，照护支出具有更优的健康产出效率,家庭护理支出可以使老人慢性病、小病患病率以及两年内患重病次数显著降低，通过改善老人的身体功能、提升生活自理能力、提高老人自评健康等途径起到更积极的健康促进作用；针对我国传统医疗体系中过度使用药物和住院治疗时间过长的问题，认为长期护理保险可以有效促进护理水平提高,将老年人的就医需求转移为长期护理，从而降低医疗费用支出。建议我国应将更多的健康支出用于照料护理,建立基于家庭和社区的老人照护体系。Di Pollina,Laura（2013）研究表明在养老服务中包括多学科老年护理团队，可以大大减少不必要的住院治疗，急诊、门诊就诊。据此，我们可以看到长期护理保险政策的实施推动了医养结合的养老护理产业发展，青岛市对参保者提供健康管理服务，改善了“社会性住院”及过度医疗问题，也间接替代了包括失能患者在内的其他参保人门诊、住院需求，降低医疗资源利用和院内医疗费用的支出。

　　本研究使用中国健康养老与追踪调查数据库（Charls）2011、2013、2015所调查得三期数据。Charls数据库收集了一套代表45岁及以上中老年人家庭和个人的高质量微观数据,涵盖了个人基本信息、经济状况、健康状况、医疗服务利用等方面信息。本文使用Charls 2011，2013，2015年数据的原因为:首先，本文受政策干预的城市是在12年开展长护险的青岛市，在16年之前其他城市均未开展试点，而charls数据库同时包含青岛市和其他城市的样本。第二,长期护理保险的受益对象是失能老人，且它对于社会医养结合体系的促进所带来的就医转移效应主要体现在老年人群体中，而Charls是专门针45岁及以上中老年人的调研数据,符合本文研究要求。第三，本文是研究长期护理保险对医疗资源使用和医疗费用的影响的,在Charls中有专门针对居民就医行为及医疗费用支出的问题，这为本研究提供了数据支持。第四,Charls 2011-2015年数据的时间节点符合本研究要求，2012年7月，青岛市在城镇职工和城镇居民中推行长期护理保险，在2015年1月1日推向农村，覆盖全市，而其他各城市在此期间均未开展试点。

　　本文采用双重差分（Difference-in-difference,DID）思想去识别长期护理保险实施是否影响了居民的就医行为和医疗费用。具体公式如下：

　　其中，代表一组考察长期护理保险（LTCI）影响的结果变量，本文采用了一下几个指标：（1）个体过去一个月门诊消费总额（2）个体过去一个月门诊就诊次数（3）个体过去一年住院消费总额（4）个体过去一年住院次数。这些指标均表明个体对于医疗资源的利用情况以及医疗负担。代表处理组，本研究将2011年未实施长期护理保险，2012年开始施行长期护理保险制度的青岛市称为“处理组”(treatment),将2012年依然未施行该制度的其他地区称为“控制组”；代表政策实施前后的时间虚拟变量；两者交互项前的系数为本文关心的核心系数，代表实施长期护理保险后导致结果变量上青岛市与其他地区的差异，据此考察长期照护保险政策实施效果，是否影响了个人的就医行为和医疗费用。，分别表示区县固定效应和时点固定效应。为一组个体层面上的协变量，包括人口学变量：年龄、性别、婚姻状况；衡量社会经济地位变量：教育、家庭人均收入；衡量日常生活水平变量：住房、是否通电、是否有自来水、做饭燃料、是否有冲水厕所；衡量健康水平变量：自评健康、记忆力是否不好、活动能力是否受限、CEDS抑郁得分、身体是否疼痛、是否有高血压、慢性病患病数量。表示扰动项。

　　由于青岛市于2015年1月1日起才覆盖全市，且charls数据库中农村居民占比较高，故而在研究整体实施效果时只选用了2011和2015两期数据,在剔除没有两年追踪数据的个体后，包括有效样本27700个。同时，为了进一步探究长护险对于农村居民和城镇居民的实施效果，又用11，13年为基期，15年为后续，对农村居民进行研究,只保留城镇居民户口个体，剩余有效样本6638个；以11为基期，13，15为后续对城镇居民进行研究,只保留农村户口个体，剩余有效样本30769个。

　　由描述统计可看出，青岛市受调查的个人在15年的门诊费用、门诊次数、住院费用以及住院次数、住院时长均比11年下降，门诊费用两年相比在10%的水平上显著，但住院方面指标两年间相比不显著，可能是因为两期之间相差3年，追踪调查者年龄上升，健康状况下降导致就医次数和医疗费用增加。相反的，其他城市在15年之后医疗费用，住院次数以及住院时长均有显著增加。描述统计从直观上显示了青岛与其他城市居民在就医次数和医疗费用，住院时长上的变动差别，但究竟带来多大影响还需要后续实证分析。

　　按照本文之前所介绍的实证方法，首先用11年，15年两期数据，从整体上识别长期护理保险政策实施是否影响了医疗费用和中老年人就医次数，实证结果如表2。

　　由表2第（1）列发现，长期护理保险的实施平均可以让实施该政策的青岛市中老年居民比未实施该政策的其他城市中老年居民少支出544.8元门诊费；由表2第（2）列发现长期护理保险的实施平均可以让实施该政策的青岛市中老年居民比未实施该政策的其他城市中老年居民少门诊就诊下降了17.4%；由表3第（3）列、（4）列发现，长期护理保险的实施平均可以让实施该政策的青岛市中老年居民比未实施该政策的其他城市中老年居民少花费2079元的住院医疗费用，是住院次数下降10.2%。

　　以上结果表明青岛市长期护理保险政策通过提供居家医疗护理，以及使失能患者入住专业护理机构或具有医疗资质的养老机构，构建依托家庭和社区的“医、养、护、康”体系，并对产生的医疗费用按比例报销，对护理服务费由社保机构和护理机构之间采取“定额包干结算”按床日包干或年度包干结算，有效缓解了老人反复就诊、长期住院等“社会性住院”问题。

　　4.2.1长期护理保险制度分别对城镇居民和农村居民的影响

　　由于2012年首先覆盖城镇居民，2015年1月1日扩展到全市，故而以11年，13年为基期，15年为实施后期，对农村户口的居民进行双重差分回归；以11年为基期，13，15年为实施后期，对城镇户口的居民进行双重差分回归，结果如下表3:

　　由上表我们可以看出无论对城镇居民还是农村居民，长期护理保险政策得实施都减少了医疗资源的使用，降低诊疗次数和医疗费用。在门诊方面，城镇居民和农村居民在降低的费用和减少的就医次数上差距不大，且均显著；但在住院方面，两者变动相差明显，数值上看城镇居民降低了更多的住院费用和次数，这可能是因为城镇居民收入更高，在医疗资源的利用上本来就比农村居民更多，高收入群体倾向于选择更高质量的医疗服务，花费更高额的医疗费用（Gauthier and Wane，2008），但是农村居民在住院费用和住院次数上的变动是极为显著的，可见长期护理保险的实施对农村居民影响也是极大的。

　　4.2.2对青岛市长护险试点外生性讨论

　　由于青岛市长护险试点政策可能是外生的，因为青岛市老龄化进程快，对养老护理需求更高更早，本身XX及社会就已推动医养结合产业发展，并据此选为试点城市，对医疗资源的使用和医疗费用支出的影响并非长期护理保险政策实施而带来的。针对这一问题，本文选取charls调查中有的，在2011-2015期间未实施长期护理保险试点但在2016后被选为试点城市的几个城市：上海、上饶、重庆、成都、荆门以及山东省内的济南市和潍坊市作为控制组分别进行双重差分，其中潍坊市于2014年开始筹备城镇职工的长期护理试点。由表4结果发现以这几个实际未实施长期护理保险政策的城市为控制组的话，多个城市在就诊次数和医疗费用上是正向上涨的，其余有所降低的结果也不显著，且例如荆门市的下降数额相比青岛市也少很多。潍坊市由于2015年1月1日起在城镇职工中试点长期护理保险，实施时间段，范围小，但四个被解释变量均降低，且门诊费用减少显著，但数值上也比以青岛市为控制组的降低幅度小。虽不能完全解决青岛市长护险实施的外生性，且由于数据受限，无法进行“共同趋势”检验，但可以在一定程度强化长期护理保险政策实施的影响。

　　4.3.1减轻失能患者及家庭负担，降低医疗费用支出

　　随着人口老龄化，高龄老人患有多类慢性病，经常感染，高烧，痔疮，坏疽等，家庭和一般疗养院难以处理。过去，他们只能反复就诊或延长住院时间，以及沉重的经济负担。我不堪重负。在长期护理保险制度下，我们建立了一个基于社区和家庭康复和健康管理的综合服务平台，并转移了许多住院的失能老人，有效缓解了“医院拥堵”的问题。此外，长期护理保险通过医疗护理机构中提供居家或机构护理服务及医疗服务，同时给予医疗费用和护理费用得报销，减轻患者及其家庭经济负担，缓解家庭照护者压力，有效解决了半失能、失能人员因经济困难、医疗费用大而住不起院等问题。青岛市四种护理服务方综合统计显示长护险日均床位成本为56.2元，是二、三级医院护理费用标准的1/20。人均负担4.2元/日，是二、三级医院收费的1/77,大大减轻了个人和家庭的负担（杨文生，2017）。由此可见，长期护理保险制度不仅从医院层面降低了医疗费用，总体上对于失能、半失能人群的医疗费用也有显著降低，缓解了“住院难，看病贵”等问题。

　　4.3.2减少医疗资源占有，促进医疗资源合理利用

　　随着人口老龄化，失能老人、高龄老人都易患有多类慢性病或日常活动能力受限，经常会有感染，高烧，痔疮，坏疽等发生，家庭和一般养老院难以处理，过去，他们只能反复就诊或延长住院时间，挤占医疗资源也带来沉重的经济负担。在长期护理保险制度下，我们建立了一个基于社区和家庭康复和健康管理的综合服务平台，定期上门提供医疗护理服务或在专业医疗护理院进行长期护理，转移了许多住院的失能老人，有效缓解了“医院拥堵”的问题，减少了医疗资源占有，促进医疗资源合理利用。

　　4.3.3推动医养结合的养老护理产业发展，改善“社会性住院”问题

　　在我国，养老护理产业发展水平一直较低，养老机构服务者学历低、年龄大、缺乏专业护理知识；护理人员工资低、水平低；机构之间收费差距较大，没有成形的老年护理风险管理体系；XX的经营补助力度小且缺乏统一标准（陈雪萍，2010）。发展医养结合的养老护理产业，加快专业医护人员培养是而在建立长期护理保险制度背景下的首要任务，截止2015年6月底，青岛市467家机构已开展长期护理保险服务，其中有416家开展家护、巡护业务，同比2012增加155.2%（杨文生，2017）。

　　可见，长期护理保险制度通过“定额包干结算”对护理机构提供稳定的服务报酬，加上XX大力支持，有效促进了医养结合的养老护理产业发展。此外，暂不具备医疗资质的养老服务机构与专业护理机构开展合作，提升传统养老机构功能;部分中小医院利用闲置床位资源开展护理保险服务，促进了医院转型发展(姜日进、王圆，2016)。以上均缓解了老年护理服务需求量大,XX投人有限而社会力量又不愿投入的矛盾，逐步形成“大病重病去医院，小病及康复护理归社区”的模式。据此，长护险不仅仅从直接影响失能、半失能老人层面减少医疗费用，降低就医次数，也从增加专业医护机构，对参保人提供健康管理服务，完善居家护理服务等措施有效降低不必要的反复门诊或长期住院，改善过度医疗问题。

　　本文利用charls2011-2015三期数据，采用双重差分的识别策略，对在2012开始在青岛试点实施得长期护理保险制度对中老年居民医疗资源使用情况及医疗费用支出的影响做了实证分析。本文发现，整体上，长期护理保险的实施平均可以让实施该政策的青岛市中老年居民比未实施该政策的其他城市中老年居民少支出544.8元门诊费，使门诊次数下降17.4%，少支出2079元的住院医疗费用，减少10.2%的住院次数。以上，均显示长期护理保险实施可以降低中老年人对医疗资源的占用并降低医疗费用支出，这个结论对于城镇居民和农村居民均成立，且由于城镇居民本身支付力更强，住院次数及成本都更多，在实施院护、专护、家护、巡护过程中，降低了更多的住院费用。

　　本文为长期护理保险的进一步发展提供参考意见，XX应该以长护险带动医养结合产业发展，将健康管理融入到养老服务中，为老年人在健康或失能的不同阶段提供综合性卫生保健服务，尤其是居家医疗护理服务。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查显示,在目前的社区居家综合服务中,老年人对医护和照料服务的需求逐渐上升,排在首位的是上门看病(38.1%)。提高养老护理机构医疗护理水平，做好上门看病服务和发挥健康管理功能，不仅可以分流失能老人，缓解长期住院和过度医疗问题，也可以通过改善健康，提高医疗可及性等实现“大病就医，小病回归社区”，优化医疗资源，减少反复门诊，缓解“就医拥堵”，医疗费用持续增长等问题。

　　但是限于数据可得性和长护险的试点现状，本研究中仅有青岛市一个城市为控制组，控制组样本量少，且没有准确识别长护险政策对直接受益的失能人员和其他老年人的影响。自2016年开始全国15个城市开展长护险试点，对于老年人医疗资源使用和医疗费用支出的试点效果有待进一步研究；据了解，最新的charls调查新增了长护险相关问题，这一政策对于失能、半失能老人的幸福感，健康改善以及其家庭照护成员的影响等问题也是未来研究的重点。

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