继发性下肢淋巴水肿的发病因素及中医治疗的研究进展

摘要：继发性淋巴水肿（secondary lymphedema）是淋巴循环系统受损后淋巴液回流障碍导致组织肿胀的获得性疾病，其以因恶性肿瘤受累、手术和放疗最为常见。继发性下肢淋巴水肿危害严重，不仅导致患者肢体肿胀,影响生存质量；还可能引发患者活动受限甚至肢体残疾。由于该病病因复杂，其发病机制尚不明确，目前针对继发性下肢淋巴水肿尚无完全治愈的方法。近年研究表明，中医治疗可以改善患者下肢水肿，缓解患者疼痛，从而提高患者生活质量。本文就继发性下肢淋巴水肿的发病因素及中医治疗的研究进展展开综述。

关键词：发病机制·下肢淋巴水肿·中医治疗

淋巴水肿（lymphedema）是由于淋巴循环系统受损（继发性）或淋巴管发育异常（原发性），导致淋巴液回流障碍并积聚在细胞间隙发生阻塞，进而造成肢体或组织的肿胀，常累积于面部、上臂、小腿和生殖器等处[1]。淋巴水肿发生早期患者皮肤柔软，指压患者皮肤时可出现凹陷压窝（凹陷性水肿），将患处抬高或卧床休息后肿胀可以自行减轻或消失；随着病变发展，患者因慢性软组织炎症引起皮下组织纤维结缔组织增生（纤维化），皮肤增厚且弹性消失，用手指按压时不易出现凹陷压窝（非凹陷性水肿），且肢体变肿胀处变硬，此阶段抬高患处和休息都不能使肿胀消减[2]。随着疾病进展，还可能引起肢体皮肤极端角化过度，出现“象皮病”。

中医学理论认为淋巴水肿属于 “水肿”、“脉痹”，而肢体的淋巴水肿属于“大脚风”、“脚气”、“尰病”等范畴。中医疗法在淋巴水肿临床治疗的实际应用中已越来越普及，包括口服、熏洗、热熨、外敷及塌渍中药制剂及推拿疗法等等。近年多项研究表明，中医治疗可以改善患者下肢水肿，缓解患者疼痛，减慢或阻止淋巴水肿进展，从而提高患者生活质量。本文就继发性下肢淋巴水肿的发病因素及中医治疗的研究进展展开综述。

1淋巴系统及淋巴水肿发病机制

淋巴系统由淋巴结和包括扁桃体、胸腺和脾脏在内的淋巴器官组成，并由淋巴管网连接。淋巴系统不仅能吸收渗入毛细血管的多余组织液、通过小肠壁的乳糜管吸收脂肪和脂溶性物质（即乳糜），还作为机体内重要的防御系统进行免疫监视，抵御微生物感染，在调控机体的内环境稳态方面发挥重要作用[3]。在机体内循环的组织液多数通过静脉微循环重吸收（90%），少数组织液进入淋巴管后形成淋巴液（10%）。正常机体的淋巴液经毛细淋巴管吸收后在淋巴系统中运输，经淋巴结过滤后汇集到胸管以及右淋巴管，最后汇入静脉血中完成淋巴循环（lymph circulation）。机体每天生成淋巴液约2-4升，淋巴循环对于机体维持正常的生命活动至关重要[4]。

当淋巴循环系统受损后，淋巴液回流障碍并积聚在细胞间隙发生阻塞，进而造成肢体或组织的肿胀称为淋巴水肿[1]。造成淋巴水肿的因素包括手术及损伤性因素、慢性静脉功能不全、感染性因素（丝虫感染或链球菌感染）和病态肥胖。继发性淋巴水肿以因恶性肿瘤受累、手术和放疗最为常见。肿瘤浸润、手术破坏或放射治疗纤维化会产生淋巴淤滞，从而阻止细胞外蛋白质和细胞代谢物的去除[5]。卵巢癌患者术后出现下肢淋巴水肿的概率高达11.1%，其中67.4%的患者一年内即出现这一并发症[6]。乳腺癌患者中淋巴水肿的发生率更高，可达28%[7]。目前一般将乳腺癌患者行乳房切除术后发生淋巴水肿归因于淋巴管阻塞，导致淋巴流量减少、远端淋巴管扩张和富含高蛋白的细胞外液累积；然而近年的研究对这一传统观点发出质疑。贝茨等人的研究表明，与同一患者的对侧正常手臂相比，乳房切除术后手臂的淋巴液中蛋白质浓度较低[8]；在乳腺癌引起淋巴水肿中发现患者受累手臂侧的淋巴管较对侧手臂中的淋巴管更小[9]；此外，一项基于影像学的研究发现乳腺癌治疗后患者发生水肿的手臂与未受影响的手臂相比动脉流入增加38%[10]，提示我们淋巴流量并未减少。学界关于导致淋巴水肿的发病机制提出的假说还包括：毛细血管滤过率增加；毛细血管对蛋白质的渗透性降低；组织巨噬细胞对蛋白质的降解增加等[11]。鉴于上述研究现状，淋巴水肿潜在发病机制仍待进一步研究和明确，从而及其预防和治疗提供更多的认识。

中医认为“气滞血瘀”是癌症患者术后淋巴水肿的主要病因。根据中医辩证论治的观点，癌症患者由于手术血脉神经脉络受到创伤，而术后放化疗又会损伤元气，故术后阳虚气弱，以血瘀为主，热毒并存，且肝郁脾虚，脾胃损伤[12]。因而患者虚者愈虚，虚者愈实；气虚者血行受阻，脏腑阳气受损不能输布血液而停滞，神经脉络的血瘀进一步加重，血病致水，而气虚无法运化水湿，最终溢出在皮肤生成水肿。

2继发性淋巴水肿的诊断及治疗现状

淋巴水肿的病程发展缓慢，尽早发现和干预可以防止病情恶化，帮助缓解疾病带给患者的心理压力，从而更好地治疗这一疾病，因此提高淋巴水肿的早期诊断认识是非常重要的。对于易发生淋巴水肿的患者，应做好指导和随访, 教会病人识别淋巴水肿的症状及体征, 以期早发现、早干预。目前淋巴水肿的诊断主要依赖体格检查。当病因不明时可通过CT检查和MRI检查确定淋巴阻塞的部位；淋巴系闪烁造影（同位素扫描）可确定淋巴液流动是否减缓。监测其疾病进展可通过测定肢体周径或利用皮肤或软组织的压力进行测定。下肢淋巴水肿的定义尚缺乏普遍共识，主要诊断标准包括自我报告存在淋巴水肿症状、与对侧肢体相比周长增加超过2厘米以及对侧肢体之间的体积差异超过20%[13]。

临床目前尚无治愈淋巴水肿的方法。减肥和运动等运动疗法可以预防和缓解继发性淋巴水肿的发生，提示我们应给予有淋巴水肿患病风险的患者合理的运动锻炼指导[14]。西医除使用药物（地奥司明片）外，主要基于生理学原理进行物理治疗，如通过手工淋巴引流、间歇充气加压、使用梯度压力绷带和穿着弹力袜等方法，限制毛细血管滤过、改善侧支循环来减轻水肿，并且此类治疗在早期诊断出淋巴水肿后较有效[15]。当这些保守治疗效果不佳时可选择手术治疗，如引流通道成形术、淋巴管再吻合等外科软组织修复术。一项前瞻性研究收集并分析了继发性淋巴水肿患者行血管化淋巴结移植术和微淋巴静脉吻合术后的预后数据，结果显示纳入研究的77名下肢继发性淋巴水肿患者中，超过60%多余淋巴液体积减少，超75%术后淋巴水肿生活质量影响量表的评分有所提升，表明患者术后功能状态有所改善[16]。

3继发性下肢淋巴水肿的中医治疗研究进展

淋巴水肿的中医疗法分为内治法与外治法，包括口服、熏洗、外敷中药制剂、拔罐疗法、针刺疗法及推拿疗法等。一项针对宫颈癌术后下肢淋巴水肿的前瞻性研究发现，在运动锻炼、应用压力绷带加压疗法及药物治疗、皮肤护理等术后常规护理的基础上，采取中医综合特色护理预防的观察组较对照组下肢淋巴水肿的发生率显著降低（p<0.05）[17]。上述研究证实中医治疗可以改善患者下肢水肿，缓解患者疼痛，减慢或阻止淋巴水肿进展，从而提高患者生活质量。

中医内治法：

中医内治法主要为口服活血、消肿的中药制剂(包括内服草药、口服中成药)。药物包括中药萆薢消肿丸、茵陈四妙汤、参苓白术散、五皮饮等，主要以益气、健脾、化湿、消肿等为代表方。

李金将湿热阻滞型下肢淋巴水肿患者分为口服中药萆薢消肿丸的治疗组和口服予地奥司明片的对照组，在给予气压治疗作为基础治疗的基础之上，通过观察和统计分析发现治疗组的下肢周径差、各层组织增厚度较对照组小，且症状和体征得到改善，提示萆薢消肿丸对湿热阻滞型下肢淋巴水肿的治疗有一定帮助[18]。陈国栋基于“去菀陈莝”理论给予观察组湿热下注型下肢淋巴水肿患者茵陈四妙汤治疗14天，发现在减少下肢周径差、降低淋巴水肿指数、改善患者的症状和体征方面效果优于对照组，且安全性较高，为治疗湿热下注型下肢淋巴水肿提供了新的治疗思路[19]。陈柏楠教授水湿内阻型下肢淋巴水肿时一诊时方药重利湿消肿、活血化癖；二诊时方药调为利湿消肿、健脾益气；三诊时应用中药外洗（解毒洗药煎汤熏洗患肢）。由此可见，中药口服在治疗上主张病证结合，期型合参，可以在下肢淋巴水肿的治疗方面可以取得很好的效果[20]。马跃海等人在一项中药内服中药治疗中老年恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿临床疗效的研究中发现，服用中药联合淋巴引流技术治疗的治疗组患者较对照组患者和自身治疗前，患肢周径症状和症状评分均具有显著改善，证实中药内服可针对多种恶性肿瘤疗效确切[21]。

中医外治法：

中医外治法分为外敷、熏洗、推拿、拔罐、针刺等等。

中药外敷又称为敷贴法，它是将药物研磨成细粉，与不同的液体混合制成膏剂，装于布袋等固定后应用于特定的穴位或病变部位来治疗疾病的一种方法。中药外敷可通过药物对皮肤的渗透吸收或对皮肤、穴位的刺激，重新调整和改善脏腑阴阳平衡，促进机体功能恢复。与单纯的西医方法相比，中药外敷能更好地消肿止痛，提高患者生活质量。茅迪敏等人运用大黄牡丹汤内服外敷治疗丹毒引起的下肢淋巴水肿，发现能明显降低血清血清C-反应蛋白、D-二聚体的表达，提高收缩期速度峰值、舒张末期血流速度和血流量水平，证实中药外敷在丹毒引起的下肢淋巴水肿中的有效性[22]。针对丹毒引起的下肢淋巴水肿，陈俐等人运用三黄洗剂湿敷治疗也同样取得了良好疗效[23]。郑同莉使用芒硝、冰片混合后外敷治疗下肢淋巴水肿后，芒硝、冰片促进淋巴管通畅，加快淋巴液回流，患者肢围减小，起到了很好的消肿效果[24]。

中医熏洗法包括熏和洗两部分，常同时运用。熏法包括熏烟法、熏蒸法和熏吸法；洗法包括淋洗法、坐浴法、塌渍法、浸渍法、漱口法、洗眼法、药浴法。塌渍法运用中药归经原则，将配置好的中药粉碎后调成药液，包裹于纱布中经皮给药。罗晓怡联合抗生素和中药溻渍治疗下肢丹毒，患者的临床症状有所改善，炎性指标的表达降低[25]。冰硝散塌渍治疗糖尿病肾病双下肢水肿有效率高达91. 7%，患肢肢围和患者体重都有所改善[26]。目前冰硝散塌渍法运用于下肢淋巴水肿尚无临床研究证实，研究考虑到糖尿病肾病双下肢水肿同样源于脾脏亏虚、肺腑水湿瘀血，冰硝散塌渍疗法可能也适用于下肢淋巴水肿，有待进一步临床研究证明。宋奎全等运用活血洗剂熏洗治疗下肢淋巴水肿后患者皮下的炎性反应程度明显降低，提示活血洗剂熏洗有助于淋巴水肿患者的好转 [27]。

中医推拿疗法属于保健按摩、运动按摩，是以中医的脏腑经络学说为理论基础，按照一定手法在人体表面进行肢体按摩，从而发挥独特的治疗效果。在下肢淋巴水肿的治疗中，手阳明经多血多气，因而运用推拿手法对下肢进行刺激，可发挥疏通经络之功效，有效缓解下肢淋巴水肿症状。万卉将乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后患者随机分为对照组和治疗组，其中对照组采用常规护理措施，治疗组在给予常规护理措施的基础上给予患者穴位按摩，结果显示治疗组的患肢水肿程度较对照组减轻，生活质量评分高于对照组，表明中医推拿对患者未来的康复起着重要的作用 [28] 。方丹萍观察经络按摩配合中药塌渍治疗乳腺癌术后淋巴水肿的疗效，发现患者患肢减轻肿胀的有效率高达96%[29]。较其他方式，推拿更易被患者接受，因而患者依从性更好，值得推广。

4总结

继发性淋巴水肿（secondary lymphedema）患者较原发性者更为常见，其中以因恶性肿瘤受累、手术和放疗而导致继发性的下肢淋巴水肿最为多见。继发性下肢淋巴水肿危害严重，不仅导致患者肢体肿胀、活动受限，影响其生存质量，还可能引起严重感染，甚至引发患者肢体残疾和侵袭性淋巴管肉瘤的发生。由于该病病因复杂，其发病机制尚不明确，目前针对继发性下肢淋巴水肿尚无完全治愈的方法。中医治疗包括内治法与外治法，其治疗机制相同，都是在中医理论的指导下辨证论治。中医内治法主要为口服活血、消肿的中药制剂。中医外治法包括中药外用（熏洗、热熨等），具有活血化瘀、健脾益气、祛湿通络、温阳利水等功效，其直接作用于皮肤、粘膜或皮损，方法种类丰富，独树一帜；而针灸推拿可以起到温经、活血化血、扶正祛邪、消肿散结等作用。总之，中医治疗继发性下肢水肿中可以改善患者下肢浮肿症状，缓解患者疼痛和疾病进程，在提高患者生活质量方面效果显著。但由于缺乏诊疗规范指南和现代疗效评价标准的指导，中医治疗治疗继发性下肢水肿目前尚无统一的临床应用标准，因此还需要不断探索和探索，逐步将其与现代医学相结合，才能在临床上得到更广泛的应用。

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