肝硬化合并上消化道出血的护理进展

摘要

肝硬化是一种常见的慢性疾病，最近几年，由于人们的生活习惯和饮食方式的改变，使得肝硬化的病死率逐年升高。临床上肝硬化患者死亡的主要并发症是上消化道出血。其中导致出血的主要危险因素包括门静脉高压、食管、胃底曲张静脉、消化性溃疡和腹水等，对此应进行相应的护理措施。一旦患者大量呕血导致休克时，应立即进行急救护理来挽救患者的生命，除了急救护理以外，还应对患者进行饮食护理、药物护理、心理护理以及院内感染的预防等全方位护理，来降低病死率,提高临床护理质量提供参考。

　关键词：肝硬化；上消化道出血；危险因素；护理

　引言

肝硬化是临床上常见的慢性进行性肝病，常见病因包括病毒性肝炎、代谢障碍等，主要表现为腹胀、乏力、出血和贫血等，若治疗的不及时则会引起休克，病死率高达8.0%-13.7%。肝肾综合征、上消化道出血等是常见的并发症，且在肝硬化晚期常会出现因门静脉压力过高引起上消化道出血，如若不能及时治疗可能会威胁生命[1-2]。护理人员要随时观察患者的情况，合理进行护理和治疗，促进患者恢复，避免出现不良后果。

　1危险因素的护理

　　1.1门静脉高压护理

研究表明，肝硬化门静脉高压是一种临床常见疾病，每年的发病率逐步升高。樊春燕、叶晓丽等人表明，在门静脉高压时会造成静脉破裂，患者会呼出大量血液，严重时会无法抢救。刘昌江、张丽媛等人认为，门静脉高压与饮酒史、食管胃底静脉曲张程度较重、门静脉内径增大等因素有关。则需要及时的观察评估病人的躯体情况，是否出现异常，若发生腹痛、发热、呕血、黑便等严重威胁患者生命安全的紧急症状，应该立即通知医生，预后应注意自己的生活方式，戒烟戒酒，不吃硬的食物等。

　1.2食管、胃底静脉曲张护理

孙素珍认为，上消化道出血的主要原因是食道破裂和胃底静脉曲张所引起的。左军芳认为[7]，肝硬化使患者门静脉压力逐渐升高，并引起食管、胃底静脉曲张的出现，曲张后血管内径增大，血容量增加。与此同时，曲张静脉壁的张力变大，承受力变小，组织支持度降低，病情持续发展，导致已经曲张的食管以及胃底静脉出现破裂而出血，病情十分危险，通常有较高的死亡率。所以，应及时进行输液、输血、止血药和采用三腔二囊管来压迫止血等，且为了避免产生的血块阻塞呼吸道，我们应该及时的进行治疗。

　1.3消化性溃疡护理

研究表明，消化性溃疡而导致的上消化道出血是一种常见的急症。邹正荣、何敏等人认为，出血最常见的部位是屈氏韧带以上,导致出血的原因较多,如果不进行及时的处理,那么就会危及到患者的生命安危，并且食管、胃、十二指肠、肝等病变会引起其出血。张秀娟、孙旭等人认为，秋天和冬天是消化性溃疡好发的季节,并且其春季与冬季交替的时候特别高发,患者的主要症状是呕血黑便与头昏等。王燕认为，随之病情的发展，患者胃肠黏膜损伤面积增大，黏膜因子含量高，而出现消化道出血并发症，患者消化系统受损严重，严重影响患者生存质量。为了避免出血产生的血块阻塞呼吸道，造成患者因窒息而死亡，我们应该及时的救治消化性溃疡导致上消化道出血的患者，患者在住院期间在符合行业标准或是规定的前提下,应定时服用药物、少吃多餐、饭前应注意洗手、多吃一些水果和蔬菜且切忌不要抽烟和喝酒等，提高患者的满意度及康复质量，从而建立和谐的护患关系。

1.4腹水护理

刘振男认为，肝硬化发展至晚期，可并发腹水症状，具有病程长、预后差、易反复等特点，主要临床表现为腹部膨胀、下垂等，严重影响患者的日常生活质量，肝腹水主要阻碍腹部回流和增加门静脉的压力，并造成上消化道承受力不足,引起出血。任志强认为，肝脏完全失去其失代偿的功能时，患者一定会出现一些门脉高压等症状，从而导致肝腹水，会加重患者的痛苦以及血液流失过多导致休克等不良后果。为了减轻患者的痛苦和防止病情的加重，提高病人的生活质量。患者应该采取卧床休息，轻者可以采用仰卧位，重症则可以采用平卧位，有利于让患者保持呼吸通畅，切忌不要摄入过多水和含钠的食物，如腌菜、大酱等。

　2合并上消化道出血的护理

　　2.1急救护理

高佳认为，能成功挽救上消化道出血的重要保证是抢救和药物的准备。其中所需的设备主要是抽吸器、氧气罩、三腔二囊管等。陆艳萍认为，在发生出血时应立即通知医生进行抢救，快速开通静脉通道。如果患者有呕吐症状，则头部应向左侧或右侧倾斜，应该及时清除血液及呕吐物，根据医嘱输血期间应尽可能使用新鲜血液。李芸，李珊等人认为，在患者床旁备好急救物品和药品，在使用止血剂时，要根据药物注意事项来进行输液，其中奥曲肽与垂体在静点时要控制好点滴速度。急救护理对大出血的患者十分重要，我们要24h不间断监测患者的生命体征，然而，不选择库存血是因为其血液中氨含量较高，可以诱发肝性脑病等并发症的发生，而新鲜的血液不但不会破坏凝血因子，而且还有助于止血。这时要根据患者的生命体征，及时对输液治疗的速度做好调整，以防患者出现心衰或肺水肿等。

三腔二囊管的使用：

王静，姜文文等人认为[17]，三腔二囊管用于加压止血疗法，在进行使用前向患者及其家属介绍进行插管疗法的需要性和注意事项，在进行插管时，若患者处于昏迷状态下，应与家属进行沟通好，待患者苏醒后再对其说明重要性并且要定期观察有无漏气，在置管成功后，协助患者采取侧卧位，以使患者可流出口腔分泌物，并且将患者胃部积存的食物残渣或药物抽吸干净，观察吸出物的颜色性状及量等以此判断三腔二囊管压迫止血的效果。左影虹，卢英花等人认为[18]，为了避免长时间牵引，管道对鼻下皮肤加压，皮肤血液循环受到阻碍，导致局部皮肤缺血坏死，在患者的人中与三腔二囊管之间可以放一个小块棉布来减轻其压力。岑琪认为[19]，在牵引过程中，应立即检查胸部是否紧绷以及呼吸是否不通畅等不适症状，而昏迷患者应定期进行生命监测，以防止其脸部和嘴唇发紫，一旦患者发生窒息，应立即剪断管腔放气，并将三腔二囊管拔出，同时也要安抚患者的心理情绪。对此要严格的使用三腔二囊管，稍有不慎就会导致患者的病情加重，严重影响日后的恢复质量，还要注意皮肤的护理，避免导致严重感染和疼痛等不良因素。

　2.2饮食护理

陈金燕认为，根据患者身体状况和病情来制定合理的饮食计划，因患者出现体内大量消耗营养是由于肝硬化伴有上消化道出血造成的。牟晓兰认为，在上消化道出血急性期，患者应完全禁食，以减少胃肠运动和胃酸的分泌及对胃肠黏膜的刺激作用，从而提高止血效率。刘金凤、蔡春妙等人表明，胃肠道出血是晚上最好发的时段，因此在出血停止后3天加强患者的饮食指导，应遵医嘱给予一些温凉流质饮食，避免进食粗糙、坚硬及辛辣刺激性食物，应吃一些有营养成分含量高的易消化软烂食物，细嚼慢咽。但应警惕的是温度过高的食物和暴饮暴食会扩张血管和增加血容量引起出血。所以，应少量多餐进食高热量、高蛋白质、高维生素等易吸收消化的，如菜泥、藕粉、燕麦牛奶粥等。对患者进行相关疾病介绍，使其自我护理能力提高，了解出血征兆。

　2.3药物护理

缪素霞，姬红梅等人认为[23]，门静脉高压是上消化道出血的主要因素且在其发生高压时必须做紧急的处理和控制。但是，由于通常使用抑制剂来控制门静脉血压症状，其药费用很高，剂量低。因此采用含垂体低成本的，但在给药过程中要随时的观察并控制避免发生不良反应。余祖琳，华德林等人认为[24]，合并上消化道出血在采取生长抑素联合奥美拉唑药物治疗中，治疗有效率达90%，且用药安全性较高，无明显的不良反应。对此，要告知患者严格遵医嘱用药，不可私自加减药物用量或者停止用药，药物止血过程中，至少建立两条静脉通路。为保证用药安全，在用药的过程中，观察病人的神色改变情况，且输液时滴速不宜过快，以防心脏负荷增加，尤其是老年人应更加注意点滴速度，按时测量病人的血压以及脉搏等各项生命体征。

2.4心理护理

姜爱萍表明[25]，肝硬化具有较多并发症、病程长等特点，目前是无法彻底治愈的。另外，实际治疗效果与患者目标通常有一定的差异。有些病人在治疗过程中可能有焦虑、不安和不想拖累家庭出现放弃治疗及轻生等消极情绪。黄敏，张玲等人认为[26]，护理人员需要守护在患者的身边，通过语言、动作等行为加强患者的安全感，争取患者的信任。在住院时要对患者的心理进行评估和计划，应给予更多的关怀、鼓励，找出产生消极情绪的原因来缓解他们恐惧和焦虑不安的情绪,在出院后要定期进行电话随访，交谈中要指导患者家属给予患者关心及精神情感上的支持，提升患者的信心，并且患者通过听音乐、聊天、看电视、散步等分散注意力以放松心情从而保持良好的心理状态。

　2.5院内感染的预防

马兰琼认为[27]，肝硬化合并上消化道出血的进一步发展容易导致患者出现肝内损伤以及病变的情况，严重者容易导致死亡。若不进行及时的防治，相对年龄偏大且体质较弱的患者，在住院期间极易发生细菌感染使病情加重，使临床治疗的难度加大，对患者的生命健康安全造成巨大的威胁。宗燕、金凌震等人认为[28]，为预防院内感染的发生，应减少对患者的侵入性手术数量。在不可避免要进行侵入性手术时，应始终注意对治疗设备和周围环境进行消毒。所以，因长期的病患使机体抵抗力低下，代谢功能紊乱，才会导致院内感染，以至于加重患者的病情，这时我们要严格的进行无菌操作，医护人员也要时刻的做好防范，避免在护理病人时发生交叉感染，必要时也可以使用一些抗菌药物，来防治院内感染的发生，有效的改善患者的病情恢复程度。

　3讨论

赵丽娜认为[29]，上消化道出血是造成肝硬化患者死亡的主要并发症之一。出血主要的原因是消化性溃疡，食道和胃静脉曲张破裂以及腹水等。如果没有及时治疗很可能病变导致肝坏死、失血性休克等情况，最终危机及患者生命，所以对患者要进行正确科学的护理才能够及时的抢救患者，制定合理的护理方案。孙娟认为[30]，随着我国医疗水平的快速发展，在治疗肝硬化合并上消化道出血上已有重大的突破，不过除了积极治疗外，有效的护理措施是必不可少的。由于部分患者因缺乏对治疗的认知，加之受疾病影响，容易出现紧张、焦虑等不良情绪。田彩云研究表明[31]，患者对疾病有过多恐惧和担忧，容易产生焦躁和抑郁等一系列心理问题，而在使用三腔气囊管止血时更会加大患者的心理压力。在患者住院期间，在护理操作时要严格监测体温变化和患者病情状况,来避免造成院内感染的发生，加重患者的病情，给患者带来不必要的麻烦，同时，为避免治疗疗效受影响，通过用药护理能增加药物治疗的效果，通过止血护理能降低患者再次呕血发生率，通过饮食护理来提高其机体免疫力和加强营养等，并且需要消灭患者内心所产生的不良情绪，护理工作中一定要用巧妙委婉的话语使患者的心理障碍得到缓解，能够积极主动配合治疗和护理工作，使患者的心理情绪得到放松。还应该对家人进行健康教育，协助护理人员照顾患者，缩短住院时间，提高满意度。

　结论

总而言之，通过对肝硬化的学习发现，应及时治疗肝硬化合并上消化道出血，并在治疗期间发现造成出血的不良因素时，我们要对症治疗这样才可以降低死亡率和并发症，延缓疾病进程，并改善生活质量。

　致谢

首先特别感谢我的老师，在老师的悉心指导下，我完成了本论文的分析。在这么长的写作论文时间里，我的指导老师给了我很大的帮助，从最初课题的选择、论文的开题、论文的中期检查到最后论文的完成，老师严谨科学的治学态度深深地影响着我。老师始终孜孜不倦，耐心指导，在多次的论文修改过程中，给予我专业的指导。能够完成这篇论文，虽然辛苦，但很充实，这篇文章凝聚着指导老师的心血、同学们的帮助和支持，在此向我的论文指导老师致以最衷心的感谢！

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