保险公司人身意外伤害保险理赔中存在问题的探讨

　　随着中国保险业的快速发展以及人们保险意识的不断提高，近年来，短期险呈现出喷井式发展趋势，而各家保险公司为了盈利，一方面大力拓展业务以增加收益，另一方面通过规范核保核赔及经营管理制度来降低成本。但目前为止，国内多家较大的保险公司赔付率居高不下，降低居高不下的赔付率的任务迫在眉睫，与此同时，人们又往往觉得自己应得的权益未得到有效保障，保险公司与客户形成一定程度的对立性。因此，研究保险公司的理赔管理逐渐迫在眉睫，这不仅可以解决现有矛盾，也将为小额保险的发展奠定最基本的基础。

　　近几年我国意外险行业发展速度较快，受益于意外险行业生产技术不断提高以及下游需求市场不断扩大，意外险行业在国内和国际市场上发展形势都十分看好。虽然受金融危机影响使得意外险行业近两年发展速度略有减缓，但随着我国国民经济的快速发展以及国际金融危机的逐渐消退，我国意外险行业重新迎来良好的发展机遇。进入2010年我国意外险行业面临新的发展形势，由于新进入企业不断增多，上游原材料价格持续上涨，导致行业利润降低，因此我国意外险行业市场竞争也日趋激烈。面对这一现状，意外险行业业内企业要积极应对，注重培养创新能力，不断提高自身生产技术，加强企业竞争优势，于此同时意外险行业内企业还应全面把握该行业的市场运行态势，不断学习该行业最新生产技术，了解该行业国家政策法规走向，掌握同行业竞争对手的发展动态，只有如此才能使企业充分了解该行业的发展动态及自身在行业中所处地位，并制定正确的发展策略以使企业在残酷的市场竞争中取得领先优势。

　　《中国意外险行业“十二五”规划发展指导报告》首先介绍了中国意外险行业相关概述，接着分析了中国意外险行业全球市场发展状况，然后对中国意外险行业市场运行环境及运行现状进行了重点分析，最后分析出中国意外险行业的发展将越来越快，尤其是伴随着农村小额保险业务的铺开，短期险市场将迎来爆发式增长。

　　2011年8月全国各险种保费收入表

　　2007年，全国人身意外险总保费73.76亿，短期人身险保费121.63亿元，而今年8月份单月，意外险保费超过25亿元，短期人身险超过70亿元（中国保险学会数据），由此可见，短期人身险发展之快，相信随着农村小额保险业务的不断推进，短期人身险仍将快速发展。

　　万红平在中国保险报（2011年5月30日）发表的《保险理赔的复杂性分析》指出：保险理赔对于大多数人来说并不简单，会涉及很多复杂甚至非常困难的问题。惜赔、理赔难等行业问题，使很多人失去了对保险行业的信任。客观地讲，保险理赔很多时候确实不是一件简单的事情，其复杂性源于保险合同条款的复杂性、保险合同适用原则的特殊性、保险理赔双方信息不对称、保险理赔双方期望的差异性、保险公司的理赔投入、理赔技术人员的缺失、法律规定不完善等多方面，并加以详细描述和分析。

　　夏学军在《如何进一步解决“理赔难”》也分析了保险“理赔难”问题形成的原因：投保人方面，一是保险客户投保环节不谨慎,签约时草率,对条款理解不透彻,为日后理赔埋下隐患;对理赔程序及事项不太明了,或存在误解,也极容易在出险理赔时产生争议,引发赔偿纠纷。二是保险客户对保险公司期望过高。一些消费者认为买了保险，当发生保险事故时可以全赔，而当理赔时往往认为保险公司是强势，蓄意让消费者不能获得全赔，从而造成对保险公司的误解。三是由于保险市场是一个信息不对称的市场，投保人可能无意或故意不履行如实告知义务，保险事故发生后保险公司不进行赔偿时，投保人会存在很大的不满。保险公司方面，一是部分保险公司对分支机构和人员缺乏有效管理，导致销售误导、核保不严等情况，由于这些业务前期埋下的隐患，造成出险后理赔困难。二是理赔工作与保险业的快速发展不相配套，公司理赔专业人才缺乏,现有的理赔人员,大多数不具备专业的理赔知识和能力,办事效率低下,每当出现复杂赔案时,往往难以作出准确判断。三是市场的恶性竞争导致保费漏损，保险公司为了追求利润而只能拖赔惜赔，竭力挤压被保险人的赔款,造成“理赔难”。外部环境方面，一是相关法律制度不健全。由于相关制度不健全,理赔涉及的很多机构、部门,如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明,这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度,拖延了理赔时间。二是保险行业理赔难的言论泛滥。社会上“投保容易理赔难”的舆论，致使群众一遇到保险理赔的纠纷就认为是保险公司的责任，没有正确的态度面对理赔。三是社会监督有待加强。社会监督对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强,如果能够有效利用这种力量,对解决保险理赔难问题十分有益。目前,我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够,对保险公司的影响甚微,没有起到应有的督促作用。

　　《保险理赔存在的问题及分析》同样指出保险理赔“难”主要体现在现场勘查难、调查取证难、理赔控制难、依法经营难。之所以存在这些问题，是因为现有的社会环境直接影响着理赔效率，如法制环境不健全、诚信环境不理想、人才环境不适应、XX职责不明确等。保险业应与时俱进，完善法制环境；同心同德，建设保险诚信；以人为本，提高员工素质；加强合作，利用保险公估资源；营造良好的社会环境，提高保险理赔效率。

　　从保险事故的发生到保险人决定是否予以赔付，直至受益人领取保险金及赔案资料归档，须经过一系列的工作环节及处理流程。对于受益人索赔的处理一般包括报案受理、立案、调查、审核理算、复核审批、理赔结案、支付赔款、案卷归档等几个步骤，这几个环节共同构成了人身意外伤害保险的理赔工作流程，现对其进行简单的介绍：

　　（某保险公司理赔实务手册内参）

　　国外的主流思想是以风险为主线，逐步引入风险治理的各个层面——风险、风险治理程序、企业风险治理、个人风险治理和风险治理环境等，然后导出对可保风险的保险，对各种保险所承担的主要风险及其治理问题，同时对保险业所涉及到的组织、法律以及XX监管等更深层次的问题作系统的讨论。（ScottE.Harrington,GregoryR.Niehaus著，《风险管理与保险》）

　　目前国内的一些保险公司在组织架构中，尚未完全按照保险经营各个环节的职能特性去设置理赔部门，而是使其隶属于不同职能的管理部门（比如多数公司将理赔人员归属于人身险部或客户服务部等），甚至简单地认为理赔只是一种服务，而忽视其所具有的专业特征。因此尚未形成一个相对独立并有效推动保险理赔运作的组织管理体系。除此之外，国内的保险公司在理赔人员使用上随意性较大，并不十分关注专业人员及专家的成长，理赔管理与业务、行政等体系尚未有效分离，甚至出现给理赔人员制定业务销售量考核指标等不太合理的局面，离真正建立保险专业“垂直管理，分级授权”的管理体制还有一段距离。

　　出现这一局面，一方面是由于我国保险业发展的时间相对较短，专业化程度还不高，另一方面是由于与国际同业的交流与合作不够，还未充分地吸收其先进的理赔等相关方面的管理经验。

　　通过阅读大量的国内外资料，我们也不难找出国内保险理赔管理现状及与国际同业的差距：

　　从某种意义上说，保险的营销、核保、理赔应当是拉动保险公司前进的三架马车，并成为其业务经营管理的技术支撑。而从目前国内状况来看，理赔所处的地位仍然较低，主要是我国的保险业尚处于成长期，理赔的业务高峰期（尤其是寿险）尚未到来，大众对保险理赔的认识还不够充分。与国际同业相比，我国的保险业在以下几个方面还存在一定的差距：

　　1．组织机构与管理体制

　　目前国内的一些保险公司在组织架构中，尚未完全按照保险经营各个环节的职能特性去设置理赔部门，而是使其隶属于不同职能的管理部门（比如有的财险公司将理赔人员归属于人身险部或客户服务部等），甚至简单地认为理赔只是一种服务，而忽视其所具有的专业特征。因此尚未形成一个相对独立并有效推动保险理赔运作的组织管理体系。除此之外，国内的保险公司在理赔人员使用上随意性较大，并不十分关注专业人员及专家的成长，理赔管理与业务、行政等体系尚未有效分离，甚至出现给理赔人员制定业务销售量考核指标等不太合理的局面，离真正建立保险专业“垂直管理，分级授权”的管理体制还有一段距离。

　　出现这一局面，一方面是由于我国保险业发展的时间相对较短，专业化程度还不高，另一方面是由于与国际同业的交流与合作不够，还未充分地吸收其先进的理赔等相关方面的管理经验。

　　2．风险控制及服务品质

　　保险理赔的核心在于风险控制及以客户为导向的服务质量，因此须加强管理的科学性、安全性和严密性。在国外的保险市场，保险同业之间的联系非常广泛，信息交流也非常密切，某些国家和地区还建立了完善的机制，并通过专门机构实施。如X的医疗信息局、日本的“投保情报交换制度”等。这些措施直接地减轻了理赔调查工作的难度，减少了理赔调查的成本，为保险公司打击保险欺诈行为提供了有利的平台。而国内保险公司在风险控制方面，特别是在对疑难案件的处理上，因同业间沟通及合作不充分而缺乏行业间的一致性，导致对保险欺诈和保险犯罪问题缺乏系统性的对策研究，理赔流程各环节中的风险控制相对来说依然比较脆弱。

　　国内保险理赔的服务也尚停留在经验和事务性的层面上，而未能站在保险经营的高度去认识其功能和意义，更没有站在客户的角度去理解理赔服务“主动、迅速、准确、合理”的重要性。此外，在案件的受理方式、审核方式、保险金支付方式及纠纷处理方式上仍有许多不完备之处，比如保险金申请人一次性需提交哪些索赔资料，审核案件的期限为多长时间，需保户本人领取赔款还是需将保险金汇入其投保单位账户等，涉及这些问题的事项尚未在保险合同中体现出来，也未列入特别约定中，有时甚至只是凭保险营销员与客户的口头承诺，而一旦该业务员离职，且前期未对其所作承诺有所记载或备注，也没有与理赔部门进行沟通，那么理赔时势必会造成客户与保险公司双方的误解，甚至造成冲突，影响双方各自的利益。

　　3．信息处理与评价体系

　　与核保相似，保险理赔过程中需对所获得的信息（诸如赔付率、保费规模、保险对象特征等）进行处理，并得出相应的结论，如标的是否具有高风险性或其未来的赔付率变化趋势等，进而对核保给予参考意见。但由于一方面我国保险业发展时间与国外同业相比较短（财险公司经营意外伤害保险的时间则更短），另一方面对理赔在保险经营中所起的作用重视不足，理赔的统计仍主要靠人工操作，缺乏对保险理赔相关数据库的建立及对数据的分析研究，造成保险理赔信息资源未能得到有效的开发和利用，信息处理系统未能达到应有的水平，进一步影响保险公司的风险评价体系以至牵涉以后的风险选择等各重要相关环节的正常进行。

　　4．对理赔成本的控制

　　任何保险公司都希望尽量地降低成本，在理赔环节也不例外。对于任何一件赔案，理赔成本包括从接报案直至案件归档所耗费的人力及物力，一般还要考虑到理赔纠纷的成本及因纠纷而对公司名誉产生负面影响的间接成本等。国内保险公司虽然对此有所考虑，但更多关注在赔款金额方面。国外的同业固然注重成本，但在所承保标的出风险时，对于保险责任范围内的事故会理所当然地予以赔付（即使会造成高赔付率的局面），因为在另一方面，保险资金的高效运作会为其提供足够的收益，抵消了对赔付率的不利影响。而在国内，无论在资本市场还是资金市场，保险投资的平均收益率并不太高，最终导致众多保险公司将金额支出比重相对较大的保险金列入成本之中，甚至有时以拒赔或惜赔的手段来暂时降低成本。

　　5．法律法规的完善程度

　　任何行业都需要相应的法律法规予以规范，对于违法犯罪者予以相应惩罚，最终促进行业趋于良性发展。《中华人民共和国保险法》在2002年得以修订，使财险公司得到经营人身意外伤害保险的资格。但由于以往人身意外伤害保险属于寿险公司业务，相关的法律法规也是针对寿险公司而制订的，并且还有不完备之处（比如对于补偿性的医疗费用赔款的代位求偿权问题以及专门针对理赔人员的一些法律法规等）。因此，为增强国内保险理赔工作的合法性、严密性以及国内保险业的规范性，相关的法律法规的制定与完善也势在必行。

　　保险咨询为我们详细分析了常见的五种拒赔情况：

　　保险并非有险必保，也并非有保必赔。并不是所有的事故都可以获得保险公司的赔偿。事实上，获得有效赔偿有多个要素：首先，所发生的事故必须是保险合同约定责任范围内的事故，超保险合同约定的责任范围，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。保险公司到底赔不赔钱，很多时候与保险期限有关。保险事故发生时，保险合同是否有效，是否在等待期（观察期）内，进行理赔时，是否还在理赔时效内，都与保险公司是否赔钱直接有关。如果因为投保人经催缴后，仍然不缴纳应缴保险费，导致保险合同失效，或者投保人违反保险合同的订立原则，导致保险合同无效，保险公司当然不负赔偿责任。保险公司赔不赔钱，赔多少，还与客户要求赔偿的金额有关。保险公司的赔款金额以保险金额为限，如果是多次索赔，总的赔款金额不能超过保险金额。如一份保险合同的总保险金额为10万元，前几次累积获赔款6万元，那么再发生保险理赔，保险公司最高赔付金额只有4万元，超过的部分将由被保险人自己承担。在保险公司拒赔的理由中，消费者不如实告知真相占很大比例。保险合同有个重要原则，就是投保人需要承担“如实告知”义务。投保时未如实告知，就会失去日后理赔的权利。因为法律上只认可书面记录保险合同中的告知事项。另外，未履行按期缴纳保险费的义务，缺少必要理赔单证、材料等情况，也会被拒赔。（保险资讯人身险理赔常识李强2011年）

　　通过查阅《保险研究》、《中国保险报》等相关保险行业杂志，国内一些主流期刊都有关于国内对于保险理赔问题的几点建议，经总结如下：

　　理赔难的形成是一个复杂的过程，同样，解决它也不是一朝一夕的事。要彻底解决理赔难的问题，除了保险公司自身应当克服其不足之处，还需要保险监管部门、保险行业协会、广大客户以致整个社会的共同努力。

　　从保险公司的角度讲，要解决理赔难题，就是要以客户为导向，提高理赔质量。理赔工作真正做好的标准是公正理赔，对于不该赔的情况用恰当的方式让客户给与体谅，对于该赔得采用简捷的手续让客户感到服务的周到，做到“主动、迅速、准确、合理”，以“优质的服务，一流的效率”赢得保户的信任。具体而言，当前为提高理赔服务质量，保险公司要抓好如下几个环节：

　　树立以客户为导向的经营管理观念。在保险公司整个经营过程中，牢固树立客户为中心的服务理念，并具体落实到业务流程的各个环节，要以客户为中心来构建客户服务体系，不断改善和优化客户服务，树立诚心可靠的良好企业形象。

　　完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。首先，革除现有保险条款的弊端，在保持保险条款的严谨性和法律上的可操作性的前提下尽可能让保险条款通俗化。其次，加强展业管理，提高代理人的从业标准，提升代理人素质，建立执业诚信档案，完善对代理人的监管。再次，加强核保管理，严把“进口”关，最大限度地减少无效合同的产生，防范保险欺诈和或犯罪，把可能出现的纠纷消灭在萌芽状态。

　　建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。加强现有理赔人员的素质培训，制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己专业水平和服务能力。

　　健全保险公司内控制度。保险公司要健全严格的理赔服务规程，实行经理负责制和个人岗位责任制，将保户接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣；加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。

　　从客户的角度出发，要避免自己在出险索赔时遇到理赔难题，需要注意以下几点：

　　了解保险理赔流程。公司的保险条款中即由关于理赔流程的说明，客户可以通过阅读保险条款了解，当然也可以通过保险公司客户服务柜台或者热线电话详细咨询理赔的流程。在申请理赔时，可以向保险理赔人员了解保险理赔的具体步骤以及办理进度等情况。

　　正确地看待保险。树立正确的投保意识，正确看待保险的保障功能，实事求是对待保险索赔，更好地维护自己的利益。广大保户要进一步提高保险意识，树立正确的投保意识，避免侥幸心理和投机行为，在订立合同时讲求诚信原则，向保险公司提供全部实质性重要事实，并信守合同订立的约定与承诺。

　　注意投保环节的问题。客户在投保时应注意选择一家实力较强的保险公司，这样可以在客户服务方面有保障；选择一名从业时间长、无不良记录的保险代理人，并根据个人情况正确选择保险产品；注意仔细阅读自己所投保险的条款，特别注意对其中的保险责任、如实告知及理赔申请等条款的了解，并核实是否与业务员的讲解一致，避免以后发生纠纷。

　　客户在理赔环节要注意的事项。一旦出险，客户要自己或委托业务人员及时向保险公司报案，并在业务人员的协助下尽快收集好相关单证，办理相关手续。在办理理赔案件过程中，经常与理赔人员保持联系，如果需要客户提供相关信息时，客户应该及时进行反馈。另外，保险客户要不断增强法律维权意识，按照程序处理和解决双方就合同履行所产生的分歧或纠纷。

　　转变监管理念。保险监管不仅要结合我国保险业实际，探索具有中国特色的保险发展道路，更要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要紧紧围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，把工作重心转移到宏观调控、行业规划、政策引导、制定规章、市场监管和公共服务上来，其中要加强对保险投诉的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的跨越式发展。

　　提高保险监管的透明度。当前，只有保险监管部门有能力和资源对公众进行全面的信息发布，因此应当及早解决监管透明度低的问题。比如公布各大保险公司产品审批和情况，让社会公众了解市场上的产品的合法性；对外公布保险公司的举报投诉电话，让社会公众真实反馈自己接受服务水平的优劣；对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布，经营不善的或违规操作的公司给予处理，或让其退出市场；指定中立的信息披露渠道，让社会公众及时、完整地从这些机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。

　　加强保险行业协会自身建设。面对保险市场中众多的市场主体，保险行业协会的实力明显单薄，如不加强自身建设，很难保证其职能的发挥。今后要改善人才结构、提高人员素质；明确和完善协会职责。此外，还要加强基础设施建设，努力推进保险协会信息化、网络化建设等等。通过加强自身建设，让各保险监管部门、社会公众、保险公司等经营机构充分认识到保险行业协会存在的意义。

　　协调与保险市场主体和保险监管部门的关系，充分发挥行业自律功能。保险行业协会是介于XX和保险企业之间的社会中介组织，其成员大部分是保险公司或保险中介机构，所以应充分的与保险市场各行为主体和保险监管部门沟通，形成一种良好的互动机制，一方面，可以代表协会会员向XX反映保险监管的意见和情况；另一方面，行业协会还可以通过监管部门牵头，制定行业公约督促会员共同遵守和相互监督，维护市场秩序，协调相互关系，充分发挥保险行业协会的行业自律功能。

　　加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度。加快对保险理赔相关法律法规的制定和完善。保险法虽然作过一次修改，但并不能满足保险理赔发展的需要。法律工作者应加快对保险理赔相关法律法规的研讨和修订工作，加强对保险业发达国家相关法律法规的研究，对一些有益的立法精神、立法理念加以借鉴和吸收，准确预测随着保险业快速发展可能遇到的保险理赔法律问题。执法检查和司法监督是防范和化解理赔风险的有力武器。然而执法不严、司法不公导致赔款逐年上升，助长了保险欺诈行为的蔓延，严重损害了保险业的行业形象，恶化了保险理赔难的现状，导致理赔难言论泛滥。因此，应加大司法监督和执法检查力度，以解决理赔难问题。

　　加快保险中介机构的培育和发展。随着我国保险业的进一步发展，保险中介机构将会越来越多的参与到保险活动中来，其中犹以保险经纪人和保险公估人的发展更为迫切。首先，应大力发展保险经纪人制度，因为其代表投保人利益，帮助投保人选择其需要的保险产品、保险公司，同保险公司洽谈合同细则并代办相关手续。保险合同条款“晦涩难懂”的用语，往往因保险经纪人的参与而别有效过滤，会在一定程度上避免保险纠纷的发生。其次，根据我国保险业的发展状况和借鉴国外保险公司的成熟经验，我国应该大力发展保险公估业，由没有利益关系的公估人负责查勘、定损工作，能够更好地体现保险公司合同平等的特点，使理赔过程公开、透明，能有效避免可能出现的争议和纠纷。

　　充分发挥社会监督的作用。当前，我们社会监督已经存在于我们生活的各个方面，其对行为主体的影响正在逐步增强，如果我们能够有效利用这种力量，能有效解决保险理赔难的问题。比如通过报刊舆论披露保险公司理赔中存在的问题，会直接影响到保险公司的企业形象，从而影响到其市场份额，也会引起监管部门的注意力和必要的干预；或者通过独立的资信评估机构采用一定的评估标准对保险公司的资信状况进行评级，这种结果虽然不具有强制性，但社会影响很大，它可以直接影响到保险客户选择哪家保险公司，而且也为监管机构提供监管依据。

　　1.北京大学中国保险与社会保障研究中心(CCISSR)编，《中国保险市场热点问题评析2005-2006》，北京大学出版社，2006年

　　2.刘子操,朱进元主编，《实用保险业务经验案例》，人民出版社，2006年

　　3.欧阳天娜主编，《人寿保险理赔调查》，中国金融出版社，2006年

　　4.曾鸣著，《人身保险及案例分析》，清华大学出版社，2005年

　　5.公冶庆元主编，《人身保险理论与实务》，清华大学出版社，2005年

　　6.ScottE.Harrington,GregoryR.Niehaus著，《风险管理与保险》，清华大学出版社，2005年

　　7.北京保险学会编，《中国保险前沿问题研究》，中国金融出版社，2003年

　　8.余志远著，《人寿保险与索赔理赔》，人民法院出版社，2002年

　　9.张代军著，《保险实务教程》，经济科学出版社，2002年

　　10.房绍坤等编著，《保险赔偿实务》，法律出版社，1997年

　　11.许谨良，魏巧琴著，《人身保险原理和实务》，上海财经大学出版社，1996年

　　12.《中国意外险行业“十二五”规划发展指导报告》

　　13．周道许著，《中国保险业发展若干问题研究》，中国金融出版社，2006

　　14.孙大俊，张永珠著,《保险“理赔难”的原因及解决对策金融理论与实践》2005,(11)

　　15.王新利著,《香港保险业诚信理赔的经验及启示保险研究》2005,(11)

　　16.张小冬，付雨著,《对人寿保险理赔难的成因与对策之探讨新余高专学报》，2005,(12)