沈阳市城乡居民医疗服务问题研究

　　摘要：国家全面启动医药卫生体制改革以来，沈阳市委、市XX确立的医疗改革工作思路是：切实履行XX责任，以建立基本药物制度为突破口，以加快推进基本医疗保障制度为重点，健全以社区卫生服务机构为主体的基层医疗卫生服务体系，全力推进公共卫生服务的发展，全面开展社区卫生服务体制综合改革。近几年沈阳市在城乡医疗服务所取得的成果较为显著，城乡医疗服务一体化进程逐步加快。但是，沈阳市农村和城市之间医疗服务水平相差还是较大，在医疗服务配置资源上农村也远不及城市，医疗服务的城乡差异严重制约着全市新医疗改革制度的执行。

　　本文在沈阳市城乡医疗服务现状出发，综合运用相关理论知识，按照罗尔斯正义论三原则的理论内涵，分析沈阳市在城乡医疗服务中存在的问题，并从罗尔斯正义论视角下提出完善沈阳市城乡医疗服务的切实可行的建议措施：统一城乡户籍制度，逐步实行医疗保障制度管理和经办机构的统一；合理划分各级XX的卫生事权与财，提高农民享有医疗服务的能力；构造弱势群体的医疗救助制度，建立城乡一体化的保障制度。

　　关键词：城乡；医疗服务；沈阳

　　近年来，在基本医疗服务方面，我国城乡之间的差距越来越明显。诸如“看病难、看病贵”问题以及“因病致贫、因病返贫”等现象引发社会各界的广泛关注。基本医疗卫生服务的不平等，不仅直接影响到国民的身体健康，且会产生一系列的连锁社会问题。因此下一阶段XX的工作重心就是尽力实现基本医疗卫生服务方面的城乡平等，使“人人享有基本医疗卫生服务”。

　　我国在医疗卫生领域的改革不断深入，很多问题也随之而逐渐呈现出来，最突出的就是城乡卫生医疗服务不平等的现象。这必然会降低农村居民的人力资本及生活满意程度，与建设社会主义新农村推进公共服务均衡化的政策背道而驰。据卫生部统计信息中心发布的《2013年中国卫生事业发展情况统计公报》显示，2012年我国人均卫生费用为1490.1元，其中，城市2315.5元，农村666.3元。最近三年城乡之间人均卫生费用的差距越来越大，到2012年数据显示农村的人均卫生费用甚至不到城市人均卫生费用的三成。我国是一个农村人口占绝大多数的发展中国家，因此深化农村卫生体制改革，促进农村卫生事业发展，增进农村居民健康，维护农村的社会稳定，至关重要，甚至直接关系到国民经济的发展和社会的和谐以及国家发展战略目标的实现。

　　1、国外研究现状

　　在国外的相关记载中虽没有直接提出“基本医疗卫生服务”，但是基本卫生服务的概念却存在已久。最早源于Winslow在1920年提出的改善健康的5大公共卫生干预措施，即:环境卫生、传染病控制、健康教育、早期诊断治疗的医护组织和社会发展，确保每个人都能够充分享有保障健康的权利，以提高人们的生活水平。1952年世界卫生组织(WHO)采用了这一定义并一直沿用至今。1978年世界卫生组织与联合国儿童基金会通过了《阿拉木图宣言》，它提出了初级卫生保健(Primaryhealthcare)这一概念，该宣言指出:“初级卫生保健是基于学术可靠而又被社会所接受的切实可行方法与技术之上的基本卫生保健，公民个人及家庭都本着自力更生和自主精神参与其中，如此不但能覆

　　盖全民，而且无论处于何种发展阶段的社区及国家能负担的起的基本卫生保健。”1993年世界银行在世界发展报告中解释了的基本医疗卫生的较为确切的概念，基本医疗卫生服务是XX的重要决策，其目的是对XX的资源特别是医疗卫生资源进行合理有效的配置，以便包括穷困人群在内的所有人都享有相应的医疗卫生权利。“基本卫生服务包(benefitpackage)”即包括基本公共卫生服务包以及基本医疗服务包在内的一揽子基本卫生服务项目，也是基本卫生服务政策具体实施的内容。因为基本医疗服务包要符合各国国情，而各国的经济发展水平及XX财力各不相同，且各国公民收入水平和对健康的需要存在差异，所以基本医疗服务包在各国会有不相同的内容，但是各国却不约而同地坚持公平的原则，就是使医疗卫生服务能够广泛覆盖到全体人员，使穷苦人群也能平等的享有该项权利。

　　2、国内研究现状

　　首先，国内学者对基本医疗服务是什么这一问题就不能达成一致看法。2008年卫生部长陈竺在全国卫生会议上提出“基本医疗服务”包含两部分，其一，包括预防疾病，急救，防疫，监督卫生，采集血液，妇幼保健，饮水以及食品安全等12各领域范围内的公共卫生服务；其二，包括使用药物、技术等诊断、治疗疾病等在内的基本医疗。程谦(2003)指出，基本医疗服务是能够满足居民最基本的卫生需求的医疗服务，它需要与国家经济社会状况相适应，并且所需投入要在社会及个人能力范围之内，并能呈现较好的社会效果。冯显威(2009)认为基本内涵的界定可以从以下两个方面来入手:1、从保障公民健康权的角度来看，均等化就意味着人人都有平等享有该服务的权利；2、从基本公共卫生服务的内容来看，基本公共卫生服务是有根据的，是由居民对健康的需求程度及XX财政支出能力的大小来决定的，因此不仅基本公共卫生服务不仅有面向全体居民的，也有面向个体的，即均衡化在内容上是根据居民的健康需要提供的，而不是每个居民都必须得到完全一样的基本公共卫生服务。

　　其次，国内的大多数学者都认为这里的均衡不是“绝对相同”的，而是相对的，但学者们对均衡的内涵理解和判断标准却各异。常修泽(2007)认为基本医疗服务的均衡的含义有以下三方面，其一，每人享有的机会均衡；其二，享有权利的结果大致相同；其三，尊重社会成员各自的选择。刘尚希(2007)认为均等化本质上就是通过某一个层面的结果上的平等来最终达到机会均衡的目的，并且认为在能力、财力、基本消费以及服务结果这四个方面，实现消费均衡化是最终目标。符壮才(2009)在常修泽的基础之上，认为基本医疗服务均等化就是全体公民享受基本医疗服务的机会平等、服务的结果基本相同，并控制个体或者群体之间基本医疗服务的差距在社会可以接受的范围内。杨永梅(2009)认为，如果要按照贾康对公共服务的理解，看基本医疗服务均等化问题要用发展的眼光，它是一个动态的过程，要分不同层次和不同阶段的。而成熟的基本医疗服务均等化就是无论个体或者群体之间享有的基本卫生服务机会相等，结果相同，水平一致。汪志强(2010)认为，均等化是在承认地区、城乡以及人群之间差距存在客观的前提下，保证全体城乡居民基本都享有最起码的基本医疗服务，但这种均衡并不是绝对平均与完全一致的，仅仅是不超过底线的均衡。

　　1、理论意义

　　城乡居民医疗服务均衡化的实现是一个动态的过程，需要较长时间的努力，而且，城乡居民医疗服务均衡化实现的基础就是逐步缩小城乡居民医疗服务差距。通过本文的研究可以更好的理解城乡居民医疗服务的内涵，在思想上和观念上引起人们对该问题的高度重视，推动城乡居民医疗服务方面理论和实践的不断发展和深入。

　　2、现实意义

　　此研究结合沈阳市统计局公布的城乡居民医疗服务水平的数据资料，以定量分析为切入点，分析城乡医疗服务差距的情况，并且利用现场问卷调查数据对城乡居民医疗服务水平进行调研，探讨城乡居民基本的医疗服务水平方面的差异，并定量分析其影响因素，这对于提升城乡居民医疗服务水平的公平性，促进社会主义和谐社会的发展等具有一定的现实意义。

　　国家统计局2006年10月颁布了《关于统计上划分城乡的暂行规定》，并以此作为划分城乡的依据。其旨在真实并科学地统计现阶段我国城乡人口，确实地描述城镇化水平以及经济、社会发展情况。以市镇建制的xxxx规定和国家行政区划为依据，将国家地域分为城镇和乡村，该划分的最小单位就是居民委员会和村民委员。

　　城镇按《规定》分为城区和镇区。城区是指按照此规定在市辖区和不设区的市中划分出的特定区域。镇区是在城区以外的镇和按照此规定其他区域中划分出的特定区域。乡村是指除按照《规定》划分的城镇以外的区域。与户籍管理部门划分农业人口和非农业人口不同，统计上对农村人口和城镇人口的划分主要是以居住地为根据的，该统计不是面对所有人，而是统计常住人口，即在某地居住时间超过半年的，居住城镇的统计为城镇人口，同理，居住在农村的统计为农村人口。

　　根据《中华人民共和国营业税暂行条例实施细则》相关规定：医疗服务有两方面，一、进行疾病诊断治疗、疫情防范、接生、健康检查等相关的服务，二、提供药品、病房等医疗条件的相关业务。医疗服务包括三个主题，分别是供给方、需求方和医疗保障。其中，供给方主要是提供医疗服务以及相应资源的一方；需求方则是接受医疗服务的一方；医疗保障是保证正常医疗服务供应的一方。

　　根据社会医疗保障的性质，医疗服务可分为三类：公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务。公共卫生主要包括重大传染病和地方病的防治、健康知识普及、医疗保障、计划生育等等，其目的是预防为主，保障群体的健康需求；基本医疗服务就是指基本的疾病诊疗服务，以此来保障人们的生命以及身体的健康；非基本医疗服务，是指高端的医疗服务，比如病人的康复等。

　　从公共品属性问题上，卫生医疗服务中的公共卫生服务应是公共品，所以XX应该直接干预公共卫生服务。但是基本医疗服务的公共品属性还未得到明确和统一：有一些学者认为一般的卫生健康服务应该是私人物品，而有的学者认为基本医疗服务应该属于公共品或准公共品的范畴。而本文认为基本医疗服务偏向于私人品的属性，同时由于医疗服务市场信息一直存在着不对称和道德风险，XX应该适当干预。如果医疗服务任由市场决定，那么低收入者就越来越享受不到应有的医疗服务，他们的权力和利益会受到侵害，这也会影响到社会的公平性。

　　沈阳市是辽宁省省会，也是东北地区的政治、经济、金融、文化、交通、信息和商贸中心，国家新型工业化综合配套改革试验区沈阳经济区核心城市。沈阳市辖1个县级市、9个市辖区、3个县，总面积12980平方公里，总人口822.8万。目前，沈阳医疗水平位于全国前列，设有中国医科大学、辽宁中医药大学、沈阳医学院等医学学府。沈阳全市共有21家三级甲等医院，比如：中国医科大学附属第一医院、沈阳军区总医院、辽宁省人民医院等等，专业分工较为全面。

　　随着经济的发展，沈阳市也在逐步提高农村医疗保障水平，2013年市各级财政逐步加大对新农合的补贴，新农合筹资标准已经达到290元，新农合参保率也在年年增加，参合人数230万人，参合率达到百分之九十九。同时提高医疗报销比例，新农合中住院报销比例已达到百分之七十五，报销最高封顶线已达到12万元。沈阳市在建立特种大病保障基金，逐步扩大兵中覆盖范围，包括：儿童白血病、先天性心胀病、尿毒症等等。

　　沈阳市近几年逐步实施国家基本药物制度，已有260家社区卫生服务机构和108家卫生院参入其中。截止到2013年末，基层医疗服务机构中，人均医药费支出下降了百分之二十四。今年沈阳市仍在继续全面推进基本医药改革，逐步将基本药物制度推广到村卫生所和市区医院，统一各医疗机构的采购平台和方法，减少各个采购环节，真正降低药物价格。同时沈阳市还在继续扩大基本公共卫生服务和重大公共卫生项目，逐步扩大人民群众在医疗服务中的受益范围。

　　沈阳市近几年还积极推进公立医院改革，规划市内医疗机制机构的设置，继续巩固医改规定：预约挂号、结果互认、临床路径等内容，积极鼓励社会资本投入到医疗服务中，实现办医模式的多元化。加快推进建设全国一流、东北领先的市公共卫生服务中心。沈阳市近几年已新建了三个急救中心和急救分站，增加全市急救网络分布，很大程度上缩短了急救路程，另外新增急救车12辆，增加急救人员，这诸多措施提高了市医疗急救服务的水平和能力。

　　1、城乡医疗服务资源配置不合理

　　医疗卫生的财政支付多少一般由地方财政预算收入的大小决定，由于沈阳市城乡之间在经济发展的财政实力上的差异，地方间的财政预算收入存在很大的差异，这导致了沈阳市的卫生财政投入状况在城乡之间的差距很明显，且这种差距还在逐年扩大中。现列举出近几年沈阳市城乡卫生财政投入情况：

　　从如3-1可以看出，虽然沈阳市对城乡医疗服务财政投入逐年增加，但是城市和乡村之间才财力资源上的差距越来越大。沈阳市过多地将经费投入到城市导致农村经费不足，是农村医疗机构建设水平很低，农民所需的很多医疗项目无法建设；对农村财政投入的减少会使农村居民参加新农合所需自费增加，看病贵的问题依然没有解决，这样降低了农村居民医疗保障水平。

　　2、城乡医疗服务资源存在差距

　　从上表可以看出从2010年到2013年，沈阳市城市和乡村医疗服务资源都在增加，但是城市和乡村之间在医疗服务资源占有量上差距加大。由于农村乡村医疗服务资源不可能在很短时间内全面提高，而不论是城市还是乡村，人们的物质生活不断提高，人们对健康的需求也随着提高，人们开始追求更好的医疗服务，这也造成了医疗服务资源的集中。现在沈阳市大部分乡村居民在患病后更倾向于直接去县级医院甚至是市区大医院看病，这就使城市中大医院看病的人越来越多，而乡村医院人数却寥寥无几。根据调查统计，城市医院病床床位无论是总数还是增长速度都要大于乡村的医疗机构。2013年末，沈阳市医疗卫生机构床位50933张，其中：医院39539张(占77.6%)，基层医疗卫生机构11394张(占22.4%)。与2010年比较，总床位数增加13405张，其中：医院床位增加12733张，基层医疗卫生机构床位增加572万张。这无论从哪方面来看，沈阳市医疗服务资源配置都不合理，在资源配置上出现重视城市轻视农村的现象严重，这样不利于沈阳市城乡医疗服务均衡化的建设。

　　3、城乡医疗服务技术差距颇为显著

　　城乡医疗服务服务技术人员的学历、工作年限、受教育程度、工作经验和技术水平等指标反映了他们的素质。根据城乡各医疗机构从业人员的学历构成情况，将城乡医疗服务人员学历构成情况进行对比，具体如图3-2:

　　从城乡医疗机构从业人员学历构成来看，城市医疗服务人员的学历普遍较高，而农村医疗服务人员的学历则相对于城市普遍较低。从上图可知，城市医疗服务人员以硕士和本科生为主，是医疗服务中的骨干力量，而乡村则是以本科生和专科生为主骨干力量。

　　城乡医疗服务的人员素质的差距也是沈阳市居民看病困难的原因之一。从调查来看，沈阳市城市医院卫生服务人员人力十分充足，而乡村仍然相对匮乏；沈阳市医疗服务人员中高学历、高职称的医技人员还是主要集中在城市大医院，而乡村基层医疗机构服务人员还是以本科甚至更低为主。虽然近几年沈阳市医疗服务从业人员在逐步增加，但人员城乡配置十分不合理，人才过多集中于城市大医院。沈阳市市XX以及相关部门应该制定政策，一方面优化医疗服务人力资源配置，将大医院“过多”的服务从业人员分配至基层医疗服务机构；另一方面，要吸引更多医科大学毕业生在毕业后前往基层工作，增加基层医疗服务机构从业人员的整体素质。

　　近些年为提高医疗服务水平，沈阳市根据中央医疗卫生服务的总体方针制定了一系列的相关政策，但在政策的制定和执行中存在一些偏差。从沈阳市近几年的医改中可以看出：医改缺乏总体设计，医改具体方向不明确。沈阳市在制定医疗改革措施中，把医疗服务机构分类成盈利机构和非盈利机构，盈利机构是将医疗服务市场化，经济来源主要取决于市场的需求；而非盈利机构实际就是公立机构，其经济来源主要来自于XX财政。根据我国现有国情以及各地XX对医疗服务中财政投入能力，现行的医疗卫生服务机构分类改革是合理的，这有助于为民众提供多元化的医疗服务。但是在实施医改过程中，沈阳市XX偏向于建设市综合大型医院。沈阳市在医疗服务体系建设中，要提高医疗服务的普遍性，提高财政投入的总体效率，这就需要沈阳市XX以及相关部门应该将医疗卫生服务改革的重点放在基层医疗服务机构，而不是城市大型医院。

　　沈阳市还没有提供足够的财政支出以此来保障基本医疗服务的全市覆盖，市XX的做法是将权力下放，对下层事业单位改革，来弥补财政支出的不足，但是这种做法是医疗服务中很多相关的事业单位成为独立的管理主体和独立的利益主体。随着众多社会资本进入医疗服务领域，原本依附于XX的医疗机构现在过于市场化。

　　沈阳市的民办医疗服务机构主要集中在乡村诊所、卫生所等，而市公立医院拥有百分之八十的医院病床和百分之九十七的卫生院病床，但是公立医院的经费基本来自于本身的医药收入，来自于XX的财政补贴还占不到医院自身收入的百分之十，这使原本公立化的医院变得十分市场化。2013年沈阳市年度财政支出中医疗卫生服务事业仅占到全部的5%大多数公立医院逐步向市场化和逐利化的方向发展，应承担的基本医疗服务功能日益弱化。

　　沈阳市在医疗服务政策上执行的不完善还表现在监管的不到位：第一，各级XX和管理部门对于医疗服务中供给的职责不清楚，对供给内容不落实，没有相关的监督管理机制；第二，由于公立医院过度市场化，再加上没有有效的监督管理体系，致使医疗服务事业中存在很多问题，比如：药品价格过高、服务效率低等问题，使广大人民群众很不满意。总体上讲，由于医疗服务监督工作起步较晚，不论是人员配置还是资金配置都不能满足于现在的监督工作中，尤其是基层中监督机构执法能力和手段尚有很大问题，乡村医疗服务的监督工作力十分薄弱。因此，沈阳市XX要加强医疗服务监管制度的建设，提高监管能力和执法效率，还要建立有效地地方XX工作机制，切实加强城乡医疗服务工作。

　　沈阳市以前在城镇事业单位和企业中的职工实行的医疗制度各不相同，前者实行公费医疗制度，后者实行劳保合同医疗制度；对于农村则实行的是合作医疗制度。所以当时的医疗救助存在出明显的弊端:一是没有专门针对贫困人口的医疗救助基金，而是包含于社会救济；二是医疗救助实行单位统管的形式，而社会救助的对象主要是因各种原因被遗弃在单位保障之外的居民，社会救助的管理在城市是由街道办事处和居民委员会负责，在农村是由生产队负责。目前需要医疗救助的困难城市居民自身医疗保障的能力较差，其中较为突出就是“看病难”的问题。针对以上状况以及在沈阳市经济转型过程的贫困人口变化特点，沈阳市应建立社会医疗救助机制，作为社会医疗保障制度中的重要部分。

　　虽然沈阳市对公共医疗卫生服务上的财政投入逐年增加，但改善全市居民健康状况上的作用并不明显，究其原因就是沈阳市XX对医疗服务上的财政投入并不平衡，这具体表现为市XX将医疗卫生资源主要投向城市，且都集中在大中型医院，却无视农村基层医疗卫生状况，放任其卫生机构资金匮乏，资源缺失。而且在投入的项目上，更倾向于选择固定资产，忽视了提高卫生人员素质和服务质量。根据卫生总费用的研究报告，城市医院卫生费用比重在2003至2013年期间，从原来的32.76%一直增加到50.09%，整体呈现上升趋势；与此相反的是，在卫生费用比重方面，县医院和乡镇卫生院下降趋势明显，下降最严重的是乡镇卫生院，其卫生费用的比重从最初的10.62%下降到现在的6.26%。医疗资源配置城乡之间、地域之间如此不平衡会导致严重不公，即不同社会群体在医疗服务上的受益程度差别很大。因为利用医院程度高的人群主要是城市里的高收入人群，低收入人群以及农村里农民受经济或地域条件制约无法充分利用，这部分资源对他们意义不大。

　　虽然沈阳市XX逐年增加投入本身是很好的，但是对投入资金的流向应该给予足够重视。沈阳市不应一味地加大医疗服务上的财政投入，而不对严重不平衡的医疗卫生体系加以改革，市XX应改变投入机制，努力实现XX职能的成功转型。沈阳市对医疗服务的财政的投入不平衡还表现在：XX追加医疗卫生服务事业投入，不应该一味流入医疗机构，还应该注重医疗保障体系的完善。简单讲，沈阳市应该为农民提供更多的补贴来吸引他们参加新农村合作医疗，应该为贫困人群参加医疗救助体系，应该设法为完全没有医疗保险的未成年人建立新的医保体制，应该帮助没有医保的老年人参加医保。总之，沈阳市新增医疗卫生服务的投入不仅用在医疗机构中，还应该推动全市人民享有医保。

　　1、统一城乡户籍制度

　　由于历史必然性和客观因素，沈阳市城乡“二元结构”长期存在，这也导致了沈阳市目前城乡经济发展十分的不平衡。沈阳市城乡医疗卫生服务不平等也是这种长期分开发展制度模式所引起的。城乡“二元结构”不仅仅表现在城乡户籍制度上的区别，还表现在XX“优先发展城市、城市反哺农村”这种不平衡的发展战略，尤其是像沈阳市这种重工业城市，在国家长期的发展战略思想下优先发展工业和城市，所以沈阳市的工业化和城市化发展进程较快，但在城市发展过程中农村一直持续提供所需资源，这就产生了城市和农村之间经济发展的差距，在城市化和工业化完成后，城市并没有反哺农村，这也就导致了城乡之间经济差距的不断扩大。而像城乡之间这种严重失衡的发展情况不仅会对社会的稳定发展带来一定的威胁，同时还会对构建和谐社会带来负面影响。

　　对于沈阳市而言，应该紧紧围绕XXXxxxx三中全会上就“加快户籍制度改革”的相关部署，将重点放在完善调整户口迁移政策，加快户籍改革进程。对于那些有能力实现在城镇稳定生活以及就业的人口，促进其有序的实现市民化，目前的主要任务是落实那些已经在城镇中就业但还未落户的农业转移人口的落户问题，从而带动户籍人口城镇化水平的稳步提高以及城镇基本公共服务覆盖全部常住人口的稳步推进。沈阳市应该从以下三项制度着手加快户籍制度的改革进程：

　　第一、消除城乡居民之间的身份差别，建立起城乡统一的户口登记制度，从而为消除城乡之间的身份壁垒，实现城乡发展的一体化带来更加有利的条件；

　　第二、将居住证作为重要载体，建立起完善的居住证制度，与此同时，健全与居住年限相挂钩的那些基本公共服务的提供机制，对于目前还不具备相关落户条件或者是还没有意愿落户城镇的人口，应解决其在教育、医疗等基本公共服务方面的保障问题。另外，为了实现公平有序的落户，还应该建立并完善和居住年限等相挂钩的积分落户制度，实行相应的阶梯性政策通道，并为公共政策的制订以及基础设施建设的安排等提供所必要的依据；

　　第三、对实际居住人口的信息登记制度进行完善，健全市人口的基础信息库，从而为跨地区人口流动的管理及服务提供相应的支撑，以便实现区域人口流动到哪里，与之相应的服务和管理就跟进到哪里。

　　2、逐步实行经办机构和制度管理的统一

　　由于目前“二元结构”的存在，从而导致医疗保障制度上沈阳市存在着城乡分割的局势，进而导致了医疗保障制度管理的机构、体系、标准、信息系统的差异，对城乡医疗保障一体化制度的建立产生不利影响。目前新型农村合作医疗体系、城镇居民基本医疗保险体系以及职工基本医疗保险体系是沈阳市现行的三种主要保障体系。新型农村合作医疗由市卫生局来管理，而城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险是由沈阳市社会保障部和沈阳市人力资源部进行管理，因此三种保障体系所对应着不同的管理机构。三部门分别管理不仅会给医疗服务资源造成浪费，同时在进行管理时增加了管理成本。与此同时，就参保政策而言，还存在着重叠交叉现象，如城镇居民医保和职工医保的对象已经将在城镇上学的农村户籍学生、进城务工人员及其子女等包含在内，而以家庭为单位按户籍进行整体参保的新型农村合作医疗制度同样将上述人群包含在内，这样便导致农村户籍学生在参加医疗保险时就出现了重复参保的情况。另外，在参保人数统计方面还存在着口径不规范的情况，因为居民的医保参保人数作为历年省级民生工程的项目目标任务，个别基层单位存在着为完成参保率、参保人数等相应指标任务而虚报医保参保的真实人数，从而导致实际参保率与上报参保率存在偏差的情况。所以，沈阳市应该实行医疗保障制度管理和经办机构的统一，以保障城乡医疗保障制度一体化的实施。对于沈阳市而言，解决以上问题可以通过以下几种措施：

　　（1）提高统筹层次。就目前情况而言，沈阳市的医疗保险体系是以市县为主，进而导致在市与县之间出现缴费比例和享受比例的失衡。鉴于此情况，沈阳市应该在制度设计、缴费比例以及保障水平方面进行统一，加快沈阳市基本医疗保险市级统筹进程的的推进，从而使参保人员的基本医疗保险实现一站式服务。从源头上解决在同一个地区出现的因信息资源无法共享、保障水平存在差异导致的重复参保问题，带动沈阳市医疗保障统筹进程的推进。

　　（2）完善信息数据管理。建立统一的信息平台，实行在全市范围内的参保信息与缴费信息的联网，使参保人员数据格式的编制以及参保的数据流程达到统一，每个涉及到的统筹地区就医保问题开发统一的软件，对数据的名称、定义以及格式进行标准化，并在这个基础上，逐步将信息软件实现无缝对接以及标准化管理，实现信息共享。

　　（3）改进考核办法。城镇居民以及农村居民的医保应以群众资源为主，实行政策引导的原则，各级XX以及其上级相关主管部门在对城乡居民的基本医疗保险工作进行评价时不能将参保率作为主要考核指标，而应更多的将考核重心放在医保管理水平、群众满意度以及待遇保障水平等方面，从而使经办机构将工作重心放在研究医保的服务质量以及服务效益等方面。

　　（4）强化审计监管。在城乡居民、职工医保金参保人员方面，沈阳市参政局应该加强审查工作，对存在重复参保的情况应及时核减相应的财政补助资金，同时对重复参保的人员核减其享受的医疗待遇。对于审计机关，在医疗保险方面应实行定期审计，同时将其监管范围扩大到参保缴费、基金管理以及待遇享受的各个环节中，与医保部门实现信息联网以及及时监控，从根源上对重复参保行为予以制约，从而促进惠民和富民政策的真正落实。

　　1、优化完善财政支付制度

　　财政转移支付制度是以各基层级XX之间所存在的财政能力差异为基础，以实现各地医疗服务水平的均衡化为主旨，而实行的一种财政资金转移或财政平衡制度，是实现沈阳市城乡医疗服务平等化的有力支持，所以沈阳市应加大对基层一般性转移支付力度，规范财政补贴的使用。为优化本市财政转移支付制度，可以从以下几点进行：

　　（1）要优化转移支付结构。对医疗服务专项拨款立项方面应重点把关，建立起一套医疗服务专项拨款项目准入的严格机制，发挥转移支付对城乡间财力差距的调节作用。对于沈阳市而言，财政新增财力一部分用来安排本机支出的正常增长外，还需要加大一般性转移支付，其重点应用在帮助解决农村在提高医疗服务水平财力紧张的问题上。

　　（2）建议成立专门负责管理财政转移支付的机构。机遇沈阳市的具体实际情况，可以考虑成立专门的机构，不仅具有咨询职能还具有一定的行政职能，主要负责确定财政转移支付方案以及拨付支付资金，并追踪、调查、监督、反馈、考评财政转移支付的最终效果，从而带动社会效益和经济效益实现有机统一，使财政转移支付资金的使用效率得到不断提高。

　　（3）完善相关法律，实现XX间转移支付的法制化。在转移支付行为违规使用的惩罚力度上，沈阳市市XX应予以加大，对医疗服务相关人员的编制应与以严格控制，避免出现财政冗员和转移支付共同增加的情况。

　　（4）建立并完善与转移支付相配套的监督考评机制。在推进基本公共服务均衡化的进程中各级XX应进一步明确其职责，在干部的考核内容里可以将城乡医疗服务的均衡化作为其绩效考核的重要指标，从而使不同XX部门之间可以形成良性的竞争关系，进而促使各级的XX部门将公共支出的优先权的放在公共服务上来。另外，沈阳市还应建立起一套专门的绩效考核评价体系以及量化指标，来对转移支付的执行效果、社会效益以及经济效益进行评价和考核，从而确保转移支付资金运用的政策目标的实现。

　　2、缩小城乡居民收入差距

　　目前，沈阳市经济发展不平衡，XX财力有限，还不能为全市居民提供免费的医疗卫生服务，同时医疗服务的价格也不可能因人而异，所以城乡居民的收入也就决定了他们得到的医疗服务水平，另外，医疗服务资源利用率取决于居民健康的有效需求，而居民的健康需求又取决于居民的可支配收入。当前沈阳市城乡收入之间差距较大，农民因病致贫的现象还较多，这阻碍了沈阳市实现城乡医疗服务的平等性发展。沈阳市在缩小城乡居民基本的收入差距时应以本市的经济发展为主干，发展能增加农民收入的农村经济项目，通过完善转移支付制度调节收入分配的不公平，以此来调节城乡居民收入之间的差距；今后还要讲财政投入的重点由城市转移至乡镇，大力发展地区经济，提高地方XX的财政能力以及转移支付渠道增加农民的收入，从而增加农民享有的医疗服务水平，实现城乡医疗服务的平等化。

　　另外，沈阳市在缩小城乡居民之间的差距还要应该注意以下几点问题：第一

　　推进城镇化的进程。统筹城乡经济社会发展，加快推进城镇化进程，切实解决“三农问题”是解决城乡收入差距的重要途径。从根本上解决三农问题，需要统筹城乡就业，逐步加快城镇化步伐，逐渐减少农民数量，从而实现城市对农村的带动作用。第二、对于农民进城就业时存在的一些障碍以及一些歧视性的政策应逐步消除，在就业机制方面，加快推进城乡劳动者的平等就业。第三，改革赋税机制，从根源上降低农民的负担。第四，加快调整并完善农村的产业结构和经济结构。

　　1、建立保障弱势群体的医疗救助制度

　　首先，建立多层次的医疗保障体系，根据保障水平和筹资水平的差异，对基本医疗保险制度从三个层次进行完善：第一、统账结合基本医疗保险，在解决门诊和住院的基础医疗需求时运用统账结合的运行方式，通过在一段时间的努力最终实现绝大多数人员进入医疗保障体系。第二、住院医疗保险。住院医疗保险与统账结合医疗保险不同，是层次相对较低的一种过渡性的医疗保障形式。在享受待遇与缴费标准方面，上述两种医疗保险统筹部分大体一致，其面向的主要人群是乡镇企业的职工、城镇中收入相对较低的居民以及已经有稳定收入的城乡居民。第三，住院医疗统筹。这是基本医疗保险体系中层次最低的，在缴费标准以及享受待遇水平上更低，面向的主要人群是那些收入较低、没有能力缴费的人群、学生以及学龄前儿童，以“保大顾小”作为主要原则，用来帮助其解决大病的住院医疗保障问题。这三个层次基本医疗保险之间都可以相互衔接，随着人们收入水平的提升和我国经济的快速发展，住院统筹以及住院保险都将会逐步成为统账结合的基本医疗保险的一部分，这样便可以以基本医疗保险作为主体，将困难群体逐步纳入到基本医疗保险范围内。并且根据保险的“大数法则”，基本医疗的覆盖面也应该扩大，将困难群体的城镇居民全部包含在内，以便提高他们对风险的应对能力。

　　其次建立补充医疗保险制度，沈阳市应尽快出台相应的补充医疗保险制度，如公务员医疗补助制度、企业补充医疗保险制度等，进而解决部分参保人员的医疗费用较重的问题，切实减轻他们的个人负担，维护好他们的基本生活。

　　最后，建立和完善社会医疗救助制度。应将所有城镇弱势群体成员纳入到社会医疗救助的范围内，尤其是像下岗职业人员、困难企业的在职职工、破产企业的退休职工、残疾人员、孤寡老人、低收入家庭以及那些没有子女、没有工作、没有收入来源的“三无人员”等，各级财政投入应作为社会医疗救助的主要资金来源，同时社会捐助等其他途径和渠道可以作为辅助资金来源，对有巨额医疗费用和经济困难的病人进行医疗费用减免，建立起与之相适应的管理制度来加强管理社会医疗救助基金，促使其科学的运作，进而有效地防止救助基金被侵占以及挪用现象的发生。建立健全社会医疗救助制度，有助于帮助弱势群体拜托因病致贫的状态，提高医疗服务的公平性、促进社会和谐稳定，在推动医保改革和发展方面发挥着重要意义。

　　2、建立城乡一体化的保障制度

　　客观上讲，社会医疗保障体系建设过程中出现的城乡分割格局，已经成为我国城乡医疗保障制度良性健康发展的困扰，其已逐渐开始影响到向社会、政治以及经济领域。所以，对于沈阳市而言，推进城乡一体化进程中以城乡医疗保障体系一体化作为重点很有必要性，并且应该将其放在社会医疗保障制度全面优化的首要位置，与此同时，采取一系列有力的保障措施加以推进，促使城乡医疗保障制度一体化早日实现，带动城乡间的良性互动。城乡医疗保障制度一体化进程的建设任务要想真正完成，沈阳市应从以下几个关键性措施入手：

　　（1）加快整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，也就是用居民统一的基本医疗保险来取代分开设立的城乡居民医疗保险，以此作为基础，进一步实现整合职工基本医疗保险制度，最终形成涵盖全民的统一医疗保险制度。另外，由于新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险所采取的筹资机制均采用的是参保人个人缴费和XX补贴的方式，并且在医疗保障方面享受同等待遇，在整合过程中并部存在着制度上的内在冲突，其中管理体制的部门分割仍然是整合过程中的主要阻碍因素，所以统一医疗保险制度关键就是调整管理部门之间的职能，进行集中管理。

　　（2）优化平台，完善管理和服务网络，逐步达成医疗保险经办的一体化。每个乡镇在医疗保险的管理以及服务网络体系建设方面都应设立社会保障服务中心和人力资源保障中心，并配备相关专职人员，主要负责基本医疗保险工作，定期进行报账结算。在医药费报销方面，人民群众不管享受的是哪种医疗保险待遇，都可以根据属地管理的相关原则进行就近报销。在平台的建设以及优化方面，应对信息进行整合，建立起对应的网络数据信息并以身份证号作为唯一的个人数据识别信息，这样既可以防止重复参保现象的发生，又可以随参保人员进行准确的统计。

　　此外，沈阳市还应进一步落实各项相关配套措施。比如对财政支出的范围进行有效合理界定，并对财政支出的结构进行合理调整与优化等。

　　本文的创新之处在于：目前国内学者多侧重于对基本公共服务或基本公共卫生服务的研究，对基本医疗卫生服务研究较少，尚未形成一个成熟的研究体系。并且对于基本医疗卫生服务而言，其在理论内涵、践行方式以及评价指标等方面都还有待进一步明确。本文从沈阳市城乡医疗服务现状出发，结合沈阳城乡居民基本的生活状况，并且通过收集到的一手资料进行分析，总结发现存在的问题，在深刻理解罗尔斯公平正义理论下，进而提出了相关对策和建议，以促进沈阳市城乡医疗服务的平等化。希望本文的一些对策和建议能为我国其他地区在统筹城乡医疗服务上提供借鉴意义。

　　参考文献

　　[1]柴化敏.中国城乡居民医疗服务需求与医疗保险研究[D].南开大学，2013

　　[2]翟绍果，王安立.城乡居民医疗服务满意度影响因素及改善对策研究——基于镇江、东莞、成都、神木、银川的实证分析[A].中国软科学研究会.第九届中国软科学学术年会论文集（下册）[C].中国软科学研究会:，2013:10

　　[3]林果.我国城乡居民医疗保险一体化制度研究[D].新疆财经大学，2013

　　[4]许振华.宁夏自治区统筹城乡居民医疗保险制度研究[D].长安大学，2013

　　[5]陈朝晋.我国城乡居民基本医疗保险制度整合问题研究[D].山东财经大学，2014

　　[6]陈琦.我国城乡居民基本医疗保险发展面临的问题研究[D].西南财经大学，2013

　　[7]谭一夫.农村医疗卫生保障有效供给研究[D].西南财经大学，2012

　　[8]罗丽娟.现行医疗保障体制下我国居民医疗保健支出的研究[D].西南财经大学，2012

　　[9]李易桐.城乡居民基本医疗保险制度差距研究[D].辽宁大学，2012

　　[10]王美娟，毛瑛，党静萍，陈其明，杨昌国，张仁吉，张婷婷，胡书孝，王明旭.陕西省神木县城乡居民医疗服务需要与需求分析[J].中国卫生政策研究，2010，09:9-13

　　[11]柴化敏.中国城乡居民医疗服务需求与医疗保障的实证分析[J].世界经济文汇，2013，05:107-119

　　[12]高月霞.社会医疗保险政策对医疗服务影响的效果评价[D].西南财经大学，2014

　　[13]张玉红.新型农村合作医疗制度影响农民医疗服务利用的实证研究[D].山东大学，2013

　　[14]王大海.不同基本医疗保险对居民医疗消费影响的比较研究[D].山东大学，2013

　　[15]徐润.居民医疗支出影响因素的实证分析[D].复旦大学，2010