遵义市医疗保险制度面临的问题及对策

　　摘要：中国的公共卫生和医疗保险制度是计划经济体制的产物，以保护人的健康，促进经济发展，维护社会稳定，发挥了重要的作用。但从上世纪八十年代开始，随着改革开放的深入，计划经济体制向市场经济体制转型，传统的公共卫生服务和医疗保险制度的弊端逐渐显露出来，因此必须改革。但我国医疗保险和社会过程中存在的覆盖率低，医疗体制改革不到位，管理服务，社会化程度低等问题。因此，加强医疗卫生系统和医疗保险改革，加快信息化建设，提高管理服务水平，是解决问题的关键的医疗保险制度。本文以遵义市为例，介绍了医疗保险制度正面临的问题，分析其问题的成因，提出对于问题的对策。

　　关键词：医疗保险；社会化管理；社会保障制度

　　1998年,xxxx开始部署全国医疗保险改革工作,同年发布《xxxx关于建立城镇基本医疗保险制度的决定》,明确了改革任务、原则和主要政策,确定了新制度基本框架,提出了具体要求。医疗保险是社会保险制度的重要组成部分。遵义市现行的医疗保险制度包括城镇的公费医疗、劳保医疗和农村的合作医疗等制度。

　　1999年,遵义市人民XX下发了《遵义市城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划》，医疗保险制度改革在全市全面启动,将城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工纳入了统筹范围,2003年又扩大到城镇个体从业人员和灵活就业人员。目前,遵义市已建立起一个以基本医疗保险制度为主体,以职工大额医疗费用补助制度、公务员医疗补助制度、企业职工医疗保险制度为补充的多层次医疗保障体系。到2005年7月底,医疗保险参保人数达到203.8万人。

　　遵义医疗保险制度经过近十年的改革和建设取得了很大进展。其主要标志就是确立了新型城镇职工基本医疗保险制度模式,并针对基本医疗保险制度的缺陷,逐步发展了各种形式的补充医疗保险和商业医疗保险,而且针对弱势群体建立了相应的医疗救助制度。尽管遵义的医疗保险还没有覆盖农村居民,但一些农村地区仍然保留或新建立了农村合作医疗制度,失地农民的医疗保险制度在许多农村也已经开始实施。

　　2007年遵义开始新型合作医疗试点,采取“门诊统筹+住院统筹”,“家庭账户+住院统筹”等模式,对门诊和住院费用采取不同的报销比例。为支持农村合作医疗,中央与遵义财政两级分别给每位参加合作医疗的农牧民补助10元,各地县结合自身经济条件给予不同比例的补助。2009年,试点的13个县中,筹资标准最高的是焉耆县,达到人均100元,最低的是于田县,也达到人均34.6元。到2006年12月,全市86个县(市)中,有53个县已启动合作医疗试点工作,参加合作医疗的人数达到533万人,占全市乡村人口总数的42.18%,预计2006年全年合作医疗基金总额最高达到31980万元。合作医疗已成为近年遵义发展最快的一项农村社会保障制度。遵义医疗保障制度已经基本实现了体制转轨和机制转换,完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨。在新制度下实现了社会统筹和个人账户相结合、费用分担、医疗服务竞争、费用控制以及社会化管理等新的运行机制。在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体,以各种补充医疗保险(公务员补充医疗保险、大额医疗互助、商业医疗保险和职工互助医疗保险)为辅助,以社会救助为底线的多层次的医疗保障体系基本框架。尽管遵义医疗保险制度的改革和建设取得了长足进展,但新制度在运行过程中也暴露出许多问题和矛盾,因此需要进行深入思考和分析,以梳理出一条医疗保险制度发展的思路。

　　虽然从表面上看，现行的“统账结合”的医疗保险制度完全不同于传统的劳保医疗和公费医疗制度，但保障范围甚至对某些特定群体的保障标准仍然以旧体制为基础，因而从实质上看只是对传统体制的一种技术性调整。问题是，我们究竟是要对传统的医疗保险制度进行改良还是重构?如果旧体制本身的问题只是一般技术性问题，通过改良方式是可取的；如果已经被证明有重大缺陷，不适应长期发展目标，就应考虑重构。否则，如果只对有重大缺陷的旧体制进行修补或改良，就很难保证其长期稳定及其在经济与社会发展中的作用。显然，最有效的对策应该是“重构而非改良”，这需要遵循两条基本原则，即新体制建设可以不考虑旧体制“路径”(无论在模式选择、组织方式等各个方面都必须进行重新设计)，但旧体制遗留责任也必须予以解决(合理的选择只能是将两者在各个方面都完全分开)。因此，如何处理好新旧体制的关系问题，就成为下一轮进一步深化我国医疗保险制度改革的关键问题。

　　医疗保险管理因其覆盖面广、目标人群构成复杂，管理繁杂等原因，运行中的问题也比较突出，远不能实现对个人和机构的有效约束，一人参保全家受益、小病大医、医生给患者开大处方等现象屡屡发生，且控制难度很大，为了对此进行控制，不少地方对医疗服务机构开始采取了保险费总额控制方式，虽降低费用超支风险，却带来了医患矛盾加剧等其他问题，总之，对医疗保险的管理正陷人这样一种状态:如管理不严，势必出现大量投机行为，加剧财务危机，如严格管理，则大幅提高管理成本或带来其它方面矛盾。

　　在所有社会保险制度中，医疗保险制度是最复杂的，所涉及的利益主体更多，技术环节也更复杂。比如，它不仅涉及资金平衡问题，也涉及保障标准的确定、对供需双方的行为控制，以及药品生产与流通体制规范等一系列问题。任何一个环节出现故障，都有可能导致整个体系失灵。因此，医疗保险制度改革常常被称之为“世界性难题”。

　　我国医疗保险制度改革进行到今天，也越来越感到其阻力的增大，以至于其他领域的政策设计和配套改革如果不到位，医疗保险制度改革必然会陷人困境。xxxx为此在2000年的上海会议上第一次明确提出“三改并举”的改革思路，即医疗保险制度改革、医疗卫生机构改革、药品流通体制改革，同步推进，从而建立起医、保、患三方相互制约机制。医疗保险制度改革是一项复杂的系统工程，其实施方案和具体措施还允许进一步探索和试验。事实上，目前正在推进实施的“统账结合”的医疗保险制度还远远不能实现对个人和机构的有效约束。

　　统筹基金征缴和保持收支平衡难度很大。从近几年基本医疗保险运行情况看，由于缺少制约机制，征收措施不力，造成拖欠严重，统筹基金出现赤字现象，一些效益好的单位或者年轻人居多的企业不愿参保。在已参保的单位与企业中，存在着瞒报工资收人、拖欠缴费的问题。医疗保险之所以到目前为止能够做到统筹基金收支平衡，是以牺牲了很多人的受保障权利为代价的。在几乎所有地区，能够按时缴费即可参保，否则就要被排斥在医疗保险体系之外。换句话说，现行医疗保险制度的实施是以严格控制受益范围为基础的，以至于有人戏称为“富人俱乐部”。因此，在这种背景下，医疗保险统筹基金能否维持长期收支平衡非常值得怀疑。

　　即是要建立针对少数社会成员的医疗保险制度还是建立覆盖全体城乡居民的一体化医疗保障制度的问题。城镇职工医疗保险制度这一提法本身就是将改革的着眼点集中在针对少数人的医疗保障方面，其结果只能是绝大多数农村居民得不到任何形式的医疗保障；即使在城镇，相当一部分劳动者及大部分非劳动人口也无法享受制度化的医疗保障。因此，从改革的终极目标来看，从代表中国最广大人民的根本利益的战略高度来看，保障全体公民的基本利益(医疗保障)，不仅体现社会公平原则，而且有利于社会的长期稳定。换句话说，我们必须打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全体城乡居民的一体化医疗保障制度。

　　1998年xxxx《关于建立城镇职工医疗保险制度改革的决定》以及各级地方劳动保障部门规定的覆盖范围是城镇各用人单位和职工。随着经济体制改革的进一步深化，国有企业改革、改制力度的加大，劳动力流动性增强，混合所有制企业及个体私营企业等非公有制经济组织成员将成为城镇从业人员的主体，经济结构调整和就业方式变化所形成的新的劳动关系与现行医疗保险制度的局限性出现矛盾，各种新的经济组织职工和多种形式就业人员被排斥在医保范围外，非职工市民及弱势人群未能纳人覆盖范围〕尽管各地陆续制定措施，开始对灵活就业人员参保问题做出积极探索，但参保人数少，不规范。另一方面由于参保人员的局限性，参保人员与家属之间共济性差，造成医保费用转嫁盗用等欺诈现象。同时人口老龄化的趋势越来越严重，这就要求必须适应社会经济发展要求，扩大医保覆盖范围。

　　下岗失业人员、特困下岗职工、破产企业退休人员等一些社会经济改革中出现的新势人群收人普遍较低，甚至没有最基本的生活保障，温饱问题都没有解决，缴纳医疗保险费用的能力有限，有的根本无力缴纳，很难享受与其他城镇职工同等的医疗保险待遇。特别是国有企业改革的力度加大，许多破产企业和改制企业分流人员及退休人员的医疗保险问题很难落实到位，由XX还是由原企业还是社会承担社会困难人员的缴费责任，是目前造成困难人员难以拥有医疗保障的一个根本性问题。

　　个人账户与统筹基金的费用配置没能充分体现公平与效率的原则，难以发挥基金互济作用。医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，是我国基本医疗保险制度的一大特色，使用个人账户支付经常性的和小额的医疗费用，体现其使用上的便利性，制约不合理的医疗费用支出；统筹基金支付大额医疗费用，体现保风险和社会共济的作用，以保证保险基金实现双结余。在建立基本医疗保险个人账户和统筹基金时，划人个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%，普遍反映偏低。如已经实行医改的武汉地区则认为其应是45%一48%。若将保费的30%进人个人账户，一般职工每季度的保障额度在60一100元之间，还不及一次感冒的医疗费用，于是出现了门诊疾病转住院、自费药品分解为非自费药品、患者和医生联合对付医疗保险机构等情况，因此，不能充分发挥个人账户和个人费用制约机制的激励作用。特别是一部分中年职工，由于各种原因，面临下岗、体质下降、疾病多发、过去无个人账户的积累以及个人费用的分担又不像退休职工那样享有“减半”照顾，造成了现实就医的资金困难和对将来就医的疑虑。

　　现行的基本医疗保险制度设计安排单一，难以满足人们多层次的医疗保障需求由于各地经济发展水平不平衡，参保人员结构存在差异，医疗消费差距大，仅用一个制度、一种模式很难解决各类地区、各类人群的医疗保障问题一方面收入较高的用人单位、人群保障需求得不到满足，另一方面，建立在先缴费基础上的基本医疗保险制度必然会有一部分困难人群因无力缴费而得不到基本医疗保障。

　　我国在过去公费、劳保医疗制度下，预防保健的职能一部分由公办的医疗机构承担，另一部分由各单位承担实施医疗保险制度后，基本医疗保险的项目不包括预防保健的内容，各单位的预防保健的职能也大大削弱，最基本的身体检查项目大多数企业已经不承担，公共卫生也不负责提供，全部成为个人的责任，医疗保障与公共卫生缺乏有效的结合机制，不仅造成患病人群的增加，加大医疗基金的支付压力，更重要的是不利于人民群众健康水平的提高。

　　我国医疗保险制度改革历经了五个年头，虽然取得了不小的成果但还存在很多的不足。我们应在前期改革实践的基础上，积极借鉴国外医疗保险制度的一些成熟经验，加快我国医疗保险制度的改革，建立适应社会主义市场经济体制的医疗保障体系。

　　针对医疗保险领域市场失灵的现象，医疗保险市场体系的建立和完善必须要有XX的参与和支持。首先，XX应正确认识医疗保险市场的功能和市场失灵的特点，根据当地的政治、经济、文化、医疗卫生状况等因素，适时地设计和规划医疗保险市场的总体规划，用法律形式对医疗保险三方的地位、权利责任和相互关系做出总体的规定。其次，成立专门的机构和组织，建立起严格的法律和行政的医疗保险监督控制制度和手段，尽可能地减少各种违规行为，保持医疗保险市场的正常运转。再次，根据政、事分开原则，建立相对独立的、非营利性的医疗保险管理机构，负责医疗保险资金筹集和管理方面的具体业务，接受主管部门的宏观指导。最后，XX还应一定程度地直接参与医疗保险市场的工作，弥补医疗保险市场的不足，促进和协调医疗保险市场的发展。

　　医疗保险支付制度是医疗保险资源的配置器。完善医疗保险支付制度，有利于抑制医疗费用过快增长，合理使用卫生资源。我国在改革医疗保险制度过程中，不仅要重视医疗保险资金筹集机制的建设，更要重视医疗保险支付体制的改革。在医疗保险改革实践中，及时适应新出现的约束条件，综合各种支付方式和标准，取长补短，逐步完善、更新医疗保险支付制度，积极顺应国际社会医疗保险支付制度的发展趋势，努力向统一定价和预付制的方向发展。

　　提高医疗机构的工作效率和服务质量，首要的一条就是打破传统单一的公有制办医模式，积极鼓励多种形式办医，建立较为完善的医疗保险市场竞争机制，促使医疗机构强化内部管理，重视成本效益分析，提高人、财、物利用效率。其次，加强医疗工作人员的职业道德教育，建立“以病人为中心的医疗”服务体系，为病人提供“人性化”服务，满足病人多层次的服务需求。再次，建立医疗质量评价制度。XX积极组织医学专家对专科医生进行医疗质量评价，对他们医疗评价、晋升、荣誉奖励实行归口统一管理。

　　社区卫生服务是以城市社区为基本单位，为群众提供基本医疗、预防、保健、康复教育和计划生育技术指导等卫生服务的综合服务模式。我国各级XX应统筹规划，将社区卫生服务纳入社会工作和行业化管理的轨道。进一步加强社区卫生服务人员的教育和培训，提高人员的业务水平和自身素质，提高社区卫生服务的科学化水平；同时，尽快建立家庭医生和家庭病床制度，向居民提供便捷、周到的卫生服务。

　　建立农村医疗保障体系的核心问题是XX投入的不足。我们首先应改革现有农村卫生投入的财政体制，加大XX投入力度，将农民的医疗保障纳入基本医疗保障网。其次，在XX的引导和支持下，以大病统筹为主，发展多种形式的农民互助合作医疗，建立、完善新型农村合作医疗制度。同时，多渠道筹集资金，对农村贫困家庭实行医疗救助，适当对大额医疗费用和住院费用给予补助，逐步完善农村医疗救助制度。

　　综合各国医疗保险制度的特点,可以提炼出一些值得我国借鉴的普遍性的经验。

　　凡是社会制度稳定、经济比较发达的国家,都相应地建立了比较健全的医疗保险制度。这些国家大都颁布了有关国民医疗保险的法律法规,对资金筹集、分配作了明确的规定,对XX、雇主、雇员的权利、责任和利益也都作了明晰的界定。这些都对医疗保险的稳定发展、保障公民的健康权益发挥了关键作用。

　　XX的组织和管理职能主要体现在及时调整和完善医疗保险政策,制定出符合实际情况的医疗保险法律法规,保证社会分配的公平,引导医疗保险事业的健康发展。XX在加强干预的同时,为适应社会多层次需求,应充分利用竞争、价格、供需等市场规律发挥医疗资源的最大效益。另外,XX在资源配置和服务管理方面,发挥了主导作用。借鉴国外有益的经验是必要的,但要符合我国国情。笔者认为,应从扩大医疗保险覆盖面、调整筹资规则、控制医疗费用、改革医疗服务机构、强化XX管理职能等方面着手,完善我国医疗保险制度。

　　一些国家在医疗保险管理制度方面都作了有益的探索,如统一的全国性医疗保险制度(即提高统筹层级)、实行医疗机构绩效评价制度、强化准入和服务质量监督等。在我国,首先要根据国家经济能力和财政状况,承担XX基本的经济责任:为公共卫生、卫生基础建设发展和卫生人员工资提供资金；对老人、贫困者、军人等特殊人群的医疗服务提供补助；确保社会医疗保险基金最终的收支平衡。其次是强化XX对医疗服务准入(包括机构、人员、技术准入)、服务质量监督评价的职能,保证医疗服务质量,控制服务成本。第三是发挥XX的市场监管作用,在微观领域引入市场竞争机制。例如在提供公共卫生服务时,可以对某些易于量化、成本容易测算的服务,通过向各种合格机构购买服务的方式获得,并公平地分配给民众。这样做既有利于通过竞争机制控制服务费用,又可以充分利用现有的卫生资源,避免机构重叠和功能交叉。

　　医疗保险制度的改革,是一个复杂的矛盾选择。医疗保险覆盖面过窄,影响到人们对医疗服务的使用并造成社会公平问题；医疗保险与社会经济发展水平和经济承受能力密切相关,不符合国情的广覆盖,将使医疗卫生资源过度消耗和医疗费用增长失控。中国是一个十三亿人口的大国,医疗保险模式的选择既要适合中国目前的发展阶段,又能使今后的社会经济持续发展。一个医疗保险模式的选择对于一个国家医疗卫生事业的发展和人民健康需求的满足具有重要的影响,探索出一条适合中国国情的医疗保险制度,是中国社会面临的一项重大挑战。

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