当下新型冠状病毒肺炎 中药防治策略分析

　　摘要

中医药早期介入、中西医结合治疗是提高新型冠状病毒肺炎治愈率、降低病死率的重要手段。综述中药防治新冠肺炎的药理依据和临床应用，以及防治新冠肺炎中药的研究策略，特别介绍了本次新冠肺炎防控中临床应用有效的中药复方如清肺排毒汤等。在传承中医药理论和原则基础上，坚持以中医药理论为指导，同时借助大数据、人工智能和系统生物学等先进技术和手段，通过多学科交叉构建多水平、多维度的药效筛选和评价研究体系，从而更系统、深入和全面地揭示中药药效物质基础、作用靶点、作用机制，进一步挖掘中医药精髓。

　　关键词：新型冠状病毒肺炎；中药防治；诊疗方案；策略

　　一、绪论

　　（一）研究背景

自新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)疫情发生以来，全国各地积极行动，共筑防疫抗疫战线。在临床一线，中医药疗法已广泛应用于对新冠肺炎轻症患者的治疗，且对重症患者的救治也不断得到认可。然而，新冠肺炎是全新的疾病，无论西医还是中医，都是在探索中前行。随着对疾病认识的不断深入，国家发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行)》在短短的1个月内即更新至第六版，而且逐步倾向于以重症、重型、危重症、危重型患者的救治为重点，注重中西医结合、发挥中医药的独特优势。各省市自治区也结合当地地域特点，先后出台了相关诊疗方案和建议。在这些诊疗方案中，大多有中医药防治重症新冠肺炎的内容，有的还提出了具体的中医药诊疗方法。为进一步提高重症新冠肺炎的好转率、治愈率，我们对该病的临床特征及中医药防治诊疗方案进行分析、总结，以期最大限度地凝聚共识，更好地发挥中医药的防治作用。

　　（二）研究意义

中医药是我国医学体系的重要组成部分，在防治COVID-19初期，便得到国家XX部门及相关领域专家的高度认可。2020年1月25日，xxxx主持中央政治局常委会会议研究疫情防控工作，会议指出要不断完善诊疗方案，坚持中西医结合，尽快明确诊疗程序、有效治疗药物、重症患者的抢救措施。根据xxxxxxxx重要指示、xxxxxxxx重要批示，国家中医药管理局积极开展部署中医药参与防治COVID-19的各项工作，并成立中医药专家小组，制定中医药防治方案。在已颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中提出了详细的中医药分期、分型治疗方案。中国工程院院士钟南山教授也明确表示:“中医一开始就要介入，别到最后不行了才看”。中国工程院院士张伯礼在采访中提出:“在具体工作中，要加强顶层设计，中医与西医应相互协作，促进优势互补，尤其注重全疗程、全方位发挥中医药作用”。第一支国家中医医疗队领队黄璐琦院士表示:“治疗新冠肺炎，中医药可以改善患者全身状况、减轻症状、缩短病程，中西医协同救治病患在此次抗击疫情中显得尤为重要”，中国工程院王永炎院士、国医大师晁恩祥和薛伯寿教授、国家名中医刘景源等先后参与修订COVID-19中医诊疗方案。

　　二、中医药防治疫病

　　（一）中医药防治疫病历史

COVID-19属于中医学“疫病”范畴，在中国历史上曾多次发生疫病，中医药在防治疫病中起到重要作用。在中医古籍中早有关于“疫”的记载，《素问·本病论》将“疫”分为“木疫”“火疫”“土疫”“金疫”“水疫”，提出“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。五疫形成则与五运六气息息相关。癸亥年厥阴木气尚存，而使本土运太过的甲子年被木气所胜，导致土气虚弱，则生土疫；乙丑年太阴土气尚存，而使本水运太过的丙寅年反被土气所胜，导致水运太虚，水气化生则为水疫；己卯年阳明燥金之气尚存，而使本金运太过的庚辰年被火气所胜，导致金运太虚，而生金疫；辛巳年厥阴风木之气尚存，而使本为木运太过的壬午年被金运所胜，导致木运太虚，则生木疫；丁未年太阴湿土之气尚存，而使本火运太过的戊申年被水运所胜，致火运太虚，则生火疫。五疫初步奠定了中医药疫病防治体系的理论基础。据史料记载，我国历史上首次疫病于东汉末年因六淫之寒邪而出现、爆发。受疫病影响，张仲景撰写《伤寒杂病论》一书，提出药物有寒、热、温、凉之分，从侧面将疫病分为温热和寒凉两种性质传染性疾病；《伤寒杂病论》也首创六经辨证，针对不同患者而辨证论治。据相关史料，西晋时期葛洪的《肘后备急方》最早记载了防治疫病的专方，包括老君神明白散、度瘴散、辟温病散等，书中记载的“天行发斑疮”是世界上有关天花的最早记载。唐代也曾多次发生疫病，《新唐书·五行志》记载:“永谅元年冬，大疫，两京死者相枕于路”。唐代孙思邈的《千金方》中提出“瘴疠”“毒气”等为疫病病因，首选清热解毒治法，记录了屠苏酒、大小金牙散、雄黄散等多首防疫方剂，涉及了口服、涂抹、洗浴等众多给药方式。王焘的《外台秘要》在继承张仲景六经辨证体系的同时，又设立专章论述温病，为后世温病理论的形成奠定了基础，并初步有了三焦辨证的雏形。我国历史上，明、清代疫情最为严重，这期间诞生了温病学派，以外感温热病为主要研究内容，以吴有性、叶桂、王孟英、吴瑭等人为典型代表。其中明代吴有性著中医学史上首部治疗传染病的专门著作《瘟疫论》，指出:“夫瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间另有一种异气所感”，率先提出“戾气致瘟”的观点，打破“六淫邪气致病”的传统观念，并首次确定了“戾气自口鼻而入”的传播途径。吴有性创立的“达原散”“三消饮”等方剂对于防治疫病流行具有良好疗效，亦在2003年被用于防治SARS。清代则涌现出诸如叶桂、王孟英、吴瑭等多位治疗疫病的著名医家，对温热病、瘟疫及伤寒的认识更加完善，先后创立了卫气营血辨证以及三焦辨证，代表中医温病理论体系发展成熟。其中，吴瑭的安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹至今仍被医家广泛应用。

　　（二）现代中医药防治疫病研究

20世纪50年代，流行性乙型脑炎作为一种烈性传染病，西医治疗效果不佳，郭克明、蒲辅周等人运用温病理论进行辨证论治，运用清热、解毒、养阴等治法，治愈率接近100%，中医药治疗流行性乙型脑炎的疗效得到当时国家卫生部的充分肯定，并在全国推广。在2003年抗击SARS期间，国医大师邓铁涛带领相关专家，运用温病学理论进行辨证论治，证明中医药具有防止病情进展、缩短发热及住院时间、减少后遗症及并发症、减少西药不良反应等作用。据报道，广州中医药大学第二附属医院收治SARS患者103例，其中96例治愈，治愈率为93.2%；广州医学院第一附属医院中医科收治SARS患者71例，其中70例治愈，治愈率为98.6%。国家中医药管理局也在中医药防治SARS经验的基础上，发布了非典型肺炎中医药防治技术方案(试行)，充分显示了中医药防治SARS的优势。2004年人感染H7N9禽流感来袭，国家中医药管理局在新闻通气会上对中医药参与救治的24例(全国累计确诊77例)患者效果表示了肯定。临床实践证明，早期中医药介入治疗人感染H7N9禽流感效果显著，而对于中、重度患者，中医在减少重症发生和降低死亡率方面有着积极作用。2009年甲型H1N1流感(甲流)盛行，国家发布的《甲型H1N1流感中医药预防方案》从生活起居、饮食、药物等方面有效地指导了甲流的中医药预防工作，多项研究也指出中医药可调节甲流患者免疫功能，如金银花和连翘、藿香和苍术等。同时，部分研究显示中医辨证论治早期介入可控制重症病例、降低病死率。综上，中医药经过长期发展，形成了疫病辨证体系:六经辨证、卫气营血辨证以及三焦辨证，并以此为基础建立了中医急性传染病诊疗体系。在历史上及新中国建立后多次抗击疫情防治中取得良好疗效，值得信赖，绝不能弃之不用。

　　三、新冠肺炎的病因探讨

　　（一）外因

1.外来疫毒之邪

吴又可在《温疫论》提及:“疫者，感天行之疠气也。”明确指出“疫”是自然界疫疠之气，“疠气”是发生疫病的病因。《温疫论·原病》曰:“疫者，感天地之病气，在岁运有多寡;在方隅有厚薄;在四时有盛衰。此气之来，无论老少强弱，触之者即病，邪从口鼻而入。”这说明疫病从口鼻进入人体，通过呼吸道传播。

2.环境因素

新冠肺炎暴发于己亥年终之气，己亥年为土运不及之年，风木相对亢胜，气候整体风热偏盛，冬季气候本应寒冷，但2019年冬季平均气温却较往年同期水平明显上升。吴鞠通《温病条辨》指出:“冬温者，冬因寒而反温，阳不潜藏，民病温也。”而疫病暴发地武汉水域面积辽阔，且阴雨连绵近旬，异常的气候和阴雨潮湿的天气为新型冠状病毒的生存与蔓延提供了有利条件。

　　（二）内因

1.从五气六运角度分析

由于己亥年为土运不及之年，根据阴阳五行学说和藏象理论，脾属土，脾土衰弱导致肝木来克，从而形成肝强脾弱格局。脾主运化水湿，脾虚则运化无权，可造成湿浊内生，故许多患者可见舌苔偏腻、乏力、倦怠，或腹胀、便溏、恶心呕吐等消化系统症状，此乃脾虚湿滞表现;脾虚则肝亢，肝主升、主风，可出现发热、周身酸痛或目红眼赤等风火上扰症状;土生金，金克木，然木盛侮金，肺金受损，导致咽干、咳嗽。

2.体质因素

《灵枢·百病始生》道:“风、雨、寒、热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”当人体正气不足，防御能力下降时，邪气入侵人体导致发病。

　　四、结合新冠肺炎患者的典型临床症状与病理改变

　　（一）临床表现

以发热、干咳、乏力为主，少数患者有咽痛、腹泻。病毒攻击、细胞因子风暴和缺氧导致重症患者出现呼吸困难和或低氧血症，部分患者病情急剧恶化，快速出现急性呼吸窘迫综合征、难以纠正的代谢性酸中毒、脓毒症休克和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等而死亡。

　　（二）肺及肾的病理改变

随着病理分析渠道的逐步拓展，华中科技大学刘良等人实施遗体解剖、临床穿刺组织活检，还有深圳市第三人民医院、无锡市人民医院的活检肺移植手术的危重症新冠肺炎患者的全肺，都揭示出肺及肺外的病变，以下简单列出与此文后续讨论相关的肺部和肾脏的病理改变。

1.肺脏

呈不同程度实变。少数肺泡过度充气、肺泡断裂或囊腔形成。肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性出物（部分出现机化）及透明膜形成；Ⅱ型肺泡上细胞显著增生，部分细胞脱落。肺泡隔血管充血、水肿，可见单核和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成。肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死。肺间质纤维化。肺内支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成。

2.肾脏

肾小球球嚢腔内见蛋白性渗出物，肾小管上皮变性、脱落，可见透明管型。间质充血，可见微血栓和灶性纤维化。

　　五、新型冠状病毒肺炎中药防治策略

　　（一）坚持中西医结合治疗

国家卫生健康委员会、国家中医药管理局下发的《关于进一步做好新型冠状病毒感染的肺炎中西医结合救治工作的通知》和《关于同步应用中医药救治新型冠状病毒感染的肺炎工作的通知》，明确要求各地市成立中医药救治组，各定点医院要坚持中西医结合，强化中医药治疗，加强联防联控。国家专家组成员、中国工程院院士张伯礼也表示，中医治疗后，新冠肺炎的中度患者向重症转化明显减少;对重度、危重度患者，可以稳定血氧饱和度、改善呼吸困难，有一定辅助治疗作用。因此，尽管新冠肺炎的重症患者在全部感染病例中比例不高，但重症新冠肺炎病情凶险，我们需要发挥现代医学监护技术及脏器功能支持技术的优势，在单纯西医常规治疗基础上应用中医药治疗以取得更好的临床疗效，最大限度地运用中西医结合手段，保护人民生命健康。

　　（二）重视中医“既病防变”理念

北京地坛医院发现NLR是早期发现危重病例的预警指标，这与风温肺热病痰热壅肺型证候中NLR与疾病程度存在相关性的报道有契合之处，一定程度表明可以通过中医证型诊断，判断重症预后和转归。未病先防、既病防变的“治未病”思想一直是中医理论体系中的一大特色。中医历来强调正气在疾病发生发展过程中的重要作用。致病因素与机体抗病能力相互斗争是邪正消长动态变化的过程，贯穿疾病的始终，决定疾病发生、发展、预后及转归。邪毒耗伤正气，易致正气亡脱，出现重症。中医早期介入治疗是控制重症病情、降低病死率的重要因素。如:在新冠肺炎重症出现肺炎或急性肺损伤的治疗中，一方面由于此时其核心病机是“毒邪”塞肺，甚则闭肺，选用痰热清注射液等清热解毒、宣肺化痰;另一方面根据其病情演变特点有伤气之症，可以加用生脉注射液顾护正气。再如:对于凝血功能紊乱导致的DIC的干预治疗中，其病机多为瘀毒互结，故汤药中早期加入丹参、赤芍防止邪气入营动血，并根据中医“气血相关”理论及病机的演变趋势，加用补气扶正之品，如生脉注射液或参麦注射液。邪毒耗伤正气，易导致正气亡脱，对于肺气损伤的患者在治疗过程中要时刻注意扶助正气，尤其在新冠肺炎发病早期病情尚未恶化之时，加用西洋参、黄芪等药物，可以取得较好疗效;既体现“既病防变”的治未病思想，同时对于降低重症病例病死率也有积极的意义。卫气营血辨证论治体系，既反映了外感热病病机传变的一般规律，又表现了中医辨证定位特征，有助于辨证治疗与判断预后。清气凉营同用、清热养阴并行，保护气道、早予氧疗等先安未受邪之地等措施乃治未病的今用，对于危重症寓治于防。对于重症患者，因正虚邪实，热毒陷肺，邪入营血、逆传心包，肺气将绝、心阳衰微，气不摄津血而外溢，出现神志昏蒙，继之出现厥、脱危症，尽早用呼吸机对患者进行预防性救治。

　　（三）充分发挥中医药的综合治疗作用

以中医理论为基础，通过临床辨证，直接认识病因、病位、病性和病机，进而确定治疗原则，在现代医学没有针对新冠病毒特效药物的前提下，及时开展救治工作，可为有效控制疫情争取时间。随着药物的干预、正邪交争的发展，不同患者往往显现出不同的病情变化，有的症状减轻、疾病向愈，有的病情进展、出现更严重症状，有的既在症状减轻的同时又出现了新的症状，此时可根据具体情况进行中药的随症加减，增强治疗的针对性，提高疗效。近期一项新冠肺炎临床研究表明，在感染了新冠病毒的重症患者中，发现了高水平炎性细胞因子表达——“细胞因子风暴”，这说明了细胞因子风暴与患者感染的严重程度之间可能存在相关性。重症患者与症状较轻感染者相比，炎性细胞因子的水平明显升高。而中医学追求阴平阳秘，使机体处于稳态可能是真正达到免疫反应平衡的治疗理念。《新型冠状病毒炎重型、危重型病例诊疗方案》中特别推荐了多个中成药制剂作为中医治疗新冠肺炎重症、危重症病例的静脉用药。如血必净注射液是本次指南推荐的中成药中使用频率最高的药物。该药由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等活血化瘀中药组成，是在血府逐瘀汤基础上精炼出的静脉制剂，具有清热解毒、活血化瘀、扶正祛邪等功效。该药能够通过减轻炎症反应而明显降低ARDS的病死率，缩短住院时间，且在西医常规治疗基础上，使用血必净治疗重症肺炎可取得良好的效果。痰热清注射液具有抗病毒、抑菌、抗炎、解热、镇咳、化痰等作用，是有独立知识产权的国家中药二类新药，由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘等药物组成。在常规西医治疗基础上加用痰热清注射液治疗重症肺炎的临床研究表明，痰热清注射液可以有效地改善呼吸道症状，促进炎症吸收，对于重症肺炎的治疗发挥着积极作用。

　　（四）建立规范的中医诊疗标准

通过对各地《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》涉及中医药防治重症患者相关内容的分析，我们发现各地对重症新冠肺炎的中医药防治有了一定的共识，但尚缺乏相对的规范性，对证候、诊断、疗效评估等缺乏标准。中医早期介入重症肺炎的防治方案对于整个疫情的防控非常关键，然传统宏观的证候诊断多来自个人经验，不能完全客观地反映病证结合模式下的中医学辨证规律，在一定程度上影响了中医药干预重症新冠肺炎的救治。应采用证候研究的方法和技术客观地分析重症新冠肺炎证候特点及其演变规律，制定客观、规范的证候诊断标准，以期更加科学地指导中医临床实践。在制定证型标准方面，可尝试将实验室、影像学资料等客观指标与中医临床表现结合起来，对重症证型进行更加客观、全面的分类和总结;疗效判定方面，可以利用症状积分记录症状改善情况、胸片或胸部CT影像学资料提示肺炎基本吸收的时间、病毒转阴的时间、血常规等生化指标恢复的时间等，以评估治疗效果。随着中医药治疗的广泛参与，期待在大量有效案例的支持下，可以尽快建立规范的重症新冠肺炎中医证候、诊断及疗效判定标准，以进一步提高重症新冠肺炎的诊治疗效。

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　　致谢

本论文在导师的悉心指导下完成，导师渊博的专业知识，严谨的治学态度，使我掌握了基本的研究方法，在本论文的写作过程中，我的导师倾注了很多的心血，从选题到开题报告，从写作提纲，到一遍又一遍地指出每稿中的具体问题，严格把关，循循善诱，在此我表示衷心感激。在论文即将完成之际，言语已经无法形容我的喜悦，感激这些年来给予我热情帮忙和支持的教师和同学们。