快速康复外科应用于腹腔镜肾上腺肿瘤围术期护理的研究进展

　　【摘要】

这项研究总结了近年来腹腔镜肾肿瘤FTS的围手术期护理经验，包括在术前饮食管理和术前血压控制方面的积极有效的术前保健教育。术中护理，以防止体温过低，限制性补液；术后护理包括多学科镇痛，早期进食和初期活动。建议与常规护理相比，FTS以循证医学为基础，并与护理实践高度融合，以更安全，更有效的方式促进肾肿瘤手术患者的术后康复。

　　【关键词】快速康复外科；肾上腺肿瘤；围术期；循证护理

截至到现在，微创外科技术不断成熟和发展，切除腹腔镜下肾上腺肿瘤已成为治疗肾肿瘤的金标准。然而，由于侵入性的外科手术，不可避免地给患者造成创伤和创伤压力。容易引起一系列神经内分泌失调。为了提高手术治疗效果，促进患者术后迅速康复，有必要在手术期间进行科学合理的护理干预。多种有效的方法(fasttracksurgery，FTS)已被证明在手术前，手术中和手术后有效，可以减轻压力和并发症，并加快患者术后的康复速度。结果是有效措施组合的共同作用结果[3]。现在，在骨科，妇科，肠外科和肝脏领域取得了非凡的成就。近年来，FTS已逐渐应用于围手术期肾肿瘤期[6-7]，减轻了患者的焦虑和痛苦，降低手术并发症发生的可能性，加快病人的康复，减轻了病人的医药费压力，提供了更高水平的医疗服务，改善了患者的预后和一些增加的结果已经在医疗经验和患者满意度总结如下方面的成就。

　　1ERAS的概念

FTS，也被称为加速康复外科(EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS)，最早是由丹麦哥本哈根大学的HenrikKehlet教授于1997年提出的[8]。这对应于基于医学的干预措施的优化实施。在此基础之下，处于围手术期病理生理基础上的一种良好状态，旨在减轻物理和心理手术过程中创伤患者的压力，促进术后患者的康复，减少手术并发症的发生，并降低住院费用的观念。本质上是基于微创手术和围手术期三个环节的协作，在术前，术中和术后应用各种基于证据的方法，以选择围手术期治疗的临床途径。以缩短患者康复时期，早日以恢复健康康复[9]。最新的微创技术，麻醉方法，早期下床活动，术后镇痛，术后肠内早期营养，积极的康复锻炼和心理护理[10]都属于FTS的范畴之内。FTS强调基于服务患者的诊断和治疗的概念，旨在通过结合一系列护理措施来实现协同的“1+1>2”结果。在FTS实施过程中，面对许多复杂的手术情况，护理人员必须不断更新自己的护理观念，将快速康复作为主要目标，并根据患者的具体情况提供循证护理[11]。

　　2术前护理

　　2.1积极有效的健康教育

需要手术治疗的大多数肾上腺肿瘤是功能性肿瘤或恶性肿瘤，或者是在手术前无法准确判断性质但是极有可能是恶性肿瘤的情况[3-4]。肿瘤可分泌不同类型的功能的激素，如过多的醛固酮，皮质醇，儿茶酚胺等，导致患者感觉疲劳，高血压，超重中心，心悸，头痛，以及其他重要的临床症状。因为它靠近腹膜而胸膜的手术空间狭窄，大大增加了手术难度，并大大增加了并发症发生的几率。因此，围手术期患者经常会产生负面的心理情绪，例如焦虑，缺乏与疾病相关的知识以及对手术的恐惧。为肾上腺肿瘤患者提供合理有效的护理干预措施是不可或缺的一步。FTS的理念对于手术期间重要的心理关注非常重要。他们认为围手术期的心理护理将贯穿围手术期的所有阶段。良好的心理干预可以减少焦虑，并共同努力减轻恐惧，减轻痛苦并让患者更好地治疗它，加快术后修复愈合[12]。Stergiopoulou等通过研究[15]发现，教授病人关于手术前和手术使用FTS的，解答患者提出的问题，减轻患者的疑虑和恐惧，促进睡眠，并大大减少在情绪紧张的条件下患者的压力，如高血压，失眠，疲劳等，并且促进了手术后的愈合过程。Wu等[13]使用干预前的焦虑结果进行心理干预，基于评分结果制定了个性化的指导计划，并通过情感和信息支持获得了良好的结果。Kim等[14]提出了“共情”教育的“人性化方式”。通过建立密切的医患关系，护士需要减少手术并发症的发生，从患者的角度考虑和考虑其他问题，有效减轻患者的负面情绪并积极响应患者的手术。

　　2.2饮食管理

为防止麻醉后药物引起的吸入性肺炎，或麻醉后呕吐引起的窒息，通常应在胃肠道手术前预防禁食12小时和饮酒4小时[15]。除了减少主观感觉外，它还会引起术后胰岛素抵抗，这对于术后康复并不理想。X麻醉医师学会在2017年修订了最新版本的术前禁食指南[16]，以缩短术前的禁食和饮酒时间，特别是对于透明液体。同时，中国加速康复手术专家组[9]建议没有肠蠕动障碍的患者在手术前6小时和2小时内获得清液。在手术前2小时给患者糖以补充水中的能量[17]，放宽饮水时间可以增加患者的舒适度，减少发生低血糖等副作用，提高患者的免疫力并减少呕吐和其他并发症。Andersen等人的研究[17]也证实了这一点。因此，推荐的FTS方案建议非合并症糖尿病患者入睡前500ml的10％口服葡萄糖溶液和在早晨6点口服10％葡萄糖溶液。手术后，遵循术前禁食6小时，缺水2小时。给饮食上的指导，不要进行肠道准备。研究表明，与传统的禁食相比，FTS方案的推荐使用不仅不会增加了误用麻醉的风险，而且还减轻了患者的焦虑和食欲，提高了手术耐受性，并防止了因为长期禁食产生如术中低血糖，血压波动和手术后的术后阻力等并发症，有利于术后迅速恢复[18]。

　　2.3术前血压控制

高血压（高血压或低血压），心动过速或心动过缓以及血液动力学风险（HDI）可能会导致肾上腺肿瘤手术，术中手术，心血管手术以及其他心血管和心血管事件的风险，并且极大增加手术风险。可以肯定地说，控制手术前血压、心率、容量等使血流动力学稳定可降低麻醉和手术的风险，并减少术中和术后并发症。在X和X，苯氧基苯甲胺被用作PHEO/PGL患者手术的载体。在手术前7至14天应用，直到血压达到正常水平。术前准备药物的时间会更多。研究表明，在治疗的同时，患者需要富含盐和水的饮食以增加其循环能力，降低体位性低血压和术后低血压的发生率[19]。FTS计划建议将坐姿的血压治疗目标控制在130/80mmHg以下，站立时的收缩压控制在90mmHg以上，在70-80时将心律控制在60-70次/分钟次/分站在放置。[19]。这些治疗目标应根据患者的具体情况，取决于年龄和心脏功能，某些患者可能达不到理想的血压控制目标。研究表明，使用α受体阻滞剂治疗后，只能恢复60％的患者血容量。除高钠口服液外，术前应添加2升生理盐以增加血容量[20]。患有心脏和肾脏功能障碍的患者应注意使用大量液体的风险。重要的是改善和优化FTS程序术前，术中和术后护理以及诊断和治疗程序，减少血液动力学不稳定，提高手术效率，并减少并发症发生的可能性。

　　3术中护理

　　3.1低体温的预防

体温过低意味着患者的体温低于36°C，这是麻醉的一种常见且不可避免的并发症。除了手术过程中麻醉的稳定性外，暴露于体表和内部注射未加热的液体也是患者体温过低的原因[24]。体温过低与多种副作用密切相关[25]，包括失血量增加，手术感染的风险增加，分解代谢降低以及麻醉后恢复时间延长。[18]研究表明，术中体温过低的原因是抑制麻醉，降低手术室温度以及在手术过程中使用腹部清洁液，以及增加切开手术率和降低凝血酶药物活性。并且，不良心血管事件的发生率增加，从而延长了手术后清醒需要的时间。因此，防止外科手术低温的科学证据是不可否认的。为了实现这一目标，FTS提倡提高手术室的室温，使用热床垫适当加热入口流体，甚至用温和的，温和的洗胃液和热麻醉气体等措施进行消毒[26-27]。室温是决定皮肤热量损失的最关键因素。在许多临床实践中，与手术期间室温升高相比，手术室通常应在环境温度为24〜26且相对湿度为40％至60％的情况下使用层流通风设备[28]。医院，术前取暖没有完全实施。研究表明，在麻醉前25分钟对患者进行快速加热可以使皮肤表面变热，并防止再分布性体温过低[29]。中国一般采用减少皮肤暴露和使用保温床垫，是一种被动隔离方法。而Grote等[30]采用了创新的闭环加热床垫，以在手术过程中保持患者的正常温度，避免压疮发生，可以达到更好的质量效果。预防术中体温过低是FTS理念的重要方面。结合几种更好的预防措施将成为进一步临床研究以提高疗效的重点。

　　3.2限制性补液

液体疗法是维持围手术期患者关键体征稳定的重要组成部分。传统的输液方法是在术中应使用大量的液体以维持血液动力学稳定性。但是，开放式输注模式[31]经常会因输注过多而增加患者的心脏肺负荷，从而延迟胃肠功能的恢复，并加剧术后并发症并延长住院时间。Moller等[32]通过逻辑回归分析，他们表明，体液正平衡量是造成术后并发症和增加医院死亡率的最危险因素。近年来，随着对液体平衡的进一步了解，他们逐渐证实了液体替代疗法的好处，该措施可减少液体疗法的正平衡并促进负平衡的出现和快速促进。减少补液策略是FTS模型的不可缺少的一部分。郭震等对其进行了[19]研究，得出了结论:在手术和麻醉过程中严格控制液体摄入量，可以使患者胃肠功能迅速达到正常水平，减少术后并发症产生的可能，加快康复的时间。这与Hubner等人的结果是一样的。尹文文等通过研究发现，静脉输液量不应该超过3000ml。通过肾上腺素和血管扩张药的，有效减少患者血压上下波动幅度，并且降低并发症可能性。身体的免疫功能是决定和影响手术后结果的重要因素。蒋金华等[34]以限制性补液策略为基础进行研究，病人各时点白细胞介素‐6（IL‐6）水平均明显下降，及时降低手术压力，打开人体的免疫压力并促进患者的康复手术。同时，它减少了输液量，不仅减少了输液量。它基于非机械性结肠术前准备，并且由于基本稳定的时间，禁食的有效前提是减少体内的血容量和血液动力学[35]。

　　4术后护理

　　4.1多模式镇痛

术后疼痛是腹腔镜手术治疗肾脏肿瘤后最容易发生的症状。痛苦的刺激极大地限制了患者术后的初始活动，并导致患者术后康复。传统的镇痛方案是指对疼痛患者进行药物干预，但镇痛剂决定了其生效的时间。许多患者不敢动，因为他们害怕疼痛，便秘，疲惫不堪，引流时间长和功能恢复缓慢等。初步镇痛是一种镇痛方法，可防止将周围损伤脉冲传递到中心。这是FTS的重要组成部分[10]。其实质是防止周围和中枢过敏，减少患者的压力反应并减少术后并发症。疾病的发生也是患者早起起床，早吃的必要条件。预防性镇痛作用的持续时间应涵盖由手术创伤引起的中枢致敏和术后炎症反应的整个阶段[1-2]。这就是为什么FTS建议使用止痛药使患者在手术后12小时和24小时保持无痛状态的原因。麻醉成效消失后，请根据患者的当前状况喝水或进食，鼓励患者早点下床活动，尽早取出尿管，然后排空尿管。有研究显示，在手术前使用氟比洛芬酯不能抑制外围环氧合酶和前列腺素的合成，从而抑制疼痛神经的炎性因子，保持细胞膜的稳定性，从而减少了疼痛强度和缩短疼痛时间[40]。疼痛是一种“身体和生理上的双重痛苦”。为患者提供了系统的疼痛教育[41]，以消除他们的痛苦，防止他们误解疼痛，增加疼痛阈值，鼓励他们积极参与疼痛控制并使用缓解疼痛的学习技术。疼痛可以有效减轻术后疼痛的发生率[42]。对于疼痛更严重的患者，可以积极应用无类固醇的止痛药以尽量减少阿片类药物的使用。在FTS概念的指导下，护理人员还应积极评估患者的疼痛程度，并选择除麻醉性镇痛以外的其他多学科方法，希望能够提高治疗水平和质量。

　　4.2早期进食和早期活动

手术刚结束后的进食和术后最初的手术被认为是FTS中非常重要的干预措施，并且在临床实践中越来越多地使用。对于患有肾肿瘤的患者，饮食和术后活动的管理要比普通胃肠道手术更为轻松。唐朝朋等提出了自己的观点[4]，建议应使用少量水测试患者的肠反应，然后由患者进行2小时的手术。如果没有腹胀或腹痛，应根据患者当天想吃的喜好来调整患者的饮食习惯，以免产生因为强迫患者不早吃而产生的患者内心不满或胀气。在基于FTS护理，手术后患者可以接受少量的水和流质食物。随着胃肠功能逐渐正常，慢慢增加食物摄入量和逐渐完全变成正常饮食，同时完成一套针对自己情况而制定的康复训练计划，以指导病人上下床活动，减少并发症的可能性，并加速愈合。患者功能锻炼。术后早期活动和活动应遵循小剂量，小剂量和多次开始的原则。在进食和活动时，应特别注意恶心，呕吐，头晕和其他不适症状的患者。研究表明，早期进食可恢复肠蠕动并维持肠粘膜功能，增加流向肠的血流量，并缩短伤口愈合时间[10]。起床活动可以促进早期胃肠功能的恢复，减少肺部和凝血系统的并发症，并防止肌肉萎缩。

　　5总结与展望

现在FTS现在已经广泛运用到了外科手术中。这是医学发展史上的重大变化和进步，也是传统手术和护理的挑战。在腹腔镜肾肿瘤手术后患者中使用FTS护理手术措施是安全有效的，对肾肿瘤患者的治愈有非常大的作用。它可以显着减少并发症的发生，缩短患者康复的时间。减少病人要负担的医药费，让患者的治疗过程更加轻松[26]。但是，在肾脏手术中的应用尚处于早期阶段。同时，FTS的围手术期操作不是静态的。它应该以循证医学为基础，不断学习新理论，解决新问题并加以改进。护理实践。整合两者的结合，因此上述效果需要通过更高质量的研究来验证。但是我们相信，随着研究的不断深入和方法的不断完善，将FTS应用于泌尿科将是一个巨大的进步，“无痛，无风险”的理想会逐步实现。