生化标志物检测在急性心肌梗死

　　我国经济发展,急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的发病率呈现逐年上升趋势,我国每年新发的心肌梗死患者至少50万人,心肌梗死已经成为危害人类健康的重要疾病,世界卫生组织预测,2020年急性心肌梗死将成为全球第一大死亡原因[1]。

　　AMI是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛，急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变，临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常，心功能衰竭、发热，白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变，按梗死范围，心肌梗死可分为透壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗死两类。按病变发展过程，心肌梗死可分为急性心肌梗死与陈旧性心肌梗死[2]。随着生活水平的提高,冠心病的发病率呈逐年上升趋势。急性心肌梗死(AMI)为冠心病的严重类型,具有发病急、病情凶险、病死率高等特点,可出现心力衰竭、心源性休克、心律失常及心脏破裂等多种并发症,这些并发症是导致心肌梗死死亡的主要原因。尽管溶栓、冠脉介入治疗的广泛应用使得AMI住院病死率显著降低,但AMI并发症严重影响着冠心病患者的远期预后及生活质量。因此通过早期预测因素风险评估,积极采取预防措施,尽早防治严重并发症是降低AMI病死率的关键[3]。长期以来，临床上主要通过检测某些血清酶的变化对急性心肌梗死进行诊断[4]。肌钙蛋白(cTn)是目前反应心肌损伤最敏感和特异的生物学标志物，广泛用于AMI的早期诊断[5]。李顺君[6]检测65例AMI患者血清CK-MB水平，结果发现，在症状发生后2~6h，CK-MB诊断AMI的敏感性和特异性分别为65.6%和35.8%；在症状发生后6~12h，诊断敏感性和特异性分别为90.6%和80.9%；在症状发生12~24h，诊断敏感性和特异性分别为96.9%和87.3%。随着医学技术的发展，出现了越来越多诊断AMI的标志物，也可以联合检测，其中最能体现病情发展联合检测的标志物是CK-MB和肌钙蛋白T(cTnT)，具有高敏感性和特异性，能准确的反应病情和及早发现病急和采取急救措施，减少病死率。

　　1.1.1研究对象

　　研究对象为湖南省中医药研究院附属医院2016年2月至2017年4月期间在湖南省中医药研究院附属医院收治的100例急性心肌梗死患者作为AMI组，均符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[7]中诊断标准。其中男39例，女21

　　例，年龄37～76岁，平均(59.7±10.7)岁。选取同期100例健康体检者作为对照组，男37例，女23例，年龄39～77岁，平均(61.8±11.2)岁。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

　　1.1.2主要仪器

　　雅培全自动生化分析仪（型号：C16000），离心机，数显恒温三用水箱。

　　1.2.1临床样本

　　对照组在入院8 h内采集静脉血，AMI组于出现胸痛后的2、4、8 h收集静脉血。由护士统一进行采集调查对象静脉采血5ml。

　　1.2.2实验室检查

　　采集血后，先把血放水温箱30min，再以3000r/min在离心机中离心5min，保留血清待测。用雅培全自动生化分析仪（C16000）测定肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(cTnT)、肌红蛋白(MYO)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）的值。所有生化指标采用市售试剂用酶学方法进行评价。所有的检测过程均按照实验室标化和认证流程成功完成。

　　1.2.3诊断标准

　　急性心肌梗死诊断指标[8[8]]：CK-MB：正常：＜25μ／Ｌ，危急值：正常值的两倍。

　　cTnT：正常：＜0.10μｇ／Ｌ，诊断临界值：０．２０～０．５０μｇ／Ｌ，确诊值：＞０．５０μｇ／Ｌ。

　　根据已收集的数据用SPSS软件进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，两组间比较采用t检验，应用Logistic回归模型分析两者之间的关系，P＜0.05为差异有统计学意义。

　　随着社会经济发展和生活水平的提高，越来越多的人饱受心血管疾病的困扰，且近年来发病年龄呈年轻化趋势，心脏病逐渐发展成为危害人们身心健康的主要疾病之一，尤其是冠心病、急性心肌梗塞等在心脏病死亡患者中占有较大的比率[9]。长期以来，临床上主要通过检测某些血清酶的变化对急性心肌梗死进行诊断[10]。近些年，随着循证医学的快速发展，临床需要检验工作人员提供更为可靠、有诊断价值的指标评估患者病情[11]。肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶(CK-MB)监测被逐渐应用于急性心肌梗死的诊断中，该法对心肌坏死或损伤的诊断具有高灵度和高特异性的优点，是目前辅助诊断急性心肌梗死的重要手段。肌酸激酶同工酶(CK-MB)浓度在骨骼肌损伤和肾功能衰时会出现异常，CK-MB对心肌损伤的诊断特异性低于HS-TNT，但两者对于急性心肌梗死的敏感性一般相同，因此，CK-MB也是AMI的重要的诊断指标。

　　AMI胸痛发作后4～6 h，患者血清CK-MB先于总活性开始升高，12～36 h达峰值;多在72 h内恢复正常。其最高值达对照组4.9～22倍以上。如果梗塞后3～4 d，CK-MB仍持续不降，表明心肌梗死仍在继续进行，如果已下降的CK-MB再次升高则提示原梗塞部位病变扩展或有新的梗塞病灶;如果胸痛患者在48 h内尚未出现CK-MB升高，或小于总活性的2，即可排除AMI的诊断。临床上常以CK-MB超过CK总活性的3(离子交换柱层析法)或10(免疫抑制法)作为AMI的诊断依据。cTn在发病后出现较早(4～8 h)，持续时间长(4～10 d)，为目前诊断AMI心肌损伤最好的血清学生化标志物[12]。

　　虽然CK-MB在AMI诊断中的特异度和敏感度不如cTnI，但是CK-MB对于心肌梗死的危险分层及预后评估发挥着不可或缺的作用，其预测价值甚至优于cTnI[13]，死率显著相关，且风险因素的增加开始于CK-MB升高。此结论提示CK-MB升高可能是预测预后价值的独立危险因子。炎症反应贯穿于动脉粥样硬化斑块的发生、发展及破裂的全过程，是冠心病的病理基础。当斑块破裂时会释放大量炎症因子，上调促凝物质的表达，从而使管腔急性狭窄或者闭塞导致持续

　　性损伤或坏死，最终导致不良事件的发生[14]。AMI患者的肌钙蛋白T（cTnT）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）进行联合检测,并对其资料进行回顾性分析。血清cTnT和CK-MB的联合检测对AMI具有明显的诊断价值和较高的准确度,为临床治疗提供最为快速、准确的诊断依据[15]。检测血清肌钙蛋白、CK-MB mass无论在诊断急性心肌梗死、心肌炎等心血管疾病还是监测其他各种原因继发引起心肌损伤都具有很重要的价值。[16]CK-MB升高是诊断急性心肌梗死的一个较特异的指标，但是临床上亦存在部分患者CK-MB升高非心源性疾病引起，没有对这部分患者进行正确认识，可能会导致不必要的抗栓、抗凝调脂等治疗，以及不必要的冠脉倾入检查治疗，造成患者经济、身心上的损害，故正确识别CK-MB升高的原因具有重要意义[17]。

　　对AMI患者的多次生化指标检测发现，在发病早期肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)及心肌肌钙蛋白T(cTnT)的数值就有所上升，这表明在AMI的协助诊断中肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)和及心肌肌钙蛋白T(cTnT)是两个灵敏的指标，在判断AMI发病早期及预后方面具有重要的参考价值。

　　2013年世界卫生组织进行流行病学调查发现AMI好发于欧X家,而且地区之间有很大的差异[18]。随着社会老龄化,现代生活节奏的加快,饮食习惯的改变以及社会、心理等因素的影响,我国AMI的发病率也呈现逐年升高的趋势,在2010年我国新发AMI患者达到203万例,每年新发至少50万例[19]。AMI的常见诱因包括过劳、激动、暴饮暴食、寒冷刺激和便秘,还有高血压、糖尿病、血脂异常以及家族史等传统的危险因素[20]。

　　综上所述，目前对于AMI的标志物研究有诸多报道，研究者也各持意见，其目的是通过研究检测得到最优的，能协助临床对AMI做出早期并且迅速的诊断方案。其检测方法操作起来也相对简单，可以直接用全自动生化分析仪进行测定分析，确实是种值得推荐的实验室检测方法。联合检测CK-MB和T(cTnT)有助于观察判断病情的发展，其敏感性和特异性对诊断AMI有非常重大的意义，采取治疗措施，减少病死率。

　　通过本研究显示，CK-MB、T(cTnT)对AMI早期有一定的诊断价值，可预示AMI疾病的发生、估计梗死范围、及早对患者做出治疗,有效地降低病死率。

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　　光阴似箭，匆匆如流水，转瞬即逝大学生涯。四度春秋，一路走来，尝遍酸甜苦辣。人生是一个不断奋斗,不断成长的过程，只有不断地去探索,去挖掘，用身体去接触感受世界的每个空间领域，人生才更有乐趣，才更加完美。回首自己的漫漫求学路，我在逐渐地改善自己，提升自己的认知与实践能力，树立自己的人生观和价值观。医学检验是个有趣的学科，我慢慢地认识它，了解它，已开始热爱它，并决定为之奋斗一生。此时的我内心充满的不仅仅是收获的喜悦，更多的是对培养我的长沙医学院与湖南中医药研究院附属医院检验科说不尽的感激。很庆幸这些年来我遇到了许多恩师益友，无论在学习上、生活上还是工作上都给予了我无私的帮助跟热心的照顾，让我在诸多方面都有所成长。感恩之情难以言表，谨以最朴实的话语致以最崇高的敬意。

　　首先，感谢检验系的全体老师，感谢林雪迟老师，左雅婵老师在大学这几年中做对我在学业上的指导，在生活上的的关心与照顾，他们这种亦师亦友的感情让我在大学的时光里感觉很温馨。与此同时，也要感谢临检教研室，生化教研室，微免教研室的全体老师，在我大学这几年中，他们都参与我们的专业课教学，实验指导，作业批改，等等。因为有他们的孜孜不倦的教诲，才有我们圆满完成学习任务的今天，我们的成功离不开他们。

　　特别地，我要真诚地感谢我的指导老师周琳老师的悉心指导。从论文的选题到最后定稿，从每个标点符号的准确性到整篇论文的主旨和结构，不厌其烦的指导和悉心指点，无不凝聚着她们的心血，使我在完成论文的同时也深受启发和教育。许永志老师治学态度严谨，敢于坚持真理，在学术观点上，既不人云亦云，亦不一味追求标新立异，充分体现了实事求是，求真务实的学者本色。同时，光明磊落的做人、诚挚热心的待人、公平公正的处事品质也为我们每一个学生树立了榜样。余婷老师在工作繁忙的情况下，还不辞辛苦一遍一遍的为我指导，她丰厚的知识积累和敬业精神，给予我很多教益，使我倍受感动。

　　另外，最后，向所有关心和帮助过我的老师、朋友、同学表示最诚挚的谢意！

　　生化标志物检测在急性心肌梗死(AMI)诊断中的应用

　　摘要：急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)为冠心病的严重类型,具有发病急、病情凶险、病死率高等特点,可出现心力衰竭、心源性休克、心律失常及心脏破裂等多种并发症,这些并发症是导致心肌梗死死亡的主要原因。生化标志物凭其高度的敏感性及特异性,在急性心肌梗死的诊断、危险分层及评估预后中发挥了非常重要的作用。前已有越来越多的心肌梗死生化标志物在临床中得到应用。现就急性心肌梗死损伤生化标志物肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(cTnT)的进展做一综述。

　　关键词：急性心肌梗死(AMI)；生化标志物；肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)；肌钙蛋白

　　目前我国患心血管系统疾病,特别是急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的人数日益增多,且呈现出年轻化趋势,易造成猝死[1]。急性心肌梗死是临床常见的危重疾病,血液中生化标志物的测定是反映心肌损伤的重要手段之一。生化标志物凭其高度的敏感性及特异性,在急性心肌梗死的诊断、危险分层及评估预后中发挥了非常重要的作用[2]。心肌损伤时,血中生化标志物检测值异常是急性心肌梗死(AMI)的主要诊断标准之一:根据心肌损伤标志物在心肌损伤后出现异常时间的不同,可将其分为"心肌损伤早期标志物"和"心肌损伤确定标志物"两类。心肌损伤后6 h内血中水平出现升高的标志物被称为早期标志物,发病后6~9 h开始出现增高,并具有较高特异性和敏感性的标志物称为心肌损伤确定标志物。

　　在我国，就急性心肌梗死发病率迅速上升,严重威胁人们的身体健康。急性心肌梗死的危险因素除已知的高血脂、高血压、吸烟、糖尿病、家族史、肥胖和缺乏运动之外，还有别的一些危险因素。近年来心肌生化标志物肌酸激酶(CK)、肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(MYO)、乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和肌钙蛋白T(cTnT)测定与急性心肌梗死的关系日益受到人们重视[3]。这些生化标志物对诊断心肌梗死有重要意义，尤其以肌钙蛋白T(cTnT)与肌酸激酶同工酶(CK-MB)最有研究价值。

　　心肌肌钙蛋白(cTn)是目前反应心肌损伤最敏感和特异的生物学标志物，广泛用于AMI的早期诊断[4]。肌酸激酶同工酶(CK-MB)曾一度被认为是诊断AMI的"金标准"，已广泛应用多年，随着对心肌肌钙蛋白T(cTnT)深入研究，无论是对心肌的特异性还是诊断敏感性，都有非常好的效果。T(cTnT)被认为是目前最好的确定标志物，判断微小心肌损伤，预测血液透析病人心血管事件，T(cTnT)增高提示预后不良或发生猝死的可能性增大，T(cTnT)也可作为判断AMI后溶栓治疗是否出现冠状动脉再灌注，以及评价围手术期和PTCA心肌受损程度的较好指标[5]。

　　肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)CK由M和B二个亚单位组成三种二聚体，CK1（CK-BB）、CK2（CK-MB）、CK3（CK-MM），其中CK-MB主要存在心肌组织中[6]。长期以来，CK-MB一直作为诊断急性心肌损伤的重要指标而被临床广泛应用[7]。一旦心肌细胞严重受损，细胞中的CK-MB大量被释放，在症状发生后4h开始升高，12~24h达到高峰，3~4d恢复正常。CK-MB升高的幅度与梗死面积和程度密切相关，CK-MB水平越高，提示心肌受损范围越大，坏死越严重。CK-MB在AMI的诊断上有一定敏感度和特异度，曾是诊断AMI的"金标准"而被广泛应用多年[8]。CK-MB高峰消失较快，窗口期短，对微小心肌损伤不敏感，给临床诊断带来一定的缺陷。随着医学研究的不断深入和检测方法学的不断完善，心肌肌钙蛋白T(cTnT)、肌红蛋白(MYO)等新的标志物不断被应用于临床。大量研究表明，CK-MB和心肌肌钙蛋白T(cTnT)联合测定可明显提高检测结果的敏感度和特异度，对早期AMI有很高的临床价值，并有助于病情分析和预后判断[9]。

　　心肌肌钙蛋白T(cTnT)是目前反应心肌损伤最敏感和特异性生物学标志物，广泛用于AMI的早期诊断[10]。是存在于心肌肌原纤维细肌丝上的调节收缩蛋白，在血清中浓度很低，当心肌细胞受损后它能快速、持续地释放入血中，在患者发生心肌梗死后，2小时即可检出，并且会在患者的血液内持续2周以上，快速检测心肌肌钙蛋白T(cTnT)具有与血清心肌酶相近的检出率，可以为患者的溶栓治疗争取到更多的时间。AMI患者的肌钙蛋白T（cTnT）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）进行联合检测,并对其资料进行回顾性分析。血清cTnT和CK-MB的联合检测对AMI具有明显的诊断价值和较高的准确度,为临床治疗提供最为快速、准确的诊断依据[11]。急性心肌急性心肌梗死患者心肌肌钙蛋白T检测阳性率高于CK-MB，是低于心肌肌钙蛋白I，不同浓度范围，cTnT与CK-MB的敏感性不同，但是cTnT的敏感性均显著高于CK-MB的敏感性，符合文献[12]报道。综上所述，我们认为心肌肌钙蛋白T检测阳性对急性心肌梗死患者具有较高的特异性和敏感性，并且检测方法较简单，所需时间较短，值得临床推广使用。

　　综上所述，随着社会的发展，生活条件的提高，很多人暴饮暴食，不注意锻炼，越来越多的疾病困扰我们，心血管疾病发病率更是逐渐增多，其中急性心肌梗死发病率及高，这跟高血压，高血脂，高血糖有非常密切的关系。当然，随着医学技术的发展，出现了很多早期诊断AMI的生化标志物，本文就联合检测CK-MB和cTnT对AMI诊断的敏感性和特异性做一自己的见解，本研究结果显示，CK-MB、T(cTnT)对AMI早期有一定的诊断价值，可预示AMI疾病的发生、估计梗死范围、及早对患者做出治疗,有效地降低病死率。

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