不合理处方分析

　　我院为二级甲等医院，不合理用药的现象一直比较突出，其后果也没有引起足够的重视，充分发挥药师的作用，大力做好临床药学工作，促进合理用药，势在必行。不合理用药，既影响药物疗效，造成药物资源的浪费，增加患者的经济负担，导致不良反应增加，甚至可危及患者生命安全。本文通过对本院2012年度不合理处方的分析，旨在为临床合理用药提供参考。现报道如下。

　　随机抽取2012年度门、急诊病人处方，共12850张，占全年门、急诊处方的9.2%。找出存在的问题，并进行分类和统计分析。

　　审查处方共12850张，不合理处方为1215张，占所查处方的9.46%，不合理现象表现在给药方案、重复用药、溶媒不当、不合理配伍、选药不合理等方面。详见表1。

　　3.1给药方案给药方案不合理为829例，占用药不合理处方的68.23%，主要表现在抗生素使用方机。（1）β-内酰胺类抗生素及克林霉素静脉滴注，qd，不符合该类药物的使用原则，该两类药物属时间依赖性抗生素，且血药浓度高于最小抑菌浓度（MIC）4～5倍时疗效明显，血药浓度再提高，疗效不明显增大；药物的血药浓度高于MIC的持续时间应大于整个给药间期的40%～50%时，疗效明显。此类药物无抗菌后效应（PAE），其抗菌原则是将时间间隔缩短，而不必将每次剂量增大，故除头孢曲松（T1/2=8h）以外，需要把ld的总量每隔6～8h给予[1]，才能保证确切的疗效。（2）氨基糖苷类及喹诺酮类，静脉滴注，Bid，或喹诺酮类，口服，Bid、Tid。该用药方案也不符合使用原则，因氨基糖苷类与喹诺硐类属浓度依赖性抗菌药物，血药浓度高于MIC8～10倍疗效才明显，并对多数敏感性致病菌具有较长时间的抗菌药物后效应（PAE）。杀菌作用随着药物浓度增加而加强，PAE也随之而延长。其疗效取决于单位时间的高浓度，qd给药既增加杀菌效果又可避免毒性反应，故ld剂量1次用药疗效较好。（3）对某些慢性疾病应用强的松5mg/次，Tid，长期用药。因人体内激素的分泌具有明显的昼夜节律，必须长期应用糖皮质激素（GC）类药时，采用早晨1次给药或隔日早晨1次给药的方法，可减轻对下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质系统的反馈抑制而减少肾上腺皮质功能下降，甚至皮质萎缩的不良后果。[2]

　　3.2重复用药重复用药使毒副作用增加或造成药物资源的浪费。（1）头孢克肟十阿莫西林，它们都是β-内酰胺类药，作用机制相同，可竞争共同的靶位而产生拮抗，导致细菌耐药性增加。（2）格来士＋法莫替丁：格来士为复方雷尼替丁，两药均为H2受体阻断药，抑制胃酸分泌，法莫替丁的作用为雷尼替丁的3～20倍，联用无协同作用。（3）右旋布洛芬＋消炎痛：两者为非甾体消炎镇痛药，不良反应相似，均可造成胃肠道损害，引起胃肠道出血倾向[3]。（4）优降糖＋格列吡嗪＋达美康：三种药物都属第二代磺脲类口服降糖药，合用增加低血糖危险。

　　3.3溶媒不当溶媒不当共70例，占不合理用药处方的5.76%。如青霉素及部分β-内酰胺类抗生素加入5%葡萄糖中静滴。因青霉素及部分β-内酰胺类抗生素的水溶液在PH值为6～7时最稳定，酸性溶液或碱性溶液均可加速其水解，5%葡萄糖注射液的PH值为3.2～5.5，且葡萄糖是一种具有还原性的糖，会促进β-内酰胺类抗生素水解，且在PH3.6的溶液中1h抗菌效价损失10%左右，青霉素引起的过敏反应，根源是其分解产物，这样出现过敏性休克的机率就越大。故应选用0.9%氯化钠注射液或复方氯化钠注射液，尽量在短时间（50～60min）注射完。

　　3.4不合理配伍不合理配伍为257例，占不合理用药处方的21.15%。（1）青霉素＋乙酰吉他霉素，青霉素干扰细菌细胞壁的合成，而细胞壁的合成发生于细菌繁殖期，故青霉素只对繁殖期的细菌起作用，对静止期的细菌几乎无作用。乙酰吉他霉素为大环内酯类抗生素，属于细菌生长速效抑菌剂，影响蛋白质的合成，抑制细菌生长。两者合用，会出现拮抗作用，影响青霉素的杀菌效果，不宜合用。（2）阿托品（或山莨菪胆碱）＋甲氧氯普胺（或吗叮啉），阿托品或山莨菪胆碱为抗胆碱药，甲氧氯普胺或吗叮啉有拟胆碱作用，两者药理作用相互拮抗，不宜合用。（3）红霉素＋氨茶碱＋舒喘灵，用于治疗慢性阻塞性肺部疾病，且有抗菌、消炎、平喘作用。但红霉素与氨茶碱合用能使氨茶碱T1/2延长，消除率降低，血药浓度升高。舒喘灵为β2受体兴奋药，与茶碱合用可通过过不同环节增加cAMP含量，对平喘具有协同作用，舒喘灵也抑制茶碱代谢，使茶碱血药浓度升高，而茶碱有效治疗浓度范围较窄，因而三药合用有引起氨茶碱中毒的危险，氨茶碱应减量使用，并作氨茶碱血药浓度测定。（4）红霉素＋地高辛，因红霉素与地高辛都有胃肠道副作用，红霉素可使少数患者地高辛浓度提高，具有诱发心律失常的危险。（5）红霉素＋乙酰水杨酸，红霉素在碱性条件下抗菌能力较强，乙酰水杨酸为酸性药物，两药合用会降低红霉素药效。（6）头孢唑啉与庆大霉素、丁胺卡那霉素不宜配伍，头孢唑啉钠的PH为4.8～5.5，本品在人体内不被分解代谢，以活性状态高浓度从尿中排出，故肾功能不全者慎用，与氨基糖苷类抗生素联用产生拮抗作用，可降低其疗效或增加其毒性，不宜配伍。（7）甲氰咪胍＋硫糖铝，硫糖铝为蔗糖硫酸酯的碱式铝盐，在胃酸作用下离解为氢氧化铝和硫酸蔗糖阳离子，后者粘附于溃疡表面形成保护膜，使溃疡面免受胃酸、胃蛋白酶和胆盐浸浊，而早氰咪胍明显抑制胃酸分泌，使硫糖铝的疗效不能充分发挥。（8）奥美拉唑＋莫沙必利，奥美拉唑抑制胃酸分泌，使溃疡面修复，在胃内滞留时间与疗效有关，而莫沙必利为胃肠动力药，促进胃肠蠕动，使奥美拉唑在胃内停留时间缩短而达不到治疗效果。（9）头孢克肟颗粒＋丽珠肠乐，丽珠肠乐为一活菌制剂，含双歧杆菌，与抗生素合用，抗生素能杀灭或抑制双歧杆菌，而抗生素因双枝杆菌的存在而使药效降低，应分开服用，以利于发挥各自疗效，达到治疗目的。（10）肯特令＋口服抗生素：肯特令为蒙脱石散，能覆盖胃肠道，形成一层保护膜，增强粘膜屏障，清除致病菌及毒素，同服抗生素，可被肯特令吸附排出体外，使抗生素不能发挥有效作用。应间隔一段时间分开服用。

　　3.5选药不合理（1）未成年患者选用左氧氟沙星等喹诺酮类抗菌药，可损害软骨发育，18岁以下患者应避免使用。（2）氟桂利嗪用于孕妇，治疗头皮剧痛、睡眠不佳，因氟桂利嗪类似罂粟碱，对血管平滑肌有直接扩张作用，可透过血脑屏障，引起直立性低血压，造成组织灌注不足，形成缺氧状态，可能造成胎儿宫内窒息，危及胎儿安全，故孕妇不宜使用。

　　3.6其他在此次审方中，有2例氨基酸输液中加入其他药物配伍，因氨基酸可降解对酸不稳定的药物，也可与药物结合或与药物形成络合物，以至降低疗效，产生毒副作用，故氨基酸输液中不宜加入任何药物静滴。另外，右旋糖酐与VC、氨基已酸合用，右旋糖酐为对酸不稳定的药物，亦可与药物结合或形成络合物，降低疗效，因而不宜配合使用。阿米卡星与克林霉素，二者均有神经肌肉阻断作用，引起呼吸肌抑制，导致严重后果[4]。另外，克林霉素因其价廉，效果良好，常用于术后预防感染，因其神经肌肉传导抑制作用尚未被充分认识，术后病人因麻醉剂抑制作用未消失，勿引起呼吸肌麻痹。

　　[1]沈德莉，赵明会·竭诚为抗菌药物合理应用服务是药学工作的重要组成部分[J]·药学服务与研究，2003，3(3)：7。

　　[2]丁英儿，时辰药理学与临床合理用药[J]·中国医院药学杂志，2003，23（10）：627。

　　[3]张家铨，吴景时，程鹏，常用药物手册[M]·第2版·北京：人民卫生出版社，2000，133。

　　[4]刘晓琰，我院2003年抗生素不合理处方分析[J]·中国医院药学杂志，2005，25（1）。