L市大数据医疗保险审计项目研究

　　1.研究背景

　　大数据现代信息技术突飞猛进，在审计发展领域，越来越多的人一直关注着大数据审计，该新型审计技术也成为今年来的流行方向，对于审计工作人员，要想顺应审计发展，那么就要严格要求自己，要学习新型科学的审计技术。大数据（big data），21世纪以来非常流行的概念，而且以大数据为代表的新技术也确确实实地影响到企业的经营和人们的生活。大数据会对审计行业带来的不是冲击，而是社会发展的动力。对于现如今审计的工作方式看来，还是一种主要单靠人力做简单的筛查，以及追踪工作，其实如果有了大数据，那么我们就能够能省下很多时间与精力，作为XXX之下审计人员非常期待大数据的到来。如何占有数据，是当今审计发展的一大困难，这些数据来自于不同的行业，我们单纯的仅靠审计部门是非常难得统筹这些数据，对于涉及个人信息数据的时候面临的挑战就更加的大，基于如此背景之下，审计的大数据化也就成为国家以及众多学者们尤为关注的社会聚焦点。

　　现如今，医疗保险在传统审计技术的督查之下，存在着许多问题。如何利用大数据平台构建下审计技术进行医疗保险审计就成为了我们需要关注的众点问题。

　　2.研究目的和意义

　　（1）研究的目的

　　该文章的研究目的是指出大数据在医保审计中相关的优势，结合L市医保大数据审计的案例进行相关分析，指出传统审计方法在医保审计应用中还存在的哪些问题以及利用大数据审计方法的相关优势。基于传统方法对医疗保险进行出现的问题，我们利用大数据审计是如何解决的，以及最后提出有力的方法和建议，希望能够帮助L市提升大数据医保审计的效果，同时给全国各地区医保审计提供良好的范例与示范。

　　(2)研究的意义

　　从理念上看，大数据能够通过“数据驱动”来参与从下到上的经济决策，还能够通过采集数据、评估效果到反馈的完整闭环进行大数据分析的提升和发展。第二，从资源上看，大数据是一种新型信息渠道，具有非常高的经济价值。我们通过云计算技术可以把许多大数据里不重要的信息进行汇集加工，获取高质量以及高价值的信息。我们可以太怎么恰当的例子，大数据地处理就好比从河里面淘出一些微小的、不怎么容易辨识的金沙，然而汇集起来，我们就可以把它变成贵重的金块。

　　什么是我们想要幸福生活地根基呢？—医疗保险基金。但我们的社会现状是，经常发生一些不合法使用医疗保险基金的例子，这对我国人民享有基本健康福利有着不利影响，阻碍了医保的发展和推进，不利于社会稳定和谐。在这样的大环境下，我国审计部门就应该加大对医疗保险基金相关方面的审计力度。

　　医疗保险基金涉及的问题范围广，业务问题十分多，审计难度也是非常大的，如果我们把大数据审计技术灵活的嵌入医保审计当中，之前利用传统审计技术不能解决的难题我们不就可以很好的解决了吗？为审计人员提供一种具有高效率和高质量的审计思路，因此，本选题具有积极非常大的现实意义。

　　1.国内研究现状

　　我国的学者们从技术方法、审计本身以及采用这些方法所需要的施行环境的两大方面进行研究。

　　在审计监管资金方式的相关方面，马乐飞（2013）分析了医疗保险基金覆盖状况况、基金的征缴情况、以及医疗保险基金管理方面的情况、医疗保险基金的征收情况等基金运转流程中各环节的审计内容。

　　王新奇（2009）全面分析了医疗审计中出现的相关问题，例如审计目标不太明确、地区审计方式比较的落后、缺乏专业人才、数据复杂、政策复杂等，并提出了一些解决对策。

　　2.国外研究现状

　　大数据审计技术最早是“通过计算机审计(auditing through the computer)”这个理念衍生出来的，对于大数据审计方面的研究。EMC——总所周知的存储信息设备公司在2011年“云计算与大数据的相遇”大会上面，这个全新理念“大数据”出现了。之后，IBM等世界闻名的研究机构在同年的六月也相继发布了“大数据”方面的研究报告。自此以来“大数据”这一新概念迅速流行起来。国内对于审计信息化的研究要晚于，而且国外研究的也非常全面，相关技术推广和利用也早于我国。

　　大数据审计研究在医疗保险基金应用方面。X欧洲相当一部分发达国家的社保福利都很早得建立了，而且还形成了成熟的体系制度。相关的社会保险审计监督体系也同样稳步发展，对医疗保险基金审计得研究国外也达到了一定的数量。自2011年12月到2012年末，X审计署开展“推进医疗补助项目措施和满意度的绩效审计”，对各地区主管医疗补助的领导进行网上访谈、调查，对各地区收集的数据进行分析。此外，联邦XX2006年以来，一共发布了十多份有关儿童医疗保险制度（State Childrens Health In surance Program，简称“SCHIP”）审计报告。

　　3.综述

　　综上所述，围绕大数据审计具体技术方法的研究非常之多，对于医疗保险基金审计，相关专家在现状分析的基础上，进行了探讨，然而现如今我国医保领域涉及的数据非常大，业务也很复杂，为保障国策落到实处，医保基金审计的我国重点审计项目，目前然而正面临着一些技术的瓶颈，引入大数据审计到审计实际工作中来已经成为必然选择，这就意味着大数据审计技术为提高效率和医保基金质量有这非常重要的意义。

　　医疗保险是社保的“五险”之一，为了弥补人民由于患病而导致的经济损失从而建立的医疗保险。参保单位和参保人每年需要一起缴纳一定费用，进而存入专属医保基金的账户之中，在因病就医发生相关费用之后，通过医疗保险机构报销一定比例的钱款进行的补偿。医疗保险以及医疗服务得载体是医疗保险所属范围内的医院、相关药店等，它们对医保资金的使用起到了至关重要的作用。医疗保险具有强制性、社会性以及帮助性的特征。医疗保险的管理关系着人民的健康是否有所包障、医疗服务的质量是否到位，以及民生联系紧密。

　　对基本医疗保险基金的审计，是XX审计对其进行经济监督的职能。进行医疗保险的审计相关内容过程中，其中涉及的内容非常繁多，层次之深，相关环节多，如果对医疗保险基金进行审计，那么就可以完善相关医疗保险制度，进而提高医院以及机构的服务质量以及对医疗基金的管理能力，杜绝窃取医疗基金情况的发生，把老百姓的利益真正意义上维护好，医疗基金审计从另外一个层面来讲对社会主义和谐美好稳步的发展也起着一定的积极作用。

　　在全国审计工作会议中，刘家义提出，实现审计全面覆盖的必由之路是大数据审计，他在讲话中提出推进大数据审计的发展的步骤:一是要建立中央到地方的审计机关的相关联网信息审计平台;二是要全面的实现地区审计机关之间的资源信息共享;三是不能局限于对具体项目的分析，当我们将审计信息化应用到审计现场的时候，还应该进行大层次的分析，从而提升我国经济总体态势和隐藏风险地感知能力。

　　就我国审计来说，大数据审计整合了很多对象以及类型的大型资料数据库，利用大数据的技术对数据进行深度挖掘的一种新型的审计模式。它克服了传统审计一系列的缺陷，从而提升了我国审计深入挖掘数据和分析数据的能力，我国审计的质量也随之提升。

　　在公司中，受托责任我们称其为“公司受托责任”，在公共部门，例如XX等机构，受托责任我们称其为“公共受托责任”。X审计总署称:公共受托责任是受托管理而且还拥有一些权利，以及要使用公共资源的机构部门，拥有要向社会人民说明全部活动情况得义务。

　　在众多受托责任中的一种就是公共受托责任，社会公众为委托人，XX公共部门为受托者，可以简单的来说，是社会公众将公共的资金交付于XX相关部门来管理，XX应当对社会公众负责，以及履行该有的受托管理责与任受托财务责任。

　　医疗保险审计在百姓与XX的委托代理关系中，发挥着积极的作用。人民将权利给与XX，由XX对相关医疗机构的医保基金进行审计防止套用医保基金等重大问题的发生。

　　1.医保审计实施面积广数量大，传统审计实施较为困难

　　因为医保业务中包含的数据量是非常的大，业务种类也很多，然而要对所有的数据进行采集分析进行比对，我们单靠审计人员每个人在较短的时间内是不肯完成的。现如今医保审计的主要方式是什么？—抽样审计。抽样审计的思维模式和归纳研究的方式基本上都是一样的，从个别到一般。但样本始终不是总体，抽样本身也是存在着局限性的，样本数量在医保审计中总的来说还是太小，我们没有办法对大量的业务数据进行检查，这样往往就会产生重大舞弊行为可能被发现，也有可能存在着重大的审计风险。

　　我国医疗保险制度依旧停留在初步发展的阶段，规错综复杂的地方法，使得我国没有形成统一的医疗保险制度，在这样的形势之下对我们审计工作者在审计过程中带来很大的阻碍。在此之下，医保审计所涉及的医保部门财政机构，以及需要定点的医疗机构和缴费部门核实医疗费用支出和单位具体缴费情况，它们得覆盖面太广广、涉及的部门多、涵盖内容复杂让审计的实施难度大，相应成本高也高，效率也低。

　　2.医疗保险审计人员技术有局限

　　随着大数据时期的到来，海量数据对医疗保险行业形成巨大的冲击，医保工作人员人员数量非常多，对于医疗机构来说，每天的业务量也非常之大，大多数医院都纷纷进行信息化建设。由于传统医保审计的很多处理方式仍然停留在纸质的财务凭证以及业务资料的审核，使得医保审计人员在利用电子数据信息进行医保基金的征收、管理会遇到很多麻烦和问题。电子审计数据太多增加审计难度，对于实务经验丰富的审计人员也是很困难的用好大数据时代带给审计的方便的，实务经验丰富的审计人员对医疗保险信息化系统建设是否合法合理、数据的准确度和真实性都缺乏正确的力度去把握。

　　现如今，我们国家的审计人员的知识面太过单调，缺少不仅仅是对医药知识的相关了解，而且在面对计算机的应用技术上也有待提高，我国在医保审计向大数据化的发展依然还在初期阶段，最突出的问题是不同地区的水平参差不齐，再加之大数据审计系统仍处在完善发展的阶段，传统医保审计的技术方法很难以满足新形势下的新需求。

　　3.传统医保审计缺乏问题敏锐度，对审计问题理解不透彻

　　大多审计人员还是停留在医保基金的传统问题审计上，他们只能依照相关医疗机构和经办部门提供的一些书面资料发现审计问题，木偶浮水就是对传统审计工作的形象形容，在医保基金的效率上面缺失深层调查，错过了许多发现重大问题机会。然而就算审计人员发现了可疑得数据，但是因为审计技术水平的落后和审计软件的缺乏，也只能通过传统的审计方法进行眉毛胡子一把抓，摸着石头过河，很难深入调查医保基金的来源去处，找不到医保基金的所有可疑利益相关方，解决不了医保基金挪用套取的问题。再这样的困难环境之下，造成了社会资源的浪费，审计人员找不出审计问题，使得医保基金审计效果不显著。

　　1.大数据审计实现医保基金持续审计以及持续审计

　　在传统医疗保险审计方式下，审计人员要去医院、诊所、卫生站等相关定点医疗机构得到审计证据，审计取证的有效性不高，取证过程十分麻烦，甚至可能出现部分审计人员为了偷懒不去现场从而乱编数据的情形，而我们灵活的利用大数据审计技术，就可以让审计项目组的数据库和医疗机构进行远程的对接，通过大数据获得被审计机构电子数据凭证，提高资源利用率减少浪费，使得审计工作者拥有更多的精力去发现和解决重大问题。

　　2.利用大数据审计技术发现与排查重大医保问题

　　运用传统审计技术很难发现审计疑点，大数据审计方法让审计人员可以全面的了解被审计医疗机构的收支结余情况、以及相关政策的执行情况，精准发现管理中的存在漏洞，和内部控制的缺陷，使得审计人员制定更加有针对性调查方案。帮助审计人员高效整合财政是大数据采集与分析的一个基本特点与优势、医保的审计数据，从而进行分析，提高了审计质量。

　　医保基金专项审计组对L市2018年上半年的医保基金开展重点审查，涉及的医疗保险基金有十八亿元，同时审计调查组抽查了三十个医疗机构、二十个药店和医保基金管理部门。医保问题集中在医保工作者以及参保者骗取和套用医保基金的情况、对药价执行不规范、重复参保问题上，审计人员进行了一系列的延伸审查，向公安部门提交医保基金案件线索3例。审计年度年底，L市审计组成功追回被挪用的医保基金两万元，对存在违规的医疗机构进行批评和处罚，对于拥有重大问题的方面要求进行整改。该事件在L市反响强烈，引起市民对医保基金工作的广泛社会监督。

　　审计人员利用数据技术从而发现审计中存在的相关问题以及潜在风险，根据这一系列的审计之前的调查以及相关问题制定出具体审计方案。并且依照事项所需，对被审计单位进行数据采集，然后依照逻辑关系、往来业务在数据理解的基础上进行清洗然后引入数据库从而进行数据整理，然后依据表与表的相互关系、删除冗长多余的信息等建立审计中间表，最终分析审计中的问题出具审计结果以及评价方案。

　　1.“医院违规收费”

　　医疗机构在医疗服务价格方面的不公开，药品价格标准不透明，以致于有了乱收费的现象，其主要表现在部分医院存在销售药品加价的情况，尤其是“零差价”政策执行力度不够，部分药材价格的不合理;部分服务价格非常高超过了国家规定的标准;以及有的医院存在重复收费的现象。

　　（1）医院违规收费思维导图

　　

　　（2）数据采集

　　L市审计组获得医院数据系统进入权限，提取医院最初原始数据单，得到该问题审计所需要的数据，将其导入相关审计工作人员的SQL数据库中。

　　图3 L市某医院原始业务数据表

　　L市审计组生成的数据表：住院费用明细表、高额药费种类明细表、药品进价明细表

　　（3）数据分析

　　第一步:由图4中的序号1至5查询结果，可以引出“住院费用明细表”。

　　结构化查询语句:

　　Select a.住院号，a.姓名，e药品编码，e药品名称,e药品规格,e.药品基本单位，e基本零售价,d.数量,.单价,d.总金额

　　FROM病人基本信息表a INER JOIN住院信息表b ON a.住院号+住院号INDIER JOIN住院费用总表C ON b.住院流水号=c.住院流水号INNER JOIN住院药费表dON c.处方号=d.处方号INIER JOIN药品信息表e ON d.项目编码=e药品编码WHERE(D.入院时间between*2018-01-02*And*2019-06-30*)AND（b.住院费用>01AND(a.病人类型='住院')

　　第二步:将药费明细表中的按照销售总额进行从大到小进行顺序排序，依据药品对应的名称进行筛选，提取出销售总金额大于200000元的相关药品，然后将最终查询结果命名为“高额药费种类明细表”。

　　结构化查询语句:

　　select药品编码，药品名称，药品规格，药品厂家单价,SUM(数量)AS数量，SUIN(销售额)AS销售总额FROM住院药费明细表

　　GROUP BY药品名称药品编码，药品规格,药品厂家，单价HAVING(SUM(销售额)>200000)ORDER BY销售总额DESC

　　第三步:由图4中的序号6、7以及由第二步得到的高额药费种类明细表，然后将最终查询结果命名为“药品进价明细表”。

　　结构化查询语句:

　　Select c.药品编码,c药品名称，c.药品规格，c.药品基本单位，心.单价,b.计量价，已数值

　　FROM药品出库表a IER JOIN药品入库表DONa.出入库单号-口出入库单号RIGHT CUTER JOIN大额药费品种表c ON云.物品编码-c药品编码WHERE(e.数值<>0)

　　第四步：将药品售价与进价进行比对，从而计算出违反规定相关药品的总金额

　　最后，对各种售出药品制定的价格政策，审计组依照食药监察局卫计委等部门出台的价格规定严格审查，对“筛选的药品进价”和“药品售价”进行比较，挑选出违反医药品价格政策的药品名单，以及筛选出它们所对应的违规加价金额，审计结果表明，该市医院存在违规收费的问题。

　　2.“骗取和套用医保基金”

　　我国现如今以三种方式骗取医保基金，首先，参保人员和相关的医疗机构进行包庇勾结，一些医疗机构弄虚作假病人的病历，制作虚假的药方，以及相关缴费清单和收据等来骗取基金;其次，参加医疗保险的一些病人利用其它病人的病历资料从而作为自己的资料来骗取基金;最后，一些医院为病人骗取医保，虚假提高病种级别，分次进行住院，小病升级为大病进行住院等方式来骗取医保基金。

　　在L市一些病人利用其它病人的病历资料从而作为自己的资料来骗取基金问题尤为严重。面对这一严峻问题，审计组利用该医院的医保明细表，挑选出需要重点审计的可疑信息相关诊疗记录，将金额相同的诊断表与其他数据进行比对是否吻合，从而排查可疑对象，锁定骗保人员。

　　（1）审计思路

　　

　　（2）大数据析

　　查找出医保号数大于2以及医疗费用相同的结算记录，然后生成字段:报销的次数。将结算金额选取范围在四千元以上的记录以作为案件线索。

　　结构化查询语句：

　　SELECT医院编码，医疗费总额，COUNT(DISTINCT医保号)AS报销次数

　　INTO同一医院相同住院费用报销次数表

　　FORM医保结算明细表

　　WHWER医保费总额4000

　　GROUP BY医院编码，医疗费总额

　　HAVING COUNT(DINTING医保号)2

　　最后，审计组依照相关数据的筛查，排查可疑对象，锁定骗保人员。

　　3.“应保未保、重复参保”

　　人员参加医疗保险的过程中，因为该地区可用人力资源缺乏、L市地理位置特殊性、以及时效性很短等因素，利用传统审计方法是很难核查参与医疗保险人数数据。

　　面对应保未保以及重复参保的问题，根据相关数据，如图1，对参与医疗保险人员信息进行相关概括。我们可以利用数据之间的联系建立参保人员图谱，以此来确定真实归属关系，面对图示下

　

　　的相关中的数据的个人身份证信息表进行比对时，采用关联信息分析的方法，从而找出应保未保、和相关重复参保人员的名单。

　　基于以上信息的完成，审计组调查重复参保人员缴纳的公司，通过对照公司医疗保险缴纳人员名单，确定了相关人员并进行了清理。对于应保未保人员，通过上述数据分析进行筛查，相关机构通过审计组核查的名单进行医疗保险录入。该审计项目使用的方法最终表明大数据审计效率很高，复杂度不高，这种方法能够很好缓解审计人员在审计过程中、因为资源匮乏下，审计质量低问题的发生。该大数据审计方法在一定程度上也很好的缓解审计工作人员审计时候“暴力计算”问题，从而使得审计的精确度和效率有所提高。

　　（四）大数据医疗保险审计相关情况总结

　　通过L市2018年医保审计相关情况，可以看出，L市医疗保险体系不断发展与完善，相继使得医疗保障水平也有所提高，以及不断总结与创新信息管理的医疗保险基金。将大数据审计应用到医疗保险基金当中，使得医疗保险的质量与效率有所提升。相关审计效果如下：

　　（1）L市的专家审计组队L市的医保基金审计进行全方位审计，通过一系列的审计可以看出，L市在人民医疗保险方面取得显著效果和进步。首先，关于医保体系实现了全市大覆盖，截止2018年11月底，对于L市的人民来说大体都享有医疗保险，之于2017年参保人数相比较上升了约35.15%，这对于L市的医疗保险事业来说是突飞猛进的，大数据审计显示L市的医疗保险使得百姓受惠。

　　（2）其次，医疗保障水平不断提高，“应保未保、重复参保”问题有所减少，医保基金的运行不断发展且出现良性循环发展。XX加大了资金的投入与支持力度，同时放宽治病限制条件，相关治病保险比例都有所增加，相关医疗品质也有所增加。

　　大数据时代，大数据分析技术是审计方法不断发展和前进的目标方向靠拢。但是在我们现阶段来说，我们的审计人员一直以来都是接受着传统审计理念的教育，审计人员之于大数据以及信息化的审计是陌生的，传统的审计方法要求审计人员以账为本，以会计凭证为主线，没有使用关连分析法来应对业务财务数据。面对大量数据的时候就显得束手无策，传统的抽样数据调查是不科学的，所以，我们的审计工作人员应该响应时代号召，跟随大数据审计发展大流，重视大数据审计相关知识的学习库，发挥大数据在医保审计利用中的促进作用，通过信息化审计发现问题和整改问题，我们的审计人员应该认识到SQL语言的重要性，并且学习SQL语言，以便以后能够很好的应用到实践中。我们的审计人员在掌握SQL语言的基础上，也可以学习其他专业大数据分析技术，例如R语言，Python，从而在大数据审计上面“更上一层楼”。对于我们的国家来说，应该加强大数据审计教育，对审计人员进行专业培训，同时可以通过考核的手段对审计工作人员施压，从而督促审计工作者学习新型审计技术。

　　大数据审计平台建设是目前阶段迫切需要的。医保联网在我国广泛开展、异地就医也日渐推广，这些使得百姓看病越来越便利，但是再这样的便民服务之下，我们的大数据审计工作也有很多挑战需要面对。医保基金数据量过大，海量的数据等着我们审计人员去处理，但是各个审计单位在信息化管理方面千秋百态，整个信息化管理都没有统一规范，在这样的情况之下就会导致数据筛选不全面，这使得整个审计效率大幅降低，由此可见，我们的大数据审计技术还需要完善。现状异地就医已经开始实行，那么我们应该加快审计平台的建设，保证医保数据能够有效利用，诸如上述“重复参保、骗取医保基金、违规加价”等问题都能够有效的扼杀在摇篮里，提高医保基金质量。如何搞好大数据审计平台建设了?第一，加强共享数据平台建设，使得数据能够跨部门处理数据以及资源共享，为审计机构与医疗保险部门数据整合处理交流提供方便。第二，加强审计数据云平台建设，方便工作人员进行资源的提供和使用，在线远程处理海量数据成为可能。第三，加强标准数据库审计平台建设，促进数据格式化标准化，同时使得审计工作者的判断能力提高。

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