儿童传染性单核细胞增多症异型淋巴细胞及淋巴细胞亚群的研究

　　EB病毒（Epstein-Barr Vires，EBV）是一种嗜人类淋巴细胞的双链DNA病毒，属于γ疱疹病毒亚科，与大量恶性肿瘤有关联，其潜伏和转化的特征在疾病的发生及发展中发挥重要的作用[1]。人类是EBV唯一的自然宿主，EB病毒DNA可存在于宿主细胞DNA内外，前者以线状DNA形式，而后者则以环状游离体的形式。90%以上的人建立了EBV终生潜伏状态感染[2]。EBV主要通过唾液传播，也可通过输血和性传播，被国际癌症研究机构归为I类致癌物质。EBV有5种抗原成分，均能产生相应的抗体，其中VCA-IgM抗体出现较早，在数月内消失，可作为近期感染的指标，而VCA-IgG的出现晚于前者，可长期或者终身存在于机体中，因此不具有特异性。既往流行病学研究指出：3~5岁儿童血清EBV阳性转化率为80.7%～100.0%；在青春期时血清EBV阳性转化率可达100%。随着时代的迁移，我国儿童原发性EBV感染的年龄较20世纪后叶有所推后，但青少年的血清EBV抗体阳性转化率仍达90%[3]。

　　EB病毒感染性疾病是国内常见的感染病，主要侵犯儿童和青少年。原发性EBV感染可引起所有脏器和系统的相关疾病，从而发生相应的临床症状。原发性EBV感染的病情程度不一，0-3岁儿童多以隐性感染的形式存在，临床表现不典型，而在学龄期及以上儿童或呈现为传染性单核细胞增多症（Infectious mononucieosis IM）甚至某些危重性疾病，相关文献指出EBV相关性噬血细胞综合征（EBV associated hemophagocytic lymphohistiocy-tosis，EBV-AHLH）、鼻咽癌等的发生都与EB病毒有密切的联系。

　　IM是一种感染EBV后出现的急性感染性疾病，是儿科常见的一种病毒性疾病，临床症状复杂，主要侵犯儿童和青少年[4]。目前认为其发病的主要机制是EBV进入口腔及咽部后，侵犯具有CD21受体的细胞，主要包括口腔上皮细胞、B、T淋巴细胞及自然杀伤细胞。B淋巴细胞受病毒感染后，其原有表面抗原遭到破坏、变性，导致T淋巴细胞的强烈免疫应答，进而转变成细胞毒性T细胞（以CD8+T细胞为主，TCL）。TCL细胞是导致免疫病理损伤的重要角色，它可以杀伤感染的B细胞，亦可侵犯许多组织器官而产生一系列IM的各种临床表现。因EBV自身的特点，外周血中可出现淋巴细胞增多及异型淋巴细胞（简称异淋），除此之外，临床上尚可出现发热、咽痛、淋巴结及肝脏、脾脏肿大等非特异性表现。随年龄的不同，可表现有皮疹、腹痛、眼睑浮肿等不同的临床表现形式，且多合并有多脏器损伤。因其表现形式的多样及疾病的变异性，为临床诊断造成一定的困难。传染性单核细胞增多症的诊断主要依据流行情况、典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及淋巴结肿大）、实验室检查主要有淋巴细胞绝对计数升高及异淋、嗜异性凝集试验、EB病毒特异抗体（包括VCA-IgM、EA-TgG）和EBV-DNA检测，其中异淋＞10%，其他检验指标阳性可作为临床诊断的指标。然而异淋并非该病所专有的表现，然而较于其他病原体感染，IM所致异淋升高程度更明显。尤其是VCA-IgM阳性或急性期及恢复期双份血清VCA-IgG抗体效价呈4倍以上增高是确诊EBV急性感染最特异和最有诊断性的血清学标准。

　　EBV感染亦可引发EB病毒相关性噬血细胞性淋巴组织细胞综合征（EBV associated hemophagocytic lymphohistiocytosis，EBV-AHLH）。潜在的EBV感染可使自然杀伤细胞及CTL的细胞毒作用降低，致使淋巴组织过度增生或进展成重度慢性EBV感染，进而出现EBV-AHLH。EBV-AHLH预后不佳，病死率大大增加。

　　同时EBV还是一种重要的肿瘤相关病毒。EBV在所有重要的淋巴瘤中均有存在[5]，如Burkitt淋巴瘤、经典霍奇金淋巴瘤、T淋巴细胞/自然杀伤细胞（NaturalKiller Cell，NKC）淋巴瘤、移植后淋巴组织增生性疾病（Post Transplant Lymphoproliferative Disorders，PTLD）等[6]。鼻咽癌（Nasopharynx Cancer，NPC）是鼻咽腔顶部和侧壁的非良性及交界性肿瘤，在我国较为高发，具有遗传易感性，多发生于某些少数特定人群，EBV感染是NPC的主要致病因素[7]。然而NPC患者的正常鼻咽上皮细胞中几乎无法检测到EBV感染标识，分析非成熟的唾液腺可能是EBV更有利的“温床”[8]。在胃淋巴上皮癌中可检测出EBV，在亚洲，EBV相关胃癌（EBV associated GastricCarcinoma，EBVaGC）约占所有胃癌患者的近10%。有研究证实几乎所有的EBVaGC中EBER均呈阳性表现，表明EBV在GC的早期阶段有重要意义。EBVaGC占所有EBV相关肿瘤死亡人数的90%以上[9]。EBV相关肿瘤的流行可影响世界1%的人口[10]。

　　随着对免疫学的研究进展，EB病毒对机体免疫功能的影响成为大家热议的话题。现有研究阐明，不论在控制原发性还是持续性感染中，细胞免疫都发挥了不可或缺的作用。特别是EBV感染导致的细胞免疫功能不足及缺乏是发生肿瘤的首要原因[11，12]。细胞免疫在EB病毒感染中起关键性作用，该功能下降将导致EB病毒活化。本课题通过测定EBV感染传染性单核细胞增多症患儿的外周血异型淋巴细胞和淋巴细胞亚群的数值及其之间的关系，以探讨EB病毒感染传染性单核细胞增多症患儿异型淋巴细胞及淋巴细胞亚群的变化及其参考价值、临床意义。

　　选取2016年12月-2017年12月青岛大学附属医院儿科治疗的41例EB病毒感染儿童（传染性单核细胞增多症）作为实验组。其中男童24（58.54%）例、女童17例（41.46%）；男女比例为1.4:1；年龄1~14岁，平均年龄（5.22±3.34）岁；身高81~165 cm，平均身高（113.24±18.42）cm，体重9~41kg，平均体重为（21.35±12.84）kg；诊断时病程2~6天，平均病程（3.27±0.52）天；入院时体温38.4℃～40.3℃，平均入院温度（39.62±0.76）℃。同期选取青岛大学医学院附属医院健康体检中心60例健康儿童作为对照组，其中男童36（60.00%）例、女童24（40.00%）例；年龄1~14岁，平均年龄（4.97±2.84）岁；身高85~168 cm，平均身高（115.47±21.35）cm，体重10~42kg，平均体重为（22.41±13.32）kg；体温35.8℃~37.2℃，平均温度（36.85±0.32）℃。

　　1.2.1儿童传染性单核细胞增多症诊断要点：

　　儿童传染性单核细胞增多症诊断标准[13]如下：

　　（1）.临床诊断病例：满足下列I中的任意3项及Ⅱ中第4条

　　（2）.实验室确诊病例：满足下列I中的任意3项及Ⅱ中第1-3条中任意一条

　　I．临床症状：

　　1.发热；

　　2.咽峡炎；

　　3.颈部淋巴结肿大；

　　4.肝脏肿大；

　　5．脾脏肿大；

　　6．眼睑水肿

　　Ⅱ.实验室检查

　　1.抗CA-IgM和抗CA-IgG抗体阳性，且抗NA-IgG阴性；

　　2.抗CA-IgM阴性，但抗CA-IgG抗体阳性，且为低亲和力抗体；

　　3.双份血清抗CA-IgG抗体滴度4倍以上升高；

　　4.外周血异型淋巴细胞比例≥10%。

　　1.3.1主要试剂

　　

 

 

　　所有受试者取空腹静脉抗凝血提取白细胞，提取DNA后采用荧光PCR测定EBV的拷贝数。

　　1.4.1血样的处理

　　使用无菌注射器采集清晨空腹外周静脉血2 mL，抗凝剂混合液与生理盐水进行混合摇匀，采用荧光定量PCR方法，将采集的血样，按照生产厂家的操作指南书严格进行处理和DNA提取，并加入26μL的DNA检测体系中，将反应管入样品槽中，再进行PCR扩增、检测：50℃预反应2 min，94℃预变性5 min，每个循环包括94℃10 s，60℃40 s，共进行50个循环，待离心结束后在保存备用，其环境温度要求为零下20℃。扩增参考范围为病毒拷贝数0~1000拷贝数/ml，拷贝数<1000拷贝数/mL入选为EBV阴性组，余入EBV阳性组。

　　取适量血滴制成血涂片，经瑞氏染色，3次涂片镜检，由我院检验科专人计数异型淋巴细胞亚群的比值，取其平均值，结合外周血白细胞计数换算出期绝对值。异型淋巴细胞形态按全国临床检验操作规程描述进行分类。判断标准采用Downey分类方法。见表1。

　　表1. 异型淋巴细胞分类标准

　　清晨空腹静脉血3 mL，采用流式细胞术检测淋巴细胞亚群（CD3＋T淋巴细胞、CD4＋T淋巴细胞、CD8＋T淋巴细胞、CD4＋／CD8＋、CD19＋B淋巴细胞及NK细胞等），其具体的操作步骤均严格按照生产厂家的操作指南书进行。如静脉血采集后不能立即检测，应置室温保存，并在24h内完成。

　　为提高测量结果的准确性，注意以下几点：

　　（1）严格地按照实验操作技术规范和试剂盒的检测说明书要求操作；

　　（2）尽可能确保毎一次实验条件的一致性；

　　（3）仔细地核对实验资料，确保数据准确无误。

　　1.8统计处理

　　SPSS19.0统计软件包进行数据处理。计量资料采用均数±标准差（s）表示，符合正态分布及方差齐性的组间计量资料比较采用t检验，不符合者采用非参数检验。计数资料采用百分数（%）表示；组间计数资料采用x2检验；相关性分析采用Spearman相关性检验。P≤0.05差异有统计学意义。

　　两组儿童的性别、年龄、身高和体重差异均无统计学意义（P>0.05），但是实验组儿童的体温较对照组儿童显著升高（P<0.05）。具体结果见表2.。

　　表2. 实验组和对照组儿童一般临床资料的比较

 

　　实验组儿童的异型淋巴细胞比值为（8.25±2.35）%，而对照组儿童的异型淋巴细胞比值为（0.82±0.25）%，差异具有统计学意义（t=21.075，P<0.001）。对照组中所有儿童的异型淋巴细胞比值均<2%，实验组儿童的异型淋巴细胞比值<2%有2（4.88%）例，异型淋巴细胞比值2%~6%有3（7.32%）例，异型淋巴细胞比值6%~10%有17（41.46%）例，异型淋巴细胞比值>10%有19（46.34%）例。

　　实验组儿童和对照组儿童CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞、CD4+/CD8+、NK细胞差异均具有统计学意义（P<0.01），与对照组比较，实验组儿童CD3+T淋巴细胞和CD8+T淋巴细胞明显增高（P<0.01），而CD4+T淋巴细胞、CD4+/CD8+、NK细胞明显降低（P<0.01）。如表3所示。

　　表3. 实验组和对照组儿童T淋巴细胞亚群的比较

 

　　实验组异型淋巴细胞与白细胞计数、淋巴细胞计数相关性分析如下：异型淋巴细胞与白细胞计数（r=0.524,P=0.015）及淋巴细胞计数（r=0.661,P=0.001）呈正相关，如表4所示。

　　表4. 实验组儿童异型淋巴细胞与白细胞计数、淋巴细胞计数的相关性分析

 

　　结果显示，异型淋巴细胞与CD3+T淋巴细胞计数（r=0.497,P=0.036）、CD8+T淋巴细胞计数（r=0.517,P=0.028）及NK细胞计数（r=0.511,P=0.030）呈正相关，与CD4+/CD8+（r=-0.527,P=0.025）呈负相关；与CD4+T淋巴细胞计数（r=-0.449,P=0.061）无相关；异型淋巴细胞与T淋巴细胞总数（r=0.627,P=0.009）、活化T细胞（r=0.612,P=0.007）呈正相关，与调节T细胞（r=-0.578,P=0.015）呈负相关，与活化B细胞（r=-0.249,P=0.319）无相关。如表5所示。

　表5. 异型淋巴细胞与T淋巴细胞亚群计数、T淋巴细胞总数、活化T细胞、活化B细胞的相关性分析

　　数据分析发现，实验组患儿EBV-DNA滴度与异型淋巴细胞（R=0.190,P=0.239）无相关。如图1所示。

　　

　　EBV为一种双链DNA病毒，属于疱疹病毒gama亚科，具有潜伏和转化的特征，病毒大量存在于唾液腺及唾液中，因此口-口传播是重要的传播途径，亦不能除外飞沫传播及经输血传播。EBV在人群的感染率超过95%。EBV感染可引起机体多脏器和组织的相关疾病或临床表现。相关研究指出，EBV还是一种重要的肿瘤相关病毒，与Burkittlympoma(伯基特淋巴瘤)、鼻咽癌、霍奇金淋巴瘤、T/自然杀伤（NK）细胞淋巴瘤[14]等的发生相关，EBV相关肿瘤的流行可影响世界1%的人口[15]。伴随经济发展和社会的进步，我国儿童原发性EBV感染的年龄较20世纪后叶已有所推后，但年长儿的血清EBV抗体阳性转化率仍高达90%[16]，可直接导致传染性单核细胞增多症的发生，继续进展还可导致恶性疾病；相关文献指出，EBV感染与某些自身免疫性疾病有关联[17]。

　　EB病毒是一种嗜淋巴细胞病毒，近4/5的传染性单核细胞增多症患者血清淋巴细胞绝对值增多，且伴随着异型淋巴细胞数目的增多。本实验研究显示，异型淋巴细胞与白细胞计数（r=0.524,P=0.015）及淋巴细胞计数（r=0.661,P=0.001）呈正相关，亦证实了这一观点。急性传染性单核细胞增多症除了常有发热、咽痛、淋巴结肿大等典型临床表现外，常伴随异型淋巴细胞的升高。有研究证实，血清异型淋巴细胞的高低可间接评估病情的严重程度，因其大部分是免疫过程中被激活的T细胞[18，19]，因异型淋巴细胞在某种情况下映射出机体与病毒的抗争情况。本实验研究表明，实验组儿童的异型淋巴细胞比值为（8.25±2.35）%，较对照组儿童显著升高（P＜0.05），因IM早期临床症状与急性上呼吸道感染及其他传染病早期症状相似，易造成漏诊或误诊，给临床诊断造成一定困难，因此异型淋巴细胞的检测是实验室辅助诊断IM重要方法，同时鉴于淋巴细胞及异型淋巴细胞计数简单易行，低廉快捷，适用于广大的基层医院，可作为初步快速诊断EB病毒感染的辅助性检测指标。

　　此外，进一步研究发现小儿其他病毒感染如柯萨奇病毒、巨细胞病毒等其他病原体,也会出现外周异型淋巴细胞增高[20]，有的药物也会引发淋巴细胞的应激反应，由此可见，异型淋巴细胞增高尚不能作为EBV感染的特异指标。随着不典型IM病例增多，异型淋巴细胞检查也并非都是增高的。本研究结果显示，41例IM患儿中，异型淋巴细胞＞10%的比例占总体的46%，而异型淋巴细胞＜10%的比例超过总体的50%，其中以6%-10%为多，说明并非所有IM患儿的异型淋巴细胞比值都大于10%，进一步佐证了上述观点，这为临床相关疾病特别是传染性单核细胞增多症的诊断提供一定的支持，减小了误诊、漏诊的可能性。异型淋巴细胞并非是传染性单核细胞增多症所特有的表现，但较于其他病原体感染，EB病毒感染者升高程度更明显[21]。异型淋巴细胞的升高具有时间依赖性，一般在发病初期出现，1周后逐渐增多，第14-20天达到极值，以后逐渐下降，持续约1-2月。有研究证实，就同一个体而言，异型淋巴细胞比率居高不下，可作为评估病情险恶程度的指征之一，有继发淋巴细胞白血病或恶性组织增生症的可能[22]。

　　有资料[23]显示，除外个体差异，EBV复制水平与异型淋巴细胞的比值成高度正相关。本研究结果显示，传染性单核细胞增多症患儿EBV-DNA载量与异型淋巴细胞比例无相关（R=0.190,P=0.239），与上述结论不同，可能与实验中异型淋巴细胞检测时易出现人工误差、准确率低以及选取样本量太小等因素有关。而荧光定量PCR检测EBV-DNA可用于传染性单核细胞增多症早期诊断，EBV-DNA拷贝数检测可反映体内病毒复制情况，有利于病情评估，对传染性单核细胞增多症的防治具有重要临床意义。鉴于此，对临床上早期出现发热、肝脾肿大的患儿在常规进行异型淋巴细胞计数、血细胞计数分析的同时，测定EB病毒DNA载量，可能利于早期发现EB病毒感染，从而进行早期治疗，避免误诊，给病人造成不必要的痛苦和经济负担。

　　EBV感染机体后首先感染B淋巴细胞，在其感染的B细胞内大量增殖，进而造成全身淋巴组织及含淋巴细胞的组织受累，诱导T细胞的活化、增殖，可引起机体免疫应答功能紊乱。而本研究结果显示，异型淋巴细胞与T淋巴细胞总数（r=0.627,P=0.009）、活化T细胞（r=0.612,P=0.007）呈正相关，进一步证实了该观点。CD4+T淋巴细胞产生辅助细胞1型（Th1）的细胞因子，进而引起NK细胞和CD8+T淋巴细胞的活化，诱导EB病毒特异性细胞毒T淋巴细胞(主要是CD8+T细胞，TCL)的产生，受到感染的B细胞刺激后CD8+T细胞的进行性增殖，这是异型淋巴细胞比例增加的主要因素。异型淋巴细胞是CD8+的T淋巴细胞，CD8+T细胞既可作为细胞毒性T细胞（Tc），对特定的目标细胞发挥杀伤的作用，也可作为抑制性T细胞（TS），抑制相关目标细胞作用的发挥。上述两种T细胞在对机体起着相互制约和相互调整的作用，机体的免疫效应，可能是二者相对活性的综合体现。研究提示[24]IM患儿存在免疫调节功能紊乱，这样会大大降低机体抗病毒能力，因此IM患儿病情容易加重或出现恶化。在机体维持免疫自稳、防止自身免疫发生过程中有一种细胞起着决定性作用，它就是调节性T细胞（又称Treg细胞）。近年来相关文献报道：CD4 CD25 CDl27是Treg细胞的新标志。本实验结果显示，传染性单核细胞增多症患儿异型淋巴细胞与活化T细胞（r=0.612,P=0.007）呈正相关，与调节T细胞（r=-0.578,P=0.015）呈负相关，与活化B细胞（r=-0.249,P=0.319）无相关，与上述观点一致。调节性T细胞的降低提示机体维持免疫自稳、防止自身免疫的功能降低，异型淋巴细胞代表着T淋巴细胞的活化，而异型淋巴细胞的数量可提示机体免疫活化及免疫紊乱的程度。T淋巴细胞亚群数量及B细胞数量始终保持一定的正常比例是人体健康的重要评估标准。人体感染后，特别是病毒感染，淋巴细胞亚群的数量和比例易受到影响，出现明显减低或增高，引起患者的免疫调节功能紊乱。IM是EB病毒感染性疾病，因此淋巴细胞亚群的检测在IM患儿中具有重要临床意义。

　　在EBV感染的初期，EBV特异性CD8 T细胞数量及活性迅速增加，且具有很强的细胞毒作用，其能快速的吞噬和消灭EB病毒感染的B淋巴细胞，仅剩少量的EB病毒在永生B细胞内低水平复制，因此机体可以建立终生感染。不仅如此，EB病毒感染者的恢复，还需要整体的系统调节。于此同时，CD4 T细胞也参与细胞免疫反应的调控，其主要是通过分泌多种细胞因子这一途径实现的，B、T细胞的交互作用致使临床表现逐渐减轻、甚至消失[25]。由此来看细胞免疫在EBV感染中可能发挥相当重要的影响。有临床研究[26][27]指出，EBV感染儿童的CD3＋T淋巴细胞轻度增高，CD4＋T淋巴细胞明显下降，而CD8＋T淋巴细胞明显上升，二者比值下降明显。杨素红[28]及任彦等[29]也印证了这一观点，并指出CD4＋T淋巴细胞明显下降，是造成CD4+/CD8+T淋巴细胞比值降低的原因。本研究结果显示，相较于对照组，传染性单核细胞增多症患儿CD3+T淋巴细胞和CD8+T淋巴细胞明显升高（P<0.01），而CD4+T淋巴细胞、CD4+/CD8+、NK细胞则显著降低（P<0.01），表明传染性单核细胞增多症患儿存在机体免疫功能的失衡，与上述研究结果基本一致。大量研究显示，免疫水平的高低可以作为判断疾病严重程度和评价治疗效果的参考指标[30,31,32]。近期研究显示，在机体抗肿瘤免疫过程中，T淋巴细胞起到关键作用，一方面T淋巴细胞亚群可代表机体细胞免疫状态，而另一方面机体的免疫功能水平可由淋巴细胞的数量体现，促进效应细胞发挥免疫作用的是CD4，CD8升高代表免疫抑制作用强，临床上细胞免疫指标可由CD4/CD8的水平来指示[33,34]。因此，加强传染性单核细胞增多症患儿细胞免疫功能的监测、进行异型淋巴细胞计数及淋巴细胞亚群的检测方便患儿早期诊断，以及对疾病严重程度、治疗效果作出更好的评估，对患儿改善预后提供很大的帮助。

　　有文献指出，异型淋巴细胞的增高可提示免疫功能的变化[35-38]。当CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞异常表达时，CD4+/CD8+比值显著降低，亦可导致机体中免疫球蛋白的浓度的减少[39]，其比例的降低与免疫系统损伤的程度相关[40]。一般认为比值下降或小于1提示机体的细胞免疫功能调节异常[41]。本实验显示，传染性单核细胞增多症患儿异型淋巴细胞比例增高，且异型淋巴细胞与CD3+T淋巴细胞计数（r=0.497,P=0.036）、CD8+T淋巴细胞计数（r=0.517,P=0.028）及NK细胞计数（r=0.511,P=0.030）呈正相关，与CD4+/CD8+（r=-0.527,P=0.025）呈负相关；与CD4+T淋巴细胞计数（r=-0.449,P=0.061）无相关，异型淋巴细胞与T淋巴细胞总数呈正相关（r=0.627,P=0.009）。由此可以看出，当异型淋巴细胞比例出现增多时,患者的T淋巴细胞亚群检测表明了其T淋巴细胞免疫功能会出现不足或缺乏,说明传染性单核细胞增多症患儿存在机体免疫功能的紊乱，因此检测异型淋巴细胞及淋巴细胞亚群为疾病诊断、治疗和评估提供了强有力的依据，在临床工作中,对于传染性单核细胞增多症患儿的治疗，除了积极控制病毒感染外,联合使用免疫调节药物，应可利于患儿病情恢复。这些数据表明传染性单核细胞患儿细胞免疫的明显降低可能与异型淋巴细胞水平存在某种相关性，异型淋巴细胞的数量可提示机体免疫活化的程度。

　　综上所述，本实验阐述了传染性单核细胞增多症患儿异型淋巴细胞与淋巴细胞亚群的相关性，证实了异型淋巴细胞及淋巴细胞亚群的检测在传染性单核细胞增多症诊断中的价值，以及传染性单核细胞增多症儿童外周血异型淋巴细胞数量可以提示机体免疫活化的程度。并进一步证实了EBV感染传染性单核细胞增多症患儿存在严重的细胞免疫功能紊乱，具有一定的实用性及创新性。这为临床更好的诊断传染性单核细胞增多症提供了重要的辅助检测指标，对检测淋巴细胞亚群以评估机体免疫功能状况、疾病严重度及预后判断提供更有力的支持。

　　（1）传染性单核细胞增多症儿童的异型淋巴细胞比值较正常儿童显著增加。

　　（2）传染性单核细胞增多症儿童存在明显T淋巴细胞免疫紊乱，CD8+T淋巴细胞明显增多，CD4+T淋巴细胞比例明显下降，CD3+T淋巴细胞比例上升。

　　（3）传染性单核细胞增多症异型淋巴细胞的比例与外周血白细胞总数、淋巴细胞总数、T淋巴细胞计数、活化T细胞呈正相关，与CD3+T淋巴细胞计数、CD8+T淋巴细胞计数以及CD4+/CD8+可能存在相关。

　　（4）传染性单核细胞增多症儿童外周血异型淋巴细胞数量可以提示机体免疫活化的程度。

　　[1]Yamamoto M，Baha H，Toh Y，et al.Pentoned lavage CEA/CA125 prognostic factor for gastric cancer patients[J].J Cancer Res Clin，2007，133（7）：471-473.

　　[2]Macsween KF，Cranford DH.Epstein-Barr Virus-recent advances[J].Lancet Infect Dis，2003，3（3）：131-140.

　　[3]Gulley ML，Tang W.Laboratory assays for Epstein.Barr virus-related disease[J].J Mol Diagn，2008，10（4）：279-292.

　　[4]Goldstein MJ，Mitchell EP.Carcinoembryonic antigen in the stating and follow-up of patients with colorectal cancer[J].Cancer Invest，2005，23（4）：338-351.

　　[5]Vereide DT，Seto E，Chiu YF，et al.Epstein-Barr virus maintains lymphomas via its miRNAs[J].Oncogene，2014，33（10）：1258-1264.

　　[6]Peterson MR，Emery SC，Yung GL，et al.Epstein-Barr Virus-associated post-transplantation lymph proliferative disorder following lung transplantation is more commonly of host origin[J].Arch P athoi Lab Med，2006，130（2）：176-180.

　　[7]Lin Z，Khong B，Kwok S，et al.Human papilloma virus 16 detected in nasopharyngeal carcinomas in white Americans but not in endemic Southern Chinese patients[J].Head&neck，2014，36（5）：709-714.

　　[8]Poh SS，Chua MLK，Wee JTS.Carcinogenesis of nasopharyngeal carcinoma:an alternate hypothetical mechanism[J].Chinese journal of cancer，2016，35（9）：1-9.

　　[9]Khan G，Hashim MJ.Global burden of deaths from Epstein-Barr virus attributable malignancies 1990-2010[J].Infectious agents and cancer，2014，9（1）：1-11.

　　[10]刘亚丽，闫静，关晓蕾，等.基于733例择期手术患儿的EB病毒感染血清流行病学调查[J].中国循证儿科杂志，2012，7（6）：450-453.

　　[11]Nikiforow S，Bottomlu K，Miller G.Cytolytic CD4（+）-T-cell clones reactive to EBNA1inhibit Epstein-Barr Virus-induced B-cell proliferation[J].J Virol，2003，77（22）：12088-12104.

　　[12]Yamashita N，Kimura H，Morishima T.Virological aspects of Epstein-Barr Virus infections[J].Acta Med Okayama，2005，59（6）：239-246.

　　[13]胡亚美，江载芳，等.诸福棠实用儿科学[M].第8版，北京：人民卫生出版社，2015，916-922.

　　[14]陈莉，朱远源.肿瘤研究的新热点-EB病毒[J].肿瘤防治研究，2008，35（10）：750-754.

　　[15]刘亚丽，闫静，关晓蕾，等.基于733例择期手术患儿的EB病毒感染血清流行病学调查[J].中国循证儿科杂志，2012，7（6）：450-453.

　　[16]Gulley ML，Tang W.Laboratory assays for Epstein.Barr virus-related disease[J].J Mol Diagn，2008，10（4）：279-292.

　　[17]陆婉秋.儿童慢性活动性EB病毒感染相关疾病谱及临床分析[J].现代预防医学，2011，38（16）：3196-3198.

　　[18]Williams H，Macsween K，Mcaulay K，et al.Analysis of immune activation and clinical events in acute infectious mononucleosis[J].J Infect Dis，2004，190（1）：63-71.

　　[19]Silins SL，Sherritt MA，Silleri JM，et al.Asymptomatic primary Epsrein-Barr virus infection occurs in the absence of boold T cell repertoire perturbations despite high levels of systemic viral load[J].Blood，2001，98（13）：3739-3744.

　　[20]刘瑞明，丁信军，杨晓艳，等.血液异型淋巴细胞检测结果的实验分析[J].第四军医大学吉林军医学院学报，2001，23（2）：98-99.

　　[21]Jenon HB.Epsrein-Barr virus.In：Behrma Kliegman,Arvin,eds[J].Nelsontextbook of pediatrics 17th ed.Philadelphia：W.B.Saunders Co.2004：1062-1066.

　　[22]陈伟雄.外周血异性淋巴细胞增高细胞免疫变化的探讨[J].临床和实验医学杂志，2007，6（4）：90-91.

　　[23]周建峰，夏献颗，陈平，等.荧光定量PCR分析儿童EB病毒感染与异型淋巴细胞相关性[J].中国当代医药，2012，19（31）：97-98.

　　[24]Cao P，Zhang M，Wang W，et al，Fluorescence in situ hybridization is superior for Monitoring Epstein Barr viral load in infectious mononucleosis patients.BMC Infect Dis，2017，17：323.

　　[25]叶中绿，庞伟君，黄秀兰.EB病毒感染患儿细胞因子水平与T细胞亚群检测的临床意义[J].现代预防医学，200 8，3 5（12）：2306-2308.

　　[26]石铭，蔡红阳，王楠，等.患儿EB病毒感染与T淋巴细胞亚群变化的相关性[J].中华传染病杂志，2016，34（11）：688-691.

　　[27]于寿昌，朱丽芳，史晓萍，等.传染性单核细胞增多症患儿免疫功能的动态观察[J].现代预防医学，2004，31（4）：527-528.

　　[28]杨素红，冯俊杰，马爱钟.儿童传染性单核细胞增多症T细胞亚群变化[J].中国小儿急救医学，2012，19（2）：166-167.

　　[29]任彦，陆伟.T淋巴细胞亚群检测对成人传染性单核细胞增多症的临床意义[J].天津医科大学学报，2016，22（1）：62-63.

　　[30]张慕晨，赵维莅.B细胞淋巴瘤之治疗展望[J].中国肿瘤临床，2016，43（14）：607-612.

　　[31]葛华，杨新蔚，袁帆.非霍奇金淋巴瘤患者化疗前后T淋巴细胞亚群变化及临床意义[J].内科，2016，11（3）：398-400.

　　[32]马燕，赵雅淇，严美娟，等.P27^kipl、Jabl、Skp2在非霍奇金淋巴瘤中的表达及意义[J].实用医学杂志，2015，31（24）：4043-4046.

　　[33]吴小荣，王建林，段子渊，慢性活动型EB病毒感染的致病机理研究进展简[J].生物化学与生物物理进展，2016，43（10）：980-989.

　　[34]范小红，孟亚红，邹建，等.乙肝表面抗原阳性的非霍奇金淋巴瘤患者化疗前后T淋巴细胞亚群的变化[J].现代中西医结合杂志，2016，25（9）：920-922.

　　[35]孙建军，卢洪洲.传染性单核细胞增多症的研究进展[J].诊断学理论与实践，2009，8（2）：205-207.

　　[36]胡晨曼，孙梅.EB病毒感染及其免疫反应[J].国际儿科学杂志，2010，37（1）：33-35.

　　[37]Canil CM，Tannock IF.Doctor,s dilemma：incorporating tumor markers into clinical decision-marking[J].Semin Qncol，2002，29（3）：286-293.

　　[38]周陈荣，徐巧岚.EB病毒感染儿童血淋巴细胞亚群及NK细胞表达率的变化与临床意义[J].中国优生与遗传杂志，2018，26（1）：115-119.

　　[39]张玉兰，刘小慧.手足口病患儿细胞免疫功能的改变及其临床意义[J].实用临床杂志，2011，12（5）：69-70.

　　[40]Walsh TN，Grannell M，Mansoor S.Predictive factors for success of neo-adjuvant therapy in upper gastrointestinal cancer[J].J Gastroenterol Hepatol，2002，17（3）：172-175.

　　[41]罗兴育，常荣芬，张凤翔.JEV-McAb对乙脑患儿T细胞亚群作用的研究[J].陕西医学杂志，2002，31（10）：914-916.