楚雄州新型农村合作医疗制度运行问题及对策研究

摘要

新型农村合作医疗制度在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。但在其运行过程中存在着许多不可预测和不可控的因素，在制定政策时无法准确预测到这些变量，所以在运行过程中不可避免的出现不同的问题。楚雄州作为全国首批新农合试点地之一，一直以来把全面推进新农合作为一项重要的工作，积极在全州范围内贯彻实施，但由于是典型的农业州，经济发展水平相对落后，新农合的高效推行面临着许多难题，需要继续不断的努力和完善。本文主要从XX管理、医疗体制和群众认知三个层面对楚雄新农合运行过程中存在的机制不健全、宣传不到位、医疗服务差距、群众意识不足等问题展开研究，并对出现这些问题的原因进行分析，进而提出有针对性和可行性的建议，促进新农合制度不断完善和发展，为农民提供切实有效的保障。

关键词：农村医疗；合作医疗；制度运行

一、引言

新型农村合作医疗从提出、演变到正式推出，经历了兴起、高潮、衰落等阶段。在社会主义市场经济的大环境下，为能更好地为国民提供医疗保障服务，我国一直积极地对新型农村合作医疗进行改革完善。在不断的优化升级中，使新型农村合作医疗能最大限度地发挥其效用，满足国民的医疗保障需求。新型农村合作医疗在建设和发展的进程中实现了制度优化和效率提升，推动了我国医疗卫生事业的发展，也为其他国家在医疗体系建设方面留下了宝贵的经验，但依然面临着新的问题和挑战。

（一）研究背景

新型农村合作医疗（简称“新农合）是指由XX组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体和XX多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，它的提出和发展在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用，受到世界各国的热情关注和极大重视。

农村合作医疗被称为绽放在1968-1985年间的中国奇花，其起源于1965年毛xx的指示《把医疗卫生工作的重点放到农村去》和一名乡村医生。在全国已解放十多年之后的1965年，医疗经费的使用农村只占25%，城市则占了75%。城乡医疗卫生资源分布严重不公平、农民的医疗卫生条件未得到根本改善。毛xx的批示拉开了解决中国农民看病问题的序幕，也打开了乡村医生覃祥官的思路，他构想办生产合作社解决了农民单家独户生产上的困难，那在村里办医疗上的合作，不就解决了农民看病吃药的难题，经过实践很快证明他的构想既契合农民需要又切实可行。接下来，随着毛xx对《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》的批示，合作医疗得以在全国农村大范围推广。在演变的过程中，合作医疗制度也走过了艰辛的路程，甚至经历了瓦解的遭遇。但好在其优势性深入人心，到2003年xxx相关文件的推动下使农村合作医疗制度得以恢复和重建，使中国医疗体系在经历了一圈折腾后终于为农民群众推出了“新型农村合作医疗制度”。

新型农村合作医疗制度的建立，着实解决了很多令农民头疼的问题，对于提高农民健康水平、推动我国医疗卫生事业发展、缩小城乡差距都具有战略性的意义，其带来的好处和优越性是不可否认的。但在其运行过程中由于存在着许多不可预测和不可控的因素，在制定政策制度时无法准确的预测到这些变量，所以在运行过程中不可避免地出现不同的问题。楚雄州作为全国首批新农合试点地之一，一直以来把全面推进新型农村合作医疗作为一项重要的工作，积极在全州范围内贯彻落实，但由于是典型的农业州，经济发展水平相对落后，在总体筹资水平低、保障有限的困境下，新农合的高效推行依然面临着许多难题，需要持续不断的努力和完善，使新农合能最大效率的为农民群众解决就医问题。因此，对新型农村合作医疗制度的现状展开研究，并探索能提升其效率的对策，对于促进我国经济社会稳定发展具有深远的意义。

（二）研究意义

1．理论意义

随着社会的进步和发展，关于新农合的学术研究也在不断丰富，各个学者持有不同的看法。本文在已有相关学术理论的基础上，结合目前新农合的实践情况，基于对我国新型农村合作医疗制度运行现状的分析。探索楚雄州新农合制度运行中存在的问题，并对造成问题的原因进行进一步分析，为楚雄州新农合的不断完善和发展提出针对性和可行性的建议。能够丰富对新农合的研究，为新农合的实践提供一定的理论支撑，对推动新农合发展具有一定的理论意义。

2．现实意义

作为一个农业大国，三农问题一直都是阻碍我国社会经济发展的一个因素，农村社会保障制度是解决三农问题的关键，新型农村合作医疗制度作为农村社会保障制度的重要组成部分，它的完善和改进可以减轻参合农民的经济负担，促进农村经济发展。通过研究发现新农合运行中存在的问题，并有针对性的进行解决，使该制度不断得到完善和可持续发展，可以减少农民“看病贵”的顾虑，提高就诊率和住院率，增强农民的健康水平，有效的解决现实问题。对于提高农村地区医疗保障水平，满足农民的医疗卫生需求，缩小城乡医疗服务差距，实现基本公共服务均等化，提高农民的参合热情及增强对新农合制度的信心具有现实意义。

（三）研究方法

1．文献分析法

通过百度文库、中国知网、人民网、当地XX的官方信息网等权威性网站上查阅大量跟新型农村合作医疗制度相关的文献和资料，了解当下相关论题的研究成果和研究方向，通过对学者的理论进行参考和分析，概括出有效的信息，为丰富本论文的内容提供理论支撑。

2．实证研究法

通过对楚雄州新型农村医疗制度的运行情况展开实地调查，并以新农合报销地点医院的工作人员、农民群众为调查对象，设计访谈提纲并进行交流访谈，了解他们的真实想法，搜集数据资料，获取实证案例。

二、新型农村合作医疗制度的现状

在对新型农村合作医疗的形成背景有了一个简单的了解后，接下来的这一部分将对新型农村合作医疗制度的现状进行介绍。首先介绍的是我国新型农村合作医疗制度的现状，借用了水涨船高的比喻提出人们较为关注的缴费标准问题，虽然保费的上涨磨灭了人们一部分的参保热情，但国家也在其他的部分作出不断优化，尽力给参保群众提供更多的医疗福利。在以我国新型农村合作医疗制度运行现状的大背景上，从楚雄州的地理位置入手，重点介绍楚雄州新型农村合作医疗制度的现状，并通过参保人数的变化来体现新农合制度在楚雄地区的发展状况。

（一）我国新型农村合作医疗制度的现状

新型农村合作医疗制度作为农村社会保障制度的重要部分，其出现的目的就是要解决农民医疗困难和费用昂贵的问题，与农民的生活有着不可分割的联系，受到广大农民的极大关注，其参与性也比其他类型的保险要高。但是为了进一步协调城乡发展、减轻管理负担、运营和管理的成本，新农合得到了“升级”，在2016年1月xxx出台的《xxx关于整合城乡居民基本医疗保险制度意见》中将新型农村合作医疗制度与城镇居民医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险。

随着新型农村合作医疗制度的不断完善升级，人们较为关注的新农合缴费标准也在随之增加。费用从起初的十元到几十元，再到2021年的280元，相较去年也增加了30元。由于各地的经济发展水平不一，并不是所有的地区都统一价格，有的地区可能要高于280元。医保费用上涨的主要原因也适用于水涨船高的道理，所谓水就是指物价，只要物价一涨，医保费用这艘船自然高。除了物价外，另一个原因是财政补贴在减少。2019年和2018年的补贴比例是一样的，都是71.4%，2020年的补贴比例是67.5%，少了近5个百分点。

虽然医保费用的上涨可能减少了一部分农民的投保热情，但它还具有比较人性化的规定，就是对农村建档立卡贫困人口、城市低保对象、丧失劳动力的残疾人及其他符合规定的特殊人群适当降低缴费标准。并在其他的部分作出努力，其中较为显著的是对医疗补助范围的加大和报销比例的提高。今年，国家对大病补助提出了新的要求，对九种疾病提供免费治疗，这九种疾病包括唇腭裂、白内障、先天性心脏病、艾滋病、儿童白血病、肺结核、宫颈癌、深度精神病和乳腺癌等，这些都是在生活当中较常见的病。而治疗这些疾病的高昂费用都是普通的农民家庭所不能承受的，基本在面临这些疾病的时候都是束手无策，大部分的人只能等待疾病渐渐夺走自己的生命。针对这些疾病给农民带来的麻烦，国家设立了专项救助基金免费治疗这些疾病，给有需要的参保患者提供最大的医疗福利。

（二）楚雄州新型农村合作医疗制度的现状

云南省地处国家西南边陲，社会经济发展相对落后，基础设施不足，医疗资源不充分，与缅甸、老挝、越南接壤，相邻的城市很多，承担着较大的传染病和非传染病威胁，因此开展云南省各地的医疗卫生服务调查对于当地制定医疗卫生政策、提高农民健康状况、合理配置医疗资源都具有现实的指导意义。楚雄州的医疗卫生状况与国内、省内其他地区的状况相似，但同时又具有自身的特点。首先从地理位置来说，楚雄州境内多山，山地面积占总面积的90%以上，导致医疗服务的可及性、就医的方便程度等受到限制；其次，楚雄州是少数民族地区，民族种类多，民族风俗习惯根深蒂固，思想观念落后，导致新政策与他们的部分思想观念冲突，难以实现；最后，最主要的是楚雄州是农业州，经济发展相对滞后，医疗资源和技术人才配置的难题都给新农合的高效实施带来巨大的挑战。

楚雄州各级人民XX及医疗保障局紧跟xxx和省XX的指示，紧紧围绕“不忘初心、牢记使命”的主线不放松，坚持以人民为中心的发展思想，并积极将其付诸实践，努力满足人民群众对医疗保障工作的新期待、新要求。在医疗卫生方面，启动了城乡居民医疗保险基金按人头打包付费试点工作。着重推进乡村医生乡管村用，着力提升基层医疗服务。在楚雄州开通市乡村三级医疗信息化远程诊疗系统，力求实现群众“小病不出村、大病不出县”的就医目标。随着政策的不断优化升级，参合队伍也在逐渐壮大。接下来通过表２-1反映从2012年到2020年参保人数的变化：

表 21 2012年—2020年参保人数变化统计

图 21人数变化统计图

　　由此可见，楚雄州新农合的参保人数呈现出不同程度的增长趋势，由于总人数的变化及其他相关保险政策的出台出现了数据上的波动，但整体上参保率还是比较可观的，表明有越来越多的人认可并加入到新农合的队伍中。但是由于其自身的局限性以及不同方面存在的各种问题，楚雄州在追求高效推行新农合制度的过程中仍然面临着诸多的困难和挑战。

三、楚雄州推行新型农村合作医疗过程中存在的问题

目前我国新型农村合作医疗的运行机制已经成熟，受到广大农民群众的认可，参合水平总体上来说比较高。从其制度运行的发展情况上看，可以看到该制度存在的必要性以及在实际运行中取得的成效。但农村医疗保险制度的发展是一项长期性、复杂性、艰苦性的任务，再由于农村社会环境的变迁和农民自身意识的不足，在一定程度上导致了新型农村合作医疗的运行仍然存在很多问题。

（一）XX管理层面的问题

1．筹资机制不完善

长效而稳定的筹资机制是新型农村合作医疗有效运行的前提条件。然而筹资问题一直是农村医疗保障的难点，新型农村合作医疗是以三方筹资的方式进行，坚持以个人、集体和国家相结合的原则。这种多方筹资的方式在一定程度上减少了各筹资主体的压力，但由于筹资的责任分配和数额不明确也相应地增加了风险，只要其中一方筹资主体出现问题就会影响整个筹资机制的运行，进而给新农合的顺畅运行增添阻碍。就XX来说，其筹资能力与经济发展水平息息相关，在稳定的筹资机制没有建立之前，筹资数额没有明确的规定和计算方法，存在资金不能及时、足额到位的问题；就集体来说，缺乏长效稳定的筹资机制就代表筹资的责任不明确，集体之间相互推脱，使资金的筹集受到影响，成为多方筹资中的短板；就农民个体来说，所处地区经济发展相对落后，经济收入薄弱，加上观念落后和信息接收不及时，增加了资金收缴的难度。三者资金筹集不及时和不足额的问题共同阻碍了新农合顺利推行，影响了其他正常参保者的利益。

2．监管机制不健全

全面有效的监管机制是新型农村合作医疗制度顺利运行的重要保障，是保证保险基金得到有效运用的关键，对于提高新农合工作的效率具有重要作用。但由于我国新农合是在摸索中前进，也存在许多的不确定因素，导致在监管的过程中出现漏洞。首先，新农合制度的运行涉及多个部门，各个部门之间没有明确的职责划分，导致协调困难，增加了制度运行的复杂性。其次，由于新农合的的复杂性和特殊性，监管人员需要具备一定的医疗知识，从而更好地制定相关政策，确保新农合的高效运行，而实际上监管部门的工作人员大都是由不同单位抽调出的，对工作的不熟悉会使他们的工作热情受到打击，进一步影响到新农合工作的效率。最后，是对基金的监管。在现阶段由于缺乏健全的监管机制，资金被占用、挪用和骗取医保基金等现象还时有发生，比如2019年楚雄市现代妇产医院诱导住院案，经调查发现该医院存在自费材料按医保支付上传、诊疗项目套高收费等问题，涉及违规费用9.36万元。医保部门根据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议书》等有关规定，追回了医保基金。这个案例反映出虽然目前国家设有专门的基金监督委员会，也有社会、群众等外部监督，但这些仅仅适用于事后监督，无法从源头上制止该类行为的发生。

3．宣传管理不到位

在政策宣传方面，经过调查我们了解到虽然地方XX每年都会通过一定的形式进行宣传，但由于农村地区经济发展相对落后，接收信息的渠道有限，给宣传增加了一定的难度。在宣传形式上，仅仅停留在简单地发放宣传单和张贴宣传标语上是远远不能达到预想的宣传效果的，还有一些非专业的宣传人员，自身对新农合的了解都存在局限性，根本不能准确的传达新农合的核心思想和有益之处，还有可能会造成农民群众对新农合的误解。在宣传的内容上，大多数的宣传目的都是向农民群众展示新农合表面的好处，没有树立他们的风险防范意识，也没有让他们了解新农合的具体操作流程，体现不了重点，宣传的作用也就达不到最大发挥。

（二）医疗体制层面的问题

1．医疗资源匮乏

由于受到经济发展水平和地理位置等条件的制约，农村医疗机构的服务水平与城市相比存在较大差距。在基础设施、医疗设备、人员配置等方面都不能很好的满足农民的就医需求。虽然我国大多数的农村都建立了相应的卫生院或卫生室，可以解决农民日常生活中的小病小痛，但由于各种因素的制约并不能为参保农民提供良好的服务。基础设施的简陋使农民不能在舒适的环境中接受治疗，对身体的恢复和心理感受都会产生一定的影响，还有可能增加卫生安全的隐患。医疗设备的匮乏在很大程度上决定了卫生院的医疗服务水平，使接收患者的范围受到了限制，也无法为患者提供高效的医疗服务。医疗技术人员的配置也是决定农村医疗机构服务质量的关键，由于农村地区经济条件落后，生活环境艰苦，大部分的医疗技术人才不愿意扎根于乡村，导致乡村医疗机构的人才引进成为了一个难题。而那些已经在卫生院工作的人员，长期远离竞争的工作环境使他们的专业技术得不到更新，加上工资的发放得不到上级财政的支持，微薄的收入使他们对工作的热情减少，导致服务态度变差，这些都是造成农村医疗机构服务质量低下的原因。

2．报销范围较小

新型农村合作医疗制度的报销范围，大致包括门诊补偿、住院补偿以及大病补偿三部分。虽然在很大程度上帮助农民解决了就医困难，但是目前还是有很多范围是新农合没有涉及到的。参加新农合的农民初衷就是想解决自己生病的后顾之忧，在治疗的时候不用考虑它的费用是否昂贵，但实际上并不是所有的疾病、药品和针水都在新农合的报销范围之内。通过对部分医护人员和参保群众的看法我们了解到，新农合在报销范围这个方面还有所欠缺。在一个科室里，能在报销范围内的药品和针水类目是有限的，在针对不同情况的病人时，就出现了抉择的难题。大多数参加新农合的农民都是想在就诊时减轻自己的经济负担，但有些病情要想对症下药就会出现有些药品不在报销范围内的情况，加进去的话可能会引起患者的不满，增加医患矛盾，不加的话又不能使患者得到最优最及时的治疗，影响患者病情好转的速度。

3．报销程序繁琐

就目前来说，由于各地经济发展水平存在差异，国家对于新型农村合作医疗保险的报销程序并没有作出统一的规定，要求各个地区根据自己的实际情况实施，但是各地都呈现出不同程度的报销程序复杂的现象。农民无论是到定点医疗机构还是非定点医疗机构看病报销程序都过于复杂，需要准备一系列的资料才能完成报销程序。以楚雄州关于参保人在非定点医疗机构发生的门诊抢救医疗费报销为例，相关政策规定参保人在非定点医疗机构的门诊抢救医疗费用由本人垫付，凭门诊抢救病例、病危通知单、检查报告、化验单、复式处方和门诊发票到所属医保经办机构审核结算。参保人在非定点医疗机构门诊抢救后，符合住院标准的，待病情平稳后，应转入定点医疗机构住院治疗。由此可见，在非定点医疗机构就诊的报销程序更为复杂。这种繁琐的报销程序会使农民产生抵触和不满的情绪，特别是对于那些文化水平不高的农民来说，各种表格的填写和资料整理的程序都是特别麻烦的，以及在这个过程中多花费的时间、精力和金钱等，都是导致他们放弃新农合的因素。

（三）群众认知层面的问题

1．群众参保认知度不足

首先，农村地区经济水平发展相对落后，教育资源匮乏，大部分农民群众尤其是年纪较大的群众整体文化教育水平有限，自身的文化水平不足导致他们去学习新政策具有一定的难度，对新农合的了解程度仅限于知道，有一个粗浅的认识，并没有很详细深刻的了解。其次，我国传统的农业生产方式使农民形成了保守、求稳的思想，缺乏风险防范意识。这样的意识使他们在身体状况良好时不愿意把自己的钱拿去参保，认为这是一种浪费，只凭自己封建的思想就去否定新农合，没有充分去了解新农合的具体运行程序和风险防范作用。最后，农村地区经济条件落后，农民接收信息的渠道和方式受到许多的限制，国家的政策指示无法及时准确的传达给他们，在不了解具体情况的前提下就会对新农合产生误解乃至排斥心理。

2．群众对新农合信任度不高

农民参加新型农村合作医疗保险的信心来自于对患病后获得充足医疗费用的期望。但是在实际情况下，农民在患病后所得到的报销补偿过低，这样的情况会使他们的参保信心受到挫折。近年来，参保费用连年上涨，虽然每年280元的保费不至于对农民的生活造成直接的影响，但在一定程度上给他们的心理造成了压力。随着保费上涨，看病的花费也在同步上涨，很多农民表示自己以前看病的花费很低，然而随着保费上涨自己看病的花费也增加了，如今看病不仅开的药多，各种检查项目也大幅增加。另外，加上报销程序的繁琐以及一些农民参保却没有得到使用的情况使他们对新农合失去了信心。

四、楚雄州推行新型农村合作医疗过程中存在问题的原因分析

在立足于本地区的基本情况有针对性地去发现楚雄州新型农村合作医疗制度运行过程中尚还存在的问题，探寻其成因，能够更加全面认识和把握新农合的运行规律，推行其可持续发展，保障人民群众的权益，促进农村及整个社会的医疗卫生事业和经济发展。

（一）XX管理层面

1．筹资主体模糊

多方筹资作为新型农村合作医疗运行中资金来源的主要渠道，但在实际操作的过程中由于筹资主体模糊的限制使其操作难度较大。这样的筹资方式使筹资机制缺乏稳定性，各个筹资主体之间的责任划分不明确。该制度在运行中资金筹集的办法呈现出明显的链条效应，任何一方出现资金不到位的情况都无法有效完成资金筹集工作。这种筹资方式的弊端主要体现在集体筹资层面，各个集体之间由于缺乏责任追究机制而相互推托，给建立稳定的筹资机制增加了难度。

2．监管对象分散

新型农村合作医疗制度涉及范围广泛、涉及的人员和有关的机构众多，且较为分散，XX监督和管理的难度较大。随着城镇化进程的推进，农村农民外出务工的人员增多，他们在外地无法及时完成参保资金的上缴，给XX的集中管理收缴增加了难度。在运行过程中保险基金的监管、报销范围的限定、报销程序的审核等都需要严格的把控，工作的复杂度需要多方协作以保证制度有序进行，发挥其效用，众多且分散的监管对象对建立稳定的监管机制造成了一定的阻碍。

3．宣传形式有限

新型农村合作医疗制度作为我国农村社会保障制度的重要组成部分，对于解决三农问题具有十分重要的作用。新农合的有效运行可以解决农民的实际就医需要，改善他们的身体健康水平，提高经济收入，提升农村地区医疗保障水平，促进当地及我国医疗卫生事业的发展。而最大效率发挥出新农合的作用需要XX及受众群众的共同努力，让群众全面及时准确的接受到政策的信息就是关键性的一步，但由于农村地区基础设施及通信设备的限制以及群众自身的意识不足，所以在宣传过程中信息的传递效率受到阻碍，新农合政策的最新知识不能全面准确的传达给群众，宣传的作用受到了限制。

（二）医疗体制层面

1．资源配置不均衡

农村地区经济发展水平相对落后，与城市之间存在着较大差距。城乡之间的贫富差距直接导致了医疗资源分配的不平等，再由于XX对城市和农村财政拨付的差别，致使城乡之间的医疗差距越来越大。城乡之间这种不平衡的医疗资源分配给农民群众的就医带来了很大的困难，农村人口平均卫生资源占有率远远低于全国平均水平。城市的医疗设施、医护人员出现闲置浪费的现象，农村医疗卫生资源却严重不足。农村卫生院基础设施落后简陋、医疗设备匮乏、医护人员少且专业技术得不到提升，医疗质量很难保证。

2．报销种类单一

以大病统筹为主兼顾小病理赔是新型农村合作医疗制度的一个重要特点，该特点使新农合的报销范围有了一定的局限性。在制度设计和后续的运行过程中会更倾向于大病报销，而跌打损伤、牙科、美容等日常生活中出现频率较高的项目却不在医保报销范围内。这样的现状使得农民实际受益低于预期，失去参保热情。

3．报销流程不规范

报销机制作为新农合运行的一个重要部分，它的健全与否直接关系到农民的参保热情和新农合的高效运行。但目前由于各地发展水平存在差异，以及涉及到当地的特殊情况，国家并未对新农合的报销程序作出统一规定。各地方在实际运行过程中又存在各种不确定因素，还要充分考虑不同人群的需求，使得新农合的报销机制不断更改，完善稳定的机制难以建立。

（三）群众就医层面

1．信息获取渠道狭窄

首先，农村地区经济条件落后，地理位置较偏僻，电子设备普及度较低，使得农民群众的信息接收渠道受到限制；其次，楚雄州是少数民族地区，民族种类多，民族习俗根深蒂固，思想观念落后，导致新政策与他们的部分思想观念相冲突，难以实现。最后，民族地区教育水平相对落后，文化知识得不到及时更新，对政策的理解困难，宣传作用得不到有效体现。

2．就医报销过程受阻

报销程序繁琐和报销比例少是使农民对新型农村合作医疗制度失去信心的关键原因。参保农民对新农合的信心来源于患病后获得充足的医疗费用，但实际上所得到的报销补偿往往低于他们的预期，这就使他们在心里给新农合扣了分。再加上繁琐的报销程序加剧了他们对新农合的抵触，两者结合起来就使他们对新农合的信心值急速降低。

在参保的过程中由于自身经济条件、参保时间等不统一，使参保受到阻碍，出现参保不及时或直接不参保的情况。农民经济收入较低，家里人口又较多，而新农合的费用在逐年上涨，每年一个家庭光缴纳新农合的费用都要上千元，虽然听上去不多，但对于一个普通的农民家庭来说确实是一笔不小的开支，再加上缺乏风险意识，没有充分了解新农合的运行程序和所带来的实际好处，认为这只是交钱而享受不到好处的无用功，经济上的压力加上心理的负担就促使他们放弃了参保。有一部分人是由于缴费时间不统一或自身原因错过了参保时间，还有一部分是由于医疗费用昂贵，自己难以负担。这几种类型的人是在患病时才意识到参加新农合的好处，临时参保已经来不及了，于是为了自己的利益就动了歪心思，发生了欺诈骗保的行为，产生了道德风险的问题。

五、楚雄州推行新型农村合作医疗过程中存在问题的应对措施

新型农村合作医疗是我国社会保障体系的重要组成部分，更是有效增强我国农村地区医疗服务质量，保障农民生命健康的重要政策，其对农村的发展具有重大意义。要落实新型农村合作医疗，需要XX、集体和个人的共同努力，强化各自的责任意识。针对各个地区的发展状况不同，需要根据实际情况中的特定问题探究出解决问题的应对措施。

（一）加强宏观层面调控

1．建立稳定的筹资机制

新型农村合作医疗制度作为一种公共产品，XX对其具有主导作用，且有责任对其提供政策支持，以促进其顺利且高效的运行。目前，我国新型农村合作医疗制度的覆盖率已经很高了，接下来工作的重点应该向如何保证新型农村合作医疗政策的稳定性和持久性上转移。在筹资机制方面，楚雄州城乡居民基本医疗保险实行个人缴纳和XX补助相结合的筹资方式，执行国家和省的统一标准，2021年缴费标准为每人每年280元。根据对楚雄州武定县插甸乡老木坝村的调查中了解到，新农合参保率未达到100%的原因是该村经济水平偏低，部分家庭经济情况较好的农户能接受这个缴费标准，但对于一个家庭人口数量较多的普通农民家庭来说还是存在压力的。在现行的经济体系中，农民处于弱势地位，所以应建立起以中央XX为主的多方筹资体系，承担新农合的主要筹资责任，明确各级地方XX的筹集比例。坚决落实全民参保的计划，虽然自愿参保的原则在尊重个人意愿和吸纳参保人群方面发挥了重要作用，但与社会保险的强制性要求不符合，应在合理划分XX与个人筹资比例的基础上对参保方式采取强制性的规定，确保全民参保得以真正实现。XX还应发挥统筹协调的作用，以优惠政策或其他激励手段激发民营企业的热情，吸引其参与到新农合的资金筹集中来，在与自己利益挂钩的项目中可以进一步增加积极性，提高工作效率。

2．建立健全的监管制度

建立全面的监管机制，加强XX及行业监管。首先要提高新农合管理机构和经办机构的服务能力，保证经费充足，解决好基础设施和办公设备、网络等的建设情况，为提高新农合的工作效率打好基础。其次要解决经办机构人员编制的问题，由于新农合政策的复杂性以及医疗信息的专业性，对经办机构工作人员的专业水平要求较高，可以吸纳一些具有保险知识和医疗知识的人才加入机构，并对机构工作人员展开定期培训，及时更新政策知识专业能力，提高工作效率，保证新农合的有效推进。还有为确保医保基金的高效运行，需使参保方、提供方、医疗保管机构之间形成相互制约、相互监督、协调运作的模式，并建立起完善的监督机制，对医保基金的每一个环节严格把控，定期向社会大众公开基金运行情况，确保制度能够透明、规范且高效的运作。

3．加大宣传力度的投入

为了快速有效的使新型农村合作医疗深入农民群众的心，最大限度地发挥福利性质，为群众带来切实可靠的保障，就需要让农民群众充分了解医保政策的优越性和必要性。所以XX应继续加强对新农合政策的宣传力度，使农民群众能够在全面了解该政策后主动参与进来。在宣传的方式上要注意到农村地区与城市的差异性，在农村地区宣传的难度要更大，所以要选择农民群众更能接受的方式进行宣传，比如由对新农合政策了解透彻的工作人员面对面耐心细致地向群众介绍新农合的具体运行情况、定期向农民发放宣传手册、在村里设置咨询台或咨询热线等。在宣传的内容上，不要仅仅停留在对政策好处的宣传，这样农民群众在不患病的情况下不能切身体会到新农合的好处，会让他们对该政策产生怀疑和误解。应该把宣传的重点放在树立他们的风险防范意识上，让他们充分了解到新农合的运作过程以及理赔标准，并意识到参加新农合与自己的利益相关联，激发他们的参保热情，营造良好的参保环境，提高参保率和制度运行的效率。

（二）加大医疗机构建设

1．优化资源配置

农村医疗机构的服务质量直接影响到农民的参保积极性和新农合制度的可持续发展。在现行的新型农村合作医疗中，具体呈现出的现状存在服务质量始终滞后于制度建设的问题。由于城乡之间经济水平差距明显，导致农村医疗机构服务质量的提升也受到限制，要想提高农村医疗机构的质量，除了要加强硬件设备外，提高医疗机构医护人员的综合素质也是一个关键点。最基本的是提高农村医疗服务人员的道德标准，严格规范自己言行，树立为农村地区医疗服务的意识，调整自己的心态，不把生活环境和工作环境与在城市工作的医护人员进行比较，一视同仁的为农民群众提供舒适贴心的医疗服务，让农民群众感受到温暖。当然，除了服务意识和服务态度外，医护人员还应注重提升自己的专业能力，XX和医疗机构应定期组织对基层医疗机构的在职人员进行培训，不断提高业务能力，能够运用先进医疗设备进行救治，能够拥有过硬的心理素质，在面对突发疾病和危难病症时从容应对，给农民群众提供及时有效的治疗，增强农民群众对农村医疗机构的信心，减少患者流失，增加就诊率。

把为农民群众提供便捷优质的医疗服务作为宗旨，不断关注农村医疗机构的基础设施建设、仪器设备和人才配置的情况。发挥好实施者的作用，积极与XX协调资金到位的情况，及时对相关设施及仪器进行补充完善，以利于更好的为农民群众提供医疗服务。在医疗人才队伍建设上也不能忽视，由于农村地区条件艰苦，大部分的医护人员不愿到基层医疗机构工作，造成我国农村医疗机构人才缺失的现象。为了解决这个问题，XX和医疗体制应充分协调医护人员的分配情况。具体的做法主要有：高薪聘请高水平和高学历的医疗人员到基层医疗机构工作，提高农村医疗机构的整体医疗水平和服务水平；对在职的工作人员实行奖励政策，例如可以为长期在艰苦、边远地区工作的人员提供优惠政策或晋职加薪的奖励；制定奖励机制，鼓励医学毕业生到乡下实习和工作。当然也要对医护人员的工作能力和工作质量进行严格把控，在专业技术和道德水平方面都有一定的标准，促进医患关系和谐发展，推动新型农村合作医疗顺利运行。

2．扩大报销范围

从维护广大参保群众的利益角度出发，设立合理科学的报销界限。在现有报销内容的基础上根据实际发展情况适当增加报销的范围，把常见病、多发病等中的部分内容加入报销范围之内，完善农村卫生管理体制的配套改革。为参保群众提供更优质的医疗服务，增强他们享受福利的美好体验，增加对新农合制度的信心。

3．完善报销机制

报销补偿是新型农村合作医疗的“终点”，建立长效稳定的报销补偿机制是打好最后一战的基础。各个地区应根据自己的实际情况，制定适合的报销比例标准，优化报销过程中的繁杂步骤，使参保群众在行使权力时能够感到更加舒适简便。规范补偿方式，提高医疗资金的利用率，真正做到惠及于民。简而言之，报销补偿机制完善的重点就是要简化补偿的程序。参加新农合的农民最关注的问题就是能否及时获得报销补偿和补偿的数额。报销过程中任何一个环节都会影响到参合农民的体验，当不能满足他们的需要时就会降低他们对新农合的兴趣。目前新农合的报销程序较复杂，而且不同医疗机构的规定也不相同，这在使用起来会显得较为繁琐，影响到农民对于新农合的满意度，给合作医疗的顺利运行增加阻碍。所以解决报销机制中程序繁琐的问题十分重要，可以更好的为参合农民提供方便快捷有效的服务，减少他们的疑虑。

（三）鼓励群众积极参保

1．拓宽群众获取信息渠道

在新型农村合作医疗的运行中，让群众及时有效的接收政策信息是关键的一环。只有及时掌握政策的动态，才能加深对新农合的了解程度，增加对新农合的参保热情。而对于农村地区来说经济条件相对落后，地理位置偏远，信息接收渠道狭窄，与城市比起来在接收信息上显得困难得多。为了能及时将新农合信息传达到群众，增加新农合运行的效率，需要多方主体的协调配合。首先，应注重农民群众思想意识的培养，加强农村地区教育普及率，使农民能够更容易接受和理解政策；其次，应帮助农村地区促进发展经济，形成适合本地的稳定产业链，在提高经济水平的基础上，实现通信设备、多媒体设备的普及，解决政策信息传达不及时、不到位的难题。农村基层干部及农民个体也要从自身出发，致力于农村发展建设，履行好自己的职责，强化自己的意识。特别是农民个体，在增强自己经济实力上要有十足的劲头，在物质条件和心理上给足自己安全感。最后，要积极推进新型农村合作医疗信息化平台建设，建立与国家相衔接、具备合理化、高效化、科学化、完整化的新型农村合作医疗信息系统。便于农民群众能够快速在平台上查询到想了解的相关信息，及时准确地掌握新型农村合作医疗的最新动态。总而言之，就是要积极实现新型农村合作医疗的信息化、数字化，拓宽群众信息获取的渠道，使新型农村合作医疗的运行更加顺畅，推动新型农村合作医疗的科学发展。

2．树立正确风险防范意识

作为群众应主动提升自我的思想水平和认知能力，使自己具有独立思考的能力，综合客观地权衡新型农村合作医疗制度对自己产生的利弊。树立风险意识的同时加强自我的权利义务观念，在享受健康权的同时履行一定的缴费义务。还应注重培养自己的大局观念，把眼光放得长远一些，而不只是考虑短期得失，认为目前自己身体状况良好根本用不到医疗保险，交了纯属浪费，正是由于这样短浅的想法使自己错过了参保机会，而到疾病到来时才去采取一些偏离正常轨道的手段维护自己所谓的利益，这才是真正的因小失大。不将自己局限在牢笼里安逸享乐，要做到“居安思危，思则有备，有备无患”。在身体健康状况良好的时候就要树立起风险意识，为自己的生命健康提前搭建好一层防护罩，在疾病来临时才能减小自己和家人的经济压力，全身心地投入到打倒病魔中，更快地恢复身体健康。应该摒弃传统观念当中落后的那个部分，敢于接受新思想、新政策，做到与时俱进才能真切体会到社会发展带来的好处。也要在参保前对新农合政策的具体内容、实施流程以及保障机制进行全面充分的了解，不只是停留在关注报销金额上，还应弄清资金收缴、管理运用、补偿等的具体运作程序。只有真正清楚具体的操作程序，才能了然于胸，减少疑虑，增强对新农合的信心。

六、结束语

我国新型农村合作医疗制度自开展以来，不断进行着创新发展，为中国广大农民群众带来了福利。楚雄州各级XX也紧跟国家的政策和指示，积极在全州范围内对新农合进行推广实施，给全州农民群众的健康问题带来了保障，帮助农民群众缓解了看病难、看病贵的问题，切实地给广大农民带来了好处。但楚雄州作为一个农业州且是少数民族地区，相对落后的经济水平和复杂的民族情况都使新农合在州内的推行受到了一定的阻碍，出现了实际运行进度低于制度建设的情况。通过对楚雄州部分地区新农合运行现状的了解，本文分别从XX、医疗体制和群众三个层面对楚雄州新型农村合作医疗制度运行过程中存在的问题进行研究，并针对不同的问题进行了原因分析，最后根据实际情况对XX提出了建立健全的医疗报销制度、完善的筹资机制以及全面的监管机制、加大对新农合的财政投入、在宣传力度上持续投入力量的建议；对医疗体制提出了缩小城乡医疗服务差距、完善农村医疗配置的建议；对群众提出了加深对新农合的认识、提高自我道德水平、增强自我经济实力的建议，旨在解决目前楚雄州新农合建设中存在的现实问题，提高新农合的参保率，促进农村医疗水平的进步。

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致谢

时光匆匆如流水，不知不觉我们四年的大学生活已经接近尾声，站在这个时间节点回望过去的四年，好像能真正深刻记在脑子里的东西很少。只能隐隐约约在脑海里回荡起老师的讲课声、图书馆楼道里同学的背书声、球场上啦啦队的加油声、寝室里舍友的打闹声，好像还有半夜追剧时隐约传来的打鼾声。至于要具体说自己学到了什么，好像还真说不上来，但是四年所经历的一切都是最宝贵的回忆。这些经历对于我的思想、性格和生活习惯都留下了不可磨灭的印记。

从前期的准备到论文初稿完成，前前后后经历了几个月的时间。从最开始的广泛搜集阅读资料确定自己的写作方向和题目，到开题报告的撰写修改，再到论文初稿的撰写，每一步重要的时刻以及中间零碎的细节都离不开老师的指导帮助。在此特别感谢我的论文导师，在整个过程中她都给予了我细心的指导和极大的帮助，在遇到困惑和难题时她总是会帮助我解决，才使我的论文能够得到不断进步和改善。当然，也非常感谢学院的各位领导和老师，你们的教诲我都会铭记于心，一直受用。感谢在撰写本篇论文的过程中所借鉴和参考过的所有文献和理论的学者。最后，感谢各位评委老师在百忙之中抽出时间评阅我的论文，感谢您们的指导和教诲。

论文的结束也意味着大学生涯即将画上句号，在此特别感谢我的学校普洱学院给我提供机会并帮助我顺利完成学业，感谢我的学院政法学院带给我的一切机遇让我个人能够得到进步，感谢在学习和生活中遇到的每位老师给与我的教诲和帮助，也感谢父母朋友的陪伴和关心，给了我勇往直前的勇气。但是由于专业知识掌握不足和研究水平不够的限制，该论文所阐述的内容存在不完善的地方，需要在以后的学习生活中进一步探索，接下来我也会继续努力，不断向前。

楚雄州新型农村合作医疗制度运行问题及对策研究

价格 ¥5.50 发布时间 2023年8月3日

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