摘要：自第一代抗生素青霉素发现以来，人类对感染性疾病的防治取得了历史性的突破。近年来，抗生素凭借其强大抗菌效力急速发展，在临床上开始大范围使用，随之即来的就是抗生素滥用现象的大范围出现，由此产生多种类型的耐药菌。耐药细菌出现的同时便引发了多种药源性疾病，为我国临床治疗带来了极大的考验，抗生素合理使用因此成为了临床管理工作中的重点内容。因此本文将从目前我国的抗生素使用现状进行分析总结，结合我国出台的临床药事管理相关政策以及临床抗生素合理使用方法，探究抗生素临床合理使用策略指导临床科学合理用药。
关键词：抗生素；合理使用；临床；药事管理；相关政策
1、绪论
1928年人类第一代抗生素青霉素被发现并投入使用以来，得到各国临床医疗机构的广泛应用。面对之前无药可救的细菌感染人们不再束手无策。之后陆续发现其他不同种类的抗菌药，常见的细菌感染基本能得到很好的控制，疗效显著。随着抗生素在临床中的大范围使用，问题逐渐出现，由于抗生素杀菌能力超强，治疗疾病的同时伴随着抗生素滥用现象的出现，并且有愈演愈烈的趋势，抗生素滥用问题已成为全球讨论的热点，目前抗生素在临床上的不合理使用问题尚未得到解决。因此，本文将深入探讨抗生素的合理使用策略及其在临床要是管理中的相关政策，进一步深入寻找解决抗生素滥用问题的出路。
1.1选题依据
目前，许多业内人士已经对抗生素滥用的现状、原因和危害进行了深入研究，但是从临床药事管理政策来进行讨论的还比较少。我国于近期出台了一些相关的临床药事管理政策和规定，使得抗生素滥用的情况有了一定的改善，因此是我们研究的新的方向。
1.2选题思路和意义
近年来，抗生素滥用已经上升为国际问题，抗生素耐药性对全人类的生存发展以及经济稳定构成了巨大的威胁。在2016年杭州G20峰会上，各国将抗生素滥用问题作为共同的讨论课题。而我国是世界上抗生素生产和使用最多的国家，抗生素滥用最为严重，每年因抗生素滥用而导致的药源性疾病发生率也是世界上最高的，倘若我国寻找到了相应的解决方法，那最大的问题也就基本得到解决。因此本课题的目的和意义就在于研究我国抗生素使用的现状，采用文献分析法和数据分析法分析问题的症结所在，结合近年来我国临床药事管理政策变化情况和所学知识，探讨如何在临床药事管理政策方面控制抗生素滥用现象的方法。
2、我国临床抗生素滥用的现状
我国是抗生素生产和使用最多的国家，每年生产21万吨抗生素原料，仅3吨出口，剩余18吨均用于我国抗生素药物的生产，其中80%抗生素药物用于临床医疗机构。我国人均年用抗生素138g，X仅13g，我国已经成为世界上抗生素不合理使用最严重的国家。据调查，我国的住院患者中有70%患者使用抗生素，其中外科患者有97%使用抗生素，而在X等发达国家，医院抗生素使用率却仅有25%。
我国医疗机构中抗生素大量不合理使用加速了耐药菌的产生，引起一系列耐药性细菌感染，所有住院的感染患者中，30%都来自于耐药菌感染。
抗生素的不合理使用同时也引发了许多药品不良反应，全世界每年有大约70万人因药品使用不合理导致死亡,我国占20万，而其中有8万人因抗生素不合理使用致死，如果问题不能得到更好的解决，预计到30年后，我国每年因抗生素滥用死亡的人数将增至100万。
我国临床抗生素使用占所有抗生素使用总量的80%，也就是说，绝大多数抗生素的不合理使用均来自于临床治疗，因此，医生的用药是否正确直接对我国抗生素的合理使用造成影响，我国临床抗生素使用情况并不乐观。
2.1临床用药忽略了细菌培养
不同的细菌感染可能造成同一种疾病，也就是说，同一种疾病，可能来自于不同的细菌感染，这就要求医生在开具处方之前进行细菌培养，确认患者感染的细菌种类再确定相应处方。而在我国临床治疗中，35%医生仅凭经验为患者开具处方，仅有47%医生用药前会进行相关筛选，有5%根据病人要求开具处方。在一次针对性调查中发现，7278例病例中,治疗用药为5193例,其中用用药前进行了感染部位细菌培养的仅134例。
2.2抗生素的不合理联合应用
由于医生对药物联用知识了解不够，不清楚临床药物使用指导标准，在未掌握该类抗生素的适应症和配伍禁忌时，为了尽快达到治疗效果而不合理联合使用抗生素，违背了抗生素能不用就不用，能用单种抗生素治疗的疾病就坚决不联合使用，优先使用窄谱抗生素的基本原则。在世界卫生组织的一次调查中发现，我国使用抗生素的住院患者占80%以上，其中两种以上药物联用的占58%，而国际上仅有30%。抗生素不合理使用可能导致细菌交叉感染以及多种细菌耐药性的产生，若不加以治理将后患无穷。
2.3给药途径不合理
治疗病菌感染一般有口服和注射两种途径，这主要取决于患者感染的严重程度，轻度感染的患者在确定感染菌种后只需选择口服抗生素，而对于症状十分严重甚至有生命危险的需住院治疗的患者我们才选择注射途径给药。在我国临床治疗中，注射途径占主要部分，不少医生为了保险起见，根据患者症状直接开具抗生素注射用处方，部分患者认为采用注射方式见效快，给药途径不合理是我国医疗机构中抗生素滥用中的主要问题。
3、抗生素滥用的危害
3.1耐药性
2011年，世界卫生日主题：今天不采取行动，明天就无药可用。指出细菌耐药性已在全球范围内普遍产生。细菌耐药性是指微生物通过自身不断进化来维持其自身的生存和繁殖的结果，又叫细菌抗药性。天然耐药性和获得耐药性是耐药性中的两大类。前者是部分细菌自带的耐药性能。后者是由于抗生素的多次不合理使用，一些普通细菌被杀灭，剩下细菌对药物敏感性降低，产生变异，不断生长繁殖，造成细菌耐药性的产生。
研发一种新药需要十年时间，而抗生素滥用严重的当今时代，一种新型耐药菌的产生只需要一年。按照这个趋势一直发展，不久的将来，人类又将受到“超级细菌”的威胁，陷入无药可救的窘境。
3.2不良反应
抗生素在治疗细菌感染的同时，不可避免地给人体带来一定的伤害，进而引发身体严重不良反应。
3.2.1过敏现象
现如今许多医生诊断仅凭经验，不经皮外测试便直接开具处方，一些并未接触过此类药品的患者服用之后便出现严重过敏现象，出现发热、荨麻疹和严重过敏性休克等症状。
3.2.2对人体重要器官造成严重伤害
抗生素主要通过肾脏和肝脏进行代谢，对人体的肝功能和肾功能造成一定的影响。中国食品与药品监督管理局公布的不良反应事件报告中公布了一组数据，关于用于治疗由细菌引起的呼吸系统、五官、肝胆系统感染、败血症抗感染的药物注射用头孢硫脒，在2014年7月到2015年6月，引发的不良反应5802例，其中皮肤损害占60.6%，肠胃系统损伤占7.4%，全身性损害占12.6%。
其次，抗生素滥用还会影响中枢神经系统，造成听觉视觉严重损伤。其中尤其是大环内酯类抗生素和氨基糖苷类抗生素有严重的耳毒性，重者可以导致听觉能力永久丧失。在一次残疾人的针对性调查中发现，5000万中有近1700万是听力残疾，其中有1000-1300万的患者是由于大环内酯或氨基甙类药物使用不当造成的，我国因抗生素滥用导致30多万儿童永久性耳聋。
3.3二次感染
二次感染是抗生素滥用导致的又一严重后果，是指抗生素的使用剂量或使用时间过度，导致人体内的各正常菌群失去平衡的现象。抗生素发挥作用时并不能进行很好地区分，在杀灭有害菌的同时也杀灭了大量对人体有益的菌群，为有害菌群的生长繁殖提供机会与空间，造成二次感染，加大治疗难度。
3.4抗生素滥用造成严重的经济损失
抗生素滥用不仅危害人体健康，而且严重制约经济发展，引起了世界各国的共同关注。2016年9月5日，20个国家齐聚杭州进行会谈。会议通过了《二十国集团领导人杭州峰会公报》，公报指出：抗生素耐药性严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定。可见，抗生素滥用已经成为世界各国共同面临的问题。倘若不加以控制，预计到2050年，全球因抗生素滥用造成的经济损失将达100万亿美元，而我国是抗生素滥用的严重灾区，可累计损失20万亿美元。由于临床医疗机构不合理用药，医生对完全不需要使用抗生素的患者使用抗生素，单用一种抗生素能治疗的疾病进行联合用药，用普通低价抗生素就能治疗的疾病使用高价的抗生素，造成我国经济严重损失，同时增加了患者的医疗费用。据统计我国每年因抗生素不合理使用都会造成800亿元的医疗浪费。在G20报告中提出，为遏制抗生素滥用问题的发展，必须采取共同行动。
4、我国针对抗生素滥用的抗生素滥用出台的相关政策
4.1抗菌药物分级管理
2004年10月《抗菌药物临床应用指导原则》颁布并投入临床医疗机构使用。其中为了规范抗生素的合理使用，规定了各类抗菌药物的使用方法以及可能产生的不良反应、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗，但抗生素的使用控制效果仍不明显。
2015年，我国卫生部对《抗菌药物临床应用指导原则》进行修订，将抗生素分为三类，分别是限制使用药物、非限制使用药物以及特殊使用药物，其中不同处方药对不同级别的医师权限不同。第一级的非限制使用抗菌药物是指价格低廉，细菌耐药性产生几率低并且安全有效的抗菌药物，一般为首选药物；第二级限制使用抗菌药物指的是价格相对较高，安全性和有效性均有限制的抗菌药物；第三级特殊使用抗菌药物则是指价格昂贵，易使细菌产生耐药性的不能随意使用的抗菌药物。原则规定，临床治疗中使用抗生素必须遵循此原则，轻度感染首选非限制性抗菌药物进行治疗；情况严重的感染或患者所感染的病菌仅对限制使用抗菌药物起敏感作用时，选用第二类限制使用抗菌药物进行治疗；第三类特殊使用药物只有在治疗特殊耐药菌感染时才可使用。
其中一级抗菌药物所有医师都可选用；二级抗菌药物需主治医师或以上签字方可使用；三级抗菌药物使用前必须经专家会诊讨论、主治医师和副主任签字才可使用。
4.2针对门诊输液
2015年我国医疗输液用药共计104亿瓶，即每人每年输液8瓶，而国际上人均输液2.5-3.3瓶，我国每年均有近四十万人因输液导致死亡。为控制抗生素滥用情况，全国多地均取消医院门诊输液治疗，其中江苏、浙江、江西、安徽等地已全面实施，禁止门诊输液政策已初见成效，大医院的门诊输液问题已经得到了很好的解决，但并未能完全根治抗生素滥用问题，仍然有不少诊所和乡镇卫生室医生为了加快治疗，或者是出于患者的硬性要求，仍然采用输液作为主要治疗手段，这个漏洞的存在，成为了早日解决抗生素滥用的绊脚石。控制门诊输液政策并不能完全引导抗生素使用进入合理轨道，还要医生根据不同疾病类型合理用药，不盲目给患者输液，门诊输液政策发布的目的才算真正达到。
4.3针对“以药养医”
2017年4月8日，为改善“以药养医”制度，北京市启动了一次较为重要的药事管理改革。北京近3600家医疗机构进行了医药分开的医疗改革，此次改革包括：大力调整医疗服务价格、取消药品加成、加设医事服务费三项内容，促进“以技养医”代替“以药养医”，药品价格的降低，将在不增加经济压力的同时使百姓能得到高质量的治疗。
5、为促进临床抗生素合理使用提出的相关建议
5.1明确细菌感染类型
为了更加准确用药，使抗生素发挥其应有的杀菌作用并且减少耐药菌的产生，医生在临床用药中应做到规范专业用药，开具处方之前，应先通过细菌培养确定患者细菌感染类型再进行合理用药。
5.2药敏性试验
药敏性试验又叫耐药试验，是指导临床合理用药的一个重要部分，目的在于通过测试患者所感染的菌种对各种抗生素的敏感程度来指导临床合理用药，减少医生盲目使用对感染病菌无杀伤作用的抗生素从而增加细菌耐药几率以及疾病的治疗难度。因此，明确患者感染细菌种类后，医生在抗菌药物的选用时还应考虑细菌的耐药性。一般来说，青霉素和万古霉素分别用于革兰氏阳性菌感染和耐甲氧西林葡萄球菌感染的治疗，但在确定了感染细菌类型的同时，我们并不能确定该细菌对此抗生素的耐药性，因此，还需进行药敏性试验。应取治疗手段之前应对患者感染部位感染的细菌进行细菌培养，尽快明确感染病菌的药物敏感性，严格按照药敏性试验结果给药，以取得最佳疗效。
5.3注意合理联合用药
联合用药的出发点是为了减少患者用药产生的严重不良反应，减缓细菌耐药性的产生，合理联合用药，对医生的专业水平有相当高的要求。联合使用抗菌药物的前提是医生需熟知各种药物的作用机理、配伍禁忌等。既不影响药物的稳定性，又能达到最佳的治疗效果。抗菌药物根据其作用强度和发挥药效速度分为四类：繁殖期速效杀菌剂、静止期慢效杀菌剂、速效抑菌剂和慢效抑菌剂。其基本原则是：先用杀菌剂，后用抑菌剂。其中繁殖期速效杀菌剂和静止期慢效杀菌剂联用可增强杀菌效果，繁殖期速效杀菌剂和速效抑菌剂联用有拮抗作用静止期慢效杀菌剂和速效抑菌剂联用有协同作用等等。另外，作用机理和作用方式相同且在同一身体部位产生有毒副反应的两种抗生素不能联合使用。抗菌药物的合理联合将使我国临床疾病治疗将达到事半功倍的效果。
5.4加强临床药事管理
目前，我国临床药事管理政策并不完善，医疗机构并未针对临床用药单独设置相关管理部门，临床合理用药制度不明确，这也是我国抗生素使用不合理的一大原因所在。
对此，我们应学习国外先进药事管理政策，在医疗机构建立相关药事管理委员会，充分发挥药事管理委员会作用，对抗生素的使用进行规范管理.建立抗菌药物合理使用制度并严格把关，严格审查处方，对不按标准使用抗菌药物的医生药师，药事管理委员会有权按规定进行处置，违规三次以上者，直接影响其晋升。
6、抗生素合理使用策略
面对抗生素滥用产生的“超级细菌”我们不能坐以待毙，应尽快采取有效措施应对，制定相关临床抗生素合理使用策略。
6.1提高医疗机构工作人员专业水平
医生在临床诊断和用药起主导作用，是推动临床合理用药的一大关键因素，医生的专业水平高低决定了临床用药是否准确合理，因此，提高医疗机构工作人员的专业用药水平极为重要。为此，我国医疗机构应定期对医疗工作人员进行关于诊断和合理用药的培训，后期对培训内容进行检查考核，考核不通过需进行再次培训教育，第二次考核仍不通过者扣除部分奖金。其次，可以让专业药师同医生共同制定用药方案，互相监督学习，减少抗生素滥用现象的产生。药事管理委员会按月抽查医生处方，三次以上开具不合理处方者一年内取消其晋升机会。
6.2加大宣传教育力度
抗生素强大的抗菌功能广为人知，但却很少有人清楚它的不合理使用带来的危害，因此可以通过加大宣传力度，提高人们对抗生素的认识，同时让医务人员更加清楚自己肩上担负的重担。对于医务人员，各医疗机构可组织有关学术方面的技术研讨会，通过共同探讨，向医务人员灌输合理使用抗生素的正确思想，改变之前不规范的用药行为。对于患者，医院可在院内张贴各种合理使用抗生素的海报进行宣传教育，纠正一些常见用药误区，比如，病毒性感冒不能使用抗生素治疗，抗生素对病毒并无杀伤力。大力宣传抗生素不合理用药带来的严重危害并提供抗生素正确使用方法，引导患者进行合理用药。
6.3医疗机构与医疗保险公司联合制约抗生素滥用
医疗保险公司在我国医疗事业中扮演着重要的角色，合理地将医院与医疗保险公司联合，将有助于我国临床抗生素滥用现象的减少。根据我国医疗保险的赔付制度，保险公司可单独制定抗生素类药品的保险条款。即倘若患者在投保期间因为医院原因滥用抗生素类药物，则这类药物产生的药费将全部减免，若保险期间并未出现此类滥用现象，保险所得收益将由医疗机构和保险公司分成。这样，在促进临床医疗机构合理用药的同时，患者的生命健康也得到了保障。
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