营养综合干预对老年骨折的影响

　　内容摘要：本研究通过调查老年骸部或下肢骨折患者认知水平和营养状况的现状，并进行营养综合干预，评价营养综合干预措施在老年骨折患者中的应用效果，比较对不同认知水平老年骨折患者的干预效果及其差异。近年来我国老龄化趋势口益加重，统计报告显示预估到2040年我国60岁及以上的老年人口总数占总人口数的比例将超过20%。由于钙质生理性的流失导致老年人群骨质疏松发生较多，骨折发生率在高龄老年人群中逐渐增加。研究发现，仅有50%左右的骨折患者能够不依赖护理重新回归家庭，而老年骨折患者的功能恢复率更低，不仅加重了患者和家庭的心理和经济负担，也给社会发展带来巨大的压力，消耗更多的医疗护理资源。

　　关键词：老年人；骨折；营养状况；轻度认知功能障碍；营养综合干预

　　研究发现，我国住院老年患者营养不良及潜在营养不良的发生率为53.5%,而国外研究也证实住院老年患者营养不良的发生率高达54.7%。老年人发生骸部或下肢骨折，导致患者行走功能受限，卧床机率增加，具有潜在营养不良的高风险，营养不良发生率增加。合理良好的营养状况能够促进老年骨折患者的肢体功能恢复，并且对于骨折后生活质量的提高有重大影响，但是患者的营养知识和对营养的认知较为缺乏，不能满足机体的营养需求，这成为老年骨折患者营养状况较差的重要原因之一。

　　我国对普通老年人群的调查显示轻度认知功能障碍的发生率20%，而骨折后认知功能障碍发生率为25.8%，而国外研究表明，骨折手术患者轻度认知功能障碍的发生率可高达30%。老年人群随着年龄的增加极易发生轻度认知功能障碍，其认知功能损害并不足以显著干扰功能独立性，仅在执行复杂的功能性任务时可能会出现轻微的困难，主要体现在记忆力下降，逻辑思维不清晰，执行能力降低等，虽然其生活自理能力良好，但是其认知功能的下降可能影响老年人营养摄取行为，从而发生营养不良。研究表明，对正常老年人和轻度认知功能障碍的老年人能够进行相应的护理干预，并产生良好的效果。

　　由于严重认知障碍的患者对于健康教育在短期时间内无法接受，因此，目前对于老年骨折患者的研究干预仅排除了严重程度认知障碍的患者，但是对于目前老年骨折患者的干预研究中，认知功能正常和轻度认知障碍的人群在干预过程中没有进一步的细化和分类，忽略轻度认知功能障碍的存在。因此，对于老年骨折患者正常认知功能水平和轻度认知功能障碍对其接受营养综合干预的影响需进一步明确。

　　目前对于老年骨折患者营养干预大多数限于膳食和心理干预〔67，营养护理干预能有效补充老年骨折患者的营养缺失问题，减少并发症的产生，加速伤口愈合。在研究中经常忽视对患者本身的营养认知的纠正，从而导致营养保健行为出现被动性，无法提高其依从性。营养综合干预是通过帮助老年骨折患者本人及其照顾者分析曾经的营养健康及饮食行为，得出其营养认知模式的曲解之处，给予指导及改善，在照顾者营养认知提高的同时重点使老年骨折患者本人充分认识到自身存在的误解和偏差，并给予相应的功能锻炼指导，减少或者消除不良清绪及行为的干预方式。研究表明，老年人对营养认识程度越深，越容易产生营养健康行为理念，越易接纳医护人员提出的对营养健康促进的建议，通过营养干预能够改善骨折老年人的预后和康复效果。因此，本研究通过对老年骸部或下肢骨折患者认知水平与营养状况的调查，并采取营养综合干预，比较对不同认知水平的老年骨折患者进行干预的效果差异。其结果可为改善不同认知水平的老年骨折患者营养状况和功能恢复提供理论依据和有效途径，及时筛查轻度认知功能障碍，为医院和社区针对老年骨折患者制定合适的营养干预策略提供专业参考。

　　通过与患者的交流，了解并掌握患者生活中营养相关知识的掌握程度及营养保健相关行为:患者目前的饮食规律和习惯、对于营养不良的认识，口常生活中的保健行为及获得营养相关知识的途径;患者参加营养相关讲座的次数。在与患者沟通的同时，与其照顾者进行沟通交流，发现其存在的营养知识缺陷，进行营养健康的讲解和指导，告知老年骨折患者应注意的注意事项，为照顾者和患者本人同时提供相关营养知识。确定患者存在的营养知识认知曲解，纠正患者错误营养观念，构建合理认知。主要问题包括:①饮食不规律，食物偏好明确(喜欢的多吃，不喜欢的不吃)。②现在生活富足，不会出现营养不良，不知道针对骨折需补充何种营养素，任何保健药物都没有用。③口常生活中不会关注营养方面的知识，认为没有什么用处。④由于获得营养知识的途径较为杂乱，没有统一且可信的方式方法。

　　干预时采用优势内容递增教育法，优势内容递增教育法是指从患者最希望获取的知识教起，并不断激发患者学习的内在驱动力，使被患者忽视的却又在疾病恢复过程中急需掌握的知识和能力逐步成为患者学习的强烈愿望，使患者自我感觉在较好的身心状态下接受健康教育，从而提高教育效果的一种科学方法。

　　（1）培养正确的营养认知:首先要提高患者对营养健康的重视程度，明确合理良好的营养对骨折伤口愈合和肢体功能恢复的重要性，让患者有全面的认识，并且能够从心里重视起来。患者本身是最终的执行者，帮助患者建立积极的信念，是保证干预效果的重要因素。

　　（2）营养指导:改善饮食习惯，补充骨折疾病易缺乏的营养物质，培养良好的饮食习惯。让患者明确口常饮食中常见的食物含有的维生素和矿物质，在平口饮食中增加蛋白质的摄入;纠正患者对保健药物的认识偏差，适量的补充维生素和矿物质，尤其是钙的摄入，预防骨质疏松。

　　（3）功能锻烁:肌肉锻烁指导:思肢肌肉自主充分的等长收缩和舒张，直到康复。初始每口2-}-3次，每次5min，收缩5秒，舒张5秒。以后逐渐增加次数和延长时间，从每口数次到上百次，每次15-}-30min。关节活动指导:远离骨折处上下关节的活动，活动次数及幅度以不感到疲劳为度。邻近骨折处的关节活动，在床上以主动活动为主，被动活动为辅。活动开始时间视骨折情况及内固定方式而定，一般活动初始范围从10-20。开始，以后视情况逐渐加大，平均每天加大。

　　（4）心理疏导:患者住院及出院后积极与患者进行交流和沟通，及时准确地了解和掌握患者骨折后的肢体活动状况以及身体和心理状态，消除或减少患者存在的不良心理和情绪。例如，有患者表示“我腿断了，以后什么也不能干了。”，患者的情绪低落，对疾病的恢复毫无信心，因此就要采用鼓励倾听的方式，站在患者的立场鼓励患者，列举正面积极的事例，对于心理状态不同的患者采取有针对性的干预策略。多数骨折的老年人为意外伤害，因此对于骨折带来的生活的改变心理无法适应，因此，应与患者家属及时交流，加强患者社会支持，从而帮助患者处理不良事件刺激，减轻心理负担，增加患者对肢体功能恢复的信心，提高患者对预后的期望。

　　（1）住院期间指导

　　主要由干预者通过一对一的健康宣教进行。针对患者本身存在的营养和心理相关问题采取相应的指导内容并予以实施。在实施过程中，采用倾听、解释指导和鼓励的方式全面了解和评估患者的营养现状及生活中相关行为，根据患者的具体情况调整指导的内容，并给予主要照顾者相应的指导。干预的重点是纠正患者存在的对营养知识的曲解，防止营养认知偏离，运用循序渐进、有的放矢地个体化干预方式，从与患者的交流中逐渐了解患者对营养健康相关知识存在的缺失点，抓住患者对知识掌握突破点，采用优势内容教育法给予相应措施，指导患者进行相应功能锻炼。每次干预后预约下一次干预时间和地点。实施的地点和时间:创伤外科病房，住院期间30分钟一90分钟。

　　（2）出院后指导

　　患者出院后的指导以电话咨询、门诊随访或者家庭访视的方式进行，通过电话解答患者及主要照顾存在的疑问，并通过电话询问患者营养保健行为依从性，及时约定下次随访时间。主要内容是针对患者恢复期存在的营养问题进行解答和了解其营养保健行为的依从性，每次干预针对患者不了解或是对疾病恢复较为重要的问题反复强调，对患者执行较好的方面给予肯定和鼓励，提高患者的积极性;强化主要照顾者对营养认知的态度，提高营养行为的执行度。院外指导实施地点和时间:医院门诊、患者家中或电话咨询。出院后每3周一次，每次20-50分钟。

　　老年骨折患者是发生轻度认知功能障碍的高危人群，尤其患者在骨折后由于创伤、应激和手术的影响，更容易发生认知功能水平的下降，本研究结果显示，老年骨折患者轻度认知功能障碍发生率为48%，远高于普通老年人群的发生率20.1%,也高于某研究对骨折老年人的认知障碍发生率25.8%}'6}。本研究结果显示，轻度认知功能障碍组的视、空间执行能力、命名、注意、语言、抽象思维、延迟记忆和定向力认知功能得分均低于认知功能正常组(CP}O.0l，表明认知功能发生障碍时，其各个方面均会受到损害。随着年龄的增加，不同程度的脑部萎缩及衰老老化，可能导致老年骨折患者思维逻辑发生混乱，并且出现记忆力下降，容易发生遗忘;老年人视物模糊，手部无法进行精确动作可导致视、空间执行能力降低，行走时无法清楚视物，极易跌倒，发生骸部及下肢骨等骨折创伤;发生骸部或下肢骨折后，机体活动能力受限，卧床时间增加，加之伤口未愈合时疼痛也会引起情绪的改变，对预后存在悲观信念等心理不良因素持续存在，多方面原因综合可能导致患者语言表达能力下降。有研究报道，长期的悲伤和抑郁情绪是发生轻度认知功能障碍的危险因素之一，而骸部或下肢骨折的老年人活动受限，自理能力降低，与受伤之前产生的巨大反差导致患者情绪发生变化，而且对疾病认知不够充分，缺少有效的引导和开解，心理问题因此而产生，这也是老年人发生骨折后认知功能进一步下降的原因。

　　本研究结果显示，老年骨折患者营养不良的发生率较高，潜在营养不良和营养不良的发生率为58%，这与国内研究结果较一致。营养正常组营养状况各维度得分均高于营养不良组(CP}O.0l，营养正常组的人体测量、总体评价和膳食评价得分高于潜在营养不良组，潜在营养不良组的人体测量、膳食评价和主观评价均高于营养不良组，差异有统计学意义。说明良好的营养状况是由多个方面影响的，包括生理功能、心理状况、身体能力和膳食健康等。随着年龄的增加，老年人由于牙齿缺失，咀嚼能力下降，胃肠活动减慢，对食物的敏感性减弱，导致食欲下降，加之长期卧床活动减少等原因导致老年骨折患者较成年人营养缺乏，极易发生营养不良。老年人发生骸部或下肢骨折后，肢体活动受限，长时间的住院和卧床，蛋白质一能量摄入营养不良的发生机率增加，且由于卧床及活动不良极易发生皮肤破损甚至压疮。而且营养不良能够导致老年骨折患者的死亡率和再入院率提高。老年骸部或下肢骨折患者，住院后因骨折造成的功能障碍和疼痛必须卧床，活动能力障碍导致的生活自理能力下降、心理和经济负担加重、周围环境的改变及骨折手术等应激状态，这些原因都可造成患者食欲下降圈，饮食习惯和规律较之前发生改变，机体营养状况变差，加之各个器官的生理功能也比较虚弱，免疫力降低，不利于肢体功能和疾病康复。

　　本研究结果显示，老年骨折患者营养正常组的认知功能总分及视空间执行能力、命名、注意力、抽象思维能力、延迟记忆评分均高于潜在营养不良及营养不良组(PLO.05)，因此，与具有潜在营养不良和营养不良的老年骨折患者相比，营养状况良好患者的认知功能的视空间执行能力、命名、注意力、抽象思维能力和延迟记忆能力较好。本研究相关分析显示，老年骨折患者营养状况与认知功能水平及视空间执行能力、命名、注意、延迟记忆、定向力呈正相关(r=0.322,0.419,0.251,0.215,0.237,0.350,P}0.05)，说明认知功能与营养状况存在密切联系。研究表明，认知功能水平越高，患者的营养保健行为依从性越好，其营养状况越好。认知功能水平下降导致饮食规律和习惯发生改变，无法定时定量进餐，相关营养素无法得到及时的补充，进而影响患者的脑部活动，严重者会发生失能和感觉缺陷等状况，进一步影响营养摄入行为，从而加重营养不良的情况，而老年骨折患者发生营养不良可对其骨折术后结果产生不良影响。

　　本研究结果发现，不同认知功能水平的老年骨折患者营养状况恢复存在差异，认知功能正常组营养评估改善程度高于轻度认知功能障碍组，其中认知功能正常组总体评价和膳食评价改善程度高于轻度认知功能障碍组，差异有统计学意义，表明认知功能水平的差异能够影响营养综合干预对老年骨折患者的干预效果，认知功能水平越高干预效果越好，营养状况恢复越好。认知功能较好的患者遵医依从性较高，根据营养综合干预的内容积极调整自己的饮食行为和生活习惯，能够调节好心理状态，树立战胜疾病的信心，从而达到较好的营养状态。轻度认知功能障碍患者因记忆力、注意力、视空间执行能力等方面发生改变，其社会功能受损，会使患者自信心下降，加之身体活动能力与骨折之前的状态差别较大，情绪受到影响，导致患者的遵医依从性降低，无法达到干预的预期效果。Birger等研究表明，改变老年骨折患者的营养摄入行为能够改善骨折老年人的营养状况，并且能够在一定程度上改善认知功能，而患者的感知觉和记忆力改善，也能够促进患者对营养知识的了解和掌握，从而影响其行为，从而确保患者处于营养良好状态。而认知功能的降低能够改变老年骨折患者饮食和营养素摄入行为，影响老年骨折患者营养状况，导致营养不良发生率增加，减慢伤口的愈合，降低骨折愈合和肢体功能的恢复速度，增加患者脱离依赖性护理的时间，心理负担较重，患者的生活质量难以保证。

　　本研究发现，认知功能正常组口常生活能力恢复程度(4.43士1.09分)高于轻度认知功能障碍组(3.66士1.38分)(PLO.05)，表明认知功能水平越高患者口常活动能力的恢复越好。研究发现〔32-33]，轻度认知功能障碍导致老年骨折患者住院时间增加，并且能够影响老年骨折患者肢体功能的恢复，降低患者的生活质量。本研究结果显示，认知功能正常组患者的工具性口常生活能力和躯体自理能力改善程度均高于轻度认知功能障碍组((PLO.05)，认知功能较好的患者，虽然身体活动能力受限，但是其在口常生活中逻辑思维及表达能力较好，能够进行非肢体性的活动，例如:打电话与朋友交流，疏解疾病恢复过程中出现的不良清绪;通过网络平台获取疾病恢复的指导和建议;能够定时定量服药，用药依从性较好。在自身条件允许的情况下，会努力做到营养综合干预的内容，接受认知纠正，及时反馈和咨询，向正确有效的方向改变自身之前所存在的偏差和不足，积极配合医护人员的指导，为肢体功能恢复提供重要保证。而认知障碍患者主要存在的认知问题是记忆力以及复杂逻辑推理能力下降，复杂生活活动能力下降可造成患者活动范围缩小，加之骸部或下肢骨折的老年人活动不便，与外界的接触减少，并且接受信息能力降低，进而导致信息量下降，大脑的主动活动逐渐减少，导致认知功能水平发生变化，而认知功能的下降又会加重某些复杂的自理生活活动能力的减退，如此反复，患者的肢体活动得不到更有效的恢复，降低患者的生活质量。

　　建立营养诊疗监督系统，主要依托于医院的信息管理系统和电子病历系统，将营养系统作为其子系统对患者的营养监测，营养治疗和营养宣教进行个体化存储和跟踪随访。组建专业的骨科术后营养指导小组，针对骨科和术后的老年人编写一套系统有效且实用的营养和肢体功能锻炼的指导手册，在饮食方面，根据不同时间、不同地域建议不同的蔬菜水果和肉类，在营养素补充方面，根据不同的病因，指出相应需要增加的营养物质并协助科室医护人员对骨折后的老年人及其照顾者进一步重视营养状况的改善和肢体功能锻炼对功能康复的意义。增加筛查骨折老年人的认知功能水平，针对存在不同程度认知障碍的患者，加强营养综合干预，确保患者准确有效的接受教育内容，提高其依从性。

　　建立出院后患者的营养跟踪随访记录，将医院系统与社区护理信息系统相衔接，及时了解患者出院后的情况，利用邮寄、发送邮件或短信定时通知患者到社区的方式进行持续地营养认知和行为的指导和监督。根据患者存在的营养认知偏差不断纠正，监督患者对营养补充药物的用药依从性，尤其针对认知功能水平下降的患者，由于其记忆力下降，需要将指导内容反复告知，在改善其营养状况和骨折恢复的同时，预防其认知功能进一步恶化。

　　老年骸部或下肢骨折患者轻度认知功能障碍和营养不良的发生率较高，认知功能的下降影响老年骨折患者对营养综合干预的效果，不能有效的执行医护人员的健康教育，从而导致其营养状况下降，影响肢体功能恢复。因此，医护人员应该对轻度认知功能障碍和营养不良的筛查和预防加以重视，及时采取相应措施，提高患者认知功能水平，改善营养状况。

　　老年骸部或下肢骨折患者认知水平与营养状况具有密切的关系，并且认知功能越好接受营养综合干预的效果越好。因此，在护理工作中应重视老年骨折患者认知功能锻炼，增强患者的认知功能，形成完整持续的营养综合干预体系，保证患者能有效的接受和依从护理干预措施。

　　对患者及其照顾者同时进行营养综合干预能够促进老年骸部或下肢骨折患者营养状况的改善和肢体功能的恢复，因此，应该建立一套完整持续有效的营养综合干预措施及监督随访体系，对促进患者出院后康复具有重要意义。

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